Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. СКВ и беременность: влияние беременности на течение СКВ и СКВ на течение беременности 10
1.2. Фето-плацентарный комплекс: особенности функционирования и влияние на течение и исход беременности 25
Глава 2. Материал и методы исследования 47
2.1. Характеристика обследованных больных 47
2.2. Методы исследования 53
2.3. Методы статистической обработки результатов 58
Глава 3. Собственные данные 60
3.1 Общая оценка исходов 30 курируемых беменностёй 60
3.1.1. Материнские исходы у беременных с системной красной волчанкой 60
3.1.2. Неонатальные исходы у беременных с системной красной волчанкой 65
3.2. Влияние активности системной красной волчанки на исходы беременности 69
3.2.1. Динамика активности системной красной волчанки в течение беременности 69
3.2.2. Влияние активности системной красной волчанки на течение гестациии материнские исходы 74
3.2.3. Влияние активности системной красной волчанки на неонатальные исходы 76
3.3. Поражения почек при системной красной волчанке и исходы беременности 82
3.3.1. Динамика протеинурии у больных системной красной волчанкой во время гестации 82
3.3.2. Протеинурия у больных системной красной волчанкой и исходы беременности 88
3.3.3. Волчаночный нефрити исходы беременности 92
3.4. Позитивность по антифосфолипидным антитела при системной красной волчанке и исходы беременности 99
3.4.1.Антикардиолипиновые антитела при СКВ-беременности и их динамика в течение гестации 99
3.4.2. Позитивность по антикардиолипиновым антителам и исходы СКВ-беременности 105
3.4.3. Антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке: течение и исходы беременности 108
3.5. Особенности гормональной функции фетоплацентарного комплекса у беременных при системной-красной волчанке 113
3.5.1. Динамика изменений плацентарных и плодных гормонов и а-фетопротеина у беременных при системной красной волчанке 113
3.5.2. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса и исходы беременности при системной красной волчанке 120
Глава 4. Обсуждение полученны результатов 124
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Фето-плацентарный комплекс: особенности функционирования и влияние на течение и исход беременности
- Методы статистической обработки результатов
- Влияние активности системной красной волчанки на исходы беременности
- Позитивность по антифосфолипидным антитела при системной красной волчанке и исходы беременности
Введение к работе
Актуальность
Системная красная волчанка (СКВ) - заболевание, поражающее преимущественно женщин репродуктивного возраста, у которых фертильность не страдает. Это определило давний интерес к проблеме беременности и родов при СКВ. Еще в 1955 г. J.A. Merrill [113] в одном из первых литературных обзоров «СКВ и беременность» отметили, что плодные потери при СКВ составляют 36%. Последующие многочисленные исследования подтверждали факт неблагоприятного влияния СКВ на течение беременности, ее материнские и перинатальные исходы. По данным G. Burkett [52], частота самопроизвольных абортов при СКВ составляет 50%, мертворождений - 35%, преждевременных родов - 25%, и около 5% младенцев страдает внутриутробной задержкой развития.
В последние десятилетия совершенствование диагностики СКВ, особенно ее маломанифестных форм, раннее и адекватное лечение улучшили прогноз заболевания, увеличили продолжительность жизни больных, что в свою очередь, привело к пересмотру проблемы материнства у женщин с СКВ.
Р.А. Gatenby [70], обобщив данные более поздней литературы, отметил некоторое улучшение исходов беременности при СКВ: частота абортов в среднем снизилась до 18%, внутриутробной гибели плода составила 13%, преждевременных родов - 20%.
Несмотря на значительное число публикаций, касающихся беременности при СКВ, многие вопросы в этой проблеме до настоящего времени остаются нерешенными, спорными и требуют дальнейшего изучения. Так, недостаточно оценено влияние активности и клинико-лабораторных особенностей СКВ на течение и исходы гестации. К тому же сложность интерпретации выявляемых клинических и серологических изменений обусловлена тем, что не всегда удается отнести их к собственно активности СКВ или к физиологическим проявле-
ниям беременности и ее осложнениям. Не разработаны и вопросы ранней диагностики перинатальных осложнений и неблагоприятных исходов гестации при СКВ.
Таким образом, большой теоретический интерес и практическая значимость, связанные с планированием беременности у женщин больных СКВ, применением современных исследований по контролю развивающейся гестации, побудили нас предпринять настоящее исследование.
Цель работы
Снижение осложнений беременности, перинатальной заболеваемости и смертности у женщин больных СКВ путем выявления факторов их риска и оптимизации ранней диагностики.
Задачи исследования
Изучить клинико-лабораторные особенности течения беременности и материнские и плодные исходы у больных СКВ.
Исследовать влияние активности СКВ на течение беременности и ее исходы.
Оценить вклад поражения почек при СКВ в исходы гестации.
Проанализировать связь позитивности по антикардиолипиновым антителам (аКЛ) и сопутствующего антифосфолипидного синдрома (АФС) с течением и исходами беременности.
Исследовать гормональную функцию фето-плацентарного комплекса (ФПК) у беременных с СКВ и ее влияние на развитие перинатальных осложнений.
Научная новизна
Комплексное динамическое исследование клинико-лабораторных показателей у больных достоверной СКВ позволило охарактеризовать течение и исходы беременности при данном заболевании. Показан вклад высокой активности СКВ, поражения почек и позитивности по аКЛ в развитии осложнений и неблагоприятных исходов гестации.
Впервые в отечественной и зарубежной практике изучены особенности функционирования ФПК у больных СКВ и их влияние на перинатальные исходы.
Практическая значимость
На основании полученных результатов разработаны показания к планированию беременности у больных СКВ.
Апробирована специальная шкала оценки активности СКВ (SLEPDAI) в . период гестации, обосновано использование ее в качестве мониторинга и объективной оценки активности СКВ во время беременности.
Продемонстрировано, что оценка гормональной функции ФПК у беременных с СКВ позволяет рано (на доклиническом этапе) диагностировать возможные осложнения перинатального периода и необходимость коррекции проводимой терапии и своевременного активного родоразрешения.
Сведения о внедрении в практику
Основные результаты работы используются в клинике ГУ ИР РАМН и МОНИИАГ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Школе молодых ревматологов (г. Звенигород, 2004 г.), Всероссийском съезде ревматологов (г. Казань, 2005 г.), заседании Московского научного общества ревматологов (г. Москва, 2006 г.).
Первичная экспертиза диссертационной работы проведена на Ученом Совете ГУ Института ревматологии РАМН 19 сентября 2006 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практиче-
ских рекомендаций и указателя литературы, включающего 30 отечественных и 138 иностранных источников.
Диссертация иллюстрирована 59 таблицами и 23 рисунками. Приведено 4 клинических примера.
Работа выполнена в ГУ ИР РАМН (директор академик Российской Академии медицинских наук, профессор Е.Л. Насонов) и МОНИИАГ (директор академик Российской Академии медицинских наук, профессор В.И. Краснопольский).
Положения, выносимые на защиту
СКВ при планируемой беременности существенно не ухудшает течение и исходы последней.
Прогностически благоприятным фактором для неосложненного течения и исходов гестации являются исходно низкая активность СКВ, отсутствие у больных функциональных нарушений со стороны органов и систем.
Мониторинг активности СКВ и акушерский контроль, включающий исследование гормональной функции ФПК на протяжении всей гестации, предупреждают развитие перинатальных осложнений.
Фето-плацентарный комплекс: особенности функционирования и влияние на течение и исход беременности
На развитие и исход люпус-беременности также влияют и особенности гормонального статуса женщин, страдающих СКВ. В частности известно, что у пациенток с СКВ имеется недостаточность второй, лютеиновой, фазы менструального цикла [26, 27, 35, 38]. Это приводит к нарушению процессов секреторной трансформации эндометрия, недоразвитию в нем желез, стромы и сосудов, недостаточному накоплению гликогена и других веществ, необходимых для развития плодного яйца [21]. Эти изменения создают неблагоприятные условия для развития трофобласта, определяя нарушения имплантации плодного яйца и питания зародыша, т.е. нарушается нормальное формирование фето-плацентарного комплекса (ФПК) (системы мать-плацента-плод).
Трудно переоценить роль ФПК при беременности - интегральный ФПК должен определять свою судьбу: рост, развитие и функционирование, а также последующие роды и даже способность новорожденного выжить в чужеродной среде [10]. Эндокринное обеспечение последних осуществляется посредством двух основных групп гормонов: 1) полипептидные гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген и др.) и 2) стероидные гормоны (прогестерон, эстриол, кортизол и др.). [7].
В 1927г. стал известным первый плацентарный белковый гормон - хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) [36]. ХГЧ относится к гликопеп-тидным гормонам, состоит из двух субъединиц: о; и /3. По биологическим и иммунологическим свойствам он близок в ЛГ гипофиза.
В ранние сроки беременности он выполняет лютеотропную функцию, поддерживая желтое тело, способствуя его превращению в желтое тело беременности и тем самым, обеспечивая непрерывность продукции Пг (необходимого для развития децедуальной оболочки), пока эту роль не возьмет на себя плацента. Кроме того, ряд исследователей свидетельствуют об участии ХГЧ в регуляции продукции стероидов у плода: дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) фетальной зоной надпочечников и тестостерона - яичками [83, 87, 148].
Naughton и соавт. представили свидетельства участия ХГЧ в ингибирова-нии функции лимфоцитов (в культуре in vitro) [157]: ХГЧ ингибировал бласт-трансформацию лимфоцитов человека. Авторы полагают, что иммуносупрессия нетоксическая и специфическая. Учитывая это а также высокую скорость продукции ХГЧ на поверхности имплантирующегося трофобласта, они допускают возможность участия ХГЧ как основного иммунодепрессанта в предотвращении иммуноконфликта и отторжения организмом матери внедряющегося плода.
Двумя группами исследователей установлено, что ХГЧ оказывает тирео-идстимуллирующий эффект подобно ТТГ [97, 123].
При нормальной беременности примитивный трофобласт начинает продуцировать ХГЧ очень рано: гормон выявляется через 9 дней после пика ЛГ, уже через 1 день после имплантации [8, 10, 86]. Другими словами, выявление ХГЧ в крови женщины указывает на состоявшуюся имплантацию плодного яйца и появление примитивного, но функционирующего трофобласта. Концентрация ХГЧ достигает пика к 60-90-му дню беременности, затем постепенно снижается до плато, на котором сохраняется вплоть до родов.
Клиническая значимость определения ХГЧ высока [12]: 1. распознование беременности в ранние сроки. Определение ХГЧ в крови более 20 МЕ/л является быстрым и надежным тестом диагностики беременности, начиная с первых дней после оплодотворения. 2. Выявление угрозы прерывания беременности в первом триместре. Снижение уровня ХГЧ в динамике или выявление низкого уровня для данного срока гестации указывает на высокий риск прерывания беременности. 3. Диагностика эктопической беременности. Выявление низкого уровня ХГЧ или отсутствие нарастания его в динамике позволяет заподозрить эктопическую беременность и является показанием для проведения дополнительного обследования. 4. Подозрение на синдром Дауна и другие хромосомные аномалии развития плода. Выявление повышенного уровня ХГЧ с 13 недель беременности в 2 раза и более указывает на высокий риск хромосомной патологии плода. 5. Диагностика и критерий эффективности терапии трофобластических забо — — леваний. При пузырном заносе и хорионэпителиоме уровень ХГЧ значи тельно повышается - от 100 тыс. до 1 млн. МЕ/л. Вторым выделенным из плаценты человека белковый гормон (1960) был плацентарный лактоген (ПЛ) или хорионический соматомаммотропин [77, 90], имеющий иммунологическое и биологическое сходство с гормоном роста гипофиза (ГР) [40, 104, 121]. По данным ряда исследователей он занимает одну из главных позиций в гормональной регуляции во время беременности [19].
Гормон представляет собой одноцепочечный полипептид, имеющий 96% гомологичности с ГР [40, 104, 121], вырабатывается только синцитиотрофобла-стом плаценты и его продукция зависит от количества функционирующих ворсин хориона. Основная масса синтезированного гормона (90%) поступает в кровь беременной, и только 10% его проникает в амниотическую жидкость и к плоду [12]. Биологический период полужизни ПЛ в организме матери составляет около 30 минут, после родов гормон быстро исчезает из крови женщины и к концу первых суток выводится из организма полностью [94]. Для поддержания уровня ПЛ в циркуляторном русле его продукция плацентой к концу беременности достигает 1-4 г/24 ч [10]. Продукция этого гормона является одной из основных метаболических и биосинтетических функций синцитиотрофобласта, в связи с чем, нарушения функции плаценты быстро отражаются на изменении его уровня в крови. Продукция ПЛ не имеет суточного ритма.
Методы статистической обработки результатов
Статистическая обработка материала проводилась с использованием персонального компьютера IBM PC, программы Exel фирмы Microsoft и Statistica 6.0 фирмы StatSoft.
Применялись методы описательной статистики. При описании центральных тенденций количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, использовались среднее значение (М) и среднее квадратичное отклонение (SD), при описании признаков, не имеющих приближенно нормального распределения, применялись медиана (Me) и интерквартильный разброс (25-й и 75-й процентили).
Оценка имеющихся данных показала, что распределение абсолютного большинства показателей, используемых при анализе состояния матери и плода, оказалось далеким от нормального. Это может объясняться как сложными взаимосвязями между процессами, происходящими в организме человека (в нашем случае - беременной и плода), и, следовательно, измеряемыми параметрами, так и небольшим объемом выборки. В связи с этим применение t критерия Стьюдента было бы не корректным, и математическая обработка материала осуществлялась с использованием непараметрических методов статистики, которые не чувствительны к виду распределения числовых значений. Статистическая значимость показателей была определена как р 0,05.
Количественные параметры были представлены в числовом значении и в виде относительных (перцентильных) величин. Качественные показатели кодировались условными символами и использовались при анализе наравне с количественными параметрами.
При сравнении независимых групп по количественному признаку использовались критерии Манна-Уитни (Z), трех групп - метод Краскела-Уоллиса (медианный тест).
Качественные показатели в 2-х несвязанных группах сравнивали в таблице сопряженности 2x2 с помощью х2 при количестве наблюдений менее 5 применялся точный критерий Фишера. Взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции по Спирмену (р) и по Кендаллу (т). (86,7%) из 30 курируемых беременностей завершились рождением жизнеспособного младенца, имелось 4 случая (13,3%) потери плода. Средний срок родоразрешения составил 37,1+2,6 нед. гестации.
В 19 (63,3%о) случаях роды были срочные (Me 38,6 нед., интерквартиль-ный разброс 37,7 - 39,3 нед.), а в 11 (36,7%) - преждевременными (в 29-36,4 нед. гестации, в среднем 34,6±2,6 нед.), т.е. 1/3 всех беременных с СКВ имела преждевременные роды (табл. 12).
Четыре (13,3%) случая неблагоприятного исхода беременности произошли на 29, 30, 35,5 и 38 неделях гестации: 2 антенатальные гибели плода и 2 перинатальные потери. Обращает внимание, что все случаи потери беременности произошли в третьем триместре гестации, что в определенной степени может определять необходимость более тщательного акушерского мониторинга в этот период и проведения своевременного активного родоразрешения.
Большинство женщин (19 - 63,3%) были родоразрешены через естественные родовые пути. Вместе с тем, процент оперативного родоразрешения в нашей группе больных оказался сравнительно высоким, это неудивительно, принимая во внимание, что беременные с СКВ относятся к группе высокого риска по акушерской патологии.
В 6 случаях кесарево сечение было плановым, показаниями к которому явились: пожилая первородящая — 4 пациентки, гестоз тяжелой степени тяжести - 2 пациентки, эндопротез тазобедренного сустава - 2 пациентки, тенденция к перенашиванию беременности - 1 пациентка.
Четыре экстренных кесарева сечения были проведены в связи с: дородовым излитием околоплодных вод и первичной слабостью родовых сил (у 2 больных), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (в 1 случае), угрозой антенатальной гибели плода и гестозом тяжелой степени (1 случай).
У одной женщины с антенатальной гибелью плода была проведена пло-доразрушающая операция - краниотомия и эксцеребрация.
Исходы беременностей в исследуемой группе больных не зависили от сроков взятия под наше наблюдение (табл. 13): статистически достоверных различий по срокам родоразрешения и частоте потери беременности не было выявлено.
Влияние активности системной красной волчанки на исходы беременности
Лишь 2 из 30 беременностей были планируемыми, у этих больных активности СКВ к моменту зачатии не было, пациентки наблюдалась с ранних сроков гестации. Во всех остальных случаях больные были віслюченьї в исследование на разных сроках беременности: 18 женщин — в 1-ом триместре (5-12 недель), 5 — во П-ом (13-26 недель) и 5 - в Ш-ем триместре гестации (28-38 недель).
Распределение беременных по активности СКВ к началу нашего наблюдения приводится в табл. 21. баллов по SLEPDAI. Большинство женщин (в 22 из 30 случаев - 73,3%) были неактивными или низко-активными по СКВ (7 пациенток имели 0 баллов, all — 2-4 балла по SLEPDAI). Вместе с тем, в 26,7% случаев (8 беременных) активность СКВ была от 8 до 20 баллов, именно эти больные потребовали более тщательного наблюдения и коррекции проводимой терапии для подавления активности волчаночного процесса и профилактики акушерских осложнений.
Терапия, получаемая беременными с СКВ к началу наблюдения, приводится в следующей таблице (табл. 22). Она в основном соответствовала степени активности СКВ.
Как следует из табл 22, 7 (23,3%) беременных к началу наблюдения не получали глюкокортикоидную терапию: 5 из них были с нулевой активностью по SLEPDAI и у 2-х - активность была по 2 балла.
Девятнадцать (63,3%) пациенток принимали от 2 до 8 мг/сут. метипреда, при этом активность по SLEPDAI у них была от 0 до 20 баллов. Четыре из этих 19 больных потребовали назначения более высоких доз метипреда, поскольку активность заболевания у них определялась в 8, 10, 11 и 20 баллов.
Четыре (13,7%) беременные получали средние дозы метипреда (две - по 16 мг/сут. и две другие - 20 мг/сут.), активность СКВ у них соответствовала 4, 14, 13 и 19 баллов.
Динамика активности СКВ на фоне беременности приведена в табл. 23. У 5-ти (20%) из 25 больных, наблюдавшихся в динамике, за период гес-тации активность заболевания не менялась, оставаясь равной 0 и 2-м баллам. В 11 (44%) случаях на фоне коррекции терапии было отмечено снижение активности СКВ на 2-13 баллов до 0-6-ти баллов при исходных от 2 до 19 баллов. Из 8, наблюдавшихся с I триместра: у 5 на фоне снижения активности заболевания во II триместре (до 0-6 баллов) в III триместре имелась стабилизация активности, а у 3-х - активность вновь наросла на 2-3-6 баллов до уровня 2, 5 и 6 баллов, но без достижения высоты активности СКВ в I триместре. Основными клиническими проявлениями активности СКВ в период гес-тации были (табл. 24) - кожно-слизистый синдром («бабочка», язвы слизистых) и артрит, в единичных случаях наблюдались нефрит, поражение ЦНС и перикардит. Значительно чаще встречались иммунологические нарушения (позитивность по АНФ; повышение а-нДНК, криоглобулинемия, позитивная реакция Кумбса) (табл. 25). Гематологических нарушений (лейкопения и тромбоцито-пения) в исследуемой группе больных не было. В абсолютном большинстве случаев активность волчаночного процесса была маломанифестной и ограничивалась 1-3 признаками заболевания у каждой больной, единичные пациентки имели 4-6 проявлений СКВ (табл. 26). Доза метипреда, принимаемая пациенткой внутрь, за период беременности была от 4 до 20 мг/сут. Пятнадцати (50%) больным изменения терапии не потребовалось. Коррекции дозы глюкокортикоида (увеличения метипреда на 2-8 мг/сут.) проведена 15 (50%) беременным (табл. 27): на 2 мг - 2 случая, на 4 мґ - 10, на 6 мг - 2, на 8 мг - 2 и по 1 больной - на 14 и 20 мг; трем пациенткам дозу повышали дважды (одной - в I и II триместрах, другой - в I и III, третьей -во II и III). Одиннадцати (36,7%) больным дополнительно внутривенно капель но было введено 500-2000 мг/курс препарата. Пять пациенток в течение беременности принимали плаквенил 0,2 г/сут. Проведенный анализ коррекции терапии беременным с СКВ, обратил внимание на 2 факта: во-первых, в 3-х случаях, на наш взгляд, увеличение дозы или назначения метипреда, проведенное на догоспитальном этапе, вовсе не требовалось или должно было быть не столь значительным: основанием для увеличения дозы препарата на 8 мг/сут. до 16 мг/сут. (у 2 пациетнок) и 8 мг/сут.(у 1-ой) явился лишь факт наступления беременности, тогда как активности заболевания у одной из этих пациенток не было (0 баллов по SLEPDAI), а у двух других она была минимальной за счет иммунологических нарушений (2 и 4 балла).
Позитивность по антифосфолипидным антитела при системной красной волчанке и исходы беременности
На фоне лечения отмечалась положительная динамика в активности волчаночного нефрита: исчезновение симптомов почечной недостаточности, свертывания нефротического синдрома и нормализации артериального давления, уменьшения протеинурии.
Беременность наступает на третий год с момента развития нефрита на фоне сохраняющейся активности последнего, что определяло повышенный риск осложнений заболевания и гестации и потребовало усиления терапии основного заболевания, тщательного акушерского мониторинга. Это несомненно сыграло важную роль в благополучном завершении беременности рождением жизнеспособного младенца. Вместе с тем, нельзя не учитывать преждевременного развития и анормального течения родов.
Исследование влияния поражения почек на исходы беременности при СКВ показало: появление протеинурии в течение гестации отмечалось в 76,7% случаев; протеинурия в большинстве случаев не носила угрожающего характера, не превышала 0,5 г/сут., и регрессировала в течение гестации, только в 1 0% случаев был диагностирован активный волчаночный нефрит; наличие нефрита в анамнезе, протеинурии на фоне гестации статистически значимо не влияло на частоту осложнений беременности и ее материнские и неонатальные исходы; из трех беременных с нефритом на фоне курируемой беременности в 2-х случаях беременностк завершилась рождением-жизнеспособного младенца, у 1-ой пациентки зарегистрирована антенатальная гибель плода. У 10 из 29 (34,5%) беременных в процессе нашего наблюдения отмечалась позитивность по аКЛ: 5 были позитивны только по IgG-аКЛ, 1 - только по IgM-аКЛ и 4 - как по IgG-аКЛ так и по IgM-аКЛ.
У 9 из 10-ти больных повышение IgG- и/или IgM-аКЛ было отмечено с начала наблюдения, а у одной пациентки негативные уровни IgG-аКЛ в 1-ом и 11-ом триместрах гестации стали умеренно позитивными в Ш-ем триместре.
Частота выявления позитивности по аКЛ по триместрам гестации с учетом сроков взятия беременной под наблюдение представлена в табл. 48.
Как следует из табл. 48, частота выявления позитивности по IgG-аКЛ колебалась от 14,3 до 27,3%), а IgM-аКЛ от 10 до 23,8%, т.е. повышение IgG-аКЛ наблюдалось несколько чаще, чем IgM-аКЛ.
Уровни позитивности IgG-аКЛ в начале наблюдения у 8 позитивных больных (5-ти, наблюдавшихся с 1-го триместра, 2-х - со П-го и 1-ой - с Ш-го триместра) были следующими: в 2-х случаях - высоко позитивные (67,3 и 66,5 GPL), в 5-ти - умеренно позитивные (от 32,3 до 52,2 GPL) и в 1-ом случае -низко позитивные (27,4 GPL). Аналогичное распределение по IgM-aKJl для 4-х больных (2-х, наблюдавшихся с 1-го триместра, и 2-х - со П-го): у 2-х пациетнок - высоко позитивные (145,7 и 59,9 MPL) и у 2-х других - умеренно позитивные (41,6 и 37,2 MPL). Т.е. при повышении аКЛ преобладали умеренные и высокие уровни позитивности (рис.10 и 11).
В 4-х из 5-ти случаев беременностей, наблюдавшихся с 1-го триместра, во П-ом триместре гестации произошло снижение показателей IgG-аКЛ до негативных уровней, тогда как в Ш-ем триместре у 2-х из них вновь отмечено нарастание IgG-аКЛ до умеренно и высоко позитивных значений; у 3-еЙ больной в Ш-ем триместре уровни IgG-аКЛ оставались негативными; а у 4-ой пациентки исследование в Ш-ем триместре не проводилось в связи с потерей беременности. Можно полагать, что на изменение показателей IgG-аКЛ во П-ом триместре могла повлиять проводимая терапия, принимая во внимание тот факт, что все 5 больных в 1-ом триместре беременности были активными по СКВ (активность по SLEPDAI составляла 10,11,13,14 и 19 баллов, тогда как во П-ом три местре она составила соответственно 2, 2, 2 и 6 баллов и только у одной наблюдалось нарастание активности с 14 до 18 баллов- у пациентки, потерявшей беременность). Отмеченное нарастание IgG-aKJI в Ш-ем триместре обусловливает необходимость коррекции терапевтической и выработки определенной, возможно, активной акушерской тактики. Из 2-х беременных, наблюдавшихся со П-го триместра гестации, динамика IgG-aKJI была разнонаправленной: возрастание с низко до умеренно позитивного показателя - у одной и снижение с умеренно позитивного уровня до негативного — у другой.
Особый интерес представляла больная с высоко позитивными уровнями IgG-aKJI в течение всей гестации с незначительными колебаниями показателей, тем более, что высоко позитивными были у нее и IgM-aKJI. Клинический пример течения гестации у этой больной приводится ниже.
