Введение к работе
Актуальность проблемы:
Обструктивним синдромом дыхательных путей в мире страдают 11-13% людей. За последние 20 лет смертность от хронических обструктивных олезней лёгких удваивается каждые 5 лет (GOLD, 2006). Статистика видетельствует об увеличении распространенности и заболеваемости ронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), что обусловлено худшением экологии и увеличением числа курильщиков (GOLG, 2006).
В России в результате подсчетов с использованием пидемиологических маркеров выявлено около 11 млн. больных ХОБЛ. ХОБЛ. Федеральная программа, 1999).
У тяжелых больных ХОБЛ, у которых медикаментозная терапия
іалозффективна, для улучшения состояния пациента в 50-х годах прошлого
ека стали проводить хирургическую редукцию объема легких (ХРОЛ).
Хирургическое вмешательство направлено на улучшение механики дыхания,
ыхательной функции и качества жизни больного. Удаление увеличенных в
объёме участков легких, пораженных эмфиземой ведет к декомпрессии
способных к функционированию отделов легкого, что способствует
оптимизации условий работы дыхательной мускулатуры (Вишневский А.А. и
соавт., 1987, Николаев Г.Н. и соавт., 2002, Ciccone A.M. et al., 2003, Wood
D.E., 2004). Непосредственным и отдалённым результатам ХРОЛ в
отечественной литературе посвящено сравнительно небольшое число работ
(Вишневский А.А. и соавт., 2000, Николаев Г.В. и соавт. 2002, Гудовский
Л.М. и соавт., 2002, Паршин В.Д., Базаров Д.В. 2008, Горбунков С.Д. 2009,
Лукина О.В. 2009,). В зарубежной литературе такие исследования
встречаются чаще. Последние мультицентровые исследования определили,
что только тщательный отбор пациентов может привести к удачному исходу
оперативного вмешательства. (Hillerdal G. et al., 2005, Miller J.D. et al., 2006,
Naunheim K.S. et al., 2006).
Существует достаточно большое число исследований, посвященных морфологической и морфометрическои характеристике ветвей легочной артерии (ЛА) при ХОБЛ, однако они носят описательный характер, разрозненны и противоречивы.
Встречаются единичные работы, посвященные корреляционной зависимости между клинико-функциональными показателями артериальной легочной гипертензии (ЛАГ), легочного сердца и морфметрическими параметрами легочных артерий при ХОБЛ.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы хирургического лечения эмфиземы легких при ХОБЛ. Тем не менее, представляется необходимым уточнить показания и противопоказания к
резекции легкого при ХОБЛ и выявить взаимосвязь клинико-функциональных показателей между собой и с морфометрическими показателями состояния ветвей легочной артерии.
Цель исследования:
Провести анализ клинико-функционально-рентгенологических показателей легких и морфометрических параметров легочной артерии и ее ветвей при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких, уточнить показания и эффективность хирургической редукции объема легких.
Задачи исследования:
Оптимизировать программу отбора больных с ХОБЛ тяжелого течения для ХРОЛ.
Определить показания к хирургической редукции объема легких и критерии отбора больных ХОБЛ с учетом степени выраженности эмфиземы легких по данным КТВР.
Провести морфометрическое исследование ветвей легочной артерии в резецированной легочной ткани у больных с ХОБЛ тяжелого течения.
Установить взаимосвязь между показателями кардио-респираторной функции, гемодинамики легких с морфометрическими показателями ветвей ЛА у больных ХОБЛ.
Выявить факторы, оказывающие влияние на выживаемость больных с ХОБЛ после ХРОЛ.
Научная новизна Впервые:
представлена детальная сравнительная клинико-функционально-рентгенологическая характеристика больных с ХОБЛ, которым проведена ХРОЛ;
выявлено, что основными показаниями к хирургической редукции объема легкого при ХОБЛ тяжелого течения являются: наличие эмфиземы легких, возраст младше 70 лет, одышка не более 4,5 баллов по шкале MRC, ОФВ1 не менее 25% от должного, общая емкость легких более 138%, остаточный объем легких более 294%, Ра02 более 69 мм рт.ст., РаС02 менее 41 мм рт.ст., систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) не более 30 мм рт.ст., отсутствие эффекта от проводимой терапии, результат 6-минутного теста с ходьбой не менее 300 м;
установлено, что при вторичной ЛАГ у больных ХОБЛ тяжелого течения, у которых была выполнена ХРОЛ имеет место выраженная перестройка ветвей легочной артерии по типу артерий замыкающего типа, доказанная морфометрически в резецированных частях легких;
выявлено, что степень выраженности ЛАГ зависит от степени выраженности эмфиземы легких, о чем свидетельствует наличие обратной корреляционной зависимости между показателями гиперинфляции и ЭхоКГ признаками размера правого предсердия, диаметром просвета ветвей ЛА, а также между ним и СДЛА;
обнаружено, что объем эмфиземы легких у больных ХОБЛ тяжелого течения является одним из важных прогностических критериев успеха ХРОЛ;
установлено, что на 3-летнюю выживаемость больных после проведения ХРОЛ влияют сопротивляемость дыхательных путей на вдохе и выдохе, дыхательный резерв, степень выраженности одышки и дистанция при 6-минутной ходьбе.
Практическая значимость работы
Представленный в диссертационном исследовании клинико-функционально-рентгенологический и морфологический подход к изучению состояния легких при ХОБЛ позволяет повысить качество диагностики и определить тактику лечения.
Определен оптимальный комплекс диагностических исследований при ХОБЛ тяжелого течения у больных направленных на ХРОЛ, пригодный для использования в клинической практике.
Показаниями для ХРОЛ являются эмфизема легких, сопровождающаяся тяжёлой дыхательной недостаточностью, одышкой, снижением физической выносливости.
Внедрение в практику
Основные результаты диссертации внедрены в работу 1 терапевтического отделения 57 ГКБ и Российского научного центра хирургии им. Петровского. Результаты исследования включены в учебные лекции курса повышения квалификации по пульмонологии при ГОУ ВПО РГМУ Минздрава РФ.
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены и всесторонне обсуждены на: XVI национальном конгрессе по болезням органов дыхания, II конгрессе Евроазиатского Общества (С.-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной патологии» (Красноярск, 2008), конгрессе Европейского респираторного общества (Стокгольм, 2007), выездной научно-практической конференции ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Рязань, 2008), совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Минздрава РФ (июнь, 2009).
Первичная экспертиза работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России 15 июня 2009 года.
Публикации
По основным материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
