Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Медико-социальное значение хронической обструктивной болезни легких 6
1.2. Хроиобиологмческие ритмы респираторной системы и газового состава крови 12
1.3. Бронходилатационкые тесты у больных хронической обструктивной болезнью легких 19
Глава 2. Клиническая характеристика и методы исследования больных хронической обструктивной болезнью легких .
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 29
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Хгонобиологнческшлритмы показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных хронической легких 43
Глава 4. Бронходйяатационная проба у больных хронической обструктивной болезнью легких 72
Заключение 112
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Хроиобиологмческие ритмы респираторной системы и газового состава крови
- Бронходилатационкые тесты у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Хгонобиологнческшлритмы показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных хронической легких
- Бронходйяатационная проба у больных хронической обструктивной болезнью легких
Введение к работе
Актуальность исследовании: В большинстве проведенных эпидемиологических исследований показам неуклонный рост заболеваемости и смертности от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), как в развитых, так и в развивающихся странах (82, 40, 117, 128, 183, 151}. Только за период с 1990 года по 1997 год заболеваемость данной патологией увеличилась на 25% у мужчин н на 69% у женщин (9, 86, 191).
Медико-социальная значимость ХОБЛ обуслоапена преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста, а также неуклонным прогрессированием заболевания, приводящего к ранней инвалидизащіи и летальности (97, 26, 135). Так, поданным последних исследований, инвалиды с ХОБЛ живут до легального исхода болезни примерно 8 лет (40).
При этом необходимо отметить, что ло данным Европейского Респираторного общества только 25% случаев заболевания диагностируются своевременно (Шб, 70, 10, 124,231).
Золотым диагностическим стандартом диагностики ХОБЛ является спирометрия - наиболее воспроизводимый, стандартизованный и объективный метод оценки ограничения воздушного потока. ОФВ/ФЖЕЛ<70% и постбронкодилататорная ОФВ)<вО% от должных величин подтверждают наличие частично необратимого ограничения воздушного потока (84, 64, 181, 183).
Критерии выбора^ б/рондеолитических препаратов первого ряда в клинической практике остаются весьма неопределенными, а нередко и противоречивыми (Синопальннков А. И., 2001, 2002). Эксперты Европейского респираторного общества рекомендуют ру-агонисты, либо антихолинергические препараты без четки»ірдаЯйрйев выбора между ними. Напротив, в рекомендациях Американского торакального общества, Французского пульмонологического общества 'Предпочтение отдается антихолинергическим препаратам, как препаратам выбора у пациёЩхш с постоянными симптомами, тогда, как рг-агонисты предполагается депаяшвать «по требованию» у пациентов с пароксизмальной одышкой.
В то же время, по мнению экспертов Британского торакального общества (1997), сначала следует назначать pV-агонисш, а К пнтихолинергнческим препаратам обращаться лишь при недостаточной эффективности симпатомиметиков или при необходимости усилить броихолитическую терапию.
При исследовании функции легких у больных ХОБЛ в клинической практике, как правило, ограничиваются однократной з течение суток регистрацией епироі-рафичееких показателей и показателей кривой поток-объем форсированного выдоха.
Своевременная диагностика и адекватная количественная оценка патологических сдвигов в респираторной системе в значительной степени определяют выраженность адаптационно-компенсаторнь»; реакций, течение и исход хронического воспаления бронхолегочной системы. В то же время можно считать твердо установленным существование циркаднанных ритмов у здоровых людей и влияние десинхроноза различных органов и висієм на течение и исход заболевания (92,91,27,23,7).
В связи с этим имеющаяся информация об изменениях функции легких у больных ХОБЛ является неполной, нуждается в дополнении и уточнении. Особенно важным представляется получений дополнительных данных об особенностях нарушений функции легких в различных клинических и патофизиологических ситуациях, в том чисие, у больных ХОБЛ при различной тяжести течения в зависимости от типа биоритма респираторной системы.
Основной целью наш&и работы являлось изучение характера функциональных нарушений циркаднанных ритмов функции внешнего дыхания (ФВД) и газового состава кроЗД у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания и определение чувствительности бронхиального дерева к воздействию бронхолитических препаратов в зависимости от степени '[«жести забвйеяания, ram (дюритма респираторной системы и времени проведения бронходилатационной проба
Для достижения посіяв.іі-кішіі tit-.ні нами бы.ти определены следующие задачи:
Изучить функциональное состояние циркадианных ритмов дыхательной системы у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания. І Іараллельно исследовать суточные ритмы показателей газового состава у больных ХОБЛ с учетом степени тяжести заболевания,
Оценить эффективность воздействия броиходилатационных препаратов на систему органов дыхания у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести течения заболевания, типа биоритма респираторной системы и времени проведения бронходилатационных тестов.
Оценить динамику параметров ФВД на фоне ингаляций тиотропнума бромида и дать сравнительную оценку эффективности различных видов медикаментозного воздействия на респираторную систему у больных ХОБЛ.
Решение поставленных цели й задач осуществлялось на базе специализированного пульмонологического отделения Амурской областной клинической больницы, кафедры госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии.
Реализация работы в клинике
Материалы комплексной работы представлены на. заседаниях Амурского областного научного .общества терапевтов, на областной научно-практической конференции терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечении внутренних болезней», г. Благовещенск^ 2004г., на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», г. Казань, 2005г,, на VI Международном Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 2Й^5г., на ХО Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г, MeiKHft 2Шг., на VJ и Vir региональных научно-практических конференциях «Мблодежь ХХІвека: шаг в будущее», г. Благовещенск, 2005 и 2006гг., на научно-практической конференции «Одышка и ассоциированные синдромы», г. Рязань. 2005т\5. $а научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапії:-! АГМА «Превентивные и информационны? технологии,
7 методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», г. Благовещенск, 2006г., XII International Symposium of the Japan - Russia Medical Exchange, Krasnoyarsk, 2005., в «Сибирском медицинском журнале», г. Иркутск, 200бг.
Зарегистрировано 2 рационализаторских предложения, 2 акта внедрения. Материалы и результаты исследований используются для диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в специализированном пульмонологическом отделении Амурской областной клинической больницы, а также при проведении занятий со студентами 5-6 курсов АГМЛ и курсантами ФПО АГМА.
Научная новизна исследования;
Впервые у больных ХОБЛ исследованы циркаднанные ритмы функции внешнего дыхания и газового состава крови при различной степени тяжести заболевания. Изучено влияние бранхогштических препаратов короткого и пролонгированного действия на респираторную систему в зависимости от степени тяжести заболевания, ткпа биоритма дыхательной системы н времени проведения бранходнлатацненньк тестов. Щ основании полученных данных установлены взаимосвязи между характером: нарушений биологических ритмов функции внешнего дыхания И ?йрірін1йиувствительностью респираторной системы к воздействию декар^гвенЕПЩЕрепаратов.
Практическая ценность результатов исследования: Проведено KownneKcTf&e исследование суточных ритмов респираторной системы и газового состава крови у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания. Показана целесообразность внедрения в клиническую практику исследования циркадианкых ритмов функции внешнего дыхания как эффективного метода диагностики по виду, характеру и степени нарушений временной организации дыхательной системы* позволяющего фиксировать ранние признаки развития патологии, а также объективно обосновывать применение медикаментозной коррекции, которая улучшит клиническое течение ХОБЛ и прогноз 'заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При ХОБЛ происходят не только количественные, но и качественные нарушения вентиляционной функции легких, выражающиеся в патологических изменениях циркадианных ритмов респираторной системы. Выраженность изменений нарастает по мере утяжеления течения заболевания.
2. По мере нарастания степени тяжести заболевания у больных ХОБЛ увеличивается зависимость суточных ритмов газового состава крови от функционирования аппарата внешнего дыхания.
3. Хроночувствительность бронхиального дерева к брокхолитическим препаратам различных групп зависит от степени тяжести заболевания, тина биоритма респираторной системы и времени применения препарата.
4. Использование антихолинергического препарата пролонгированного действия тиотропия бромида, наряду с- достижением хорошего контроля над клиническими симптомами у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания, позволяет нормализовать суточные ритмы дыхательной системы у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ.
Хроиобиологмческие ритмы респираторной системы и газового состава крови
Любая биологическая система, согласно закону о структурно-функциональной временной дискретности, воплощает в себе время (46) и знание временных характеристик биологических процессов является необходимым условием оГюснонания критерием фиши кч ичеекой нормы
В последнее время во всем мире отмечается повышенный интерес к изучению ритмической организации процессов, как а норме, так и при патологических состояниях (24, 75, 45). Современное состояние учения о биологических ритмах позволяет утверждать, что наиболее полная характеристика любого физиологического процесса может быть дана лишь с учетом его изменений на протяжении суток (48).
Анализ временного согласования процессов на разных уровнях организма человека уже позволил разработать новые достаточно простые, но эффективные методы диагностики по виду, характеру и степени десинхронозов, фиксировать ранние признаки развития патологии, оценивать и прогнозировать эффективность лечебного воздействия. У кг фаз околосуточных и сезонных ритмов чувствительности к физическими мчйикаментозным воздействиям, учет параметров фармакокинетнки, в ряннйк, времени обратных связей и длительностей переходных процессов дал возможность не только увеличить эффективность медикаментозных и физиотерапевтических воздействий, но и существенно снизить и даже исключить побочные эффекты (42, 61,19,27).
На протяжении многих лет биоритмология развивалась и существовала как чисто теоретическая Дисциплина. Собранный к настоящему времени фактический матерщд асшеляет отнести эту науку к фундаментальным и перейти к использованию ее достижений на практике (24,44).
Одним из важных этапных достижений биоритмологии явилась разработка теории в десинхроноэе - рассогласовании биологических ритмов, глубина которого обдашкоррелирует с тяжестью основного заболевания (24, 43, 91).
Биологические ритмы дают возможность организму адекватно реагировать на постоянно меняющиеся условия, которые моі"ут определяться как ЧЕІСІІІНЙМИ, так и внутренними факторами Адаптация организма обычно достигается путем усиления или ослабления отдельных его функций (76).
Хронопатологию можно определить как область экспериментальной и клинической хрономедицины, изучающую пути и механизмы возникновения отклонений » биоритмах от их нормального течения и роль этих нарушений в развитии заболевания. Одним из главных вопросов в хронопатологии является анализ патологических изменений во временной организации живых систем и, прежде всего, человека. Эффективность биоритмологической диагностики повышается при комплексном изучении координации различных процессов в рамках одной функциональной системы (24).
По отношению к отдельному биоритму изменения могут происходить в любом его параметре.
Изучая состояние циркадианной ритмики при патологических состояниях, некоторые авторы обращали внимание не только на изменение уровня, акрофазы, амплитуды ритмов отдельных, функций, но и на состояние внутренней синхронизации между ритмами этих функций (Баевский P.M. и соавт., 1978). Эти изменения могут быть двоякими: либо, в пределах хронобиологической нормы, выражать реакцию на патологический процесс с ее обратимостью в последующем, либо быть необратимыми.
Таким образом, при патологических состояниях отмечены различные типы перестройки суточных ритмов: изменения величины, сдвиги акрофаз на оси времени, изменения амплитуды суточных колебаний, внутренней синхронизации ритмов отдельных функций.
Циркадианные ритмы функций респираторной системы исследуются довольно активно (Ефимов М.А., 1981, Федосеев Г.Б., Дегтярева З.Я., 1984, Комаров Ф.И. и вё$вт., 1989. Азнзов Ю.Д. и соавт., 1996, Заславская P.M. и соавт., 2004).
Однако некоторыми авторами высказывается сомнение в существовании циркадианной ритмичности основных функций бронхов и легких (Todisco Т. ct ні., 1980).
При измерении показателей, отражающих проходимость бронхов, большинство авторов находили достоверное их изменение в течение суток с лучшими величинами днем и худшими в ночное время и рано утром (Abulkier, 1972; Qaultier el al., 1975, 1977, Soutar etal., 1977, Barnes et a], 1980; Oervais, 1980; Ha I berg et al.,1980; Erban et al., 1982).
Раздельное определение сопротивления крупных и мелких бронхов (Castelo D., Cardussion G. 1978) выявило, что сопротивление воздушному потоку крупных бронхов у практически здоровых людей наибольшее утром и несколько уменьшается к 13 ч, сопротивление мелких бронхов не повышено при исследовании вечером и постепенно возрастает к утру. Были обнаружены значительные циркадианные колебания проходимости мелких бронхов и бронхов среднего калибра с акрофазой в поздние утренние и ранние вечерние часы (Ciappi G, et al., 1982) (91).
Сведения о циркадианных ритмах бронхиальной проходимости у здоровых лиц, приводимые разными авторами, противоречивы. Далеко не у всех выявлялся достоверный ритм, один и тор.-асе показа гель, даже по данным одного и того же автора, в разных группах здороїш лиц имел отличающиеся акрофазы с широкими интервалами, что о нйнлется Ложностью организации биоритмов у человека, наслоением на ис едуемьЙс ц Ш ритмов с другими частотами, невозможностью контроля и стандартизации Всех воздействующих факторов внешней среды, методическими погрешно Явгми и т.д. Однако, все авторы единодушны в том, что ночью и рано утром у здоровых лиц бронхиальная проходимость снижается, а днем ее состояние более оптимальное. При патологии легких циркадианные колебания функциональной активности выражены отчетливее
Бронходилатационкые тесты у больных хронической обструктивной болезнью легких
Согласно современным представлениям о сущности ХОБЛ, бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических событий, развивающихся при постоянном прогрессированиа заболевания (59) и приводящих к дыхательной недостаточности.
Взгляды на механизмы развития ХОБЛ в последние годы подверглись существенному пересмотру. Так, п частности, наряду с необратимыми обструктивними изменениями ряд авторов отмечают возможность и обратимой обструкции (34, 96).
Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами. и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на ОФВі (99, !05, 239, 241, 142).
В качестве бронхолитических препаратов для проведения этой пробы у взрослых рекомендуется назначать (139): - симпатомиметики короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерОл - от 100 до S0O мкг; сальбутамол - от 200 до 800 мкг) с измерением ОФВі через ї&минут; - холинолитнческие средства (ипратрспиум бромид - от 40 до 80 мкг) с измерением ответа через 30-40мнн.
Во избежание Нбісажрния результатов и для правильного выполнения бронходилатацяонного тейта необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическимк своіківами прлкимаечипз пр иарача (р\ - агонисты короткого действия - за 6 ч до начала теста, длительно действующие рз-агвНЖйЕЬЬ-за 12 ч, пролонгированные теофиллины - за 24 ч) (139).
Наиболее важным диагностическим признаком ХОБЛ является не полностью ббйатимое ограничение воздушного потока. У больных старше 35 лет с клинической картийий ХОБЛ необходимо проведение спирографии с бронхолитическим тестом, где соотношекис ОФВ]/ФЖЕЛ 7()% после применения бринхолитика хороткога действия свидетельствует о наличии у больного ХОБЛ (218, 149, 147),
Для оценки реакции на бронкорасшнряющие препараты используют объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ), при этом не прекращаются дискуссии о пороговом значении, которое определяет достоверную клиническую реакцию. В настоящее время, как Американское торакальное общество, так и Европейское ресЕшраторное общество, рекомендуют считать реакцию на бронходилататор достоверной, если отмечается увеличение ОФВ на 12% н абсолютный прирост превышает 200 мл С127, 207),
Однако, классический маркер бронхиальной обструкции - ОФВ - имеет очень низкую корреляцию с выраженностью одышки, переносимостью физических нагрузок и качеством жизни больных ХОБЛ (217). Белее того, видимое на практике улучшение симптомов заболевания, достигаемое при помощи бронхорасширяющих препаратов, у больных ХОБЛ часто не сопроввдкдйется какими-либо изменениями показателяОФВ, (16,137,216).
Filuk R.B. и соавт. (178) щцшал% что большинство пациентов с ХОБЛ демонстрируют значительное увеличение воздушного потока после однократной ингаляции бронходилататоров, Однакйі -.у-трети больных ОФВ не изменяется (121), Но, даже в отсутствии изменений ОФВ, может наблюдаться улучшение клинических симптомов и тоае антность к физической нагрузке. Более того, тяжесть одышки, в большей степени, коррелирует с уровнем конечного экспираторного объема легких (ФОКЛ), чем л спнромегрическими показателями (137). Это наиболее характерно для больных с ХОБЛ тяжелого течения, для которых свойственно ограничение экспираторного потока, даже при спокойном дыхании, т.е. уже при спокойном выдохе они достигают максимального для себя потока (203).
Бронходилатациокный ответ на препарат зависит от его фармакологической грудКлы, пути Введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на йходилатационный ответ, также являются назначаемая доза, время, прошедшее после ингаляции, бронхиальная лабильность во время исследования, состояние легочной функции, воспроизводимость сравниваемых показателей, погрешности исследовании (23У).
Действие pVaroHHCTOB реаничуется путем стимуляции бета -рецспторов с активацией аденилатииклгпы, приводящей, в свою очередь, к повышению внутриклеточного содержания циклического АМФ, активации иротеннкнназ А и Сі, фосфорилироваяию некоторых внутриклеточных белков и, в конечном итоге, к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости (113, 227).
Определяющая роль в регуляции тонуса бронхиального дерева принадлежит, прежде всего, р-адренорецепторам, максимальная плотность которых возрастает от трахеи к бронхам (154). Результатом действия JJ-адрено.миметнков ил периферические дыхательные пути является бронходилатацня (160).
Гипереактивность бронхов снижается за счет восстановления нормального соотношения холинергического и адренергического компонентов регуляции тонуса гладких мышц (80).
Аэрозоли селективных рг-адрйиомиметнков способны вызывать расслабление дыхательных путей и увеличивать бронхиальную проходимость. JJ- адреномиметнкн активируют аденилатциклазу пдазмаив№ ы мнтоцитов, в результате чего в клетках повышается содержание цикличёбвого АМФ, активирующего протеинкиназы гладкомышечньгх клвЭРбя. В рё щьтате взаимодействия с тубулярными белками протеинкиназа тодарзит вход Врнов Са в клетки и стимулирует его выход в интерстидий, что ведетмг гвдергтоляриэации миолеммы и расслаблению гладких мышц (69)
Хгонобиологнческшлритмы показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных хронической легких
Любое патологическое состояние организма сопровождается развитием нарушений в хронобиологической структуре, глубина которых обычно коррелирует с тяжестью заболевания. В связи с этим имеющаяся информация об изменениях функции легких у больных ХОБЛ является неполной, нуждается в дополнении и уточнении. Особенно важным представляется получение дополнительных данных об особенностях нарушений функции легких с учетом циркадианных ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови.
Целью нашего исследования явилось изучение временной организации функции внешнего дыхания и газового состава кроен и их нарушений у больных ХОБЛ, а также возможностей лекарственного воздействия с целью нормализации хроноструктуры функции внешнего дыхания у пациентов с изучаемой патологией.
Результаты исследовании функции внешнего дыхания у здоровых и больных ХОБЛ в зависимости от иепетэй "повести патологического процесса приведены в таблице 6. Среднесуточные показатели параметров функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ легк(% средней, тяжелой и крайне тяжелых степеней тяжести достоверно отличались СП показателей в группе контроля (р 0,05), кроме показателей ЖЕЛ н ФЖЕЛ у пациентов с легким течением заболевания (р 0,05). При сравнении медиан спнрографических показателей пациентов с легким течении « дй&азателями пациентов со средней степенью тяжести, тяжелым и крйне тяжелым течением ХОБЛ отмечено отсутствие значимых различий ПОС в г цпах пациентов с легким течением и средней степенью тяжести заболевания
Показатели ФВД пациентов со средней степенью тяжести заболевания достоверно отличались от показателей пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (р 0,05).
Среднесуточные показатели ФВД у больных с тяжелым течением ХОБЛ достоверно отличались от тйя(В ателей пациентов с крайне тяжелым течением заболевания (р 0,05). Не выявлено достоверных различий при сравнении параметра МОС2; (р 0,05).
Такзш образом, нами выявлено снижение среднесуточных показателей ФВД по мере нарастания степени тяжести заболевания. Ограйу цйюаметров суточных ритмов респираторной системы проводили с использованием косинор-анализа, предложенного Halberg F (19И) Н речультпте анализа определялись следующие параметры. ШвОр (М) - величина, соответствующая среднему значению полезного сигнала Величина мезора свидетельствует о количепвенной стороне процесса Амплитуда (А) - наибольшее отклонение сигнала от мезора. Амплитуда является качественным показателем и шрэжает состояние устойчивости системы в связи с включением новых регуляторных механизмов ИЛИ ВЛИЯНИЯ СИЛЬНЫХ внешних агентов. Система или отдельное звено начинает "раскачиваться", амплитуда ритма возрастает (66). Фаза (Ф) - момент цикла, когда регистрируется конкретная величина сигнала Момент наибольшего подъема называют акрофазой, а момент наибольшего спада -батифззой. Длительность цикла принимают за 360, при суточном цикле а 24 часа каждый час равен 15 .
Данные усреднено-группового коеннор-анадизау здоровых и больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания представлены в таблицах 7, 8 (графическое отображение доверительных интервалов акрофаз слирографичесхих показателей представлено на рисунках 1—7). Из таблиц 7-8 следует, что мезор спирографических показателей снижался по мере прогрессирования заболевания. У здоровых лиц доверительные интервалы акрофаз ОФВ,, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, MOC2J, MOCjo регистрировались в дневное время, МОС75 - в вечерние часы, У пациентов с легким течением ХОБЛ сохранялся хронобиологический ритм ОФВ], ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, MOQ», МОС;0 с акрофазами в дневное время и батифазами в утренний аасы, ЯвТЩ мезор регистрировался несколько ниже нормы. Доверительный интервал акрофдзы MOCTj сместился на более раннее время (с 19ч 29мнл - 22ч 42мин д г 13ч 9мда - 18ч бмин).
В группе пациентов ей средней степенью тяжести и тяжелым течением ХОБЛ происходило смещение акрофаз ОФВ]т ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, МОСіч, МОС о на более позднее время с одновременным снижением уровней мезора. Доверительные интервалы, акрофаз MQC7j регистрировались в дневное и вечернее время со снижением мезора по сравнению со здоровыми лицами. Анализ ритмологичееккх данных, у больных с крайне тяжелым течением ХОБЛ показал у 27,3% больные лаличне закономерного суточного ритма только для МОС25 и МОС75 со смещением доверительных интервалов акрофаз на утренние и дневные чайй, что резко расходилось с данными контрольной группы. У 72,7% обследовайвдвві данной группы суточного ритма спирографическнх показателей вдавлено не было- Это свидетельствовало о нарушении циркадианной организации ФЦД в виде десинхроноза. Мезор показателей регистрировался на минимальном уровне. При сопоставлении доверительных интервалов амплитуд слирографических показателей выявлено их снижение по мере нарастания степени тяжести заболевания, что указывало на уменьшающуюся вариабельность проходимости бронхов в течение суток на фоне снижения среднесуточных показателей.
При рассмотрении параметров индивидуальных косиноров циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у здоровых и больных ХОБЛ была выявлена неоднородность результатов в одной и той же группе пациентов (рис. 8).
У 80% здоровых лиц наибольшие объемы ОФВь ПОС регистрировались в дневное время, а наименьшие - в утреннее. ЖЕЛ, ФЖБЛ максимальными были в дневное время, а минимальными ночью. Минимальная проходимость крупных бронхов регистрировалась в 6.00 и 1800, средних бронхов - в 6,00 и мелких - в 12.00. Акрофаза проходимости крупных и средних бронхов отмечалась в дневные часы, а. мелких - в вечернее время.
Бронходйяатационная проба у больных хронической обструктивной болезнью легких
Согласно современным представлениям о сущности ХОБЛ, бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических событий, развивающихся при постоянном прогреесироваинн заболевания и приводящих к дыхательной недостаточности. Выявление нарушения бронхиальной проходимости, определение ее тяжести и преимущественного уровня поражения -это начальный этап в программе постановки функционального диагноза ХОБЛ, Следующим шагом является определение степени обратимости обструкции под действием бронходилатационных препаратов. В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать рг-агонисты короткого действия с измерением бронходилатационного ответа через 15 минут и антихолинергическне препараты с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 минут. Целью данной части нашего исследования явилось изучение чувствительности бронхов к воздействию симпатомиметического препарата короткого действия (сальбутамол) и холинолитического препарата короткого действия (ипратропиума бромид) у здоровых и больных ХОБЛ в зависимости от типа биоритма респираторной системы и времени проведения бронход и дотационной пробы, Проведение бронходилатационных тестов проводили согласно стандартам, утвержденным Рабочей группой Ассоциации голландских специалистов (139) по легочным заболеваниям. В соответствии с этим документом в качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов использовали pj-агонист короткого действия сальбутамол в дозе 400 мкг с измерением бронходнлатационного ответа через 15 минут и антихолинергический препарат ипратр бпиума бромид в дозе 40 мкг с измерением бронходнлатационного ответа через Щ минут. Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста отменили проводимую терапию в соответствии с фармакокигіетическими свойствами принимаемого препарата (р\-аптисти короткого действия - за 6 часов до начала теста, длительно действующие (ij-агонисты - за 12 часов, пролонгированные теофиллитщ - за 24 часа). Прием пищи и курение запрещали за два часа до проведения исследования. Клинический эффект от проведения ингаляций бронхолитичгескях препаратов оценивали по степени одышки до и после проведения бронходилатационных проб. Для оценки одышки в условиях обычной дневной активности применялась дискриминативная 5—балльная шкала Medical Research CounsiJ (MRC) (157). При помощи этой шкалы фиксировался уровень физической активности, приводящий к развитию диспноэ. У здоровых лиц как до проведения проб, так ч после проб с сальбутамолом и ипратропнума бромидом степень одышки оценивалась в 0баллов (табл. 15). У пациентов с ХОБЛ I группы до проведения пробы 80% больных отмечали одышку 1 степени (легкая), 20% - 2 степени (средняя). Показатель степени тяжести одьпдки уменьшился (р 0,05) после проведения проб с сальбутамолом, причем отмечалось достоверно меньшее влияняе (р 0,05) ипратропнума бромида, по сравнению с сальбутамолом. Во П группе пациентов до проведения пробы у 20% больных отмечалась одышка 1 степени, у 66J% -З епени, у 13,3% - 3 степени (тяжелая одышка). После проведения бронходилатационных тестов отмечалось статистически значимое уменьшение показателен тяжести одышки как после пробы с р -агонистом, так и с антихолинергическим препаратом короткого действия (р 0,05). В III группе обследованных до проведения пробы одышку 2 степени отмечали 73,3% дацнешов, 3 степени - 26,6%. При анализе динамики степени одышки выявлено достоверно большее уменьшение после пробы с ипратропнума бромидом Ш,05). 1%н. анализе динамики степени тяжести одышки у больных IV группы ШШШШо достоверно большее положительное влияние ипратропнума бромида (p 0,05). Так до проведення пробы 9,1 % обследованных отмечал одышку 2 степени, 81,8% - 3 степени, 9,1% - 4 степени (очень тяжелая). После проведения пробы с ипратропиума бромидом одышка средней степени выявлена її 81,8% случаев, тяжелая-в 12,2%. образом, нами выявлена минимизация субъективных проявлений одышки, оцениваемых в баллах, у пациентов с ,k i кой сіепилью іи& есі н ХОБ. ! при Чфоледекии пробы с сальбутамолом. У пациентов со средней тяжестью заболевания на фоиег. хатистически значимого улучшения показателей, достоверных отличий в "У1ЭДШ$бФНИН степени одышки между лекарственными препаратами выявлено не было. Ипратропиуш бромид был более эффективен у больных с тяжелым и крайне тяжелый течением ХОБЛ.
