Введение к работе
Бронхиальная астма (БА) является серьезной медико-социальной проблемой, сокращая среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 и женщин – на 13,5 лет (Федосеев Г.Б., 1996). По данным ВОЗ смертность от БА составляет более 250 000 человек ежегодно. Эпидемиологические исследования показали увеличение количества пациентов с тяжелыми формами заболевания - около 3% от всех больных БА (Annesi, 2005). По данным экспертов в России в настоящее время около 7 миллионов больных БА, из них около 1 миллиона – с тяжелыми формами (Чучалин А.Г., 2003).
Как известно, персистирующее воспаление в бронхиальном дереве - ключевой фактор патогенеза БА, который остается до конца не выясненным (McFadden E.R., 2001). При БА постоянно происходят параллельные процессы: повреждения и регенерации тканей (Федосеев Г.Б., 1998; Barnes PJ, 1999, Sokolov EI, 2000), что приводит к ремоделированию легких, с которым связывают хронизацию и утяжеление астмы (Соколов Е.И., 2000; Черняев А.Л., 2001; Bousquet J, 1995; James AL, 1997). Исход тяжелой БА зависит от степени клинико-иммунологических и морфологических изменений, и от степени обратимости этих процессов (Wilson JW, 1997, 1999). Разработка новых подходов к лечению данной патологии возможна только на основе изучения взаимосвязей между клинико-функциональными, иммунологическими и морфологическими изменениями дыхательных путей.
В лечении БА в настоящее время ведущим направлением является противовоспалительная терапия (Global Initiative in Asthma, 2007), основными представителями которой являются глюкокортикостероиды (ГКС). При этом применение имеющихся противовоспалительных средств не предодставляет полный контроль над воспалительным процессом в бронхах и не приводит к дальнейшему снижению смертности от БА. В России серьезной проблемой также является большое количество больных на лечении системными ГКС из-за бесконтрольного их назначения в прошлом (Чучалин А.Г., 2000).
В этих условиях актуальной является проблема поиска противовоспалительных препаратов, являющихся альтернативой ГКС (Bel E., 2000; Cher L., 1999). Предложены теоретические обоснования для применения иммунодепрессивных препаратов у пациентов с тяжелой формой заболевания, однако оно ограничено побочными эффектами (Dykewicz M.,2001; Floreani A.,1997; Frew A.,2001). Для снижения стероидзависимости пациента применялись препараты: тролеандомицин, ауранофин, циклоспорин, метотрексат. В ряде случаев удавалось снизить поддерживающую дозу кортикостероидов (Alexander A., 1995; Evans D., 2001), но их применение при БА остается сомнительным из-за большой вариабельности эффектов, большого количества побочных реакций и ограниченного клинического опыта (GINA,2007).
Применение ультра-малых доз обосновывается предшествующими данными об их механизмах действия, отличных от действия терапевтических концентраций препарата (Пухальский, 1991, 1995). В случае ультра-малых доз не происходит образования внутрицепочечных и межцепочечных сшивок ДНК, а наблюдается взаимодействие данного препарата с рецепторными структурами клетки (в частности с рецептором к ИЛ-2). На кафедре внутренних болезней №3 МГМСУ нами была разработана методика лечения бронхиальной астмы ингаляциями ультра-низких доз алкилирующего препарата Мелфалан (Мф) (Соколов Е.И., 2002; Zykov K, 2000, 2001). На основании полученных клинических и лабораторных данных сделано заключение о противовоспалительном эффекте предлагаемой терапии, приводящей к клиническому улучшению и регенеративным изменениям бронхиального эпителия. Таким образом, комплексное исследование клинико-иммунологических и морфологических изменений при лечении астмы иммунодепрессивными препаратами дает возможность более полно определить основные звенья патогенеза заболевания, улучшить имеющиеся и разработать на этой основе новые методы его лечения.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Изучить патогенетическую взаимосвязь клинических, иммунологических и морфологических изменений бронхиального дерева на фоне терапии бронхиальной астмы ультра-низкими дозами иммунодепрессивных препаратов с различным механизмом действия (Мф и ЦсА).
-
Оценить клиническую эффективность и безопасность применения ингаляций ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов с различным механизмом действия у пациентов с бронхиальной астмой.
-
Исследовать динамику механики внешнего дыхания у больных БА при лечении низкими дозами иммунодепрессивных препаратов (Мф и ЦсА).
-
Оценить динамику эндоскопической картины в бронхиальном дереве при применении ингаляций ультра-низких доз Мф.
-
Исследовать гисто- и ультраструктурные изменения эпителия бронхов больных БА при лечении иммунодепрессивными препаратами.
-
Осуществить сравнительный анализ динамики показателей клеточного (лимфоцитарного и фагоцитарного) и гуморального иммунитета (иммуноглобулинов и цитокинового спектра крови и бронхо-альвеолярного смыва) при лечении Мф и ЦсА.
-
Провести корреляционный анализ изменений функциональных, иммунологических и морфологических параметров у пациентов исследуемых и контрольной групп.
-
Исследовать in vitro дозозависимость действия алкилирующего препарата Мф на биохимические параметры крови.
-
Разработать патогенетическое обоснование применения иммунодепресивных препаратов для лечения бронхиальной астмы.
-
Разработать метод лечения бронхиальной астмы низкими дозами ЦсА и рекомендации по применению иммунодепрессивных препаратов в составе комплексной терапии больных бронхиальной астмы.
-
Ингаляции ультра-низких доз алкилирующего препарата Мф у пациентов с обострением БА не проявляют иммунодепрессивного эффекта, обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, что приводит к положительному клиническому эффекту, выражающемуся в снижении тяжести обострений, потребности в короткодействующих 2-агонистах, повышении толерантности к физической нагрузке; улучшении уменьшении эндоскопических признаков воспаления в бронхах; нормализации гисто-ультраструктуры эпителиального пласта.
-
Ингаляции ультра-низких доз ЦсА у пациентов с контролируемой БА не проявляют иммунодепрессивного эффекта, обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, что приводит к положительному клиническому эффекту.
-
Иммуномодулирующее действие ингаляций Мф и ЦсА опосредуется системой цитокинов ИЛ-5, ИЛ-8, ИФН-.
-
Лабораторным маркером противовоспалительной активности ингаляций ультра-низких доз Мф и ЦсА является экспрессия маркеров активации лимфоцитов периферической крови (CD25 и CD95).
-
Экспериментальное исследование in vitro продемонстрировало, что действие алкилирующего препарата Мф на эритроциты крови является дозозависимым и в ультра-низких концентрациях приводит к снижению оксидативного стресса.
-
Выявленная взаимосвязь клинико-иммунологических и морфологических изменений при лечении БА ингаляциями ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов отражает ведущую роль иммунологических механизмов в развитии БА и возможность использования выявленных изменений в иммунной системе как мишеней для терапевтического воздействия.
-
Разработан новый метод лечения бронхиальной астмы ЦсА, отличающийся от прототипов ингаляционным способом введения препарата, ультра-низкими разовыми и курсовыми дозировками. Уточнены разовые и курсовые дозировки и периодичность курсов ингаляций ультра-низких доз Мф.
Впервые выявлена патогенетическая взаимосвязь клинико-иммунологических и морфологических изменений при лечении бронхиальной астмы ингаляциями ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов с различным механизмом действия, определены основные мишени иммунотропного воздействия предлагаемых методик.
Впервые показана определена эффективность и установлена безопасность применения ингаляций ультра-низких доз ЦсА у пациентов с среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой; выявлен иммуномодулирующий эффект у данной группы больных.
Впервые показана взаимосвязь изменений клинико-функциональных, иммунологических параметров и показателей морфологического состояния бронхиального эпителия при применении ингаляций ультра-низких доз Мф.
Впервые проведено сравнение иммунотропного действия ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов с различным механизмом действия (Мф и ЦсА), показано отличие механизмов иммунотропного действия.
Впервые выявлена взаимосвязь динамики клинических и иммунологических показателей при применении ингаляций ультранизких доз Мф и ЦсА.
Впервые разработаны показания/противопоказания для лечения ингаляциями ультра-низких доз Мф и ЦсА.
Впервые в эксперименте in vitro показано противоположное дозозависимое действие на биохимические параметры эритроцитов различных концентраций (ультра-низких и терапевтических) алкилирующих препаратов; показано уменьшение оксидативного стресса при применении ультра-низких концентрациях алкилирующих препаратов.
На основании проведенного исследования разработаны новые методы лечения БА ингаляциями ультра-низких доз Мф и ЦсА и определен разработан комплекс наиболее информативных лабораторных маркеров для мониторинга эффективности лечения.
На основании изучения клинико-иммунологических и морфологических изменений при терапии БА иммунодепрессивными препаратами разработан новый дифференцированный подход к лечению умеренной и тяжелой персистирующей БА при стабильном течении и обострения.
Разработанные новые методы лечения умеренной персистирующей и тяжелой персистирующей БА ингаляциями ультра-низких доз алкилирующего препарата Мелфалана и Циклоспорина А позволяют повысить эффективность терапии БА.
Определенные дополнительные лабораторные параметры позволяют оценивать выраженность воспалительного процесса и проводить мониторинг эффективности лечения ингаляциями ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов с различным механизмом действия.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Лаборатории пульмонологии НИМСИ МГМСУ, отделения пульмонологии ГКБ№70, а также используются в педагогическом процессе кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ, кафедры клинической иммунологии МГМСУ, НИИ клинической кардиологии им А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса.
Материалы исследования представлены в виде докладов на ежегодных международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (ERS): 10-й конгресс ERS в Мадриде, Испания, 1999 года; 11-й - Флоренция, Италия, 2000 год; 12-й - Берлин, Германия, 2001 год; 14-й - Глазго, Великобритания, 2004 год; докладов на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания: 18-й конгресс Екатеринбург, 2008; 16-й конгресс, Санкт-Петербург, 2006; доклада на Ученом Совете НИИ пульмонологии Росздрава, 2007 год; докладов на конгрессах Всероссийского общества иммунологов и аллергологов; конгрессе «Интерастма-2003», Санкт-Петербург; конференции «Актуальные проблемы пульмонологии-2004», Москва; конференции «Актуальные вопросы клинической медицины-2005», НИМСИ МГМСУ, Москва; конференции «Актуальные проблемы пульмонологии-2006», НИМСИ, Москва.
Всего по материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 13 в центральной российской печати и зарубежных журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук и 3 патента РФ на изобретения по теме диссертации.
Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 44 таблицы и 31 рисунок. Библиография включает 317 источников из них 68 – отечественные и 249- зарубежные.
