Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДЕНТОВ 11
1.1. Личность суицидента. исторический, психолого-социальные аспекты 11
1.2. Психическая ригидность в структуре личности суицидентов 18
1.3.Тревожность в структуре личности суицицентов 33
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 55
2.1. Материалы исследования 55
2.2. Методы исследования 61
2.2.1. Томский опросник ригидности 61
2.2.2. Тест Спилбергера - Ханина 63
2.2.3. Антропометрический метод 64
2.2.4. Математический метод 65
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 66
3.1. Межгрупповые различия суицидентов "практически психически здоровых" и больных " алкоголизмом II стадии" 66
3.2. Половозрастные особенности проявления психической ригидности 80
3.3. Особенности проявления тревожности 98
3.4 Конституционально- биологический и психологический анализ личности суицидента 108
3.5. Корреляционная взаимозависимость факторов психической ригидности и тревожности 117
ГЛАВА 4. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИОННО-РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ РАБОТА С ПАЦИЕНТАМИ В ПОСТСУИЦИДАЛЬНЫЙ ПЕРИОД 123
Выводы 136
Практические рекомендации 139
Список основной использованной
Литературы 140
- Личность суицидента. исторический, психолого-социальные аспекты
- Материалы исследования
- Межгрупповые различия суицидентов "практически психически здоровых" и больных " алкоголизмом II стадии"
Введение к работе
Актуальность проблемы. Практикой медицины перед медицинскими психологами выдвинут большой круг проблем и конкретных вопросов исследования личности и её поведения.
Изучение различных аспектов причин суицида составляет чрезвычайно актуальную медико-психологическую проблему, поскольку самоубийство в последние годы выдвигается в ряд первопричин растущей смертности населения всего мира, а нашей страны особенно. А.Г.Амбрумова и Л.И.Постовалова (1991) отмечают, что в XX веке это явление носит глобальный характер; Ю.В.Попов (1991) подчёркивает, что "суициды становятся одной из наиболее актуальных трагических проблем нашего общества". Более того, А.Г.Амбрумова (1991) определяет ситуацию, сложившуюся в стране как "катастрофическую"; так, за несколько десятилетий бывший СССР "уверенно обогнал по показателям другие страны". По общепринятой классификации соотношение 20/100 тысяч населения относится к градации "высокой" смертности. Соотношение же по последним данным, представленным на XII съезде психиатров, составляет уже 38/100 тысяч населения.
Не являются исключением г. Иркутск и Иркутская область, где отсутствует единая суицидологическая служба и, как следствие этого, не имеется чёткой системы статистического учёта суицидальных попыток. На сегодняшний день есть лишь отдельные звенья суицидологической службы: областной токсикологический центр, областной психонаркологический диспансер, клиника неврозов и психотерапии при кафедре медицинской психологии и психиатрии Иркутского государственного медуниверситета, между которыми происходит функциональное взаимодействие. Фактически координирующую роль взял на себя "Областной центр медицинской психологии , созданный в сентябре 1995 года. В своей работе Центр придерживается модели и рекомендаций суицидологической службы г. Томска (научный руководитель - профессор Н.А.Корнетов).
Исследования, проведенные в Центре, отражают неуклонный рост суицидальных попыток в городе и области.
Между тем известно, что официально регистрируется лишь часть попыток, остальные же маскируются как несчастный случай в связи с нежеланием самого суицидента или его родственников разглашать семейную тайну. Несмотря на оказываемую медицинскую помощь суицидентам, профилактика суицидального поведения отработана недостаточно.
Исключительно важной становится проблема суицидов в экстремальных условиях Сибири. В.Я.Семке, Б.С.Положий (1990) относят к последним, прежде всего климатогеографические факторы, а также отставание в развитии социальной структуры. Т.Б.Дмитриева, Б.С.Положий (1994), разделяя точку зрения Ц.П.Короленко с соавторами (1991), отмечают, что "...в периоды социального напряжения в обществе создаются условия не только для интенсивного возникновения психологических расстройств, но и для социально отклоняющихся форм поведения: алкоголизм, ...суициды".
Фактически речь идет, прежде всего, об адаптационных ресурсах и возможностях человека. Исследованиями В.С.Казначеева (1980), Ц.П.Короленко (1974) показано, что процесс психологической адаптации - практически непрерывный процесс приспособления к особым и экстремальным климатическим особенностям, к постоянно изменяющимся производственным и бытовым условиям, а, следовательно, процесс дезадаптации проявляется не столько клиническими, сколько социально-психологическими изменениями функционирования личности.
Это, безусловно, подчёркивает важную роль исследований личностного уровня адаптации, а также необходимость глубоких психологических исследований для медицинской практики. Проблема исследования личности пациента - не только одна из ключевых, но и наиболее сложных разделов медицинской психологии.
А.Г.Амбрумова (1980) подчёркивает, что одним из ведущих аспектов проблемы суицида является то, что он имеет основу в виде мощных индивидуально-психологических механизмов психики - это как бы глубоко личностный аспект суицида. Но в практике до сих пор преобладают чисто медицинские мероприятия над психологическими, что находит своё отражение в публикациях специалистов. Так, И.В.Полякова, М.Г.Болотова (1989) выявляют значительное несоответствие между оказываемыми суицидентам реанимационными мероприятиями и недостаточной психологической поддержкой, то есть соматическое лечение превалирует над психолого-психотерапевтическим комплексом.
Среди факторов риска нервно-психологических заболеваний Н.Д.Лакосина (1970), Г.В.Залевский (1987), Е.А.Рождественская (1990) отмечают такие личностные характеристики как психическая ригидность и тревожность, чрезмерная выраженность которых не только утяжеляет заболевание, но и трансформирует картину в целом. Таким образом, современная ранняя диагностика этих параметров для клинической практики важна, прежде всего, в профилактике заболеваний. В.Я.Семке, Г.В.Залевский (1994) указывают, что: "К настоящему времени сформировались основные концепции профилактики и реабилитации пограничных состояний, базирующихся на принципиально новых подходах - учёте "факторов риска", комплексной оценке психологического "здоровья здоровых" (Казначеев B.C., 1980; Смирнов В.К., Семке В.Я., Положий Б.С., 1988; Семичов СВ., 1987). На данный момент зарубежные работы, изучающие психологическую ригидность и тревожность в структуре личности суицидентов, немногочисленны, а отечественные и вовсе отсутствуют. Мы считаем чрезвычайно актуальным изучение личностных характеристик, в частности, психологической ригидности и тревожности, спсюобсявующих дезадаптации человекав кризисной ситуации.
Цель исследования: изучение психической ригидности и тревожности в структуре личности суицидентов на основе экспериментально - психологического исследования для построения дифференцированного подхода в реабилитации, прогнозе и превенции суицидальных попыток.
Гипотеза исследования: В основу исследования легло предположение о том, что значительно выраженные психическая ригидность и тревожность, тесно взаимодействуя, образуют "порочный круг", затрудняя адаптацию личности к изменяющимся условиям жизни и, достигая определенных значений, увеличивают риск суицидального поведения. Следовательно, эти особенности изучаемых факторов целесообразно использовать в качестве диагностического критерия групп суицидального риска. Для достижения цели, а также проверки выдвигаемой гипотезы решались конкретные задачи:
1. Изучение особенностей психической ригидности в структуре личности лиц с суицидальным поведением.
2. Изучение особенностей характеристик тревожности в структуре личности суицидентов.
3. Изучение соотношения и взаимозависимости психической ригидности и тревожности в структуре личности лиц с суицидальным поведением.
4. Определение возможности комплексной психотерапии
постсуицидального поведения с учетом особенностей проявления ригидности и тревожности суицидентами. Объект исследования:
Суицидальное поведение у практически здоровых лиц и больных алкоголизмом
Научная новизна исследования
В работе впервые проведено комплексное изучение психической ригидности и тревожности у лиц, совершивпшх однократную суицидальную попытку. Установлены различия в структуре психической ригидности и тревожности практически психически здоровых лиц и больных алкоголизмом П-ой стадии в постсуицидальном периоде. Показано соматотипическая дифференциация суицидентов, в том числе с различным уровнем психической ригидности и тревожности. Получены новые данные о возможностях комплексной психотерапии, а так же способ скрининговой оценки, позволяющий выявить риск подверженности к суицидальному поведению.
Теоретическая значимость работы. Выявлены закономерности взаимосвязи психической ригидности и тревожности у лиц, совершивших суицидальную попытку, что позволяет строить прогноз особенностей психологической адаптации к изменяющимся условиям жизни, а также выявить группу суицидального риска.
Практическая ценность работы. Результаты данного исследования используются непосредственно в практической работе медицинских психологов и клиницистов для определения психотерапевтических программ. Методики используются в научных исследованиях студентов психологического факультета Иркутского государственного университета и лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета. Кроме того, они внедрены в практику медицинских психологов больниц области и ряда экспериментальных школ области с целью решения профилактических вопросов. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Экспериментально - психологическая оценка психической ригидности и тревожности объективизирует соотношение изучаемых компонентов личности, ее интегральной индивидуальности для оценки степени выраженности суицидальных тенденций. Наличие психической ригидности и тревожности выступает прогностически неблагоприятным фактором в плане суицидального повеления, а также эффективности психотерапевтических мероприятий в постсуицидальный период.
2. Разработанная и адаптированная для массовых исследований скринниговая оценка психической ригидности и тревожности может использоваться для выявления лиц с суицидальным риском.
3. Комплексная оценка параметров психической ригидности и тревожности на преморбидном уровне, в актуальном состоянии, а также в психотерапевтической динамике позволяет рассмотреть эти психологические характеристики в качестве интегральных показателей возможного риска суицидального поведения.
4. Для оценки эффективности комплексных программ психотерапии постсуицидальных состояний целесообразно включать экспериментально - психологическое определение динамики соотношения компонентов психической ригидности и тревожности суицидентов.
Надёжность и достоверность результатов, полученных в ходе исследования, обеспечивается применением стандартных и валидизированных методик. Для расчёта статистических показателей различий применена общепризнанная программа Statgrafic s.
Апробация внедрения результатов исследования в практику: осуществлена на базе областного токсикологического центра, амбулатории и стационара психонаркологического диспансера, психиатрических больниц города Ангарска и посёлка Сосновый Бор, психологической службы экспериментальной школы №71;
- полученные данные и рекомендации по работе с суицидентами введены в курс лекций и семинарских занятий по циклу "Медицинская психология" на базе лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета, а также в цикл "Юридической психологии" на базе Института повышения квалификации прокурорских кадров при Иркутской областной прокуратуре;
- основные результаты обсуждены на заседаниях кафедры "Психиатрии и медицинской психологии" Иркутского государственного медицинского университета, Отдела психологических проблем образования Института образования Сибири, Дальнего Востока и Севера РАО, на конференциях "Психологическая помощь населению", VII научной отчётной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, вторых Сибирских педагогических чтениях (г. Томск, 1995); на конференции с международным участием "Современные проблемы пограничных и аффективных состояний" (г. Томск, 1996); на Русско-японской конференции по медико- психологическим проблемам (г. Иркутск, 1996); на конференции "Психологический кризис, депрессия и суицид: интеграция усилий" (г. Томск, 1998); на международной конференции "Наркомания, алкоголизм - угроза цивилизации" (г. Иркутск, 1998); на международном симпозиуме Медико-психологическая помощь при чрезвычайных ситуациях" (г. Иркутск, 1998); - основные идеи изложены в публикациях по теме диссертации.
Объём и структура диссертации: диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, практических рекомендаций, раздела о внедрении результатов исследования в практику, списка литературы.
Личность суицидента. исторический, психолого-социальные аспекты
Проблема самоубийств всегда считалась одной из важных в психиатрии, ей посвящен ряд исследований известных авторов (Петраков Б.Д., 1973; Амбрумова А.Г., 1974; Тихоненко В.А., 1976; Вроно Е.М., 1984; Старшенбаум Г.В., 1986; Постовалова Л.И., 1989). Тем не менее, много аспектов этих проблем остаются либо дискуссионными, либо разработаны не в полной мере.
Первое упоминание о проблеме самоубийства встречается в папирусах; известия о самоубийствах мы находим также в древних мифах.
Много примеров суицидов находим в индийской культуре, например, ритуальные самоубийства влюблённых жён; для юго-восточной Азии был привычен обычай самосожжения вдов. Древние кельты в предчувствии смерти бросались со скал в море, перед этим устроив пиршество.
В Армянских сказаниях описано перевоплощение душ самоубийц в человекоподобных существ. Аналогичное описание вампиров мы находим в сказках европейских народов.
В Китае и Японии имели место ритуальные самоубийства с целью принесения в жертву языческим богам. Буддизм, в принципе, не осуждал подобный акт. А религиозное течение иудаизм, наоборот, относился к суициду резко негативно.
С развитием христианства отношение к самоубийству становилось ещё более нетерпимым. В средние века, в частности, в
Европе самоубийство по закону уже считалось тяжёлым преступлением. До 1917г. и в России акт самоубийства считался преступным, а самоубийца предавался погребению на отдельных кладбищах без соблюдения ритуалов; в случае неудавшейся попытки - самоубийца подвергался лишению свободы до 1 года (Вагин Ю.Р., 1993).
Проблеме самоубийств большое внимание уделяли философы (Камю, 1990; Франкл В., 1990; Бердяев Н., 1992). Франкл В. (1990) сравнивал суицидента с шахматистом, который при решении трудной задачи смахивал фигуры с доски. Н.Бердяев (1992) считал, что преодолеть феномен самоубийства можно лишь "в борьбе за духовный смысл жизни". На связь культуральных особенностей общества и доминирующих в обществе этических норм указывают и современные специалисты (Амбрумова А.Г., 1983; Мещеряков В.П., 1990).
В медицине исследования по суицидам велись практически лишь в рамках психиатрии. Но русские врачи не считали синонимами феномен суицида и душевного заболевания (Бокариус Н.С., 1930). В начале 50-х годов в России сформировалась суицидология, с мультидисциплинарных позиций объединившая психиатрию, психологию, социологию, юриспруденцию (Абрамова А.Г., Целибеев Б.А., 1960). Но вскоре подобные исследования были закрыты и акцент при изучении делался лишь на психическое заболевание (Амбрумова А.Г., 1994).
Возрождение суицидйлогии в СССР произошло в начале 70-х годов. Изменилась и концепция суицидологии: самоубийства перестали рассматривать как акт душевно больного человека; напротив, стали подчёркивать этот акт как следствие социально-психологической дезадаптации личности под влиянием психотравмирующих факторов (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А.,
Бергельсон Л.П., 1981; Полишук Ю. И., 1994). В настоящее время суицидология находится в стадии своего развития, многими авторами подчёркивается актуальность проведения исследований суицидального поведения и факторов группы риска суицидов (Тихоненко В.А., 1984; Краснов В.Н., 1989; Корнетов Н.А., 1993; Амбрумова А.Г., 1983, 1994; Murphy 1983; Handing 1989; Diekstra 1989).
И в подтверждение тому мы хотим привести анализ суицидов и личностных особенностей лиц, совершивших суицидальную попытку.
Рядом авторов проанализированы половозрастные факторы суицидентов (Королёв К.Ю., с соавторами 1990; Конончук Н.В.,1991; Philippe, 1979; Bowen, 1982; Mc Clure, 1984). Завершённые суициды преобладают у мужчин в соотношении 3:1 в Португалии (Pinto da Costa, 1978); во Франции 4:1 (Levy Danielle, 1986).
Материалы исследования
Методологической основой данного исследования является структурно-уровневая концепция психики (Роговин М.С., Залевский Г.В., 1988)
Проанализировав ряд методов, мы пришли к выводу, что наиболее адекватными целями нашего исследования являются тесты "Томский опросник ригидности" и выявление "Уровня тревожности" Спилбергера-Ханина. "Томский опросник ригидности" - это, на настоящий момент, практически единственный метод, измеряющий психическую ригидность у личности.
ТОР (Томский опросник ригидности) нами использовался как один из основных методов исследования. Его автор - Залевский Г.В.(1987) - отработал в последнем варианте 141 утверждение. Опросник содержит различные ситуации, где личности необходимо отразить свое поведение и, если потребуется, перестроить его, что проявляется в самом темпе деятельности, в привычках, установках, в средствах достижения цели и т.д.
Испытуемые, работая с тестом, должны на бланке выбрать один из четырех возможных вариантов ответа:
-"ДА"
-"СКОРЕЕ ДА"
-"НЕТ"
-"СКОРЕЕ НЕТ"
Соответственно, каждый из вариантов ответа оценивается количественно, отражая степень выраженности признака: О-признак отсутствует;
1-слабо выражен;
2-сильно выражен;
3-чрезвычайно выражен.
Опросник четко структурирован и состоит из 7 шкал:
1. Шкала "Симптомокомплекс ригидности" (СКР). Выявляет склонность испытуемого к достаточно большому спектру фиксированных форм поведения, куда, в частности, относятся упрямство, навязчивости, стереотипии.
2. Шкала "Актуальная ригидность" (АР). Фактически является субшкалой "СКР" и отражает непосредственно психическую ригидность, то есть неспособность изменить мнение, отношение, установку в случае объективной необходимости. Именно эта шкала в различной модификации входит в другие шкалы данного метода.
3. Шкала "Сенситивная ригидность" (СР). Отвечает за личностный уровень проявления психической ригидности, который проявляется в эмоциональной реакции человека на новое, это, в некотором смысле, неофобия.
4. Шкала "Установочная ригидность" (УР). Тоже отвечает за личностный уровень проявления психической ригидности, но уже выражающейся в установке на принятие нового, изменение своей самооценки, системы мотивационных ориентации.
5. Шкала "Ригидность как состояние" (РСО). Проявляется с исключительной силой, она отражает склонность человека проявлять психическую ригидность в состоянии стресса, утомления или болезни.
6. Шкала "Преморбидная ригидность" (ПМР). Отражает присущие личности уровни психической ригидности, отражающие ее поведение в подростковом и юношеском возрастах. 7. Шкала "Реальности" (ШР). Является контрольной, по которой измеряется истинность ответов. В случае достижения по ней 34 баллов, результаты теста считаются недостоверными.
В каждой шкале оценивается алгебраической суммой оценка ответов, что отражает интенсивность психической ригидности. Этот параметр отражает пределы от минимального до максимального.
Конкретные утверждения представлены в опроснике. Испытуемый работает со стандартным бланком. Процедура заполнения является очень простой и не занимает много времени. Обработка производится стандартными ключами и доступна медицинским работникам среднего звена (лаборанту или медсестре).
Межгрупповые различия суицидентов "практически психически здоровых" и больных " алкоголизмом II стадии"
Анализируя суицидальное поведение, мы исходили из тезиса А.Г.Амбрумовой (1980), что суицидальное последствие социально психологической дезадаптации личности в условиях переживаемой ею кризисной ситуации; суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных условиях. У всех суицидентов имеются объективные и субъективные признаки дезадаптации. Объективно дезадаптация проявляется изменением поведения в среде ближайшего социального окружения, ограничением возможности справляться со своими профессиональными обязанностями. Субъективным выражением дезадаптации является широкая гамма психоэмоциональных переживаний: будь то обида, горе, психическая ригидность возрастает, когда суицидент является практически психически здоровым лицом.
Анализ совершённых попыток показал, что все жертвы суицида совершившие подобный акт впервые, использовали способ отравления (женщины мотивировали это эстетической стороной). У психически здоровых лиц в 100% случаев сам суицидальный акт привёл к "обрывающему эффекту" (термин введён А.Г.Амбрумовой, 1980); он как бы снял психоэмоциональное напряжение. Значимость самого конфликта, как отмечали суициденты, в пресуицидальный период была и значительно преувеличена. Они испытывали негативное чувство к совершённому, стыдились своего поступка, обнаруживал и испытывали чувство страха перед возможной оглаской остальные выражали благодарность персоналу за спасение и помогали ускорить своё выздоровление, тщательно следуя медицинским назначениям и вступая в партнёрские отношения с медицинскими психологами. Таким образом, эта группа была отнесена к разряду "критических".
Как было рассмотрено нами раньше, механизмы суицидального поведения закладываются ещё на ранних этапах личности, в детском возрасте. Почти в 95 % случаев пациенты отмечали жёсткий стиль воспитания в семье (по типу авторитарного), повышенно предъявляемые требования, наказания за невыполнение каких-либо обязанностей, а также нередкие унижения, выражающиеся на вербальном уровне (например, оскорбления). Таким образом, личность с самого детства находилась под гнётом повышенного эмоционального напряжения, и навыки культуры межличностного общения отсутствовали. Очень важным моментом, на наш взгляд, являлось воспитание пассивной личности, подавление инициативности и самостоятельности в принятии решений. Иллюстративен в этом отношении следующий пример, предложенный нами. Пример 1.
Пациентка Н., 30 лет, доставлена в токсикологический центр бригадой "Скорой Помощи. Замужем, имеет двоих детей, образование среднее, работает швеёй на фабрике. Воспитывалась в полной семье. Мать во всём подчинялась мужу, отцу больной. Девочка воспитывалась в условияхжёстких требований, каждому поступку давали оценку "хорошо" или "плохо". Домой разрешали приходить не позднее 19 часов. Чтение книг, просмотр кинофильмов происходили только после отца. Девочка не принимала самостоятельно никаких решений. Так, в частности, швеей её устраивала мама, а жениха - будущего мужа выбирал" отец. Семейная жизнь шла очень регламентировано, в бытовых вопросах отсутствовало отступление от распорядка дня. В связи со смертью родственников, была вынуждена в другой город, объединившись с семьёй свекрови. Дома начались ссоры, конфликты. Муж пытался сглаживать раздоры, успокаивал ее. Во время его отъезда в командировку Н. решила отравиться, выпив 30 таблеток, какие сумела найти. Казалось, что "жизнь кончена...". Дома её обнаружили соседи, которые и вызвали "Скорую помощь". После реанимационных мероприятий, испытывала радость возвращения к жизни, чувство благодарности медицинскому персоналу за спасение. В анкете написала: "Если бы я могла рассказать свои переживания всем-всем! Милые люди, наслаждайтесь каждой прожитой минутой и не ругайтесь по пустякам! .
Пациентка дала согласие на психотерапевтические занятия, которые посещала с большим интересом. Принимала активное участие в групповой психотерапии, которая проводилась с целью закрепления ценности смысла жизни. Работа над собой привела пациентку к пониманию необходимости изучения основ навыков общения, она смогла убедить заняться в тренинге личностного роста своего мужа. Катамнестическое трёхлетнее наблюдение подтвердило её веру в свои силы и оптимистические установки.
![Родительское отношение к часто болеющему ребенку дошкольного возраста как фактор формирования тревожности [Электронный ресурс]](/i/i/4478/183389.png "Родительское отношение к часто болеющему ребенку дошкольного возраста как фактор формирования тревожности [Электронный ресурс] Дубовик Евгения Юрьевна")