Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 12
1.1. Хронический неспецифический сальпингоофорит 12
1.2. Основные принципы лечения хронического сальпингофорита 19
1.3. Йодобромные и азотнотермальные воды в лечении хронического неспецифического сальпингоофорита 21
1.4. Механизм биологического и лечебного действия инфракрасного излучения лазеров. 27
1.5. Механизмы биологического и лечебного действия постоянного магнитного поля 36
1.6. Механизм биологического и лечебного действия магнито-инфракрасной лазерной терапии 37
2. Материалы и методы исследования 39
2.1., Материалы исследования 39
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы лечения. 44
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 46
3. Результаты клинико-физиологического обследования больных до лечения 48
3.1. Клиническая характеристика больных. 48
3.2 Состояние психоэмоциональной сферы, вегетативного тонуса больных хроническим сальпингоофоритом 55
3.3. Состояние функциональной активности яичников и гонадотропний активности гипофиза у больных хроническим; сальпингоофоритом 57
3.4. Состояние регионарной гемодинамики 62
3.5. Анатомо-функциональное состояние органов малого таза... 63
4. Динамика клинико-физиологических показа телей под влиянием магнитоинфракрасной лазерной тер алии 68
4.1. Динамика клинического состояния:.. 68
4.2. Динамика состояния психоэмоциональной сферы, вегетативного тонуса 71
4.3 Динамика функциональной активности яичников и гонадо- тропной функции гипофиза у больных ХНСО' 72
4.4. Динамика показателей регионарной гемодинамики. 74
4.5. Динамика анатомо-функционального состояния органов малого таза 76
4.6. Оценка-эффективности использования МИЛ-терапии у больныхХНСО- 77
5 Динамика клинико-физиологических показа телей' под влиянием' комплексного примене ния белореченских азотнотермалбных воді № магнитоинфракрасной; лазеротерапии? в сана торно-курортномлечении больныххнс 80
5.1. Динамика клинического состояния 80
5.2. Динамика состояния психоэмоциональной сферы вегетативного тонуса 85
5.3. Динамика функциональной- активности яичников и гонадо-тропноШфункции гипофиза: 87
5.4. Динамика показателей регионарного кровообращения. 89
5.5. Динамикам анатомо-функционального состояниям органов, ма-т лого таза 91
5.6; Оценка эффективности комплексного использования азотно-термальной бальнеотерапии:и магнитоинфракрасной;лазерной-терапии» 94
6. Динамика клинико-физиологических показа телей под влиянием комплексного примене ния долинских йодобромных водс ж магнито инфракрасной лазерной терапии в лечении больных хнсо 96
6.1. Динамика клинического состояния: 96
6:2. Динамика состояния ^психоэмоциональной сферы, вегетативного тонуса: 99
6.3; Динамика функциональной активности яичников и гонадо-тропной функции гипофиза 101
6.4. Динамикапоказателейрегионарного кровообращения. 102
6.5. Динамика анатомо-функционального состояния органов малого таза 104
6.6 Оценка эффективности комплексного использования йодобромной бальнеотерапии и магнитоинфракрасной лазерной терапии 106
Выводы 126
- Основные принципы лечения хронического сальпингофорита
- Методы исследования
- Состояние регионарной гемодинамики
- Динамика состояния психоэмоциональной сферы вегетативного тонуса
Введение к работе
Актуальность проблемы Хронический неспецифический сальпингоофо-рит (ХНСО)- в структуре гинекологических заболеваний:занимает первое место; составляяшо данным разных: авторов от 60 % • до 70 % ИІ не- имеет тенденции к снижению (Занько;С.Н;, КосинецА.Н.,.Супрун ШЯі, 1998; Медведев Б.Щ, Коваленко ВІШ, Казачкова Э.А., Казачков Е.Л:,,2001; Сметник:В:П-,Лумилович?Л.Г., 2000); Особая значимость проблемы;определяется тяжестью осложнений ХНСО= - нарушениями генеративной,. менструальной; эндокриннойфункций.; формированием спаечного процесса: в органах малого таза; развитием, стойкого; болевого синдрома... Эти осложнения;ведут к утрате трудоспособности: и инвалидизации женщин; а также обуславливают; патологию- плодаи-новорожденного» (Айлама-зянОЖ., 1991; Казачкова Э , 2000 ,
Несмотря нашоявление новых высокоэффективных;антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, положительный эффект терапии достигается; лишь у 50 % больных (Бодяжина В-Ил, 1978;: Краснопольский В;И:,,. Буянова СИ .,.. Щукина HL&,. 1999; Медведев: Б.И:, КоваленкоВШі, Казачкова ЭгА;, Ка-зачковїЕ.Лі, 2001); Это обуславливает поиск,эффективных немедикаментозных методов лечения,, воздействующих: на- основные патогенетические1 механизмы нарушений репродуктивной функции больных ХНЄО (ЄтругацкийШі"М;, 1999; Панфилова Е. Л:, 1997).
В; лечебной практике последних:лет врачи проявляютбольшой, интерес к сочетанным методам лазеротерапии; при которой чаще всего используют лазерное излучение и физические факторы однонаправленного действия. При«этом происходит суммирование или потенцирование положительных сторон их действия что повышает эффективность терапии, нередко уменьшает длительность воздействия и сокращает, количество процедур; назначенных на курс лечения; снижает энергетическую -нагрузку на больного (Л.А. Комаров, Е.И; Егорова, Санкт-Петербург, 1994). Одним из современных сочетанных. методов лазерной терапии является магнитоинфракрасная лазерная (МИЛ) терапия. Магнито-инфракрасно-лазерный терапевтический аппарат (МИЛТА-Ф-01) предназначен для лечения заболеваний широкого профиля путем сочетанного или раздельного воздействия на пораженные области постоянным магнитным полем, импульсным лазерным и непрерывным светодиодным излучением инфракрасного диапазона.
Триггерный характер МИЛ-воздействия опосредуется центральной нервной системой и завершается системными:реакциями.организма. Эффект МИЛ-терапии основан на биостимуляции и мобилизации энергетического потенциала организма, с чем связан противовоспалительный, альгезивный, иммуностимулирующий; гормонокорригирующий нейротрофический, десенсибилизирующий эффекты. Под действием МИЛИ нормализуются реологические свойства крови и гемодинамика (Айламазян Э.К., 2005- Алексеев; Ю:В.,1999; Котенко К.В., Беликова Е.В., 2006). Эти эффекты обуславливают многофакторное: влияние МЛТ на основные патогенетические механизмы развития ХНСО; что является главной причиной повышения эффективности проводимой терапии данного заболевания и увеличения вероятности наступления, беременности, а, следовательно, и повышает качество жизни больной.
Появление современных сочетанных. методов физиотерапии требует их глубокого изучения в гинекологической практике. Исследований, посвященных применению магнитоинфракрасной лазерной терапии в санаторно-курортном лечении, сочетанию их с бальнеолечением гинекологических больных, до настоящего времени не проводилось. Не определены параметры методики МИЛТ и бальнеотерапии, показания к комплексному использованию МИЛТ с Белореченскими азотнотермальными и Долинскими йодобромными водами у больных с хроническим неспецифическим сальпингоофоритом в условиях курорта Нальчик в зависимости от состояния ГГЯС, анатомического состояния органов малого таза, состояния регионарной гемодинамики и сократительной активности маточных труб, вегетативной регуляции и психоэмоциональной сферы больных. Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящих исследований.
Целью исследования явилось научное обоснование и разработка комплексов лечебно-восстановительных мероприятий больных ХНСО с применением магнитоинфракрасной лазерной терапии ш природных лечебных минеральных вод курорта Нальчик.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническое состояние и психоэмоциональную сферу, вегетативный; тонус, стероидогенез; яичников, гонадотропную активность гипофиза, регионарную гемодинамику, анатомическое состояние органов малого5 таза и сократительную і активность маточных труб у больных ХНСО.
2. Изучить влияние лечебного воздействия МИЛ-терапии, как самостоятельного метода, на динамику клинического состояния и психоэмоциональной сферы, вегетативного тонуса, показателей стероидогенеза яичников, гонадотропной активности гипофиза, регионарной гемодинамики, анатомического состояния органов малого таза и сократительной активности маточных труб у больных ХНСО.
3. Изучить особенности лечебного воздействия при: комплексном; применении МИЛ-терапии с Белореченскими азотнотермальными водами на динамику клинического состояния, психоэмоциональной сферы, вегетативного тонуса, показателей стероидогенеза яичников, гонадотропной регионарной гемодинамики, анатомического состояния органов малого таза и сократительной активности маточных труб у больных ХНСО.
4. Изучить особенности лечебного воздействия при комплексном применении МИЛ-терапии и Долинских йодобромных минеральных вод на динамику клинического состояния, психоэмоциональной сферы, вегетативного тонуса, показателей стероидогенеза яичников, гонадотропной активности гипофиза, регионарной гемодинамики, анатомического состояния органов малого таза и сократительной активности маточных труб у больных XHGO.
5. Дать сравнительную оценку терапевтической эффективности комплексного использования сочетанной МИЛ-терапии с йодобромной и азотно- термальной бальнеотерапией по непосредственным и отдаленным результатам лечения у больных ХНСО.
6. Разработать дифференцированные подходы к применению изучаемых санаторно-курортных комплексов у данной категории больных.
Научная новизна и теоретическая значимость. В результате проведенного исследования доказана высокаяэффективность комбинированного использования бальнеотерапии и МИЛТ как патогенетически обоснованного метода в лечении больных ХНСО с нарушением репродуктивношфункции.
Впервые: при данной патологии изучена? динамика клинического состояния, психоэоциональной сферы, вегетативного тонуса, показателей стероидогенеза яич--ников, гонадотропной активности гипофиза, регионарной гемодинамики, анатомического состояния органов малого таза и сократительной активности маточных труб под влиянием МИЛТ, Белореченских азотнотермальных и Долинских йодобромных вод курорта Нальчик, и комбинированного использования азотнотермальной бальнеотерапии и МИЛТ, а также йодобромной бальнеотерапии и МИЛТ.
Установлено преимущество комбинированного использования бальнеотерапии и МИЛИ. Доказано, что включение в лечебный комплекс МИЛТ потенцирует и пролонгирует нейротропный, противовоспалительный, анальгезирующий, эндокринный эффекты бальнеотерапии. Однако лечение и реабилитация: больных ХНСО требует комплексного и дифференцированного подхода к выбору методов терапии. Больных с преимущественными нарушениями анатомо-функционального состояния органов малого таза показано назначение МИЛТ в сочетании с азотнотермальной бальнеотерапией, а при преобладании нарушений в психоэоциональной сфере и вегетативной нервной системе, а также при противопоказаниях к азотнотермальной бальнеотерапии МИЛИ в сочетании с йодобромной водой.
Показана взаимная интегрирующая роль бальнеотерапии и МИЛТ в восстановлении репродуктивной функции больных ХНСО.
Результаты проведенных исследований доказывают, что комбинированное использование азотнотермальных вод и МИЛТ наиболее достоверно положительно действует на гемодинамику сосудистого бассейна малого таза, нормализует гормональную функцию яичников, улучшает показатели функциональной активности маточных труб. Комплексное применение йодобромных вод и МИЛТ улучшает психоэмоциональную сферу и вегетативный тонус.
Практическая значимость. Разработан и научно обоснован метод комплексного применения азотнотермальной бальнеотерапии и МИЛИ; йодобром-ной бальнеотерапии и МИЛИ в реабилитации больных ХНСО: Определены параметры методики МИЛТ и бальнеотерапии, показания к комплексному использованию данных методов у больных с хроническим неспецифическим салпин-гоофоритом в зависимости от гормональной функции яичников, психоэмоциональной сферы, вегетативного тонуса, анатомического состояния органов малого таза,. состояния регионарной; гемодинамики и сократительной активности маточных труб. Установлено повышение вероятности наступления беременности после окончания комплексной терапии МИЛИ в сочетании, с бальнеотерапией у пациенток с хроническим неспецифическим сальпингоофоритом.
Положения, выносимые на защиту:,
Г. Нарушение репродуктивной функции у женщин с ХНСО обусловлены изменениями стероидогенеза в яичниках, гонадотропной функции гипофиза, снижением показателей регионарного кровообращения в органах малого таза, сократительной активности маточных труб и нарушением психоэмоциональной сферы и вегетативного тонуса.
2. Применение МИЛТ, как монотерапии, а также комбинированное использование МИЛТ с азотнотермальными и йодобромными;водами у больных с хроническим неспецифическим сальпингоофоритом формирует значительный лечебный?эффект, связанный с уменыпением:болевогоссиндрома; нормализацией психоэмоциональной сферы, вегетативного тонуса; регрессом воспалительного - процесса в 5 области; придатков матки;, усилением гемодинамики органов малого таза, нормализацией гормональношфункциюяичников;
3.Сравнительная, характеристикам эффективности?, магнитолазерной терапии вс. комплексном санаторно- курортном лечении- больных: хроническим-сальпингоофоритомі демонстрирует более значительный противовоспалительный, рассасывающити обезболивающиюэффектысприиспользованишсочетания. МИЛТ; ш азотнотермальная бальнеотерапия;.. более выраженный нормализующий эффект на? психоэмоциональную! сферу;., вегетативную реактивность при сочетании МИЛИ с йодобромной бальнеотерапией.
Апробация и внедрение результатов исследования?
Материалыщиссертации; выводы; шпрактические.рекомендациитнедрены ж используются? в учебной; научной т лечебной; работе кафедрьь педиатрии, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного?универси-тета; санатория?«їїрушевая Роща», санатория «Дружба» г. Нальчика;. Материалы диссертационной! работы, доложены на/ научной конференции; (Владикавказ, 2003): И6:теме диссертации опубликовано 7 статей. . Объем и?структура диссертации?
Диссертация состоит из введения; шести глав (обзорашитературы; характеристики. материалов и- методов исследования, данных собственных исследований обсуждения результатов), а/гакже выводов, практических рекомендаций и-спискашитературы-Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописи,.иллюстрированных 31 таблицей и 5 рисунками; Список литературы содержит 208 ис-точников;.из них158 отечественных и 50 зарубежных источников."
Основные принципы лечения хронического сальпингофорита
Основной задачей в терапии больных с хроническим сальпингоофоритом является достижение антибактериального: (в і случае наличия у пациенток ЗПГШ), противовоспалительного и;обезболивающего, иммуностимулирующего эффек- TOBJ предупреждение обострения воспалительного- процесса; ликвидация вторичных полисистемных.расстройств (31, 32 82, 87). Основным принципом терапии больных с хроническим сальпингоофори-том является комплексное воздействие: местных лечебных:факторов с. одновременной санациейївсех; очаговхронической инфекции и коррекцией: нарушений функций: других, систем и органов (71, 96 106, 137). Этиотропному лечению (антибактериальные препараты) принадлежит основная роль (8 31, 97): Применяемые препараты должны; соответствовать чувствительности: микрофлоры» к определеннымшнтибиотикам (88; 102, 103; 119; 180): Их сочетают с нестероидными противовоспалительными средствами;, витаминами; иммунностимулято-рами; антиоксидантами, эубйотиками; препаратами,, улучшающими микроциркуляцию, энзимотерапией и местным лечением. При использовании; только-медикаментозных препаратов;, положительный эффект наблюдается лишь у 50: % больных (32, 97, 142): Это диктует необходимость разработки-новыхшринципов-комплексноштерапии; сочетающей; медикаментозные и немедикаментозные: ме- Среди методов немедикаментозной терапии в лечении,больных;с: хрони-ЧЄСКИМЇ сальпингоофоритом; применяют искусственные: физические; факторы. Используют бальнеотерапию; (йодобромные; и азотнотермальные воды); грязелечение, физиотерапевтические процедуры:, электрофорез;лекарственных препаратов, УВЧ; УЗ-терапию; криотерапию,.поля:сверхвысокой1 частоты Они оказывают противовоспалительное, обезболивающее, седативное;, десенсибилизирующее, рассасывающее действие, улучшают микроциркуляцию?
Однако, наличие у 30 % пациенток с хроническим сальпингоофоритом5 миомы матки, гени-тального эндометриоза, мастопатии являются противопоказаниями для применения наиболее часто используемых методов физического воздействия, в том числе грязелечение (33, 34, 38; 141, 142, 172, 184). Чтобыповыситьрезультатпроводимойкомплексной;терапищ необходима-влагалищная-: или ректальная? методика воздействия; которая: доступна не мно-гим;физическиМіфакторам;(129): Исходя из вышесказанного; можно сделать вывод, о том; что необходимо найти новые,,эффективные, безопасные, с большой глубинойшроникновения; простые недоступные: немедикаментозные методы» лечения;а также уточнение показаний и противопоказаний,к их назначению: Одни из современных факторов, отвечающих этим требованиям; магнитолазерное излучение шбальнеотерапию. .Работ, посвященных изучению комбинированного влияния- как йо добромных вод и магнито-инфракрасношлазерной-терапии, так и азотнотермальных вод и МИЛТ на репродуктивную функцию;. клиникогфизиологическое состояние, гемодинамику органов:малого таза; гормональную функ-циюшичников; общее состояние, в доступной литературе не встречалось. Этим и обусловлена) актуальностьисследований по проблемам лечения данной формы гинекологической патологии: ІІЗІ Иодобромные и азотнотермальные воды? в лечении хронического неспецифического сальпингоофорита При« лечении; больных с хроническим3 сальпингоофоритом? использование фармакотерапии; как монотерапии при всем ее многообразии не всегда; дает стойкий эффект. В связи; с чем необходим поискшовьж,, немедикаментозных методов терапии,, направленных на,восстановление репродуктивных функций больных с хроническим воспалительном процессоМ"Женскойполовой;сферы (19, 36; 116). Бальнеотерапия является активным видом лечения природными факторами: В-развитии-бальнеотерапии основную роль сыграли теории механизма,действия: бальнеологических факторов, которые были разработаны в 50-60 годах (Прокопенко B;F., Сбросов А.Н:, Царфиса П.Г.). В связи с перестройкой советской медицинской наукш на основе физиологического учения И;П: Павлова во многом изменились и методы курортной терапии. Вместо ограниченного, лока-листического понимания механизма, действия курортных факторов возникло представление об их сложнорефлекторном и нейрохимическом действии. Учение о ведущей роли центральной нервной системы в течение физиологических и патологических процессов в организме, о целостности .организма и его связи с окружающей средой заставляет по-новому взглянуть на бальнеотерапию. Теория Н. Айвазова (1996) ставит перед собой задачу: достижения положительного терапевтического эффекта в короткие сроки без патологических климато-дизадаптационных реакций; бальнеореакции; обострений и интеркуррентных заболеваний (3). ПК.Анохин считал, что ретикулярная формация!ствола мозга "накапливает" раздражения,.которые идут от периферии по восходящей активирующей системе. Во время приема бальнеологических процедур саногенные очага развиваются сначала в ретикулярной формации; далее тормозные процессы переходят на кору головного мозга, откуда иррадиируют наиммунные, сосудистые и эндокринные системы. Экспериментально и клинически доказано, что курортные факторы оказывают полисистемное действие на организм;,повышая и тренируя его: адатационно-компенсаторные возможности (123, 167,189).
По классификации В.И. Иванова и F.A. Невраева; йодобромные воды относятся к классу рассольных, а по своим свойствам — к термам с активными ионами (76). При приеме йодобромных ванн неспецифическое влияние на организм оказывают механический и термический факторы. Физиологическое и терапевтическое действие вод осуществляется за. счет рефлекторного действия "солевого плаща", образуемого оседанием тончайшим слоем на коже минеральных веществ, и наличием активных микроэлементов — йода и брома (23v 59; 86, 116,174, 188). Иод, поступая в организм, больше всего накапливается в щитовидной железе, гипофизе, надпочечниках и в патологически измененных тканях (хронические воспалительные очаги),(161). Воды, содержащие йод; активируют защитные силы; организма. Иод- способствует усиленному всасыванию воспалительных продуктов и содействуетбыстройрегенерации патологически измененныхтканей: Бром, содержащийся в водах, при их применении играет важную роль как, катализаториседативное средством Благотворное влияние минеральных ванш на заболевание женской половой сферы известно давно. В силу своего сложного химического и газового? состава; вода является; активным раздражителем; обусловливающим; глубокиебйо- логические сдвигав:организме:, Возникающаяшод; влиянием минеральной ванны в коже и слизистых оболочках :активная;гаперемия обуславдивает:глубокие:гемоданами организме в органах, малого таза: Иодобромные:воды:обладают гипотензивным действием, повышают скорость, кровотока, способствуют увеличению функционирующих.; капилляров, повышают функцию;кроветворных органов;шнормализуют показатели антисвертъшающей; системы;крови. Это способствует рассасыванию:патологических инфильтратов,4, экссудатов,, разрыхлению» соединительных образований, оживлению и нормализации функций организма (84,100;144,158): Исследования подтвердили проницаемость кожных, покровові дляе ионов йода, в то; время; как; бром, по мнению і авторов, накапливается в-коже, создавая депо (118). Анализ; результатов исследований показал, что в, молекулярной форме йод проникает в организм в фармакологически,значимых количествах, а повышение;минерализации; йодобромной;воды вдвое увеличивает его сорбцию, в то времякакповышение.минерализации йодобромнойводы с ионной формой йода увеличивает его сорбцию не более чем на 5 %. Уменьшение рН среды, изменение температурного фактора; концентрации молекулярного йода; и; объема ванн не приводит к достоверному увеличению процента сорбции йода кожей. Иршэтом фактор перемешивания воды в одинаковых по объему ваннах, увеличивает осаждение молекулярного йодана кожу в-.5 раз-(59; 60; 8.4). И:И. їїусаровойіи Т.Е. Рахмановой,(1991)было изучено поступление йода при:вагинальных орошениях; выяснился то факт, что проницаемость слизистой влагалища для йода независимо от его химическойхтруктуры.
Методы исследования
Всем пациенткам проводилось комплексное микробиологическое; исследование отделяемого из влагалища, уретры и.: цервикального. канала, включавшее: бактериоскопическое: исследование материала, нанесенного на два- предметных стеклас окраской по методу Грамма и оценкой биоценоза влагалища в соответствии с классификацией, предложенной Е.Ф; Кира (1995), бактериологическое исследование посевов из цервикального канала и влагалища ИЦР-диагностику хла-мидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, гарднереллеза, цитомегаловирусной; и герпетической инфекции в соскобах эпителия цервикального канала. Состояние нервно-психической сферы больных изучалось, при помощи психологических тестов: САН (самочувствие, активность, настроение), Дембо-Рубинштейна путем индивидуального анкетирования с последующей интерпретацией и бальной оценкош Методика САН- для выявления самооценки испытуемых на момент обследования заключалась в ответе-выборе одного из двух противоположных состояний и характеристики5 его выраженности. Предлагались пары: состояний типа: активный;- пассивный; грустный:— веселый, больной - здоровыйш т.п. Каждый признак: имел значение от 0 до 3 баллов; При обработке теста выданной: паре: присваивалось значение от 1 до 7 в зависимости от направленности выбора, характеризующего самочувствие, активность или настроение. Значениягскладыва-лись. При сумме.от 150 до 210 состояние: считалось компенсированным; от 120 до 90 - субкомпенсированным,,ашиже 60 - декомпенсированным;.согласно ме-тодическимфекомендациям.МїМ:.0рловой(1982). Метод:Дембо-Рубинштейнащредусматривал самооценку больными, своего здоровья; умственных способностей,, удовлетворенности семейными; отношениями.- Использовалась- шкала от 1? до 10 баллов. Суммарная, оценка выдавалась в виде четырех цифр. Функциональное состояние:ВНЄ оценивали с помощью»опросника,Вейнаї и-результатам; клиностатической пробышшарианте Шеллонга; Эндокринная фунщия?яичниковшзучалась спомошьютестовїфункциональ-ной диагностики: базальной термометрии;-симптомов "зрачка" и "натяжения" цер-викальноШ слизши определением «уровня эстрадиола (Е2)и- прогестерона (П) в І сыворотке крови больных ТФДІизучались в течение 2 менструальных циклов-дои= после лечения.
Базальная термометрия, позволяющая г судить об; эстрогенной насыщенности,, овуляции и функции-желтого тела, основана; на; гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий. центр гипоталамуса:. Феномен "зрачка" и; "натяжения" цервикальной слизи; регистрировала на? 6 7, 12-:1-3, 18-21 дни менструального цикла. Показатели оценивались по:четырем:градациям: отрицательные (-),„слабо положительные (+),. умеренно, положительные (++)т максимально выраженные (+++); Исследование гонадотропной функции гипофиза проведено путем определения уровней; JTF, ФСР в сыворотке крови больных. Определение уровней гонадотропных гормонов гипофиза и гормонов яичников; в сыворотке крови проводилось унифицированными радиоиммуноло- гическими методами, предложенными»ВОЗ; Уровень JIF, ФСГ, эстрадиола оценивался на 5-7, 13-14, 21-22, а прогестерона - на 5-7, 21-23 дни-менструального цикла до и после лечения. Нормальный уровень секреции ЛГ, в фолликулярную фазу составлял 1,6-8р мМЕ/мл в фолликулярную, 0,7-8,1 мМЕ/мл — в лютеиновую, при овуляторном пике - 16-44 мМЕ/мл. За нормальный; уровень ФСГ принимались следующие концентрации гормона: фолликулярная фаза - 3,4 мМЕ/мл; лютеиновая - 1,9-10 мМЕ/мл; овуляторный пик - 5,7-20 мМЕ/мл. За нормальные концентрации Е2 принимались уровни гормона в период фолликулярной фазьь 20-120 пг/мл, в период овуляции - 120-340шг/мл, в лютеиновую фазу - 25-125 пг/мл. За норму принимались колебания П в пределах-:0-33-1,2 нг/мл в фолликулярную; 0,72-17,8 нг/мл-в лютеиновую фазу цикла. В целях оценки состояния: органов малого таза до начала лечения, а также динамической оценки .эффективности лечения: использовалось ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью аппарата ультразвукового сканера фирмы Дженерал электрик"Vivid-З" (США), серия Е 1215, 2002, с: применением трансабдоминального и: трансвагинального секторных датчиков с: частотой акустических колебаний 5: МГц. Гемодинамику органов малого таза; изучали с помощью: цветового доп-плеровского сканирования. Регистрацию кривых скоростей кровотока осуществляли с применением аппарата "Vivid-3!1, 2002 (США), трансвагинальным датчиком с частотой 5,0 МГц. Больным, страдающим бесплодием, до№ оценки состояния:матки, маточных труб и выявления спаечного процесса в малом тазу проводили гистеросаль-пингографию (ГСГ). ГСГ проводилась на 7-8 или 19-23 дни менструального цикла с введением контрастного раствора верографина. Данные ультразвукового сканирования и гистеросальпингографии уточнялись диагностической- лапароскопией проводимой лапараскопом фирмы "Karl: Storz" (Германия), в первой; фазе менструального цикла. Поражение при- -датков матки оценивалипс стадиям: распространения спаечного процесса в малом; тазу по классификации Ji Hiilka:(1988): I - минимальные спайки, большая: часть яичника;видна; IIі- визуалируется более 50% яичника; III - менее 50 %;. IV — яичник.совсем-не визуалируется; Сократительная; активность маточных труб изучена: методом кимографи-ческош пертубации (KTI)s спомощью аппарата "Красногвардеец".
Исследования проводились на 9-11 день-менструального цикла до и после лечения; Скорость введения; углекислого газа составляла 60-90! мл/мин; подача проводилась под давлением 30-18;мм.рт.ст. в течение 2 минут,-записБ.осуществлялась.на;милли-метровой бумаге: двухканально, медленная: составляющая отражала; общее: давление в системе,.быстрая - сократительную активность маточной трубы; Качественный анализ: кимограмм:включал оценку частоты; амплитуды, регулярности и однотипности: зубцов? Математически проводилась, обработкам следующих параметров: Р-трубное: - давление, при. котором открывается? трубно-маточный сфинктер (84 ,69±10,72 ммірт.ст.); Р-максимальное- давление; соответствующее открытию истмико-ампулярного; соединениям моменту попадания газа в брюшную полость. (98;44±9,74 мм; рт.ст.); Р-базовое - давление, при; котором записывается сократительная активность маточных труб; (55;31±4,60; мм.рт.ст.); среднее значение - показатель, определяющий положение кривой кимопертуба-цииютносительно нулевой линии; характеризующийшреобладание при; амплитуде процессов сжатия или расслабления в сокращениях труб (0,21±0,09);. Средне-квадратическое отклонение - характеризует амплитуду сокращений: маточных труб (5;69±0, 25); асимметрия - отражает преобладание во: времени: процессов сжатия ;или расслабления в сокращениях труб; мера- несимметричности;распространения амплитуд кривой пертубации (0, 22±0;07); эксцесс - характеризует форму кривой сокращений: и степень ее нерегулярности (-0,90±0,09); номер максимальной гармоники - число сокращений: маточных труб= за 2 мин (12,.21±0,62); коэффициент гармоничности - отражает относительную долю со- крашений основной и близких- в ней частот ко всему спектру частот сокращений маточных трубв процентах (30 80±1,91:). Полученные-результаты, сравнивались, с нормативными данными кимо-пертубограмм, разработанных в НЦАРиИт. Москва (даны в скобках). Для: лечения: хронического неспецифического сальпингоофорита; у пациенток, включенных в;исследование, применялась бальнеотерапия:жмагнито-инфракрасное лазерное излучение, а также: медикаментозная терапия; В; зависимости: от проводимого лечения вольные были разделены, на три г группы: Л - группа в количестве 30 женщин; получала МИЯТ;; 2 - группа, в количестве 55 женщин из: которых 35 получали Белореченские азотнотермальные воды в сочетании с:МИЛТ и 20 женщин принимали только азотнотермальную бальнеотерапию; 3- группа;. в количестве 55 женщин- из которых 3 5; получали Долинские йодобромные водьив сочетании с МИЛТ и 20? женщин принимали толькойодобромную бальнеотерапию.
Состояние регионарной гемодинамики
Допплеровское исследование тазовой гемодинамики было произведено у 118 наблюдаемых больных и в качестве контроля у 10 практически здоровых женщин. У всех больных хроническим сальпингоофоритом при допплерометрии маточных сосудов выявлены значительные качественные изменения: выраженное повышение сосудистого сопротивления (PI), снижение скоростей кровотока (РК1, РК2, Avg) и повышение систолодиастолического отношения (R) в маточных артериях (р 0,05). При этом следует отметить, что степень указанных нарушений находилась в прямой зависимости от длительности заболевания и выраженности рубцово-спаечных изменений в малом тазу. Количественный анализ показателей допплерометрии органов малого таза подтвердил полученные при визуальной оценке данные. Показатели математической обработки в зависимости от выраженности локальных изменений приведены в табл. 3.9. Достоверное повышение индексов сосудистого сопротивления и уменьшение скорости кровотока, по сравнению с показателями нормы, свидетельствуют о высоком сосудистом сопротивлении и ухудшении кровоснабжения в бассейне малого таза. Таким образом, допплерометрические исследования выявили значительные изменения сосудистой системы органов малого таза у больных- хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом, выражающиеся в недостаточности кровоснабжения органов, сосудистой. дистонии и явлениях венозного застоя, степень тяжести которых находилась в прямой зависимости ох длительности ХНСО, частоты обострений и степени спаечного процесса органов малого таза; Ультразвуковое исследование было проведено всем пациенткам, находившимся под наблюдением. Наиболее часто у обследованных женщин при ультразвуковом исследовании определялась неоднородность структуры яичников, увеличение их размеров, наличие признаков спаечного процесса в малом тазу (табл. 3.10). Анализ ультразвуковогоисследованиЯлОргановімалого таза позволил;также исключить наличие гиперпластических процессов и гормонально зависимых образований гениталий. Гистеросальпингография; произведенная-.всем-110?больным с бесплодием с целью уточнения анатомических особенностей матки и; маточньїх труб, ;позволила выявить,у 281(25;5;%)женщиншаличие:вентальных сактосальпинксовсодной или обеихсторон ;у 49 (44; 5 %) - обширный? спаечный шроцесс в маломтазу.
Непроходимость труб с одной илиюбеих сторон была установлена1 у 33 (30 %) больных: Рентгенологические исследования: подтверждали? обширность и тяжесть «локальных изменени№и:способствовали. ВЫявлению перитонеального бесплодия: Диагностическая лапароскопия проведенная;; 85 больньім ХНЄ0 выявила у них изменения органов малого» таза воспалительного характера ш спаечный процесс различной іетепени выраженности: Так I степеньхпаечного процессажме-ла место у 14 пациенток (16,5 %), П-у 34 (40 %), ПГ-28 (32,9 %) и;ГУ-у 9 (10,6 % . Данные лапароскопического исследованиялредставленьїів табл. 3.11. Результаты эндоскопического исследования позволили установить, что наиболее частой анатомической патологией органов малого таза является спа-ечныйпроцесс различной степени выраженности, нарушение проходимости маточных труб.. Степень выраженности спаечного процесса;находилась, в прямой зависимости от длительности течения воспалительного- процесса в придатках матки и наличия оперативных вмешательств.. Полученные- результаты согласуются; с мнением; ряда; исследователей (О;А. Шатиj 1995; А.Т. Терешин,-2005), показавших, что основною причиной бесплодия: при; ХНЄО является нарушение проходимости маточных-, труб в; результате утраты нормальношструктурьг мышечного, слоя, его инфильтрации, развития склеротического: процесса; снижения способности к рецепции; гормонов; яичников. Наряду с этим оплодотворению яйцеклетки шее транспорту препятствуют перитубарные спайки; деформирующие маточные трубы и их способность к сокращению, дефицит половых гормонов вследствие гипофункции яичников. Таким образом; сопоставление клинических данных и результатов комплексного физиологического обследования показывают,,что наряду с анатомиче- скими изменениями в области патологического очага у наблюдаемых больных имели место выраженные нарушения центральных и периферических звеньев репродуктивной системы, проявляющиеся изменениями гонадотропной функции гипофиза и стероидогенеза в яичниках, регионарного кровообращения и функционального состояния маточных труб. Характерными для обследованных пациенток являлись и нарушения психоэмоциональной сферы, вегетативного тонуса. Полученные исходные данные предопределили системный подход к восстановительному лечению обследованных больных с использованием комплекса лечебных воздействий природными и преформированными физическими факторами. Одной из поставленных нами задач являлось, изучение: особенностей; лечебного воздействия магнитоинфракрасной лазерной, терапииі (МИЛ), как самостоятельного метода, на динамику клинического состояния и психоэмоциональной сферьц. вегетативного - тонуса, показателей стероидогенеза: яичников, гона-дотропной: активности гипофиза; регионарной-; гемодинамики, анатомического состояния- органов? малого - таза и; сократительной- активности! маточных; труб у больных хроническим неспецифическим сальпингофоритом. В настоящей главе представлены результаты:лечения ЗО больных ХНЄО, которым проводилась МИЛ-терапия. Проводимое? лечение все: больные данной: группы переносили? хорошо, клинически выраженных патологических общих и очаговых реакцийіншу: одной) из пациенток не наблюдалось.
Применение МИЛТ. в, качестве: самостоятельного метода оказало положительное влияние на течение ряда клинических симптомов заболевания: К окончанию курса лечения анализ предъявляемых пациентками: жалоб выявил?благоприятные сдвиги у 20 (66,6 %). из 30 больных. Динамика важнейших клинических проявлений заболеванияшредставленав табл. 4Л.. Выданной труппе в результате проведенного лечения болевой синдром?купировался у 13 (65 %) из 20 пациенток,, жал овавшихсяша боли до начал а лечения. Незначительное уменьшение тазовых болей: после проведенного курса лечения: отмечали 3 (10 %) больных. Необходимо отметить, что у большинства; пациенток 19 (63j,3 %)j получавших МИЛ - воздействия уменьшение интенсивности; болей начиналось уже с7-8 суток,от начала;лечения, полное исчезновение болей происходило к концу лечения и, в основном;, при периодически возникающих болях. Наряду с улучшением общего состояния и проявлением аналгезирующего действия МИЛ-терапии в процессе лечения проявлялась положительная динамика других клинических симптомов заболевания. Благоприятное влияние на менструальную функцию проводимое лечение оказало у 20 из 30 (66,7 %) больных, ранее страдавшими различными формами ее нарушения, при этом нормализующее действие лечения проявлялось в большей степени при альгоменореи, гипоменструальном синдроме. Восстановление правильного ритма менструаций отмечалось только у 1 больной. После лечения симптомы, предменструального синдрома: отсутствовали или; значительно уменьшилисьу 15 (55 6,%) из 27 больных. До лечения при4 бактериологическом исследовании влагалищного содержимого у 21 (70 %)=из 30 больных была установлена III степень чистоты. После лечения II степень чистоты влагалищного содержимого диагностированау 60% пациенток, ПРстепень-у 40%. Повышение libido отмечали 8 (44,5 %) больных, ранее предъявлявших жалобы. По данным бимануального исследования по; окончании курса МИЛІ; установлено, что ранее выявляемые изменения в области придатков матки отсутствовали у 18 (60 %) больных. У 8 (26,6% %) имели место остаточные явления воспалительного процесса с: одной или«обеих сторон при значительном размягчении и уменьшении спаек. У 6 (37,5 %), из 16 в исходном; состоянии с неправильным положением (11 - с ретродевиацией, 5 - отклонением? в сторону) и нарушением подвижности матка стала выводиться и удерживаться в нормальном положении; у 8: (50 %) матка оставалась кзади, но поддавалась выведению и у 2 (12,5 %) положительной динамики не наблюдалось.
Динамика состояния психоэмоциональной сферы вегетативного тонуса
Состояние нервно-психическот сферы пациенток с ХНСО до: начала лечения характеризовалось: наличием; психологических сдвигов - различной; степени выраженности более чему половины больных. Для их психоэмоционального состояния была;характерна низкая; удовлетворенность внутрисемейными отношениями и собственная самооценка; До. начала лечения-интегральнаяюценка психоэмоционального состояния: больных с использованием теста САН выявляла в большинстве случаев субкомпенсированное состояние (средний: балл составлял -126,4 4,8 в основной и 119,3±4,0 в; контрольной группах); Оценивая результаты-психологического тестирования можно отметить однонаправленное положительное влияние комплекса азотнотермальной бальнеотерапии с МИЛТ на психоэмоциональное состояние больных: характеристики самочувствия, субъективной оценки активности:и настроений улучшались на 28-26:%. (табл. 5.3); Полученные данные согласуются. с данными литературы, указывающими на системное стимулирующее и тонизирующее действие азотнотермальных вод на организм человека, однако оптимизация показателей более выражена; в группах, получавших вместе с азотнотермальной бальнеотерапией МИЛТ. Синдром вегетативной дисфункции (СВД) различной степени выраженности наблюдался; у 28 (80 %) из 35 женщин основной и; у 15 (75 %) из 20 контрольной. При количественной оценке имеющихся признаков вегетативной дисфункции по результатам опросника В ейна результат составил в среднем 32,3±2,3 балла (при норме 15). После курса реабилитационного комплексного лечения, положительная динамика вегетативного тонуса была отмечена, у 22 (78,6 %) из 28 больной основной группы (21,6±1,4 балла) и у И (73,3 %) из 15 больных контрольнойтруппы (20,8±2,1 балла). После проведенного комплексного лечения отмечается нормализация вегетативного тонуса (по данным клиноортостатической пробы) у больных как основной, так и контрольной групп. 5.3. Динамика функциональной активности яичников и гонадотропной функции гипофиза Нарушение: функциональной; активности яичников по. типу недостаточности лютеиновойіфазьі цикла было диагностировано у 2К (60?%) из 35 пациенток основной и группы.и у. 9:(45 %)шз 20 контрольной: У 17 (80 9 %)из21 иЕсоответственно;у 7 (77,7 %)/из восстановилсяшор-мальный менструальный цикл.
Базальная температура приобрела четко выраженный двухфазный; характер, с: выраженным предовуляторным снижением; и разницей температур в 1 и 2; фазу 0,62±0,06 G, длительность 2 фазы циклашо-лебалась от 11 до 14 дней; в; среднем 12,8±Г, 2, выраженность феномена» "зрачка" на 7-8, 14-15; 22-24 дни цикла соответствовала (++);(+++), (-)обозначениям. Положительные сдвиги характеризовались- восстановлением? физиологического уровня и ритма секрецишгонадотропных гормонов (табл. ,5:4). Показатели, приведенные в табл. 5:4; свидетельствуют- о регулирующем влиянии комплексного - лечения с применением , МИЛШ и азотнотермальнош бальнеотерапии на: концентрацию в сыворотке крови;лютеинезирующего;и;фол-ликулостимулирующего;гормонов"(р 0;05)._Уровень прогестерона1 в лютеино-вую: фазу цикла достоверно повысился с 9;02±0;33 до? 19;" 28±0;84 нг/мл (р 0,01) у больных основной и с 7,72±0,43 до 15, 22±0,62 нг/мл у больных контрольной» группы.; (р 0;0 Г). Уменьшение эстрогенной насыщенности характеризовалось снижением- секреции эстрадиола в период овуляции» и фолликулиновую фазу цикла(р 0,01). Нормальный менструальный цикл по окончании комплексного лечения восстановился у 6 (66,7 %) из 9 больных, с недостаточностью обеих фаз менструального цикла; по окончании азотнотермальной бальнеотерапии у 3-(60 %) из 5 пациенток. Базальная температура характеризовалась двухфазностью, четко обозначилось предовуляторное ее снижение с разницей температур: меду 1 и 2 фазой 0,51±0,05 С, продолжительность 2 фазьг увеличилась до 42 днейі составив в среднем соответственно 11, 2±0j98 и 10,9±1,1 .Сниженный уровень концентрации JIF у этих больных увеличился соответственно с. 2,3±0,42 до 5,26±0,62 и с 2,4і до;4, 96±0, 28ів 1 фазу; с 6,82 0 58?до,9 62±0 98 шс 6 25±1,Здо 8,87±1,67 мМЕ/мл во 2 фазу Уровень секреции; ФЄЕ составил в К фазу 8,02±0,44 и 8ІЗ6±0:76т при показателях до лечения 4,78±0/72 и 5,02±0 43 мМЕ/мл;,Увеличилась концентрация прогестерона в лютеиновую фазу под влиянием: комплексного лечениях: 7,92±0;84! доі26,630,89 нг/мл и под влиянием азотнотер-мальной бальнеотерапии с 8;46±0 32 до 24 86±1,04нг/мл. Восстановление двухфазного менструального цикла произошло у 3 (60 %) из 5 больных основной группы и у 1 (33,3 %) из 3 больных контрольной группы с ановуляцией. Базальная температура приобрела двухфазность с продолжительностью 2". фазы цикла до у 8-10 дней.. Восстановились эстроген-прогестеро-новые соотношения, как за счет снижения уровня эстрадиола (р 0,05) на протяжении всего, менструального цикла; так и повышения секреции прогестерона в лютеиновую фазу цикла с 3, 23±0;12 доЛ6,72±1,0 нг/мл. Таким образом; увеличение числа женщин с овуляторным менструальным циклом, а также проведенная оценка результатов гормональных исследований дает основание утверждать, что. комплексное лечение с использованием; магни-тоинфракрасной лазерной терапии в сочетании с азотнотермальной бальнеотерапией оказывает благоприятное воздействие на функциональную активность, гипоталамо-гипофизарной системы и стероидогенез в яичниках. 5.4.
Динамика показателей регионарного кровообращения Допплеровское исследование кровотока в маточных артериях у пациенток: с хроническим сальпингоофоритом после: окончания комплексной терапии, включавшие применение магнитоинфракрасного лазерного:излучения и азотнотермальной бальнеотерапии, выявило существенную позитивную динамику анализируемых показателей. Динамика показателей кровотока в маточных артериях у больных ХНСО в зависимости от исходных изменений в органах малого таза и применяемых лечебных методик представлена в табл. 5.5. Проведенный; сравнительный анализ полученных данных продемонстриг ровал достоверное снижение показателей:сосудистого сопротивления (PI, IR) в основной группе больных (р 0;01). Менее выраженная динамика этих показателей; отмечена у больных контрольной группы, получавшей только азотнотер-мальную бальнеотерапию, особенно пришаличии; обширного спаечного процесса- в малом: тазу (р 0,05). Выявлено также: достоверное увеличение скоростей кровотока, причем динамика конечной» диастолической скорости кровотока была высоко;достовернашришспользовании:у больных обширным спаечным процессом в малом тазу комплексной терапии- Вследствие повышениям скоростей-кровотока в; маточных артериях произошло снижение систолодиастолического отношения«увеличение среднешскорости кровотока: Положительная динамика - допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях свидетельствует об улучшении регионарной гемодинамики у больных хроническим сальпингоофоритом.. Однако, вазотропный эффект при длительно текущеМіВоспалительномшроцессегиобширном спаечном-процессе в; малом тазу с: более-высокой; достоверностью? проявился? приз применении; комплексной реабилитации (МИЛТ+азотнотермальная бальнеотерапия).. 5.5; Динамика анатомо-функционального состояния органов малого таза Контрольное ультразвуковое сканирование в конце курса лечения выявило уменьшение размеров яичников у больных как основной:, таки контрольной групп, однако, степень, этих позитивных изменений различалась в зависимости от вида проводимой терапии,выраженности рубцово-спаечного процессам длительности заболевания. Так, отсутствие патологических изменений в области малого таза отмечено у 29 (82 9 %) больных основной группы и у 14 (70 %) контрольной группы. Увеличение размеров яичников; неоднородность,их структуры продолжали определяться у больных, длительность, воспалительного про- цесса, характеризующегося рецидивирующим течением, у которых превышала 3-5 и более лет. При бимануальном исследовании и диагностической лапароскопии у них была диагностирована5 ПІ-IV степень спаечного процесса.
