Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы и пути повышения эффективности подготовки шейки матки к индуцированным родам 13
1.1. Анализ проблемы индуцированных родов: показания, способы подготовки, течение, прогноз, методы оценки состояния родовых путей 13
1.2. Роль простагландинов класса Е и ламинарий при прединдукционной подготовке шейки матки 23
1.3. Использование методов системного анализа и моделирования для рационализации принятия решений при подготовке к индуцированным родам 48
1.4. Цель и задачи исследования 51
ГЛАВА 2. Методика комплексного исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки к индуцированным родам 53
2.1. Формирование клинических групп и методика обследования беременных с различными вариантами подготовки к индуцированным родам 53
2.2. Методика оценки эффективности прединдукционной подготовки и прогностического моделирования течения родов 64
2.3. Клиническая характеристика беременных, получавших альтернативные варианты прединдукционной подготовки шейки матки при доношенной беременности 70
Выводы второй главы 80
ГЛАВА 3. Исследование клинической эффективности альтернативных методов прединдукционной подготовки шейки матки при доношенной беременности 81
3.1. Течение периода прединдукционной подготовки шейки матки, родов, послеродового и раннего неонатального периода
при применении натуральных ламинарий 81
3.2. Анализ эффективности применения интрацервикального введения Препидил-геля при подготовке шейки матки к индуцированным родам при доношенной беременности 91
3.3. Оценка влияния комбинированного метода прединдукционной подготовки шейки матки на течение родов, послеродового
и раннего неонатального периода 101
3.4. Сравнительный анализ эффективности различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки при доношенной беременности
Выводы третьей главы 115
ГЛАВА 4. Рационализация принятия решений при подготовке женщин с доношенной беременностью к индуцированным родам 117
4.1. Разработка прогностических моделей течения родов у женщин, после прединдукционной подготовки 117
4.2. Алгоритмизация выбора рационального варианта прединдукционной подготовки с учетом результатов прогностического моделирования 124
4.3. Оценка эффективности принятия решений на основе ситуационного моделирования 127
Выводы четвертой главы 135
Заключение 136
Литература 138
- Роль простагландинов класса Е и ламинарий при прединдукционной подготовке шейки матки
- Методика оценки эффективности прединдукционной подготовки и прогностического моделирования течения родов
- Анализ эффективности применения интрацервикального введения Препидил-геля при подготовке шейки матки к индуцированным родам при доношенной беременности
- Алгоритмизация выбора рационального варианта прединдукционной подготовки с учетом результатов прогностического моделирования
Введение к работе
Проблема изучения цветового пространства русской литературы, начиная уже с древнерусской литературы, находится в эпицентре внимания современных исследователей [Амосов, 1993]. Традиция использования слов, обозначающих цвет, в качестве важного экспрессивного средства является очень древней. В древнейших текстах цветообозначения выполняли прежде всего функцию символическую. Цвет, в силу своей природной значимости для человека, обусловленной значимостью для него того предмета или явления, которое этим цветом окрашивалось, не воспринимался эстетически, а слова, его называющие, не использовались для живописания мира. В древнем тексте неуместны индивидуализированный портрет и живописный пейзаж. Отсюда и слабая насыщенность текстов цветообозначениями. «Если цветовой признак извлечён и показан в поэтическом плане как важное свойство, тогда такой признак- не просто цвет...он символ» [Колесов, 1986: 220].
В лингвистике много внимания уделялось исследованию цветообозначений в творчестве различных авторов. Изучению роли цветообозначений в творчестве поэтов Серебряного века посвящены многие работы. О.Н. Ани-щева анализирует семантику прилагательного белый в поэзии А.А. Ахматовой [Анищева, 1991], Л.Г. Асракадзе рассматривает цветовую лексику в поэтических произведениях О. Мандельштама [Асракадзе, 1999], а Е.В. Губенко — цветовую лексику в лирике Б.Пастернака [Губенко, 1996]. Н.М. Герасимовой изучена и представлена энергетика цвета в цветаевском «Молодце» [Герасимова, 1996], работа П.Т. Громова посвящена изучению значения цвета в концептуальной метафоре (на материале поэзии С. Есенина) [Громов, 1996]. Большое количество работ посвящены символике цвета, особенностям цветописи в творчестве А. Булгакова [Бикккулова, 2000], [Кузнецова, 1994], [Лысоиваненко, 2001], [Смирнов, 1990], [Хорошилова, 1998]. Произведения
многих авторов стали объектом пристального внимания в плане изучения концепта цвета в лингвокогнитивном аспекте [Белобородова, 2000], отдельных цветов [Борисов, 1983], цветописи в свете авторской модальности [Вих-рян, 1997], [Гвоздарёв, 1996], при изучении роли цветописи в создании образов [Голушкова, 1985], транспозиции цветовых прилагательных [Прокофьева, 1997], цветовых и смысловых модуляций в звуковой архитектонике поэтического текста [Тойшибаева, 1991].
Н.Г. Иванова рассматривает семантику сложных прилагательных в прозе В.П. Катаева [Иванова, 1987], Ю.А. Шкуркина - семантические доминанты . цветообозначений в структуре художественного текста [Шкуркина, 1998], Т.В. Петрусь — слова со значением цвета в образно-речевой системе А. Грина [Петрусь, 1999], Е.Г. Ковалевская — средства и приёмы цветописи в произведениях Н.М. Карамзина [Ковалевская, 1994].
Рассмотрение проблемы цвета имеет место и в замятиноведении. Цветопись в творчестве писателя является важнейшим экспрессивным средством, несёт глубокую идейно-художественную и эмоциональную нагрузку. По справедливому замечанию Е.А. Кожемяковой, у Замятина «появление цвета в большинстве случаев не случайно и ...создаёт настроение, обладает оценоч-ностью, в основном же наполняется символическим смыслом» [Кожемякова, 1997: 107]. Так, В. А. Кукарина даёт оценку цветописи в рассказах Е. И. Замятина [Кукарина, 1998: 38-40]. Н.И. Каратеева рассматривает поэтику цвета в повести «Север» [Каратеева, 2003: 94-98]. Но до сих пор не предпринято попыток представить всю систему цветообозначения в творчестве Е. Замятина.
А. Вежбицкая утверждает, что цветообозначения могут оказаться лучшим примером влияния глубинных перцептивно-концептуальных факторов на формирование лингвистических категорий и их соотнесённость с действительностью [Вежбицкая, 1997:286].
Ряд исследователей, обращавшихся к проблемам цветообозначения: Р.М. Фрумкина [Фрумкина, 1984], А.А. Брагина [Брагина, 1993], Н.Б. Бахи-лина [Бахилина, 1975], Р.В. Алимпиева [Алимпиева, 1986] и др., приходят к выводу о том, что «невозможно говорить о цветовой картине мира в отрыве от воспринимающего её индивидуума. У каждого носителя языка восприятие того или иного цвета связано с жизненным опытом, психофизическим состоянием, определяется целым рядом объективных и субъективных факторов, поэтому достаточно индивидуально и является частью наивной картины мира» [Фрумкина, 1984: 30].
Созданные Евгением Замятиным образы с помощью цветообозначений находятся в неразрывной связи с мыслями, переживаниями и чувствами автора.
Основу нашего диссертационного исследования составили текстовые единицы с семантикой цвета как особо значимые единицы. Проза Замятина открывает концептуальный мир писателя, который характеризуется «осознанием мотивов, целеустановок и интерпретаций событий по мировоззренческим нормам писателя» [Дивина, 1996: 25]. В создании целостной картины мира важную роль играет цветоощущение как часть зрительной информации. Текстовые единицы с семантикой цвета создают не только наглядный образ, они несут дополнительную информацию и определённые эмоционально-экспрессивные оттенки [Чесноков, 1967].
В нашем диссертационном исследовании используется термин «текстовые единицы». Понятие текстовых единиц неоднозначно в лингвистике. Обычно к ним относят элементы языковой системы, что совпадает с распределением элементов по уровням: фонемы, слоги, морфемы, слова, словосочетания, предложения. Поэтому предметом лингвистического анализа художественного текста многие исследователи считают описание на уровне одно-классовой сочетаемости, и затем — общую характеристику особенностей авторского построения.
Текст представляет собой многоаспектное, структурно сложное образование на основе сочетаемости перечисленных выше единиц. Они разно-плановы и едины. Общность обусловлена их принадлежностью к тексту, различие - положением в словосочетании, предложении.
Особое место среди них занимают нестандартные, собственно текстовые единицы, которые менее всего изучены и которые становятся актуальными, когда рассматриваются в контексте всего творчества художника. Они могут быть соотнесены со словами, особой структурой слов, а также с измененным сочетанием слов, преобразованием словосочетаний и предложений [Рябова, 2001; Пискунова, Хворова, 1991]. Наиболее интересно развитие сравнительных оборотов, текстовых конструкций, чему посвящены наблюдения над языком русской поэзии и прозы Х1Х-ХХ вв. [Каменская, 1998].
Под текстовыми единицами с семантикой цвета мы понимаем совокупность слов, относящихся к различным частям речи, объединенных на уровне лексического значения общей интегральной семой. В данном случае выделяется сема «цветовой признак». Также в нашем диссертационном сочинении используются термины «цветообозначения», «колоризмы», «цветослова», которые следует понимать как синонимы термина текстовые единицы с семантикой цвета.
Системный подход к объекту заключается в рассмотрении последнего как некоторой целостности, в анализе его составных частей. «Системный подход... основной акцент делает на анализе целостных интегративных свойств объекта, выявлении его различных связей и структуры. Система есть. целостный объект, состоящий из элементов, находящихся во взаимных отношениях. Целостность — важнейшее свойство системы» [Солнцев, 1977: 13-14].
Язык — это система, состоящая из определенных элементов. Система языковая — (от греч. systema — целое, составленное из частей; соединение) — множество языковых элементов любого естественного языка, находящихся в
9 отношениях и связях друг с другом, которое образует определенное единство и целостность. Каждый компонент системы языка существует не изолированно, а лишь в противопоставлении другим компонентам системы.
Система языка распадается на совокупность подсистем, которые находятся между собой в тех или иных отношениях. Если одни подсистемы относительно замкнуты в языке (система гласных и система согласных в фонологии), то другие могут характеризоваться отношениями включения, пересечения и т.д.
Одни языковеды рассматривали язык как систему систем (Якобсон, Вахек, Поливанов), другие языковеды применяли термин «система» только к связям и зависимостям единиц одного яруса, тогда как связи и зависимости единиц разных ярусов соотносились с понятием «структура» (Реформатский, Короткое).
Хотя многие исследователи употребляют термины «система» и «структура» как синонимы, имеет место тенденция к дифференциации этих понятий. В философской и лингвистической литературе распространено понимание, согласно которому «система — целостное сочетание определенной структуры с определенной субстанцией, выполняющее известную функцию, а структура — реляционный каркас систем, сетка отношений между ее элементами» (Г.П.Мельников, Е.СКубрякова). Иногда система определяется как совокупность однопланових единиц, связанных оппозитивными отношениями, а структура — как совокупность языковых средств выражения плана содержания к плану выражения, означаемых к означающим (Арутюнова).
Различное понимание категорий «система» и «структура» ведет к различному пониманию изучаемых объектов даже при сходном понимании того, что такое объект.
Г.С. Щур считает необходимым двоякое рассмотрение объектов: а) элементов, их составляющих, и б) связей, существующих между этими элементами.
В нашем диссертационном исследовании мы используем следующее определение системы и структуры:
Совокупность элементов (единиц) данного объекта называется структурой. Совокупность связей, существующих между элементами данной структуры, называется системой.
Системные связи и зависимости пронизывают структуру языка, начиная от простейших двучленных оппозиций и заканчивая межпарадигматическими связями и зависимостями.
Не только системность является одной из существенных характеристик языка, но и тенденция к системности — один из внутренних факторов развития языка. Без определенного уровня системных связей язык вообще не мог бы функционировать как средство общения. «Любой текст, любое высказывание представляет собой не хаотическое нагромождение и не простую сумму единиц, но определенно организованное целое, определенное построение» [Гухман, 1962:26].
Языковая структура не представляет собой идеальной системы, полностью охваченной сетью стандартных противопоставлений и взаимозависимостей. Наличие в языке, и притом на разных уровнях, малых систем, или подсистем, связи между которыми имеют нередко внешний характер, существование, наряду с этими подсистемами, периферийных явлений, а также существование в языке разных функционально-стилистических пластов, указывающих на значительную вариантность языковых стандартов, приводят к необходимости говорить об «открытости» системы языка.
Основные черты лексической системы цветообозначений как средств языкового выражения состоят в следующем: 1) распределение слов по лекси-ко-грамматическим и семантическим классам; 2) взаимодействие элементов словопроизводства; 3) особенности морфемного состава слов; 4) степень открытости и закрытости основных лексических микросистем; 5) роль и смы-
еловая валентность сравниваемых единиц в соответствующих микросистемах (синонимических рядах, лексико-семантических группах).
Одной из черт лексической системы является то, что ее предельная единица — цветообозначение — многомерна, а ее значимость в системе языка определяется не только языковыми факторами, но и экстралингвистическими.
Если основной единицей лексического уровня является слово, то предельной единицей семантического уровня выступает лексико-семантический вариант слова, то есть значение слова.
А.А.Уфимцева выделяет особенности лексико-семантической системы. Мы приводим характерные, на наш взгляд, для лексико-семантической системы цветообозначений:
Неоднородный характер входящих в нее элементов;
Использование принципа интегрирования (суммарного накопления) единиц предельного членения (значений слов) при образовании более сложных единств;
Лексико-семантическая система является синтезом основных смысловых элементов;
Основная ее единица - слово - объемна и многомерна [Уфимцева, 1962:36-46].
Косых Е.А. считает, что система цветообозначений в русском языке может быть представлена следующими номинативными единицами с точки зрения структуры:
монолексемные (белый, синий);
сложные прилагательные, в структуре которых выделяется, как правило, два или три корня основы, представляющих собой названия равноправных цветов и оттенков, либо название цвета с уточнением его интенсивности (жёлто-зелёный, тёмно-коричневый);
сложные цветообозначения со структурой «сущ. цвет + имя сущ. в им. падеже» (цвета хаки);
сложные цветообозначения со структурой «сущ. цвет + имя прилаг.+ имя сущ. в им.п.», либо эта структура представлена набором тех же частей речи, но в форме род. падежа (цвет мокрый асфальт, цвета старой розы).
При анализе цветовых прилагательных в синтагматическом аспекте нас интересует семантическая потенция прилагательного вступать в синтаксическую связь. Традиционный синтагматический анализ заключается в проверке каждого цветового слова на сочетаемость с экспериментальной группой слов (обычно существительными, разнородными по семантике, входящие в разные тематические группы).
В результате анализа выделяются прилагательные с широкой сочетаемостью — ядерные слова: белый, синий и т.д., и, напротив, с ограниченной сочетаемостью - только как масть животных, чаще лошадей: чалый и др.; или только как цвет волос человека: русый. Между этими полюсами располагаются цветовые прилагательные со средней сочетаемостью. В.И. Иваровская, рассматривая лексическое значение цветовых прилагательных в синтагмо-парадигматическом и словообразовательном аспектах, приходит к следующему выводу:
чем «разностороннее цветовое слово в плане лексического значения, тем оно контактнее в этом же плане для лексических значений других цветовых слов;
чем больше «лексически контактных» членов содержит поле, тем выше в нем общий уровень синтаксической сочетаемости, и наоборот.
Сравнение подсистем в языке может происходить на разных уровнях общности. Применительно к грамматике на наиболее общем уровне рассмотрения могут сравниваться подсистемы, относящиеся к разным классам слов, подсистема цветообозначений, характеризующая определенным набором признаков, рассматривается нами на материале всего языка (подсистема цве-
13 тообозначений охватывает и существительные, и прилагательные, и глаголы и т.д.).
В нашем диссертационном исследовании идёт речь о грамматической системе цветообозначения в творчестве Е.И. Замятина. Выбор темы связан, прежде всего, с краеведческой стороной вопроса, с необходимостью знать прошлое своего края, его литературное наследие. Также тема нашего исследования нам представляется актуальной, в связи с тем, что проблема цвето-
обозначения в настоящее время остаётся малоизученной. Рассматривались многие стороны творчества уникального, самобытного автора. В периодике опубликован.целый ряд его работ и переписка со скрупулёзными комментариями и статьями А. Галушкина [Галушкин, 1988: 98-112], В. Бузник [Буз-ник, 1989:177-188], И. Доронченкова [Дороченков, 1989: 188-202] и др.
Особое внимание мы уделяем работам, в которых затрагиваются лингвистические проблемы изучения творческого наследия автора.
В рамках традиционных замятинских чтений активно работает лингвистическая секция, посвященная проблемам изучения языка писателя. В работах Н.Г. Блохиной представлен лингвистический анализ рассказов «Русь», «Часы», «Мамай», «Глаза» [Блохина, 1992,1997,2000,2004].
В.П.. Изотовым характеризуется индивидуальная словообразовательная система новообразований автора, на которую мы опираемся в своём исследовании [Изотов, 1994]. Е.В. Алтабаевой осуществлена попытка осмысления художественного своеобразия произведений Замятина, особенностей построения художественного текста; рассмотрены высказывания с семантикой волеизъявления как средство речевого воздействия; произведён анализ способов текстовой экспликации концепта «желание» [Алтабаева, 1997, 2000, 2004]. И.И. Шпаковский говорит о метафоризации сюжета в рассказе «Ловец человеков» [Шпаковский, 1997], СВ. Пискуновой рассмотрен семантический объём концепта «солнце» в текстах Е. И. Замятина [Пискунова 2004]. В своём научном исследовании мы используем опыт И. И. Шпаковского, а также
14 Р. П. Козловой, которая анализирует роль метафоры в рассказе «Пещера» [Козлова, 1997], т.к. метафора используется Замятиным очень активно и составляет 4 % от всех цветообозначений.
Также творчеству писателя посвящены работы Зверевой А. Д., Бело-глазовой Л. В. [Зверева, Белоглазова, 1997: 231]; Тулиной Т. А.. [Тулина, 1992: 107-118], Комлик Н. Н. [Комлик, 2001], Репринцевой [Репринцева, 1994:148-150].
Во многих работах проведены параллели с творчеством различных авторов, а также с творчеством композитора А. Н. Скрябина, художника Б. М. Кустодиева: (Е. И. Замятин — А. Н. Скрябин, Е. И. Замятин — А. П. Чехов, Е. И. Замятин - А. И. Куприн [Кириллова, 2000], Е. И. Замятин — Б. М. Кустодиев [Румянцева, 2000], Е. И. Замятин — А. А. Блок [Сайганова, 2003] и др.
Но до сих пор не предпринята попытка представить и описать систему текстовых единиц с семантикой цвета.
Объектом исследования являются текстовые единицы с семантикой цвета в художественных текстах Е. Замятина.
Материалом наблюдений послужила картотека, содержащая около 3000 примеров текстовых единиц с семантикой цвета из различных по жанру произведений писателя.
Предметом исследования является изучение особенностей цветоупот-ребления в художественной речи.
Актуальность исследования связана с решением ряда важных для современной лингвистической науки проблем: система текстовых единиц и их семантических, грамматических и функциональных признаков; соотнесенность и несоотнесенность восприятия-порождения текста; природа поэтизации и индивидуального стиля автора; особенности нейтрализации и актуального членения сложных по семантике текстовых единиц, а также диапазон применения данных теорий к тексту. Актуальность обусловлена признанием семантической роли текстовых единиц цветообозначения в структуре текста.
15 В работах по замятиноведению рассматривались отдельные аспекты роли цвета при создании поэтики произведения, оценке авторского стиля, но не была дана характеристика авторского творчества в развитии системы цвето-обозначений и её влиянии на систему языка.
Научная новизна исследования определяется описанием новой системы языковых единиц, а также оценкой индивидуально-авторского своеобразия языка произведений одного из крупнейших русских писателей. На основе полученного материала автором выделены разновидности текстовых единиц с семантикой цвета, определены особенности окказионального использования цветообозначений в тексте, расширены границы грамматического способа выражения цвета в системе языковых единиц, дана оценка их нестандартных форм выражения.
Цель исследования: на материале художественных текстов Евгения Замятина выявить и описать систему текстовых единиц со значением цвета, соотнести их с наличием данных элементов в системе языка и определить дальнейшее развитие.
Задачи исследования:
Выявление семантики и реализации цветообозначений в творчестве Е.Замятина, установление их семантического потенциала: узуальное и авторское употребление.
Юіассификация текстовых единиц с семантикой цвета по тематическим группам: человек (отдельные части тела, психо-эмоциональная сфера человека, жильё), окружающий мир человека (природные объекты, животный мир, растительный мир).
Выявление лексических оппозиций с семантикой цвета как основного способа выражения и возможности их нейтрализации в тексте.
Определение объёма семантической структуры текстовых единиц с семантикой цвета, наличия семантических вариантов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Текстовые единицы с семантикой цвета в текстах Е. Замятина представляют собой систему, адекватно отражающую представление автора о цвете и окрашиваемых им предметах.
Цвет может быть выражен через основные и дополнительные средства выражения: слово, словосочетание, предложение, конструкция с актуализированной цветовой лексемой.
» 3. Словообразовательные модели, созданные на основе традиционных, закреплённых в языке способов, позволяют говорить об особенностях идио-стиля автора.
Функции цветообозначений имеют различную направленность: рационализация процесса познания, его дифференциация и детализация; эстетизация действительности (входя в духовный мир человека, цвет выступает как источник положительных эмоций и как способ уточнения его эмоциональной сферы); отражательная функция языка в сторону феномен-формирующей.
Продуктивным является изучение текстовых единиц с семантикой цвета в составе лексического класса, моделей синтаксических единиц разного типа при образовании новых текстовых единиц.
Теоретическая значимость диссертации состоит.в решении проблем теории текста, теории частей речи и актуального членения предложения, создании словарей нового типа и словарей языка писателя, выявлении закономерностей порождения, восприятия и моделирования семантики и соответствующей формы в различных ситуациях общения, познания картины мира, в выработке методики анализа текста и составляющих его авторских единиц и оценке их педагогической значимости.
Гипотеза:
1. Наличие в системе единиц текста сложных авторских компонентов цветообозначения.
2. Цветовая семантика неадъективных форм — признак динамических изменений в тексте.
Практическая значимость: Полученная в ходе диссертационного исследования информация может быть использована в практике школьного и вузовского преподавания современного русского языка, лингвистического анализа текста, лексикографии, также являются существенным дополнением к материалам по изучению творчества Е. И. Замятина.
Методы исследования: Для решения поставленных задач нами были использованы методы лингвистического наблюдения и описания, оппозитив^ ный метод, также приём статистического описания, метод сплошной выборки.
Апробация осуществлялась на межвузовских, международных научных конференциях в Тамбове (2001, 2003, 2004), в Воронеже (2001, 2003), в Тольятти (2004), в Пензе (2004). Результаты исследования нашли отражение в 10 публикациях.
Структура работы: Диссертация состоит из Введения, трёх Глав, Заключения, Списка использованной научной литературы, Списка словарей и Списка источников фактического материала и Приложения, в котором представлены две таблицы, список цветообозначений, анализируемых в диссертации; список цветообозначений (лексическая наполняемость тематических групп); диаграммы по использованию цвета в произведениях Е. И. Замятина, проект «Словаря авторского употребления текстовых единиц с семантикой цвета». Общий объём работы составляет. 275 страниц, библиографический список содержит 301 наименование.
Роль простагландинов класса Е и ламинарий при прединдукционной подготовке шейки матки
Индукция родов — это искусственное инициирование схваток, которые приведут к прогрессирующему раскрытию и сглаживанию шейки матки и рождению плода. Индукция родов представляет интерес для практического акушерства, поскольку родовозбуждение есть достаточно частое вмешательство в естественное течение беременности, оправданное целью снижения перинатальных потерь и материнской заболеваемости.
Индуцированные роды — это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Индуцированные роды могу быть преждевременными, своевременными и запоздалыми.
В ряде случаев искусственное родовозбуждение проводится в срок без медицинских показаний, когда плод достиг полной зрелости, а признаки спонтанных родов отсутствуют. Такое профилактическое родовозбуждение при нормальной беременности называется программированными родами.
Главным условием успеха программированных родов является точное определение срока беременности, состояния плода и готовности организма матери к родам.
Индукция родов стала широко использоваться с момента синтеза окси-тоцина в 50-х годах. Частота индукции варьирует в разных местностях и лечебных учреждениях, но имеется тенденция к ее увеличению. В настоящее время индукция родов проводится в 10-20 % родов.
Индукция родов должна осуществляться только тогда, когда влагалищное родоразрешение считается адекватным методом. Индукция обычно не включает в себя только одно вмешательство, а представляет комплекс мероприятий и как таковое является сложной задачей и для врачей и для матери. Индукции родов показана только в том случае, если имеется согласие о том, что и мать и плод с высокой вероятностью будут иметь более благоприятный исход от индукции, а не от отсрочки родов.
Эффективным методом родовозбуждения является амниотомия — вскрытие плодного пузыря, после чего у 50 % рожениц наблюдается появление спонтанной родовой деятельности. Показанием к индукции родов путем амниотомии являются:
Индукция родов должна происходить по строгим медицинским показаниям с учетом готовности организма беременной к родам и состояния плода, после консультативного осмотра с указанием в истории родов показаний и условий для производства амниотомии.
Индукция родов проводится по схеме: 1. Амниотомия. Перед ее проведением можно отслоить нижний полюс плодного пузыря; Фолликулин 20000 ЕД в/м на 1,5 мл эфира. 2. Растительное масло - 60 мл внутрь сразу после введения фолликулина (содержит ненасыщенные жирные кислоты, необходимые для выработки простагландинов и способствует синтезу серотонина в кишечнике). 3. Через 2 часа после приема масла - горячая клизма t 33 С (усиливает выработку серотонина и ацетилхолина в кишечнике). 4. Кальция хлорид - 10 мл 10% раствора в/в дважды с промежутком в 30 мин. 5. Наиболее оправданным является выжидание после вскрытия плодных оболочек в течение 2-3 часов. В первые 40 минут возвращается к начальной величине маточно-плацентаныи кровоток, определяющий состояние плода.
В случае отсутствия регулярной родовой деятельности следует приступить к введению окситотических веществ: энзапроста или простенона 5 мг или 5 ЕД окситоцина на 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 8-10 капель в минуту (при этом хорошо пользоваться инфузо-матом, который дает возможность точно воспроизвести скорость длительного введения объемов жидкости).
Наибольшая эффективность от введения препарата наступает тогда, кода применяется начальная доза 2,5 — 3 мг/мин и последующие каждые полчаса эта доза повышается до 5 — 7,5 мг/мин, что легко достигается при использовании инфузомата. Следует помнить о том, что вызываемые окситоцином или протаглан-дином роды имеют стабильную фазу, в течение которой маточная активность в большинстве случаев не зависит от уровня инфузии препарата, что позволяет выбрать наименьшую дозу препарата (окситоцина или простаглан-дина), которая вызывает оптимальную маточную активность. Вот почему при различной индивидуальной чувствительности миометрия к контрактильным веществам необходимо начинать введение простагландина с наименьшей дозы. Большинство авторов подчеркивают, что необходимо соблюдать принцип незначительных доз.
При применении энзапроста увеличивается интенсивность и продолжительность маточных сокращений, при этом базальный тонус матки менее сильно повышается по сравнению с внутривенным введением окситоцина и вызываемые препаратом схватки более близки к физиологическим.
Одной из характерных особенностей сокращений матки при воздействии энзапроста отмечается высокая активность нижнего сегмента матки, ведущая к быстрому и благополучному окончанию родов.
Применение простагландина наиболее эффективно при проведении ро-довозбуждения при дородовом излитии околоплодных вод, досрочном прерывании беременности при изосенсебилизации, позднем гестозе, а также с целью лечения слабости родовой деятельности в начале периода раскрытия (2—4 см) и в конце периода раскрытия (7-8 см). Побочных действий простагландина не наблюдается, если использовать небольшую его дозу при раннем начале лечения слабости родовой деятельности (через 6-9 часов). Возможно сочетанное применение энзапроста с бета-миметиками (партусистен, брика-нил, гинипрал, ритордин).
Возможно сочетание энзапроста и окситоцина. При этом разведение препаратов производится в следующем соотношении: 2,5 мг энзапроста и 2,5 ЕД окситоцина растворяется в 500 мл физиологического раствора. Введение раствора начинается также с 8-12 капель в минуту и в дальнейшем увеличивается с учетом характера родовой деятельности. Подобная тактика позволяет снизить дозу препаратов (энзапроста и окситоцина) без снижения эффекта родовозбуждения и уменьшить число побочных влияний и осложнений.
При маловодий, позднем гестозе, артериальной гипертензии другой этиологии при медикаментозном родовозбуждении сокращающие матку средства следует вводить на протяжении всего родового акта. С целью профилактики кровотечения и снижения кровопотери их введение продолжают в последовом и раннем послеродовом периоде в течение 10-15 минут.
Следует иметь в виду, что при выраженной гиповолемии, наблюдающейся при позднем гестозе, окситоцин не всегда оказывает необходимый эффект. Поэтому перед индукцией родов необходимо провести интенсивную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и выраженного сосудистого спазма.
За 30 минут перед медикаментозным родовозбуждением в целях профилактики эмболии околоплодными водами и тетанического сокращения матки рекомендуется ввести внутримышечно 2 мл промедола 2 %, 1 мл димедрола 1 % и 1 мл сульфата атропина 0,1 %.
Осложнения. Среди осложнений при индукции родов могу наблюдаться гиперстимуляция матки (гипертонус) как результат передозировки утеро-тонических средств, отслойка плаценты (особенно при целом плодном пузыре), острая гипоксия плода и др. При использовании окситоцина у новорожденных нередко наблюдается гипербилирубинемия. При амниотомии может иметь место выпадение мелких частей плода и петель пуповины.
Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств.
Методика оценки эффективности прединдукционной подготовки и прогностического моделирования течения родов
При анализе кардиотокограмм обращали внимание на базальный ритм (уд./мин), амплитуду (уд./мин) и частоту (цикл/мин) мгновенных осцилляции. Вариабельность базального ритма оценивали по рекомендациям Г.М. Савельевой и соавт. (1984). Особое внимание уделяли медленным колебаниям сердечного ритма плода - акцелерациям и децелерациям. При этом учитывали число акцелераций, их амплитуду (уд./мин) и продолжительность (мин). При анализе децелераций различали спонтанные и периодические, рассчитывали их количество, продолжительность и глубину.
Показатель состояния плода (ПСП) рассчитывался на основании формулы Демидова В.Н. и соавт. (1997), при этом за нормальное значение принимался коэффициент - 1,0 и менее; начальные признаки страдания плода -1,0 - 1,6; умеренные - 1,7 - 1,9; выраженные - 2,0 и более и свыше 3,0 - критические.
Маточная активность фиксировалась с помощью наружного тензо-метрического датчика, который устанавливали на передней брюшной стенке в зоне проекции дна матки. Количественную оценку полученных гистеро-грамм проводили по формуле (А.З. Хасии, 1971), учитывающей амплитуду, длительность отдельных сокращений, а также время исследования: E = K#AeT/t, где: где Е - эффективность сократительной активности матки (в условных единицах); К - коэффициент (определяется калибровкой); Е - математический знак суммы; А - амплитуда единичного сокращения (г/см ); Т - длительность единичного сокращения (сек.); t - время регистрации гистерограммы.
Полученные показатели сократительной активности матки сопоставляли с клиническими данными. Кардиотокография проводилась в течение 30-50 мин. до начала подготовки шейки матки к родам, а также через 3, 6, и 12 часов после введения препаратов.
Пациентки, имевшие при начальном обследовании зафиксированные при пальпации и / или токодинамометрии маточные сокращения (более 1 за 10 мин.), а также ПСП 2,0 балла и более по данным исходной КТГ, из данного исследования исключались.
Допплеромстрическое исследование
Оценку кровотока в шейке матки до и после прединдукционной ее подготовки производили методом ультразвуковой допплерометрии. Исследование проводили при помощи ультразвукового прибора Aloka Pro Sound 550 SV (Япония).
Исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляли при продольном сканировании в области боковых стенок малого таза с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц (А.Н. Стрижаковым и соавт., 1989). Вначале производилась визуализация бифуркации общей подвздошной артерии с одновременной регистрацией типичного для данного сосуда спектра кривых скоростей кровотока в виде двухфазной кривой с высокой пульсацией в фазу систолы и ретроградным кровотоком в фазу диастолы. После этого датчик смещали медиально к боковой стенке матки до регистрации характерного спектра кривых скоростей кровотока в маточных артериях, отличающегося низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями кровотока.
Исследование кровотока в мелких артериях шейки матки проводилось при помощи вагинального датчика 7 МГц.
Для качественной оценки кривых скоростей кровотока определялись индексы периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ) по методике Стюарта Друмма (1980). Расчет проводился по формулам: СДО = А/В;ИР = А-В/А; ПИ = (А - В) / М, где А - максимальная систолическая скорость, В - конечная диастолическая скорость кровотока, М - средняя скорость кровотока.
Анализ эффективности применения интрацервикального введения Препидил-геля при подготовке шейки матки к индуцированным родам при доношенной беременности
Оценка зрелости шейки матки по Бишопу после подготовки— 6 баллов. Роды: индуцированные
Основные показатели течения родов: I период - 9,4 часа; II период - 40 минут; III период - 10 часов. Общая продолжительность родов - 10,7 часа; интервал между амниотомией и полным открытием шейки матки - 10,5 часов; безводный период 10,8 часа. Аномалии родовой деятельности - первичная слабость. Разрыв шейки матки I степени. Общая кровопотеря — 150 мл. Стимуляция - энзапрост 2 часа. Обезболивание - промедол. Разрыв шейки матки I степени. Общая кровопотеря 150 мл. Данные ребенка: мальчик, вес - 3800, рост - 55 см, доношенная, по Ап-гар 8-9 баллов. Осложнений послеродового периода не было. Выписана домой на 7 сутки.
Таким образом, представленные клинические примеры подтверждают совпадение прогноза, полученного по моделям, с реальными отдаленными результатами.
Результаты оценки эффективности выбора способа прединдукционной подготовки шейки матки по разработанной методике по сравнению с традиционными методами представлены в табл. 4.4., из которой видно, что при использовании предложенного алгоритма почти в 2 раза уменьшилось число случаев повторной прединдукционной подготовки; на 9,3 % снизилось число спонтанных родов; в среднем на 0,9 часа уменьшилась длительность родов; на 0,67 балла улучшилась динамика индекса Бишопа. Следует отметить, что число случаев оперативного родоразрешения практически не изменилось (соответственно 10,4 % и 10, 0 %).
Результаты оценки эффективности выбора способа прединдукционной подготовки шейки матки по разработанной методике
Наименование характеристики Без использования алгоритма (п=106) С использованием алгоритма (п=30) Число повторных предининдукцион-ных подготовок (абс. / %) 25 (24,3 %) 4(13,3%) Число оперативных родоразрешений (абс. / %) 11(10,4%) 3(10,0%) Число спонтанных родов (абс. / %) 17(16,0%) 3 (6,7 %) Длительность родов, ч. (М±т) 8,0 ± 0,27 7,1 ±0,38 Изменение индекса Бишопа, баллы (М±т) 3,85 ± 0,27 4,52 ±0,35 Таким образом, представленные клинические примеры и полученные результаты подтверждают эффективность предложенного подхода и практическую значимость проведенного исследования.
Выводы четвертой главы
1. Несмотря на доказанную эффективность комбинированного метода прединдукционнои подготовки шейки матки, использование данного подхода для всех без исключения беременных нецелесообразно, так как в некоторых ситуациях по показаниям необходимо первоначально использовать наиболее щадящий способ прединдукционнои подготовки, поэтому в каждом случае необходимо учитывать индивидуальные особенности родильниц, данные анамнеза, течения беременности.
2. Эффективность принимаемых решений при выборе метода прединдукционнои подготовки шейки матки может значительно возрасти при наличии индивидуального прогноза течения родов и их исхода. Для решения данной задачи разработан комплекс моделей, позволяющих осуществлять прогнозирование длительности родов, вероятности кесарева сечения и самопроизвольных родов у пациенток с показаниями к индуцированным родам на основе набора наиболее значимых индивидуальных характеристик.
3. Выбор рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам возможен на основе разработанного алгоритма, позволяющего учесть наряду с общепринятыми характеристиками результаты прогностического моделирования.
4. Клиническая апробация и ситуационное моделирование подтвердили эффективность предложенного подхода практическую значимость проведенного исследования - достигнуто достоверное снижение числа случаев повторной прединдукционнои подготовки, уменьшение длительности родов, улучшение динамики оценки степени зрелости шейки матки по Бишопу.
Среди проблем, имеющих государственное и медико-социальное значение, особо выделяется проблема охраны здоровья матери и ребенка. Многогранность этой проблемы состоит в том, что она включает в себя комплекс задач, определяющих качество здоровья населения. Учитывая, что в настоящее время практическое акушерство все чаще сталкивается с необходимостью оказывать помощь в условиях патологии матери и плода одной из задач является задача поиска эффективных и безопасных методов родоразрешения. Особенно актуальной становиться задача совершенствования способов пре-диндукционной подготовки.
Отсутствие единого подхода к выбору и обоснованию таких способов, субъективность оценки их эффективности, затрудняют врачу принятие решения по оптимизации ведения данного контингента пациентов.
В этой связи, возникают задачи рационализации принятия решений при подготовке к индуцированным родам, разработки новых способов предин-дукционной подготовки и обоснования выбора наиболее эффективных с учетом индивидуальных характеристик пациентки и плода. Значительную помощь при решении данной задачи может оказать использование методов системного анализа, управления и обработки информации, а также прогностического моделирования.
В ходе работы были получены следующие результаты:
1. С позиций системного анализа рассмотрены современные подходы и пути повышения эффективности подготовки шейки матки к индуцированным родам на основе использования комбинированного метода прединдукцион-ной подготовки шейки матки и прогностического моделирования.
2. Сформирована методика исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам, позволяющая получить комплексную оценку с учетом анамнестических данных, результатов ультразвукового и кардиотокографического исследования, зре 137
лости шейки матки, параметров сократительной активности матки при подготовке к родам, параметров течения родов, послеродового и раннего неона-тального периодов.
3. Предложен комбинированный метод прединдукционной подготовки шейки матки в III триместре беременности, заключающийся в сочетании ин-трацервикального введения натуральных ламинарий с интравагинальным введением простагландина группы Е2; проведена сравнительная оценка эффективности использования натуральных ламинарий, простагландина Е2 и комбинированного метода при подготовке к индуцированным родам, позволившая дать рекомендации по выбору метода прединдукционной подготовки в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки.
4. Предложена методика оценки эффективности различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки на основе прогностического моделирования, использующая параметрические и непараметрические критерии, алгоритмы оценки прогностической значимости отдельных показателей, оптимизацию признакового пространства, методы регрессионного анализа.
5. Разработан комплекс моделей, позволяющих осуществить прогнозирование длительности родов, кесарева сечения и самопроизвольных родов у пациенток с показаниями к индуцированным родам; по результатам прогностического моделирования сформирован алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам.
6. Проведена клиническая апробация разработанных моделей и алгоритма, подтвердившая эффективность предложенных подходов и целесообразность их использования в акушерско-гинекологической практике.
Алгоритмизация выбора рационального варианта прединдукционной подготовки с учетом результатов прогностического моделирования
Как видно из представленных данных, небольшие значения прогностического индекса характерны для женщин, у которых шейка матки близка к созреванию, высокая вероятность самопроизвольных, быстрых родов - в этом случае целесообразно назначение «щадящей» прединдукционной подготовки. Большие значения (7-9 баллов) характерны для случая, когда у женщины шейка матки еще незрелая, высокая вероятность индуцированных длительных родов - в этом случае целесообразно назначение более мощной прединдукционной подготовки. Таким образом, на основе значения прогностического индекса осуществляется выбор метода прединдукционной подготовки шейки матки, а именно: интрацервикальное введение натуральных ламинарий (3-4 балла); интрацервикальное введение простагландина группы Е2 - Препидил - геля (5-6 баллов); комбинированный метод подготовки шейки матки, включающий интрацервикальное введение ламинарий и интраваги-нальное введение простагландина группы Е2 (7-9 баллов).
На следующем этапе вновь проверялась степень зрелости с использованием шкалы Бишопа. В том случае если устанавливалась степень зрелости шейки матки более 7 и более баллов осуществлялись роды через естественные родовые пути. Если шейка матки недостаточно зрелая (менее 7 баллов по шкале Бишопа) применяется дополнительно комбинированный метод подготовки шейки матки, и если ситуация не изменилась, рекомендуется использовать кесарево сечение.
Отдельная тактика ведения беременных при прединдукционной подготовке шейки матки используется в случае, когда на основе анализа анамнестических данных, результатов клинических, лабораторных и дополнительных методов исследования и по результатам прогнозирования установлена высокая вероятность кесарева сечения. В этом случае проводиться одноэтап-ная прединдукционная подготовка с использованием натуральных ламинарий и если на основании шкалы Бишопа установлено, что шейка матки остается незрелой проводиться кесарево сечение. Повторная подготовка в этом случае противопоказана.
Оценка эффективности принятия решений на основе ситуационного моделирования
На основе предложенного подхода осуществлено прогностическое моделирование и выбор рациональной тактики прединдукционной подготовки шейки матки для 30 беременных с показаниям к индуцированным родам, не вошедших в основные группы исследования. Ниже представлены наиболее показательные клинические ситуации.
Клиническая ситуация №1. Пациентка 3. Возраст 22 года {Х2\ - 22). История родов № 0067/4. Клинический диагноз: срок беременности 40,5 недель (Хп=Х3]=40,5). Показания к индукции: переношенная беременность (Хи О; Хи=0; Х32=0). Соматические заболевания: ОРВИ, хронический тонзиллит, хронический цистит {Х22-Х34=1), железисто-кистозная мастопатия (Х15=0; Х1б=0; Хзз=0; Х,,=0). Гинекологический анамнез: начало месячных - 15 лет (Х]т=15); длительность месячных — 5 дней (Х2з—5); число беременностей — 1; число родов — О (Х36=Х24=:0); число абортов - 0. Гинекологические заболевания: фоновые заболевания шейки матки в анамнезе, дисфункция яичников (Х25=1; Х37=0), 31И111 (Х37=0). Течение настоящей беременности: I половина: токсикоз средней степени (стационарное лечение), угроза прерывания на 10 неделе, обострение хронического цистита на 20 неделе. II половина: ОРВИ на 31 неделе (Х27-Хз =\), ФПН на 35 неделе, с 38 недели гестоз средней степени (Хи=1), анемия (Х\6-1), угрозы выкидыша не было (Х2в=0), стационарно не лечилась (Хз9=0). Обследование: КТГ: ПСП 1,0. Оценка зрелости степени зрелости шейки матки по Бишопу — 2 балла (Х18=2).
Прогнозирование течения родов: прогноз типа родов Yj = 1 (3 балла) - высокая вероятность индуцированных родов; прогноз длительности родов Y2—532 мин (2 балла); прогноз способа родоразрешения Y3 = 1 - высокая вероятность кесарева сечения.
В связи с высокой вероятностью кесарева сечения в качестве метода прединдукционнои подготовки использовался метод интрацервикального введения ламинарий. После прединдукционнои подготовки КТГ: ПСП-1,0-1,1. Сократительная активность матки при подготовке к родам
Время отвведения ламинарий Число схваток за 10 минут Длительность схватки Амплитуда схватки Оценка зрелости шейки матки по Бишопу после подготовки- 6 баллов. Роды: индуцированные. Основные показатели течения родов: I период — 5,2 часа; II период - 10 минут; III период - 4 минут. Общая продолжительность родов - 5часов 34 минуты; интервал между амниотомией и полным открытием шейки матки — 5 часов; безводный период 6,5 часа.
Обезболивание: промедол. Разрыв промежности I степени. Разрыв шейки матки I степени. Общая кровопотеря - 200 мл.
Данные ребенка: девочка, вес - 3670, рост - 54 см, доношенная, по Ап-гар 8-9 баллов. Осложнений послеродового периода не было. Выписана домой на 5 сутки.
