Введение к работе
Актуальность. ХОБЛ является одной из важнейших причин смертности и болезненности во всём мире. По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин - 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет. В России насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, но в действительности, по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 млн. человек (Mannino D., 2005; Чучалин А.Г., 2006; Авдеев С.Н., 2010; Провоторов В.М. и соавт., 2011).
Концепция системной воспалительной реакции, или системного воспаления, у больных ХОБЛ относительно нова. Точные механизмы системного воспаления при ХОБЛ изучены недостаточно. Системные проявления ХОБЛ – это сердечно-сосудистые заболевания, анемия, остеопороз, снижение питательного статуса, поражение желудочно-кишечного тракта (Andreassen Н., 2003; Авдеев С.Н. и соавт., 2008; Провоторов В.М. и соавт., 2011; Гурко Г.И., 2012).
Хроническая гипоксемия, сопровождающая ХОБЛ, действует на макроорганизм так же, как и любой другой повреждающий фактор, вызывая стрессовое состояние, на которое организм реагирует целым комплексом сложных реакций, в том числе и со стороны пищеварительной системы (Oudijk E.-J.D. et al., 2003; Gan, W.Q. et al., 2004; Авдеев С.Н. и соавт., 2008). Наблюдаются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Парезы желудка и кишечника могут быть разной длительности и выраженности. Кроме пареза возможно развитие нарушений моторики по типу антиперистальтики из-за некоординированной работы мышечных сфинктеров (МакНелли П.Р., 1998; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001). Функциональные расстройства ЖКТ отмечаются у 85% пациентов с ХОБЛ в стадии обострения (Ms Sweeny A.T., 1998). Торможение двигательной активности стенки ЖКТ приводит к отклонениям в работе пищеварительного конвейера, влияет на полостное и мембранное пищеварение, трофологический статус; всасывание основных пищевых ингредиентов, витаминов, макро- и микроэлементов, изменяет водный баланс, способствует транслокации микроорганизмов (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001). В литературе обсуждается связь между моторно-эвакуаторной дисфункцией пищеварительной системы и присоединением инфекции (Ms Sweeny A.T., 1998; Шмелев В.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008). Можно предположить, что при этом возникает замкнутый круг: обострение ХОБЛ способствует развитию моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ, которые в свою очередь способствуют поддержанию воспалительного процесса в бронхо- лёгочной системе.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных задач в современной медицине. Среди специалистов существуют различные взгляды на коррекцию функциональных расстройств ЖКТ (Agusti A.G.N. et al., 2004; Авдеев С.Н., 2006; Халиль А.М., 2012).
Влияние нарушений моторики ЖКТ на течение ХОБЛ, разработка эффективных методов терапии ХОБЛ в стадии обострения путем коррекции сопутствующих основному заболеванию расстройств моторно-эвакуаторной функции пищеварительной системы требует дальнейшего изучения.
Цель исследования - повышение эффективности лечения пациентов с обострением ХОБЛ путем коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности влияния моторно-эвакуаторной функции ЖКТ на течение обострения ХОБЛ.
2. Изучить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при коррекции расстройств моторики ЖКТ на фоне применения центрального дофаминолитика (церукал).
3. Исследовать клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при использовании в комплексной терапии прокинетика итоприда гидрохлорида (ганатон).
4. Определить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ с применением пробиотика (биовестин).
5. Сравнить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при назначении различных препаратов для коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ с разработкой оптимальной схемы фармакотерапии.
Новизна исследования.
1. Изучены особенности влияния расстройств моторики ЖКТ на клиническое течение обострения ХОБЛ с оценкой функции внешнего дыхания, C-реактивного белка как маркёра системного воспаления, лейкоцитарного индекса интоксикации и прогноза течения основного заболевания с помощью индекса DOSE.
2. Установлено, что функциональные расстройства ЖКТ в виде брадиэнтерии с частотой стула реже 1 раза в сутки встречаются у 83,3% пациентов с обострением ХОБЛ II ст. и утяжеляют обострение основного заболевания в виде выраженных нарушений бронхиальной проходимости, высокой активности воспалительного процесса и степени эндогенной интоксикации, неблагоприятного прогноза течения ХОБЛ.
3. Проведен сравнительный анализ влияния различных методов коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ при обострении ХОБЛ в стадии обострения.
4. Предложен способ оценки клинической эффективности прокинетиков различных групп у больных ХОБЛ с сопутствующей моторной дисфункцией ЖКТ – расчет индекса брадиэнтерии (Index Б) и коэффициента выраженности брадиэнтерии (Квб).
5. Разработана методика комбинированной фармакологической коррекции функциональных расстройств ЖКТ у больных с обострением ХОБЛ с использованием центрального дофаминолитика метоклопрамида, стимулятора моторики со смешанным механизмом действия итоприда и комбинированного пробиотика биовестина.
Практическая значимость.
Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий по терапии расстройств моторики пищеварительной системы у пациентов с обострением. ХОБЛ с сочетанным применением прокинетиков итоприда и метоклопрамида, а также комбинированного пробиотика биовестина. Применение данной схемы лечения с первых суток позволило реализовать максимальный уровень эффективности по непосредственной коррекции расстройств моторики ЖКТ и опосредованной коррекции хронического воспалительного процесса в бронхо-лёгочной системе. Для контроля клинической эффективности фармакологической коррекции моторной дисфункции ЖКТ у больных с обострением ХОБЛ разработан способ контроля оценки применения прокинетиков различных групп (приоритетная справка).
Положения, выносимые на защиту:
1. Нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при обострении ХОБЛ II ст. утяжеляют течение основного заболевания в виде выраженных нарушений бронхиальной проходимости, эндогенной интоксикации, высокой активности воспалительного процесса, что неблагоприятно влияет на прогноз течения ХОБЛ.
2. Применение центрального дофаминолитика метоклопрамида, стимулятора моторики итоприда и пробиотика биовестина в комплексном лечении больных с обострением ХОБЛ II ст. и моторной дисфункцией ЖКТ обеспечивает коррекцию брадиэнтерии, снижение эндогенной интоксикации и повышение эффективности фармакотерапии бронхиальной проходимости.
3. Для контроля клинической эффективности фармакологической коррекции моторной дисфункции ЖКТ у больных с обострением ХОБЛ необходимо учитывать выраженность брадиэнтерии и состояние эндогенной интоксикации.
Личный вклад автора.
Автором лично обследовано 210 больных ХОБЛ с использованием метода клинического наблюдения, оценена эффективность лечения больных ХОБЛ, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Внедрение результатов в практику.
Результаты работы используются в практической деятельности пульмонологического отделения БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8» и учебном процессе кафедры фтизиатрии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Достоверность полученных результатов определяется наличием группы сравнения, репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов анализа полученных данных.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано в печати 7 научных работ (в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).
Апробация работы.
Основные положения и материалы диссертации докладывались и обсуждались на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 23-27 апреля 2012 года), V Всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 29 мая 2012 года), IV съезде фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» (Казань, 18-21 сентября 2012 года), XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 23-26 октября 2012 года).
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 195 источников, из них 115 отечественных и 80 зарубежных.
