Введение к работе
Актуальность проблемы. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает одно из ведущих мест среди причин смертности и сокращения средней продолжительности предстоящей жизни населения (Российский консенсус, 2000; Leizorovicz A. et al., 2004; Agnelli G., 2005; Kyrle P.A. et al., 2005; Шилов A.M., 2006). В Европе и Соединенных Штатах ТЭЛА регистрируется с частотой от 0,37 до 2,0 на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель составляет до 1 на 100 в год [Oger Е., 2000; Tilli P. et al., 2006]. В обширных популяционных исследоваїшях установлено, что частота ТЭЛА составляет 60 - 70 наблюдений в год на 100 тыс. населения [Oger Е., 2000; Heit J.A. et al., 2001]. По данным Goldhaber S.Z. (2006) показатель смертности от острой легочной эмболии превышает смертность от острого инфаркта миокарда. Внутрибольничная смертность от ТЭЛА колеблется между 6 и 17% [Task Force Report, 2000; Jonata К. et al., 2002; Romero C.J.M. et al., 2005; Пономарева И.А. и др., 2007], а при массивной ТЭЛА достигает 70% [Котельников М.В., 2006], причем на хирургических больных приходится 18 - 30%, а 70 - 82% - составляют больные с терапевтической патологией.
Практическая значимость проблемы ТЭЛА в настоящее время определяется, во-первых, нарастанием частоты эмболии при самых разнообразных заболеваниях (пороки сердца различного генеза, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, системные сосудистые заболевания, злокачественные новообразования), во-вторых, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в развитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям [Яковлев В.Б., 2000]. Наименее изученным в этой сложной проблеме является немассивная ТЭЛА, основная часть пациентов с которой находятся под наблюдением терапевтов, зачастую с нераскрытым диагнозом [Бабак О.Я., 2005; Тодуров Б.М., 2005]. Несмотря на современные высокоинформативные технологии, диагностика этой патологии остается трудной задачей для практических врачей в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением фоновых заболеваний (ИБС, ХСН, ХОЗЛ), онкопатологии и др., а специфические методы диагностики, такие как ангиопульмоногра-фия, перфузионно-вентиляционное исследование с изотопами, осуществимы только в единичных научно-медицинских центрах [Шилов А.М. и соавт., 2003]. Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное нарушение
3 ^V
кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки или не совпадающее с ними по размерам [Petterson Н., 1995; Лишманов Ю.Б. и соавт., 2004]. Поэтому актуально изучение прогностического значения анамнестических данных, клинических и физикаль-ных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования для выявления вероятного нарушения микроциркуляции легких сегментарного типа с целью повышения эффективности диагностики данной патологии.
Цель исследования. Разработка критериев для прогнозирования выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении перфузионной сцинтиграфии легких (ПСЛ) для повышения эффективности диагностики немассивной ТЭЛА на основе интегральной оценки взаимосвязи анамнестических, клинических и физикальньгх признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования с вероятностью выявления этих нарушений микроциркуляции с помощью дискриминантного анализа.
Задачи исследования:
1. Установить взаимосвязи различных анамнестических, клинических и
физикальньгх признаков, а также данных лабораторного, функционально-
диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования с
вероятностью выявления локальных нарушений микроциркуляции легких
сегментарного типа при проведении ПСЛ путем оценки относительного рис
ка выявления этих нарушений.
2. Исследовать возможность отнесения конкретного индивидуума к
группе риска по выявлению локальных нарушений микроциркуляции легких
сегментарного типа при проведении ПСЛ на основе интегральной оценки
взаимосвязи различных анамнестических, клинических и физикальньгх при
знаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического,
ультразвукового и рентгенологического обследования с помощью дискрими
нантного анализа.
Научная новизна. Осуществлен многофакторный анализ, включающий определение взаимосвязи анамнестических, клинических и физикальньгх признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования с
вероятностью выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении ПСЛ.
Определен перечень значимых признаков для прогнозирования вероятности выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении ПСЛ на основании дискриминантного анализа.
Установлены различия интервалов интегральных показателей выше перечисленных систем признаков и данных у пациентов с выявленными локальными нарушениями микроциркуляции легких сегментарного типа и у лиц с отсутствием сегментарных нарушений микроциркуляции.
Практическая значимость. Выявленные при дискриминантном анализе различия интегральных показателей, определяемых на основе коэффициентов канонической функции дискриминации и имеющих для лиц с выявленными локальными нарушениями микроциркуляции легких сегментарного типа положительные значения и для лиц с отсутствием сегментарных нарушений микроциркуляции - отрицательные, позволяют на их основе прогнозировать вероятность выявления данных нарушений и повышать эффективность диагностики немассивной ТЭЛА.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Возможность прогнозирования выявления локальных нарушений
микроциркуляции легких сегментарного типа на основе многофакторного
анализа связи между выявлением данных изменений и рядом признаков
(анамнестических, клинических и физикальных, а также данных лаборатор
ного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологиче
ского обследования), и интегральной оценки их воздействия с помощью ме
тода дискриминантного анализа.
Необходимость учета при прогнозировании возможности выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа (при подозрении на немассивную ТЭЛА) значений признаков, значимость которых подтверждена дискриминантным анализом.
Целесообразность включения в группу риска по выявлению локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа (наличию немассивной ТЭЛА) пациентов, имеющих положительный (больше 0) интегральный показатель, рассчитанный согласно определенным коэффициентам канонической функции дискриминации для соответствующих значений указанных признаков.
Апробация. Материалы исследования были представлены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях (Барнаул, 2002, 2004, 2006), городских конференциях молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2002, 2005 гг.), на Сибирской научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста» (Барнаул, 2002 г.), на Краевой конференции пульмонологов и терапевтов «Диагностика и лечение болезней органов дыхания» (Барнаул, 2008 г.), на межкафедральном заседании в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Барнаул, 2009 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит го введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 262 наименования (104 - отечественных и 158 - зарубежных источников). Текст дополнен 60 таблицами, 15 рисунками.
