Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 15
1.1 Понятие органического поражения головного мозга (ОПГМ) 15
1.2 Нейропсихологический подход к оценке когнитивных расстройств при ОПГМ 18
1.3 Изменение ЭЭГ-показателей у лиц с ОПГМ 21
1.4 Методические аспекты компонента РЗОО слухового ССП 32
1.5 Факторы, влияющие на РЗОО 37
1.6 Особенность показателей ССП в дифференциации когнитивных расстройств 40
ГЛАВА II Общая характеристика обследованных и методы исследования 50
II.1 Контингент обследованных 50
II.2 Общая клиническая характеристика обследованных 50
П.З Данные неврологического обследования 53
II.4 Методы исследования 56
ГЛАВА III Результаты нейропсихологического обследования испытуемых с органическим поражением головного мозга ...60
III. 1 Обсуждение результатов 67
ГЛАВА IV Результаты анализа слухового связанного с событием потенциала в исследуемых группах 74
IV. 1 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонентов N100, Р200 ССП в контрольной группе 76
IV.2 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонентов N100, Р200 ССП у испытуемых с легкими когнитивными расстройствами 77
IV.3 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонентов N100, Р200 ССП у испытуемых с умеренными когнитивными расстройствами 79
IV.4 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонентов N100, Р200 ССП у испытуемых с выраженными когнитивными расстройствами 81
IV.5 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонента N200 ССП в контрольной группе 85
IV.6 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонента N200 ССП у испытуемых с легкими когнитивными расстройствами 86
IV.7 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонента N200 ССП у испытуемых с умеренными когнитивными расстройствами 88
IV.8 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонента N200 ССП у испытуемых с выраженными когнитивными расстройствами 89
IV.9 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонента РЗ 00 ССП в контрольной группе 92
IV. 10 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонента Р300 ССП у испытуемых с легкими когнитивными расстройствами 92
IV, 11 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонента Р300 ССП у испытуемых с умеренными когнитивными расстройствами 94
IV, 12 Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонента Р300 ССП у испытуемых с выраженными когнитивными расстройствами 96
IV. 13 Обсуждение результатов 105
ГЛАВА V Результаты анализа ЭЭГ в исследуемых группах 114
V. 1 Результаты ЭЭГ-исследования испытуемых контрольной группы 114
V.2 Результаты ЭЭГ-исследования испытуемых с легкими когнитивными расстройствами 119
V.3 Результаты ЭЭГ-исследования испытуемых с умеренными когнитивными расстройствами 125
V.4 Результаты ЭЭГ-исследования испытуемых с выраженными когнитивными расстройствами 130
V.5 Сравнительный анализ ЭЭГ-показателей у испытуемых с различной степенью выраженности когнитивных нарушений 138
V.6 Результаты локализации эквивалентных дипольных источников патологической активности 140
V.7 Обсуждение результатов 147
ГЛАВА VI Корреляционные взаимоотношения между нейропсихологическими и нейрофизиологическими результатами у лиц с когнитивными расстройствами 153
VI. 1 Обсуждение результатов 157
VII. Заключение 161
Выводы 170
Список использованной литературы 172
Приложения 205
- Понятие органического поражения головного мозга (ОПГМ)
- Контингент обследованных
- Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонентов N100, Р200 ССП в контрольной группе
- Результаты ЭЭГ-исследования испытуемых контрольной группы
Введение к работе
В современных изменяющихся социально-экономических условиях в нашей стране остро стоит проблема криминального поведения. В последние годы, согласно статистическим данным о деятельности судебно-психиатрической экспертной службы в РФ, наблюдается отчетливая тенденция к росту лиц с психическими расстройствами, совершивших уголовно наказуемые деяния (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2002, 2004). Этим обусловлено и увеличение числа лиц, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу для решения вопросов о вменяемости (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2002, 2004). По данным А.Р. Мохонько, Л.А. Мурганцевой (2004), среди лиц с криминальным поведением отмечается высокий удельный вес органических поражений головного мозга (ОПГМ), в основном травматического и сосудистого генеза.
Наряду с социальными факторами (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2002), определяющими рост противоправных действий, совершаемых лицами с ОПГМ, ведущее место занимают и биологические, в большинстве случаев приводящие к когнитивным расстройствам (Берсенева Ю.А., 2004; Вандыш-Бубко В.В., 1993, 2004; Костандов Э.А., 1997; Максимова Н.В., 2003; Ражба Ю.Л., 1999; Matsuda Y., 2003 и др.).
При этом важным и актуальным представляется изучение нарушения процесса восприятия, как начального звена приводящего к когнитивным расстройствам, связанным с процессами внимания, памяти, планирования, принятия решения. В соответствии с этим необходимо отметить, что данные познавательные процессы связаны с функциональной активностью определенных структур и систем головного мозга. Следствием их нарушения может являться изменение когнитивной деятельности, а также нарушение поведения. В связи с этим представляется важным и актуальным анализ механизмов когнитивной деятельности, и, прежде всего, связанных с процессом восприятия и последующей переработки информации у лиц с криминальным поведением.
Проблема нейрофизиологического обеспечения развития когнитивных процессов, лежащих в основе познавательной деятельности, остается одной из наиболее актуальных в нейрофизиологии человека и психофизиологии (Бетелева Т.Г., 1998; Фарбер Д.А. с соавт., 2000; Изнак А.Ф. и др., 2001).
В последнее десятилетие сохраняется стабильно высокий интерес к изучению проблемы когнитивных нарушений у больных с ОПГМ с криминальным поведением (Фокин В.Ф., Пономарева Н.В., Андросова Л.В, Гаврилова СИ., 1997; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003; Фарбер Д.А., 2006; Frisoni GB, Galluzzi S, Bresciani L et al., 2002; Meyer JS, Xu G, Thornby J et al., 2002; Desmond DW., 2004; Stephens S, Sadler S, Rowan E et al. 2004; Stephens S, Kenny RA, Rowan E et al., 2005). Это связано с широкими возможностями диагностики когнитивных расстройств, где наряду с совершенствованием традиционных клинических и неиропсихологических подходов используются современные инструментальные методы исследования.
Нарушения когнитивных функций вносят значительный вклад в клиническую картину пациентов с ОПГМ. Когнитивные расстройства различной степени выраженности (от легких проявлений до тотального слабоумия) могут серьезно нарушать многие виды активности пациентов, затруднять процесс реабилитации.
Картина нарушений в когнитивной сфере при ОПГМ весьма
разнообразна: некоторые пациенты имеют выраженные когнитивные
расстройства, другие - легкие когнитивные расстройства. При этом
представляется важным, какой из процессов когнитивной деятельности
нарушен: процесс, связанный с механизмом восприятия и последующей
переработки информации, либо процесс, связанный с принятием решения.
Поскольку у каждого больного когнитивная дисфункция индивидуальна и
изменчива, необходимо применять комплексный подход в оценке этих
нарушений у лиц с ОПГМ. При этом целесообразно использовать
нейропсихологическое, нейрофизиологическое, клинико-
психопатологическое обследование пациентов, причем
нейропсихологическая и нейрофизиологическая оценка часто является приоритетной в выявлении когнитивных расстройств и успешном контроле данных нарушений.
Результаты нейропсихологического исследования помогают детально изучать состояние и динамику познавательной деятельности в процессе лечения у лиц с когнитивными, органически обусловленными нарушениями различной степени выраженности (Корсакова Н.К., 2004; Glisky E.L., Schacter D.L., 2005).
Также необходимо отметить большое значение нейроимейджинговых методов исследования, позволяющих с высокой точностью оценивать состояние структур головного мозга: рентгеновская компьютерная томография (КТ) и особенно - магнитно-резонансная томография (МРТ). На основании результатов, полученных с помощью данных методов исследования можно сказать, что когнитивная деятельность «разыгрывается» во многих областях коры головного мозга и подкорковых образований (O'Brien J., Barber В., 2000; Медведев А.В., 2004).
Однако в связи с тем, что данные методы обследования в основном направлены на выявление морфо-функциональных изменений головного мозга и достаточно сложны и дороги в применении, в судебно-психиатрической практике при обследовании лиц с ОПГМ, наиболее общепринятыми из объективных методов исследования на современном этапе остаются нейрофизиологические.
Среди нейрофизиологических методов исследования, применяемых в клинике, базисным методом остается электроэнцефалография, которая не утратила своего значения в клинической и исследовательской практике. Этим методом показан широкий спектр нарушений биоэлектрической активности, связанных с изменениями функциональной активности различных образований и систем головного мозга.
Благодаря современному анализу электрической активности мозга, возможности осуществления количественной математической обработки
ЭЭГ-кривой данный метод становится более точным и наглядным (Nuwer M.R., 1987; Steriade М. et al., 1990; Жирмунская Е.А., 1996, Зенков Л.Р., 1996), что способствует интеграции результатов нейрофизиологического исследования во все этапы экспертной оценки лиц с ОПГМ.
Другим распространенным информативным нейрофизиологическим методом исследования лиц с ОПГМ является метод мультимодального вызванного потенциала. Он позволяет изучать функциональное состояние отдельных образований и систем головного мозга и по различным амплитудно-временным характеристикам компонентов ответа судить о взаимоотношении сенсорных, регуляторных и интеграционных механизмов головного мозга (Шагас И., 1975; Фарбер Д.А., 1990, 2006; Гнездицкий В.В, 1997; ChappaK.N., 1983).
В судебно-психиатрической практике особое значение приобретает метод связанного с событием потенциала (ССП). Данный метод успешно зарекомендовал себя в оценке когнитивных расстройств, которые при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых с ведущими когнитивными нарушениями, являются приоритетными. При этом с точки зрения клинической картины при ОПГМ когнитивные расстройства представлены с различной степенью выраженности - от легких до выраженных. Анализ литературных данных (Костандов Э.А., 1977; Бетелева Т.Г., Фарбер Д.А., 1984; Бетелева Т.Г., 1983, 2000; Марютина Т.М., 1988; Богомолова И.В., Фарбер Д.А., 1995, 1996; Wall Р.М, Messier, 2001; Wagner A.D. et al, 2001) позволяет считать, что регистрация ССП и выявление их топографических особенностей является адекватным способом оценки специфики функциональной организации мозга в процессе реализации когнитивных процессов.
Чрезвычайно важным является количественная оценка когнитивных нарушений, позволяющая объективно ранжировать степень сохранности структур, связанных с когнитивной деятельностью, от которых во многом
зависит способность испытуемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Однако до настоящего времени в литературе имеются немногочисленные данные о комплексном нейропсихологическом и нейрофизиологическом исследовании когнитивных расстройств у пациентов с ОПГМ с криминальным поведением.
Все вышесказанное определяет актуальность диссертационной работы, ее методику и объект исследования. Исходя из изложенного, может быть сформулирована цель исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определение специфики механизмов восприятия и переработки слуховой информации у лиц с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне ОПГМ.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1) Оценка когнитивных нарушений по данным нейропсихологического тестирования;
2) Анализ суммарной спонтанной электрической активности головного мозга;
3) Локализация эквивалентных дипольных источников патологической
активности;
Изучение амплитудно-временных показателей среднелатентных компонентов N100, Р200 ССП, связанных с функциональной активностью подкорковых образований;
Изучение амплитудно-временных показателей длиннолатентных компонентов N200, РЗОО ССП, связанных с функциональной активностью структур лимбической системы и коры больших полушарий;
6) Выявление достоверных корреляций между нейропсихологическими и
нейрофизиологическими показателями.
Объект исследования: нейропсихологические и нейрофизиологические показатели когнитивной деятельности у испытуемых с ОПГМ.
Предмет исследования: функциональное состояние механизмов слухового анализатора и генерация суммарной спонтанной электрической активности головного мозга у испытуемых с ОПГМ.
Гипотеза исследования: Степень выраженности нарушений когнитивных функций у лиц с ОПГМ зависит от уровня изменения функциональной активности определенных структур и систем головного мозга.
Научная новизна:
Впервые на основании комплексного нейропсихологического и нейрофизиологического исследования выявлены качественные и количественные психофизиологические отличия степени выраженности когнитивных расстройств при ОПГМ. При легких когнитивных расстройствах отмечается незначительное снижение памяти, внимания и умственной работоспособности, что свидетельствует о недостаточности нейродинамической составляющей когнитивной деятельности. При умеренных и выраженных когнитивных расстройствах наряду с недостаточностью нейродинамической составляющей когнитивной деятельности, отмечаются нарушения регуляции произвольной деятельности, что наиболее заметно при выраженных когнитивных нарушениях.
Впервые было обнаружено увеличение времени латентного периода и снижение амплитуды основных компонентов слухового ССП у лиц с нарушением когнитивных функций, возникших на фоне ОПГМ. Более значимые изменения в показателях латентного периода и амплитуды как ранних (N100, Р200), так и поздних (N200, Р300) компонентов ответа были выявлены при умеренных и выраженных когнитивных нарушениях. При легких когнитивных расстройствах выявлялись минимальные изменения в показателях латентного периода компонента N100; более значимые изменения в большинстве случаев касались компонентов N200, Р300 ССП. С нарастанием степени выраженности когнитивных расстройств отмечались увеличение латентного периода и снижение амплитуды как ранних, так и поздних компонентов ответа. Увеличение латентного периода компонента Р300 у лиц с когнитивными нарушениями, возникшими на фоне ОПГМ, преобладало в правом полушарии.
Впервые показано, что при легких когнитивных расстройствах изменения ЭЭГ в большинстве случаев ограничивались изменениями амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма. При умеренных и выраженных когнитивных расстройствах вовлекаются механизмы генерации синхронизированных медленных колебаний.
Впервые на основании корреляционного анализа результатов нейропсихологического и нейрофизиологического исследования выделены основные психофизиологические различия в механизмах нарушения когнитивной деятельности у испытуемых с ОПГМ с различной степенью выраженности когнитивных расстройств.
В работе использован комплексный подход к оценке ОПГМ, основанный на использовании нейропсихологических и нейрофизиологических методов, а также применен современный анализ суммарной спонтанной биоэлектрической активности с локализацией эквивалентных дипольных источников патологической электрической активности головного мозга.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется возможностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев оценки когнитивных расстройств при ОПГМ.
Комплексный нейропсихологический и нейрофизиологический анализ особенностей когнитивных расстройств при ОПГМ, осуществленный в работе, позволяет оценить механизмы, лежащие в основе нарушения когнитивной деятельности, что позволит уточнить и тем самым объективно оценить одну из важнейших составляющих противоправных действий и в итоге будет способствовать процессу оптимизации судебно-психиатрической экспертизы в решении вопросов вменяемости/невменяемости в момент совершения уголовно наказуемого деяния.
Выявленные нейропсихологические и нейрофизиологические изменения, лежащие в основе когнитивных нарушений различной степени выраженности у испытуемых с ОПГМ, позволяют оценить альтерации когнитивной
деятельности, а также понять причины, определяющие изменение когнитивных функций у обследованной группы.
Выявленные психофизиологические корреляты нарушений когнитивных функций представляют интерес, как для понимания мозговых механизмов когнитивных нарушений, так и для последующей дифференциальной диагностики степени выраженности когнитивных расстройств при ОПГМ.
Полученные в работе данные о нарушении механизмов восприятия и переработки слуховой информации у лиц с ОПГМ, включены в курс лекций по физиологии сенсорных систем и ВНД в Московском городском педагогическом университете.
Положения, выносимые на защиту:
1. Когнитивные расстройства у людей с органическим поражением
головного мозга травматического и сосудистого генезов связаны с
нарушением в системе анализа и обработки значимой информации,
вследствие изменения функциональной активности лимбических структур
мозга;
2. Выраженность когнитивных расстройств определяется соотношением
нарушений нейродинамики функционального состояния мозга и дисфункции
систем произвольной регуляции деятельности.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования были представлены и обсуждены на конференции «Бехтеревские чтения на Вятке» (Москва-Киров, 2003); на научных Кербиковских чтениях «Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция» (Москва, 2004); на первой Российской конференции по когнитивной науке (Казань, 2005); на заседании совместного Проблемного совета по биологической психиатрии и судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (Москва, 2006); на заседании лаборатории нейрофизиологии когнитивной деятельности (Москва, 2006).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Работа изложена на 215 страницах машинописного текста, 171 страницах основного текста, содержит 6 таблиц, 10 диаграмм и 37 рисунков. Список литературы включает 121 отечественных и 240 иностранных источников.
Понятие органического поражения головного мозга (ОПГМ)
Анализ основных направлений исследований в судебной психиатрии свидетельствует о том, что ОПГМ является одной из распространенных психических патологий. Соответственно различным аспектам этой проблемы посвящено огромное количество специальной литературы (Гордова Т.Н., 1949, 1961, 1965, 1966, 1969, 1973, 1977; Затуловский М.И., 1955; Мелик-Мкртычан В.А., 1966; Юсевич Л.С., 1974; Докучаева О.Н. с соавт., 1978; Докучаева О.Н., 1982, 1983; Белов В.П., 1978; 1986, 1987, 1988; Белов В.П. с соавт., 1983, 85, 87; Вандыш-Бубко В.В., 1993, 2001; 2002; Ню Т.Г., 2001; Kraft-Ebing R.V., 1985; Glisky E.L. et.al., 1986 и мн. др.). При этом проблема когнитивных расстройств у испытуемых с ОПГМ представляет особый интерес судебных психиатров из-за существенного влияния данной патологии на мотивацию поведения испытуемых, в том числе противоправного.
В МКБ - 10 (1999) указывается, что ОПГМ может представлять собой первичную дисфункцию в результате непосредственного либо преимущественного поражения мозга. В других случаях церебральная дисфункция может быть вторичной, когда мозг поражается как один из многих органов при системных заболеваниях.
Этиопатогенетическая неоднородность ОПГМ предопределяет и их феноменологическое многообразие. Психопатологически эти нарушения представляют собой континуум - от самых легких (церебрастения) до слабоумия (Пивень Б.Н. с соавт., 1998).
Клиническими моделями изучения мозговых механизмов когнитивной деятельности при ОПГМ в первую очередь стали диффузные церебральные сосудистые расстройства, черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания и т.п. К настоящему времени психофизиологический метод доказал свою высокую чувствительность к оценке особенностей когнитивной деятельности не только при нарушении функции отдельных мозговых зон, но и при различных изменениях функционального состояния мозга в случаях распространенных его поражений.
Позднее психология, нейрофизиология, психофизиология соединились в комплексном подходе к проникновению в механизмы когнитивных расстройств при ОПГМ (Калын Я.Б., Гаврилова СИ., 1997; Зозуля Т.В., 1998; Краснов В.Н., 1998; Дамулин И.В., 1999; Neary D., 1999).
В судебно-психиатрической практике нарушения когнитивных функций в той или иной степени (от легких до выраженных) выявляются практически у всех обследуемых с ОПГМ (Тиганов А.С., Хохлов Л.К., 1984; Cooper J.L., Sagar H.J., Jordan N., 1991). Они представляют собой качественные или количественные отклонения в одной или нескольких психических сферах (гнозис, праксис, память, речь, мышление, интеллект), а также изменения нейродинамических характеристик психических процессов: колебания или снижения умственной работоспособности и внимания, быстрая истощаемость, снижение скорости и устойчивости психических процессов (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003; Корсакова Н.К., 2003).
Нарастание степени выраженности когнитивных расстройств - одна из самых частых причин глубокой инвалидизации лиц среднего, пожилого и старческого возраста, страдающих диффузной или очаговой патологией головного мозга вследствие сосудистых, атрофических, токсических или посттравматических процессов. Нередкое диагностирование выраженных когнитивных расстройств (ВКР) у лиц среднего возраста, бесспорно, придает проблеме социальную остроту, особенно при экспертизе профессиональной пригодности, установлении вменяемости и дееспособности, определения группы инвалидности (Калын Я.Б., Гаврилова СИ., 1997, Калын Я.Б., 2001; Трифонов Е.Г., 1999; Hendrie Н.С, 1998). Вместе с тем с учетом социально-демографических, экономических преобразований в обществе, многообразия психических расстройств у лиц, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу, крайне актуальной является проблема когнитивных расстройств, в связи с их непосредственным влиянием на механизмы противоправного поведения.
По данным B.Henderson (2002) ежегодно когнитивные расстройства диагностируются у 20% лиц в возрасте 65 лет и старше. Когнитивные нарушения сосудистого генеза, по данным СИ. Гавриловой с соавт. (1992, 2005), выявляются у 17,4% населения в возрасте 60 лет и старше; среди них 1,8% составляют начальные формы дисмнестической сосудистой деменции, 1,5% - тяжелые и умеренные сосудистые деменции.
Согласно современным представлениям деменция определяется как приобретенное снижение памяти и интеллекта, которое приводит к затруднению в повседневной жизни больного. Основными критериями ее диагностики являются нарушения мышления и снижение памяти. В качестве дополнительных рассматриваются агнозия, апраксия, нарушение речи, ориентировки и другие (Поляков Ю.Ф. с соавт., 1985; Рощина И.Ф., Жарикова Г.А., 1998; Henderson В., 2002).
Наиболее частыми причинами деменции у взрослых являются болезнь Альцгеймера от 50 до 60%, затем следует сосудистая деменция - 20%, в остальных 15-20% сосудистая деменция может сочетаться с болезнью Альцгеймера (Медведев А.В., 2004; Roman G.V., 2004; Peterson R.S., 2005). На современном этапе большое значение придается посттравматической деменции в силу того, что большую часть пациентов составляют люди молодого трудоспособного возраста, что придает этой проблеме высокую социальную значимость.
Контингент обследованных
Всего было обследовано 160 человек; из которых - 140- испытуемые, мужчины, которым в период с 2002-2004 г.г. при стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» был установлен диагноз ОПГМ. Для анализа изменений параметров слухового ССП у испытуемых с когнитивными расстройствами учитывались нормативные данные, полученные при обследовании 20 здоровых испытуемых, которые не предъявляли жалоб на когнитивные нарушения и не имели в анамнезе психических и неврологических заболеваний (средний возраст - 30,2±1,8). Из 140 обследованных испытуемых с ОПГМ - 100 человек (основная группа) -ведущим синдромом в клинической картине которых были когнитивные нарушения различной степени выраженности (от легких до выраженных) и 40 испытуемых (средний возраст - 31,9±2,4) с органическим личностным расстройством без когнитивных нарушений, которые рассматривались в качестве контрольной группы.
Все испытуемые правши (правшество определяли по опроснику Rackowsky D., Kalat S., 1974).
Общая клиническая характеристика обследованных
Были исследованы испытуемые с ОПГМ травматической, сосудистой, реже - инфекционной этиологии.
Более чем в половине наблюдений отмечалось ОПГМ смешанного генеза, в каждом третьем случае - текущие органические заболевания с нарастающими в первую очередь когнитивными нарушениями.
С учетом цели настоящего исследования базисная клиническая дифференциация проводилась в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений. Это разграничение было проведено по результатам нейропсихологического исследования.
В зависимости от степени выраженности когнитивных расстройств в основной группе испытуемых были выделены три подгруппы: 1) легкой степени выраженности - 38 человек (38%; средний возраст 43,5±2,3); 2) умеренной степени выраженности - 35 человек (35%; средний возраст-51,2±1,8); 3) выраженной степени - 27 человек (27%; средний возраст 55,2±2,4).
Легкое когнитивное расстройство (ЛКР) трактуется как нарушение, характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время. Главный признак при этом - снижение когнитивной продуктивности. В клинической психиатрии это состояние принято также трактовать как функционально-динамические изменения интеллекта, нарушение предпосылок интеллекта.
Современное определение умеренных когнитивных расстройств (УКР) помещает данный синдром между естественными возрастными изменениями когнитивных функций, с одной стороны, и деменцией, с другой. Термин
«Умеренное когнитивное расстройство» может использоваться как самостоятельная диагностическая позиция в тех случаях, когда на первый план клинической картины выходят превосходящие возрастную норму когнитивные нарушения, которые, однако, не приводят к утрате самостоятельности и независимости. Принято выделять три основных клинических варианта синдрома УКР: 1. амнестический вариант УКР. При этом в клинической картине преобладают нарушения памяти, которые носят постепенно прогрессирующий характер; 2. УКР с множественной когнитивной недостаточностью. Характеризуется наличием сочетанного поражения нескольких когнитивных функций: памяти, пространственной ориентировки, интеллектуальных операций и др. 3. УКР с нарушением одной когнитивной функции при сохранности памяти (как правило, речи или праксиса).
Под выраженными когнитивными расстройствами (ВКР) понимают синдром, обусловленный заболеванием головного мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению и др.
Важным критерием при этом являются данные о снижении памяти и мышления в такой степени, что это приводит к нарушению индивидуальной повседневной жизни.
Результаты анализа амплитудно-временных показателей компонентов N100, Р200 ССП в контрольной группе
Всем испытуемым основной группы проводилось неврологическое обследование.
В группе испытуемых с ЛКР, возникшими на фоне ОПГМ, (38 человек) при исследовании глазного дна патологические изменения в виде расширения вен выявлены в 4 случаях, в остальных наблюдениях каких-либо изменений обнаружено не было. При проведении эхо-энцефалографии в 12 случаях выявлялись легкие гидроцефальные признаки, в остальных случаях патологии при данном обследовании выявлено не было. При оценке степени неврологических расстройств в данной группе обследованных можно говорить о легкой степени выраженности.
У всех 38 человек данной группы в анамнезе выявлялись черепно-мозговые травмы (ЧМТ), как правило, легкой (29 человек), либо умеренной (9 человек) степени выраженности. В 15 случаях сразу после травмы отмечались случаи потери сознания. Повторные ЧМТ отмечались у 13 человек.
В группе испытуемых с УКР, возникшими на фоне ОПГМ (35 человек) при исследовании глазного дна патологические изменения в виде расширения вен выявлены в 13 случаях, в 3 случаях - выражено сужение мелких артерий, в остальных наблюдениях каких-либо изменений обнаружено не было. При проведении эхо-энцефалографии в 16 случаях выявлялись признаки расширения III желудочка, умеренное количество дополнительных эхо-сигналов в области срединных структур и боковых желудочков больше справа.
В одном случае выявляются признаки атрофического процесса в левом полушарии. В остальных случаях патологии при данном обследовании выявлено не было. При оценке степени неврологических расстройств в данной группе обследованных можно говорить об умеренной их выраженности в 20 случаях, о выраженной степени - в 2-х случаях. В одном наблюдении отмечается легкий левосторонний гемипарез с преобладанием в руке, а также у одного испытуемого отмечается правосторонний гемипарез с преобладанием в руке.
В 28 случаях у испытуемых данной группы в анамнезе выявлялись ЧМТ (в основном закрытые ЧМТ - 25 человек) легкой - 10 человек, умеренной - 12 человек, выраженной - 6 человек степени выраженности. В 20 случаях сразу после травмы наблюдались случаи потери сознания. Повторные ЧМТ отмечались более чем у половины обследуемых данной группы (21 человек).
У одного испытуемого отмечается дефект костей черепа в левой лобно-височной области, размером 5 9 см как результат перенесенной тяжелой ЧМТ.
В 14 случаях в качестве ведущего синдрома в клинической картине обследуемых выявлялось сосудистое поражение головного мозга. У обследуемых испытуемых выявлялся общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов мозга, сердца (хроническая ишемия головного мозга 1-2 стадии (8 человек), либо 2-3 стадии на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии (6 человек)).
У одного испытуемого отмечено последствие перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения: в бассейне левой передней мозговой артерии.
В группе испытуемых с ВКР, возникшими на фоне ОПГМ (27 человек) при исследовании глазного дна патологические изменения в виде расширения вен выявлены в 14 случаях, в 5 наблюдениях - выражено сужение мелких артерий, в остальных наблюдениях каких-либо изменений обнаружено не было. При проведении эхо-энцефалографии в 10 случаях выявлялись легкие, а в 5 наблюдениях умеренные гидроцефальные признаки; в остальных случаях патологии при данном обследовании выявлено не было.
При оценке степени неврологических расстройств в данной группе обследованных можно говорить об умеренной их выраженности в 20 случаях, о выраженной степени - в 7-х случаях. В 5 наблюдениях отмечается частичная моторная и сенсорная афазия. В 4-х наблюдениях отмечается легкий левосторонний гемипарез с преобладанием в руке, а также в 2-х случаях отмечается правосторонний гемипарез с преобладанием в руке.
В 20 случаях у испытуемых данной группы в анамнезе выявлялись ЧМТ (в основном закрытые ЧМТ - 15 человек) легкой - 5 человек, умеренной - 9 человек, выраженной - 6 человек степени выраженности. В 16 случаях сразу после травмы наблюдались случаи потери сознания. Повторные ЧМТ отмечались более чем у половины обследуемых данной группы (14 человек).
В 5 случаях отмечался дефект костей черепа, как результат тяжелых ЧМТ; у 2-х испытуемых - дефект костей черепа отмечался в левой теменной области, размером 3,4x4,0 см (состояние после операции трепанации черепа) и 5,2x6,4 см.; у одного испытуемого - дефект костей черепа лобной области 3x5 см (после декомпрессионной трепанации черепа); у одного человека - дефект костей черепа в правой центрально-теменно-височной области (С4, Р4, Т6); в одном случае - дефект костей черепа отмечался в правой лобно-височной области размером 4,5x6,2 см.
В 19 случаях в качестве ведущего синдрома в клинической картине обследуемых выявлялось сосудистое поражение головного мозга. У испытуемых выявлялся общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов мозга, сердца (хроническая ишемия головного мозга 1-2 стадии (7 человек), либо 2-3 стадии на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии (12 человек)).
Результаты ЭЭГ-исследования испытуемых контрольной группы
Для данной подгруппы испытуемых характерен полиморфный характер ЭЭГ. У обследуемых наблюдались различные изменения альфа-ритма, выражающиеся в уменьшении его индекса, снижении мощности, отсутствии реакции на световую ритмическую стимуляцию и преобладании низкочастотного диапазона. Характерной особенностью испытуемых с ВКР явилось увеличение индекса медленной активности на ЭЭГ по сравнению с испытуемыми с ЛКР и УКР.
В 74,07% частота альфа-ритма не превышала 9 Гц, амплитуда - 50 мкВ (55,55%). Альфа-колебания у большинства обследуемых этой подгруппы были полиморфными, нерегулярными, как правило, смодулированными. Длительность пачек колебаний была незначительной, они редко имели форму веретена.
В 29,63% случаев зональное распределение альфа-ритма было сохранено. У большинства обследованных (55,56%) зональные различия были сглажены. В одном случае (3,70%) было отмечено преобладание альфа-колебаний в лобно-центральных отведениях без изменения их частотного диапазона. В 3 наблюдениях (11,11%) альфа-ритм отсутствовал.
Амплитуда альфа-колебаний не была стабильной в течение всей записи, наблюдались периоды хорошей представленности альфа-колебаний, которые могли смениться участками плохо выраженного альфа-ритма вплоть до его отсутствия.
Иногда альфа-колебания сочеталась с тета-колебаниями с частотой 6-7 Гц и амплитудой до 50 мкВ.
В 55,56% случаев отмечалась слабовыраженная депрессия альфа-ритма на световую стимуляцию частотой 20 Гц. В остальных наблюдениях на указанную световую стимуляцию реакция отсутствовала.
В половине наблюдений отмечалась слабовыраженная межполушарная асимметрия ( 30% от всего времени записи), которая выражалась в снижении амплитуды альфа-ритма (18,52%), либо в увеличении амплитуды медленной активности (37,04%) в одном полушарии, как правило, - левом (29,63%).
В подавляющем большинстве случаев регистрируемая низкочастотная ( 20 Гц), низкоамплитудная (до 15 мкВ) бета-активность носила слабовыраженный характер; проявлялась преимущественно в передних отведениях (85,19%). В 5 (18,52%) наблюдениях регистрировалась бета-активность частотой свыше 20 Гц, амплитудой до 20 мкВ, как правило, носившая диффузный характер.
Измененный альфа-ритма в большинстве наблюдений регистрировались на фоне медленной активности, преимущественно тета-частотного диапазона. В большинстве наблюдений на ЭЭГ регистрировались единичные (14,81%), либо множественные (77,78%) тета-колебания, частотой до 5 Гц (14,81%), а в 77,78%, частотой до 7 Гц, преимущественно (62,96%) невысокой амплитуды (до 50 мкВ), без преобладания в каких-либо областях головного мозга (74,07%). В 5 (18,52%) наблюдениях тета-колебания регистрировались по передним отведениям головного мозга.
В 2 (7,41%) случаях медленная активность тета-частотного диапазона являлась доминирующей на ЭЭГ (рис.27). В 3 наблюдениях (11,11%) регистрировали пароксизмальные «острые волны», преимущественно в составе альфа-веретена в теменно-затылочных областях головного мозга. При проведении гипервентиляционной пробы в большинстве наблюдений (66,67%) отмечалось увеличение индекса и амплитуды медленной активности. В 2 случаях (7,41%) отмечается увеличение индекса бета-активности (бета-веретена) в передних отведениях.
Как видно из диаграммы 10 в большинстве случаев при ВКР изменения ЭЭГ носили умеренный (51,85%), либо выраженный характер (44,45%). Только у одного (3,70%) испытуемого регистрировались легкие изменения на ЭЭГ.
Таким образом, анализ результатов электроэнцефалографического исследования показал, что, в большинстве случаев, у испытуемых с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне 0111М, отмечались диффузные изменения биоэлектрической активности, носящие в большинстве случаев умеренный характер. По мере нарастания степени выраженности когнитивных расстройств, изменения на ЭЭГ приобретали выраженный характер.
Как видно из таблицы 6 в большинстве наблюдений для испытуемых с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне ОПГМ, характерны в большинстве случаев умеренные диффузные изменения ЭЭГ. Однако при УКР в 22,86% случаев, а при ВКР в 44,44% наблюдений характерны выраженные изменения на ЭЭГ, в то время как при ЛКР выраженных изменений на ЭЭГ зарегистрировано не было.
Сравнительный анализ параметров ЭЭГ у испытуемых с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне ОПГМ, показал, что для них характерны изменения амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма, а также степень проявления медленно-волновой активности.
В подавляющем большинстве наблюдений при ЛКР изменения на ЭЭГ касались различных нарушений основных показателей альфа-ритма (снижение индекса, изменение топографического распределения, изменение амплитудно-частотных характеристик, реакции на афферентную стимуляцию), тогда как при УКР и ВКР наряду с изменением амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма отмечалось нарастание индекса медленной активности, в основном тета-диапазона (р 0,05).
Как правило, при ЛКР частота альфа-ритма была зарегистрирована в диапазоне от 10 до 11 Гц (р=0,021), в то время как при УКР частота альфа-ритма в большинстве случаев не превышала 10 Гц (М±т- 9,43±0,24) (р=0,039), а при ВКР наблюдается еще большее замедление альфа-ритма, его частота не превышала 9 Гц (М±т- 8,37±0,36).
