Введение к работе
Актуальность темы
Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов (Насонова В.А., 1989).
СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний человека. Заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4-250 случаев на 100 000 населения; приблизительно 90% всех больных составляют женщины (Harvey А. и соавт., 1954, Walker S.E. и соавт., 1997). Соотношение женщин к мужчинам при СКВ в среднем приближается к 6:1, а в постпубертатном периоде достигает 10:1 (Dubois E.L., 1964).
Единая точка зрения относительно влияния пола на характер течения, выраженность органной патологии и выживаемость больных СКВ в настоящее время отсутствует. Данный факт можно объяснить редкостью СКВ у мужчин; небольшим количеством работ, целенаправленно посвященных изучению «мужской» СКВ, и их особенностями (малочисленностью групп больных, коротким периодом наблюдения и пр.).
Существует мнение, что заболевание у мужчин дебютирует в более старшем возрасте по сравнению с женщинами, и пик развития СКВ у мужчин приходится на возрастную группу 40-50 лет (Hochberg М, 1997; Chang D.-M. и соавт., 1999). Однако в большинстве исследований не выявлено достоверных различий между мужчинами и женщинами по возрасту дебюта заболевания (Kaufman L.D. и соавт., 1989; Pande I. и соавт., 1994; Voulgari P.V. и соавт., 2002). Диагностика СКВ у мужчин нередко запаздывает: средние интервалы с момента появления первого симптома до установления достоверного диагноза на несколько лет длиннее, чем у женщин (Miller М.Н. и соавт., 1983; Ward М.М. и соавт., 1990). Наиболее вероятными причинами диагностических затруднений
признаны традиционное отношение к СКВ как к преимущественно женской патологии и особенности клинической картины заболевания у больных мужского пола (Koh W.H. и соавт., 1994; Molina J.F и соавт., 1996; IsenbergD.A. и соавт., 1997).
Большинство исследователей считают, что поражение центральной нервной системы (ЦНС), серозиты, дискоидные высыпания и тромбоцитопения встречаются у мужчин чаще, а фотосенсибилизация, алопеция, феномен Рейно - реже по сравнению с женщинами (Kaufman L.D. и соавт., 1989; Ward М.М. и соавт., 1990; Santos M.J. и соавт., 1994; Voulgari P.V. и соавт., 2002). К другим отличиям следует отнести высокую частоту артритов нижних конечностей и сакроилиита у мужчин, и сходство поражения суставов при «мужской» СКВ с таковым при серонегативных спондилоартритах (Фоломеев М.Ю., 1984). Мужской пол признан прогностически неблагоприятным фактором риска развития быстропрогрессирующего волчаночного нефрита и выживаемости больных СКВ (Тареева И.Е. и соавт., 1983; Фоломеев М.Ю. и соавт., 1992; Hochberg М. и соавт., 1985; Sato E.L. и соавт., 1995).
Однако литературные данные относительно различий СКВ у мужчин и женщин достаточно противоречивы - как в отношении возраста дебюта, клинических проявлений, степени выраженности лабораторных нарушений, так и в отношении течения заболевания и его исходов. Ряд проблем - антифосфолипидный синдром (АФС), кардиоваскулярная патология, остеопороз - у больных мужского пола изучен недостаточно.
Распространенность антифосфолипидных антител (аФЛ) и основные клинические признаки АФС изучались главным образом у женщин (Alarcon-Segovia D. и соавт., 1992; Cervera R и соавт., 2002; Levine I. и соавт., 2002). Работы по СКВ у мужчин не содержат сведений о частоте и особенностях данного синдрома. В то же время частота отдельных клинико-лабораторных нарушений, которые потенциально могут быть связаны с продукцией аФЛ, при СКВ у мужчин колеблется в широких пределах: тромбозы - у 10-27% , тромбоцитопения - 8-43%, нейропсихические нарушения - 18-67%, Кумбс-положительная гемолитическая анемия - 28-33% больных (Miller М.Н. и соавт., 1983; Koh W.H и соавт., 1994). Отсутствуют данные о влиянии АФС на характер течения и выживаемость мужчин с СКВ.
Последние годы пристальное внимание уделяется изучению взаимоотношений между фундаментальными процессами, составляющими основу сосудистой патологии: воспалением, атеросклерозом и гиперкоагуляцией. Эпидемиологические исследования подтвердили существенный рост сердечно-сосудистой патологии у больных СКВ (Abu-Shakra М. и соавт., 1995; Svenungsson Е. и соавт., 2001). Данные о частоте кардиоЕаскулярных заболеваний у мужчин, страдающих СКВ, немногочисленны. В то же время именно эта группа больных (особенно при наличии признаков вторичного АФС), имеет высокий риск развития атеросклероза и связанных с ним осложнений.
Несмотря на актуальность изучения проблемы остеопороза, подобные исследования у больных СКВ мужского пола не проводились. Противоречивы сведения о факторах, оказывающих влияние на метаболизм костной ткани у больных СКВ. У мужчин с СКВ, наряду с традиционными механизмами развития остеопороза, возникновению данного осложнения могут способствовать хроническое воспаление, прием глюкокортикоидов, активные формы волчаночного нефрита, гипогонадизм и др. (Натрет KLD. и соавт., 1998; Насонов Е. Л., 2003).
При анализе литературе не обнаружено сведений о характере течения и исходах СКВ у больных мужского пола. Практически нет данных об органном повреждении у мужчин вследствие самого заболевания, сопутствующей патологии и проводимой терапии. Существует точка зрения, что мужчинам с СКВ свойственно более быстрое развитие по сравнению с женщинами тяжелого необратимого повреждения органов ввиду высокой частоты поражения почек, особенностей образа жизни и низкой приверженности лечению (Andrade R.M. и соавт., 2007).
Неоднозначны данные, касающиеся половых различий в выживаемости больных СКВ; однако в большинстве работ приводятся сведения о более низких показателях выживаемости у мужчин по сравнению с женщинами (Wallace D.J. и соавт., 1981; Reveille J.D. и соавт., 1990). Высказано предположение, что более высокой смертности мужчин с СКВ способствуют в первую очередь сопутствующие заболевания (Hochberg М.С. и соавт., 1997).
С учетом вышеупомянутого закономерно предположить, что тяжелое течение заболевания, высокая частота поражения жизненно
важных органов и сопутствующей патологии обуславливают в целом более неблагоприятный прогноз у мужчин, страдающих СКВ, по сравнению с женщинами. Однако подробные исследования по этому вопросу, выполненные на достаточном клиническом материале и в течение длительного времени, отсутствуют.
Изучение больных мужского пола, страдающих СКВ; уточнение особенностей клинической картины, течения заболевания, частоты сопутствующей патологии, прогностических факторов представляется актуальным в первую очередь с практической точки зрения для определения оптимальных подходов к диагностике, оценки тяжести, прогноза и выбора схем лечения.
Цель работы
Дать характеристику клинической картины, течения и исходов системной красной волчанки у мужчин при длительном наблюдении
Задачи исследования
Проанализировать клинико-лабораторные признаки дебюта заболевания
Изучить спектр клинических и лабораторных проявлений СКВ у мужчин за период болезни
Исследовать частоту и влияние на течение болезни сопутствующей патологии - АФС, кардиоваскулярных заболеваний и остеопороза
Провести анализ течения заболевания и исходов СКВ у мужчин
Выявить факторы, оказывающие прогностическое влияние на исходы заболевания
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале дана характеристика СКВ у больных мужского пола при длительном наблюдении. Установлено, что у половины больных дебют заболевания приходится на возраст моложе 20 лет. Отмечены затруднения при постановке диагноза СКВ, и показано, что
удлинение сроков установления достоверного диагноза у мужчин связано с высокой частотой первично-хронического варианта течения заболевания.
Дана подробная характеристика спектра клинических и лабораторных проявлений у мужчин в дебюте и в течение заболевания, их эволюция за период наблюдения. Установлено, что для больных обследованной группы характерны высокая частота сосудистой патологии и артритов крупных суставов.
Выявлена высокая частота обнаружения аФЛ и развития АФС у мужчин, страдающих СКВ. При анализе аФЛ-ассоциированных проявлений продемонстрировано, что больные с АФС и без АФС достоверно различаются между собой по частоте хронических язв ног, сетчатого ливедо, легочной гипертензии и поражения клапанного аппарата сердца. Показана возможность дебюта СКВ с симптомов, характерных для АФС.
Представлена характеристика кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ), зарегистрированных у мужчин с СКВ. Доказана ассоциация КВЗ с АФС и атеросклеротическим поражением сосудов. Отмечено, что субклинические проявления атеросклероза развиваются у мужчин с СКВ в более молодом возрасте по сравнению с контролем.
Впервые была исследована минеральная плотность костной ткани (МПКТ) у мужчин, страдающих СКВ, и выявлена высокая частота снижения этого показателя уже в молодом возрасте. Отмечено, что снижение МПКТ встречается с наибольшей частотой в поясничном отделе позвоночника.
Дана подробная характеристика особенностей клинической картины заболевания у мужчин в зависимости от возраста дебюта и длительности заболевания.
С целью характеристики течения заболевания впервые в отечественной практике использован индекс тяжести, продемонстрировавший себя как достоверный показатель, отражающий «накопленную» активность СКВ, и хорошо сочетающийся как с параметрами активности СКВ на момент обследования, так и с тяжестью течения заболевания. Установлено, что нарастание индекса тяжести может происходить на любых стадиях болезни и зависит от варианта заболевания (особенностей дебюта, течения, времени установления диагноза, сопутствующей патологии).
Проанализирована частота развития необратимого повреждения и его топика в зависимости от длительности заболевания. Выделены факторы, способствующие развитию необратимого поражения внутренних органов у больных СКВ. Получены данные об особенностях клинической картины, ассоциирующихся с «ранним» повреждением и влияющих на динамику этого показателя в течение болезни.
Проведен анализ летальных исходов в зависимости от сроков их наступления, установлена ассоциация смертности с отдельными клиническими и лабораторными проявлениями заболевания. Изучена выживаемость больных и влияние особенностей СКВ на эти показатели.
Практическая значимость
На основании анализа анамнестических данных и результатов проспективного наблюдения дана подробная характеристика СКВ у мужчин, что позволит улучшить диагностику и лечение заболевания. Выделены особенности клинической картины в дебюте заболевания, варианты течения СКВ у мужчин, и обоснована необходимость применения комплекса современных методов диагностики независимо от возраста больных и длительности болезни.
Высокая частота развития АФС требует проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования для его выявления с момента дебюта СКВ. Доказана необходимость мониторинга уровня аФЛ, оценка риска развития и рецидивов тромботических осложнений, и при наличии показаний -коррекция проводимой терапии.
Результаты исследования, свидетельствующие о высокой частоте развития раннего атеросклеротического поражения сосудов у мужчин СКВ и ассоциированных с ним кардиоваскулярных осложнений, демонстрируют необходимость профилактики, контроля и лечения атеросклероза с момента установления диагноза СКВ.
Обоснована целесообразность исходного определения МПКТ, в
первую очередь в поясничном отделе позвоночника; динамического
мониторинга данного показателя и проведения
антиостеопоретической профилактики.
Показано, что индекс тяжести является адекватным параметром, объективно отражающим активность СКВ на протяжении всего периода болезни, в связи с чем его использование целесообразно при проведении клинических и научных исследований.
Выделение факторов, определяющих неблагоприятные исходы заболевания (развитие необратимого повреждения, летальные исходы), позволяет дифференцированно подходить к назначению иммуносупрессивной терапии.
Длительное наблюдение за мужчинами с СКВ показало волнообразность течения заболевания, возможность вовлечения жизненно важных органов на любой стадии болезни, и подтвердило необходимость динамического контроля больных с целью своевременного выявления признаков активации болезни и коморбидных состояний, а также их профилактики и лечения.
Положения, выносимые на защиту
1.Спектр клинических и лабораторных проявлений СКВ у мужчин в целом соответствует таковому у женщин. Заболевание развивается в более молодом возрасте по сравнению с женщинами, и характеризуется высокой частотой сосудистой патологии и артритов крупных суставов.
2. Наличие полиорганной симптоматики или появление
волчаночноподобных симптомов у мужчин требуют включения в
круг предполагаемых заболеваний СКВ и консультации ревматолога.
Больные мужского пола, страдающие СКВ, имеют высокую частоту сопутствующей патологии - АФС, кардиоваскулярных заболеваний и снижения минеральной плотности костной ткани, что является основанием для проведения дополнительных инструментальных и лабораторных методов диагностики с целью выявления данных состояний и коррекции терапии.
Симптомы АФС у мужчин могут предшествовать появлению клинической картины СКВ или появляться на фоне достоверного диагноза СКВ, поэтому больных с аФЛ-ассоциированными проявлениями (сетчатое ливедо, поражение клапанного аппарата сердца и пр.) в дебюте заболевания следует рассматривать как группу риска развития СКВ. Все больные СКВ нуждаются в
постоянном мониторинге аФЛ для оценки риска развития в первую очередь тромботических осложнений.
5. СКВ у мужчин характеризуется прогредиентным течением, с нарастанием тяжести и повреждения у большинства больных по мере увеличения длительности заболевания.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
Конкретное участие автора заключалось в разработке дизайна исследования: составлении программы, методики проведения работы, выработки методологии оценки полученных результатов. Курация и диспансерное наблюдение больных, заполнение первичного материала, получение научных результатов, статистическая обработка полученных результатов, формулировка научных положений и выводов на основании обследования больных, включенных в исследование, проводились автором самостоятельно.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса и программу семинарских и практических занятий для обучения ординаторов, аспирантов, специалистов-ревматологов и терапевтов на кафедре ревматологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Научно-исследовательского института ревматологии РАМН.
Материалы работы использовались в написании главы
«Гормональные нарушения при ревматических болезнях» в
монографии «Проблема остеопороза в ревматологии» (Е.ЛЛасонов,
И.А.Скрипникова, В.А.Насонова - М.-СТИН, 1997), главы
«Антифосфолипидный синдром» в монографии «Васкулиты и
васкулопатии» (Е.ЛНасонов, А.А.Баранов, Н.П.Шилкина.
Ярославль «Верхняя Волга», 1999), главы «Системная красная
волчанка» в национальном руководстве по ревматологии (М„
ГЭОТАР-Медиа, 2008) и главы «Системная красная волчанка» в
руководстве «Ревматология: клинические рекомендации, 2-е
издание» (под ред. акад.. РАМН Е.Л.Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 44 печатные работы: 4 главы в монографиях, 32 статьи, 8 тезисов (4 из которых в иностранной печати). 22 статьи опубликованы в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание степени доктора медицинских наук.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-ом съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани (Москва, 1996); 2-м Российском симпозиуме по остеопорозу (Екатеринбург, 1997); юбилейной конференции, посвященной 70-летию ассоциации ревматологов России и 40-летию Института ревматологии РАМН (Москва, 1998); международных конференциях по СКВ (Израиль, 1995; Италия, 1996; Австрия, 1999); ежегодных Европейских конгрессах ревматологов EULAR (Шотландия, 1999; Вена, 2005; Амстердам, 2006; Франция, 2007); научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004); П-IY съездах ревматологов России (Тула, 1997; Рязань, 2001; Казань, 2005); научно-практической конференции «Роль воспаления в развитии ревматических заболеваний (Москва, 2006); Ш Всероссийской научно-практической конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний (Смоленск, 2007), 1Y школе ревматологов «Системные заболевания соединительной ткани в практике ревматолога и врача общей практики» (Москва, 2007); пленарных заседаниях Московского общества ревматологов (2006-2008 г.). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета НИИ Ревматологии РАМН 16 июня 2009 года.
Похожие диссертации на Системная красная волчанка у мужчин: клиника, течение, исходы
