Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости данная патология входит в группу лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает четвертое место среди причин смерти. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение показателя смертности от ХОБЛ в недалеком будущем.
Основное место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают бактериальные возбудители, которые выделяются из мокроты по данным литературы у 40-50% пациентов с признаками обострения. Ключевое положение среди возбудителей ХОБЛ занимают H. influenzae, S. pneumoniae и M. сatarrhalis. Вирус гриппа вызывает обострение ХОБЛ как самостоятельно, так и способствуя присоединению бактериальной флоры.
У больных с легкой стадией ХОБЛ при обострении чаще всего выделяется S. pneumoniae. По мере снижения ОФВ1 у больных отмечаются более частые обострения и чаще выявляются H. influenzaе и M. catarrhalis. Патогенная флора обнаруживается в мокроте у больных ХОБЛ даже в межрецидивный период.
Согласно рекомендациям Российского Респираторного общества в стандарт ведения пациентов с ХОБЛ входит вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Вакцинопрофилактика данных инфекций входит в стандарты лечения ХОБЛ разных стран – Британского, Американского, Канадского торакальных обществ, Европейского Респираторного общества и др. Однако ни в одной стране мира не используется вакцинация против гемофильной инфекции типа b и её сочетание с вакцинами против гриппа и пневмококков, и не дана оценка влияния сочетанной вакцинации как на клиническую картину болезни, показатели активности воспалительного процесса, так и на качество жизни больных ХОБЛ.
С учетом вышеизложенного возникает необходимость оценить возможность расширения лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ путем комбинированного введения бактериальных вакцин против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и вакцины против вируса гриппа.
Цель исследования - оптимизация профилактики и лечения хронической обструктивной болезни легких на основе комплексного применения бактериальных и гриппозной вакцин с учетом функциональных, микробиологических, иммунологических показателей и параметров качества жизни больных.
Задачи исследования
-
Оценить безопасность и клинический эффект комбинированного применения вакцин против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у больных с ХОБЛ.
-
Определить влияние сочетанного введения бактериальных и вирусной вакцин на микробный пейзаж мокроты у больных ХОБЛ в сравнении с непривитыми пациентами.
-
Изучить динамику уровней поствакцинальных IgG-антител у больных ХОБЛ.
-
Исследовать динамику уровней сывороточных и индуцированных цитокинов ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-8 и фибронектина у больных ХОБЛ в процессе комбинированной вакцинации.
-
Оценить влияние вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у больных ХОБЛ на качество их жизни.
Научная новизна
Результаты исследования доказывают безопасность комбинированного использования вакцин против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у больных ХОБЛ. Клинический эффект такой вакцинации проявляется в снижении по сравнению с данными за предшествующий год частоты обострений в 3,7 раза и потребности в антимикробной терапии - в 4,3 раза. Через 12 месяцев от начала исследования у вакцинированных пациентов с ХОБЛ зафиксированы более низкие показатели частоты рецидивов и курсов антимикробной терапии по сравнению с непривитыми - 0,69±0,16 против 2,2±0,15 и 0,54±0,15 против 1,83±0,15 случаев в год, соответственно (р < 0,001). В поствакцинальном периоде у больных ХОБЛ выявлено улучшение показателей функциональных тестов.
Комбинированное применение вышеуказанных вакцин приводит к уменьшению через 12 месяцев числа пациентов, выделяющих S. pneumoniae с мокротой, с 80,65±7,1% до 9,68±5,31% и предотвращает контаминацию мокроты гемофильной палочкой в случае её исходного отсутствия.
У больных с ХОБЛ выявлено увеличение уровня сывороточных IgG-антител к смеси полисахаридов S. pneumoniae в 1,71 раза через 12 мес. после вакцинации, к антигену H. influenzae типа b – в 1,48 раза, к антигенам вируса гриппа штаммов A/H1N1 – в 2,0 раза, A/H3N2 – в 1,25 раза, В – в 1,34 раза.
Получены новые данные о снижении показателей базального, спонтанного и стимулированного уровней ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-8, увеличении содержания фибронектина в сыворотке крови у больных ХОБЛ на фоне сочетанного применения вакцин против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа, свидетельствующие об уменьшении интенсивности системного воспаления, но не процесса фиброзирования легких.
Практическая значимость работы
-
Установлено улучшение показателей качества жизни больных ХОБЛ на фоне комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b и гриппозной инфекций с использованием анкеты госпиталя св. Георгия.
-
Для практического здравоохранения доказана необходимость внедрения комбинированной вакцинации против вирусной и бактериальных инфекций при ХОБЛ, т.к. она является одним из методов расширения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
-
По результатам диссертационного исследования оформлено 1 рационализаторское предложение (Протасов А.Д., Жестков А.В. Рационализаторское предложение № 144 от 04 мая 2011 г. «Способ профилактики обострений и лечения хронической обструктивной болезни легких путем сочетанной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа»).
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная схема комплексной иммунизации больных с ХОБЛ против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа применяется в отделении пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, медицинском центре ООО «Призвание», консультативно-поликлиническом отделении Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова РАМН, а также включена в программу практических занятий и лекционного курса по клинической иммунологии для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов в ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии.
Положения, выносимые на защиту
-
Доказаны терапевтический и профилактический эффекты комбинированной вакцинации больных с ХОБЛ против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа.
-
Сочетанная вакцинация больных с ХОБЛ против бактериальных и вирусной инфекций вызывает синтез антител к вакцинным антигенам, приводит к снижению уровней провоспалительных цитокинов, что положительно сказывается на клинической картине заболевания.
-
Вакцинация больных с ХОБЛ против респираторных инфекций приводит к достоверному улучшению показателей качества жизни пациентов.
Апробация материалов диссертации
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании в формате областного дня аллерголога-иммунолога (Тольятти, 2009), V и VI Национальных Конгрессах терапевтов (Москва, 2010, 2011), 12 Международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID (Москва, 2010), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии – междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010), 20 и 21 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2010, Уфа, 2011), XVIII Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), 8 Международном симпозиуме по антимикробным химиопрепаратам и резистентности (Сеул, 2011), 4 конгрессе Европейских микробиологов (Женева, 2011), Ежегодном конгрессе Европейского Респираторного общества (Амстердам, 2011), совместном научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, инфекционных болезней с эпидемиологией, профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (Самара, 2011), научной конференции Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН (Москва, 2011).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, шести глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка используемой литературы. Диссертация изложена на 127 страницах, иллюстрирована 29 таблицами, 1 рисунком. Список литературы содержит 161 источник (91 отечественный и 70 зарубежныx). По теме диссертации опубликованы 25 печатных работ, из них 7 в журналах, рецензируемых ВАК РФ; 1 рационализаторское предложение.
