Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Проблема реабилитации в современной нейропсихологии 9
1. Органическое и социальное в свете психофизиологической проблемы 9
2. Феноменология нарушения высших психических функций (ВПФ) приочаговых поражениях головного мозга (ОПГМ). 15
3. Медицинские и нейропсихологические подходы к лечению и реабилитации больных с ОПГМ. 33
Глава 2 . Обоснование модели нейропсихологическои реабилитации больных наранних стадиях ОПГМ 49
1. Особенности методического инструментария нейропсихолога в условиях реабилитации больных с ОПГМ 50
2 . Основные модели реабилитации больных с ОПГМ 58
3. Особенности методического инструментария нейропсихолога в условиях нейропсихологическои реабилитации больных в остром периоде ОПГМ 71
Глава 3 . Результаты экспериментальной апробации нейропсихологическои реабилитации больных в раннем периоде ОПГМ 89
1 . Нейропсихологическая реабилитация больных на ранних стадиях очаговых поражений головного мозга 89
2. Работа с близкими больного, перенесшего ОПГМ 125
3. Анализ и обсуждение результатов нейропсихологическои реабилитации больных с ОПГМ в острый период 129
Заключение 138
Выводы 141
Библиография 143
Приложения 153
- Органическое и социальное в свете психофизиологической проблемы
- Феноменология нарушения высших психических функций (ВПФ) приочаговых поражениях головного мозга (ОПГМ).
- . Основные модели реабилитации больных с ОПГМ
- . Нейропсихологическая реабилитация больных на ранних стадиях очаговых поражений головного мозга
Введение к работе
Нейропсихология традиционно включена в решение широкого спектра задач здравоохранения. Сегодня существуют все возможности для активного развития ее прикладного потенциала: разработан методический аппарат, определены основные понятия, выделены и описаны основные синдромы нарушения высших психических функций (ВПФ), разработан методический аппарат диагностики и нейропсихологи-ческой реабилитации. Одной из самых востребованных областей нейропсихологи-ческой практики является реабилитационное направление, в рамках которого разрабатывается широкий спектр программ и методов восстановительного обучения, решаются вопросы скорейшего возвращения больных с повреждениями мозга к нормальной жизнедеятельности.
Анализом широкого круга проблем, связанных с реабилитацией больных, в отечественной психологии занимались Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия, А.В. Запорожец, С.Л. Рубинштейн, Б.Г. Ананьев, Б.В. Зейгарник, Ф.В. Басейн, Л.С. Цвет-кова, И.М. Тонконогий, Э.С. Бейн, В.М. Коган и др. В ходе разработки А.Р. Лурия (а также учениками его школы) концепции системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ), в исследованиях ряда специалистов других отраслей (нейрохирургов, невропатологов и др.) были выделены и описаны основные нейропсихологические синдромы нарушений ВПФ при разных локализациях мозгового поражения (Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова, Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте, Э.Г. Симерницкая, И.М. Тонконогий, Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина и др.). В этих исследованияхпеихика человека и головной мозг рассматриваются не в прямой зависимости отдельных ВПФ от определенных цитоархитектонических полей, но в структурно-генетической и функциональной связи. Работа мозга понимается в контексте высокоинтегрированного целого, каждая часть которого вносит свой специфический вклад в реализацию психического. Причем нарушение той или иной части мозга приводит не к полному выпадению определенной психической функции, а к нарушению определенного фактора, ведущего за собой рассогласование работы системной по своему строению ВПФ.
В работах Л.С. Выготского, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева, А.В. Запорожца, Л.С. Цветковой, Б.Г. Ананьева, Э.С. Бейн, ПА. Овчаровой и др., представлено обоснование возможности восстановления ВПФ, нарушенных вследствие поражений головного мозга. Этими учеными проведен анализ методологических предпосылок, предложены основные принципы и разработаны оригинальные методы восстановления нарушенных ВПФ, что позволило оформиться в дальнейшем содержанию важней шего реабилитационного раздела нейропсихологии. Теоретическое и методологическое оформление «нейропсихологическая реабилитация» получила в работах Л.С. Цветковой. В настоящее время центральной задачей нейропсихологической реабилитации является «изучение научно обоснованных путей и методов восстановления ВПФ при локальных поражениях мозга, разработка восстановительного обучения больных с нарушениями ВПФ ..., разработка оптимальных форм восстановительного обучения и их теоретическое обоснование». [Л.С. Цветкова, 2000].
В трудах ряда исследователей подчеркивается необходимостьмаксимально раннего начала реабилитационных процедур, а у Л.С. Цветковой именно нейропсихологической реабилитации и это обосновывается введением ею термина «спонтанное обучение», то есть на принятии в качестве основного источника восстановления нарушенных ВПФ не физиологии головного мозга, а комплексного взаимодействия психики с её мозговым субстратом и социального воздействия на больного в процессе работы с ним. Таким образом, вторым определяющим моментом качества нейропсихологической реабилитации, помимо выбора оптимальных методов восстановительного обучения, является возможно раннее её начало.
Начало реабилитационных процедур уже в острый период заболевания (очаговое поражение головного мозга - ОПГМ) способно существенно улучшить качество восстановления ВПФ, и в итоге качество жизни выздоравливающего человека. Проведение реабилитации связано с изменением структуры комплексного подхода к больному со стороны нейропсихолога, медицинского персонала и других специалистов.
Актуальность исследования состоит в том, что приобретение нового клинико-психологического опыта в области нейропсихологической реабилитации приводит к переосмыслению ряда понятий и категорий нейропсихологии, в частности, периода начала восстановления утраченных функций, содержания реабилитационных процедур, характера психологического воздействия. Настоятельно требует пересмотра, специального объяснения и научно-методического освоения множественность фактологии, открываемой в нейропсихологических и медицинских исследованиях, поскольку различные модели реабилитации ведут к разной феноменологии и эффективности восстановления утраченных функций. Нейропсихологическая реабилитация, проводимая в острый период ОПГМ подготавливает необходимую основу для более быстрого восстановления нарушенных функций и необходима как предварительный этап, предшествующий специальной нейропсихологической реабилитации. Кроме того, тенденция современной психологии ввести понятие «личность» в струк туру объяснительных схем требует более активных исследований в сфере неиропсихологическои реабилитации, задеиствующих личностный потенциал больных ОПГМ. Наконец, распространенность ОПГМ, имеющих острый период (острых нарушений мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм), приводит к потребности основательного теоретического и методического оформления ранней неиропсихологическои реабилитации как комплекса восстановительных процедур.
Цель исследования - раскрыть психологическое содержание и выявить перспективы неиропсихологическои реабилитации больных в острый (ранний) период ОПГМ.
Объектом исследования выступили больные в остром периоде ОПГМ.
Предметом исследования стали методы и формы неиропсихологическои реабилитации больных в острый период ОПГМ, а также анализ динамики восстановгіе-у ія у них нарушенных ВПФ в процессе неиропсихологическои реабилитации.
В ходе теоретического анализа проблемы нами были выдвинуты гипотезы:
ранняя нейропсихологическая реабилитация больных с ОПГМ является необходимой формой восстановления ВПФ;
содержание неиропсихологическои реабилитации больного в острый период представляет собой комплекс психологических методов, направленных на расторможение инактивированных функций, а также на обеспечение ориентировки больного в средствах восстановления нарушенных ВПФ.
В ходе исследования решались следующие задачи:
1. Исследование и анализ структурных и функциональных изменений ВПФ в острый период ОПГМ при инсульте и черепно-мозговой травме(ЧМТ), а также сравнительный анализ динамики спонтанного и детерминированного специальными медицинскими процедурами и психологическими методами восстановления психических функций;
2. Сравнительный анализ различных реабилитационных подходов, используемых в клинике;
3. Разработка методического инструментария неиропсихологическои реабилитации в условиях острого периода ОПГМ;
4. Апробация форм и методов неиропсихологическои реабилитации в острый период ОПГМ.
Теоретическое значение и научная новизна.
2. 1) В проведенном исследовании показано, что раннее начало неиропсихологическои реабилитации больных с ОПГМ уже в острый период ведет к более эффектив ному восстановлению нарушенных ВПФ, а также к раннему установлению контакта больного с окружением и осознанию своей роли в процессе лечения и реабилитации. Апробированы формы и методы работы с больными, позволяющие с высокой успешностью проводить раннюю нейропсихологическую больных ОПГМ и ориентированные по своему содержанию на: поддержку активности больного за счет придания ей реабилитационной и социальной значимости; возможность избирательного их использования в зависимости от динамики восстановления больного; использование социально-психологического контекста при проведении реабилитационных мероприятий
3. На основе сравнительного анализа осуществлена классификация моделей реабилитации больных после ОПГМ по критерию активности субъекта лечения: специфичная и генерализованно-тотальная, личностная и модель нейропсихологической реабилитации. Показано, что методы нейропсихологической реабилитации Л.С. Цветковой, направленные как на восстановление нарушенных ВПФ, так и на восстановление личного и социального статуса больных путем апелляции к его личности, являются наиболее эффективными и предпочтительными.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ранняя нейропсихологическая реабилитация при ОПГМ в острый период заболевания является необходимой формой восстановления больного наряду с медицинским лечением. С помощью данной формы реабилитации в острый период заболевания решается задача подготовки больного к дальнейшему восстановлению.
2. Ранняя нейропсихологическая реабилитация есть комплекс специальных психологических методов, направленных на расторможение инактивированных функций, а также на обеспечение ориентировки больного в средствах восстановления нарушенных ВПФ. В их ряд, наряду с известными (использование автоматизмов, сохранных звеньев, поддержка активности, управление социальной ситуацией реабилитации, оптимальный подбор задач и др.) входят: поддержка активности больного - придание реабилитационной и социальной значимости всем проявлениям его активности, ориентировка нейропсихолога при подборе средств, методов и форм восстановительной работы на динамику восстановления, а также использование потенциала социально-психологического контекста восстановительных процедур.
В предлагаемой классификации моделей реабилитации больных после ОПГМ по основанию активности субъекта лечения (специфичной, генерализованно тотальной, личностной и нейропсихологической реабилитации) наиболее эффективной является модель нейропсихологической реабилитации, которая имеет задачей переориентировать больного в новых условиях его существования и направить формы его активности на раннее осуществление восстановления нарушенных ВПФ. В ходе осуществления модели нейропсихологической реабилитации изменяется бытие больного, реализуется задача подготовки больного к жизни с учетом его новых, изменившихся возможностей.
Методологической основой исследования явилась культурно-историческая и деятельностная парадигма, обозначенная в отечественной психологии работами Л.С. Выготского, А.Н. Леонтьева. Построение процедуры ранней нейропсихологической реабилитации основано на принципах и методиках, разработанных А. Р. Лурия, Л.С. Цветковой.
Общее количество обследованных больных составило 82 больных, получавших лечение в двух клиниках г. Сургута. Из них 58 человек из нейрососудистого отделения ЦРКБ (центральной районной клинической больницы), а 24 - из нейрохирургического отделения ОТЦ (окружного травматологического центра). Методика нейропсихологической реабилитации апробировалась на 17 больных с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и 6 с диагнозом черепно-мозговая травма (ЧМТ). Работа с больными продолжалась и в отдаленный период так, что срок наблюдения составил от двух недель до девяти месяцев. Наблюдение продолжается и в настоящее время. В работе реализованы принятые в нейропсихологии исследовательские стандарты: подбор больных с общими нозологическими формами, варьирование форм и методов работы с больными при одновременном отслеживании краткосрочного и долгосрочного эффекта.
Апробация результатов работы: основные положения данного исследования обсуждались на заседаниях кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В. Ломоносова, кафедры клинической психологии СурГУ, на конференциях аспирантов и молодых специалистов Ломоносов-99, Ломоносов-2000, Ломоносов-2001 в МГУ им. М.В. Ломоносова и ежегодных конференциях в СурГУ в 2000 и 2001г.
Практическая значимость работы состоит в том, что созданная в её процессе методика ранней нейропсихологической реабилитации больных в остром периоде ОНМК и ЧМТ позволила осуществить процесс восстановления больных на систематической основе в неирососудистом отделении ЦРКБ г. Сургута; теоретические и методические результаты исследования используются в учебном процессе подготовки психологов в Сургутском государственном университете (в учебных курсах «Нейропсихология», «Детская нейропсихология», «Практикум по нейропсихологии»).
Объём и структура работы.
Диссертация состоит из введения, трех глав и заключения, библиографии и приложений. Объём основного текста составил 152 печатные страницы, содержит 22 таблицы, 4 схемы и 4 диаграммы. Библиография насчитывает 174 наименования. В приложении представлены: памятка для близких больного, переживающего инсульт, и памятка для близких больного, переживающего ЧМТ, показательный протокол обследований больного, рисунки и записи больного в ходе нейропсихологической реабилитации.
Органическое и социальное в свете психофизиологической проблемы
В ходе развития психологии, философии, физиологии, освоения анатомии человеческого организма, в истории цивилизации становится общепризнанным факт, что нарушения в работе головного мозга оказывают влияние на душевные проявления, изменяют качество мышления, восприятия, памяти и других психических процессов. Еще у Гиппократа мы находим, что если «истечение мозга» не является едким, но вторгается в тело в излишке, то «оно производит страдание; ум расстраивается, и больной ходит взад и вперед, думая обо всем и видя все иначе, чем оно есть, и обнаруживая характер своей болезни в насмешливых улыбках и странных видениях». [27, с. 106] Хотя теория Гиппократа и была оспорена, тем не менее и по сей день в науке сосуществуют две разные модели: гуморальная и нервная, которые для Гиппократа сливались в единую. И сегодня медицина находит тесную связь отклонений психики с нарушениями работы центральной нервной системы. Действительно, клинические данные напрямую указывают на неё. Так, например, нередко в клинике можно заметить, что больной с поражением в левом полушарии головного мозга более агрессивен или переживает больше отрицательных эмоций, чем положительных [148]. Кроме того, методом электростимуляции вещества головного мозга у человека можно вызвать такие эмоции как гнев, страх, или удовольствие [148, с. 15]. Помимо расстройств эмоциональной сферы по вине мозга мы можем наблюдать и нарушения произвольных действий, восприятия, мышления, речи. Наука в настоящее время ушла довольно далеко в развитии решения проблемы связи психического и материального, и между днем сегодняшним и эпохой Гиппократа - целая история, с её революциями и периодами затиший. Вместе с тем рассмотрение полярных позиций, возникавших в разные исторические эпохи, позволяет нам шире подойти к пониманию тех методологических оснований, на которых базируется нейропсихологическая реабилитация.
Обозначив точку отсчета и современное состояние проблемы, можно проследить динамику в объяснительных подходах связи психического и телесного. Проделав путь в несколько тысяч лет, проблема поврежденного мозга и страдающей из-за этого психики оказалась представ ленной в такой отрасли психологии, как нейропсихология. На сегодняшний день её предметом, с точки зрения А.Р. Лурия и его учеников, является изучение роли отдельных систем головного мозга в осуществлении психической деятельности. [89, с. 9] Именно это определение можно считать наиболее полным, выделяющим ВПФ из контекста узкоспецифического понимания психики и придающим им иной, деятельностный контекст.
В античности взгляды на субстрат психического расходились, ведущим признавался либо мозг (Александрийские врачи, Гален, ...), либо сердце (Аристотель, Ал-кмеон, ...) [7]. Однако уже в XII веке Везалием была вполне отчетливо определена эффекторная функция мозга, предопределившая этим и анатомию и физиологию центробежной части рефлекторно,й дуги, умело взятую на вооружение Декартом.
Только лишь к концу XVIII века выстраивается сложная иерархия, в которой субстратом является вся ЦНС с центром в головном мозге, действующая по рефлекторному принципу, предложенному Декартом, и далее обоснованному Д. Гартли и Г. Прохазкой [110]. Поиски ученых направляются на исследование тонкой взаимосвязи материального мозгового субстрата с функционированием психики. Однако и при объяснении связи обнаружилось коренное противоречие, вылившееся в спор так называемых «локализационистов» и «антилокализационистов». Лишь пересмотр понятия психической функции, проведенный Л.С. Выготским, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьевым, С.Л. Рубинштейном позволяет нам в настоящее время верно анализировать психофизиологическую связь, предсказывать психические нарушения, возникшие вследствие нарушений головного мозга, и, что не менее важно, помогать больному восстанавливать утраченные ВПФ.
Заметим, что в большей части современной медицинской литературы, посвященной очаговым поражениям головного мозга (ОПГМ), описываются соматические изменения, происходящие с больным, но при этом мало внимания уделяется рассмотрению тех психических изменений, к которым нередко приводят эти заболевания [в частности, по данным таких обобщающих исследований, как 12; 61; 103]. Главными диагностическими факторами для неврологов и нейрохирургов являются не изменения психических функций - продуктов деятельности прежде всего коры головного мозга, как принято считать, а изменения рефлексов - продуктов нижележащих, филогенетически более ранних отделов нервной системы. Такое положение дел связано с тем, что медицина всё ещё продолжает пользоваться локализациони-сткими взглядами. Действительно, при разных поражениях головного мозга больные демонстрируют неодинаковую картину симптомов, как неврологических, так и психических. А по медицинским данным [103, 107, 121, 131 и др.] комплекс симптомов напрямую зависит от очага поражения. Но тем не менее все попытки привязать выпадение той или иной психической функции к определенному мозговому очагу терпят неудачу по причине неправильного понимания функции как отправления той или иной мозговой структуры. Всё это приводит не только к редуцированному пониманию болезни, но и к не совсем полноценному комплексу лечения, в котором, всё же, целью является восстановление отдельных функций, а не здоровья.
Феноменология нарушения высших психических функций (ВПФ) приочаговых поражениях головного мозга (ОПГМ).
Наиболее ценным практическим материалом в разрешении психофизиологического вопроса были и остаются данные, накопленные в клинике поражений головного мозга. Они отличаются от сравнительно-анатомических и физиологических опытов по стимуляции коры прежде всего тем, что позволяют в естественных, а не специально смоделированных условиях в развернутом виде наблюдать у больного че ловека те ВПФ, которые у здорового свернуты, сокращены и автоматизированы. По мнению Выготского, прослеживание процесса распада и восстановления является третьей формой изучения ВПФ, дополняющей исследования их в норме и в онтогенезе. [20] Применительно к задачам нашего исследования это положение имеет непосредственное отношение. Реабилитация, как показывают исследования луриев-ской нейропсихологической школы [29; 68; 150 и др.], является не совокупностью дискретных процедур, реактивно нацеленных на преодоление то одного, то другого обнаруживаемого у больного дефекта, но целостной программой, совмещающей формирование, доформирование и переформирование новообразований, если пользоваться языком психологии развития. Соответственно, феноменология состояния ВПФ при ОПГМ является не поводом, но непосредственным источником развертывания реабилитационной программы, черпающей в объективной картине симптомов нарушения ВПФ «кирпичики», «звенья» и средства для восстановительного обучения.
Прежде чем перейти к детальному рассмотрению нарушений ВПФ в случаях мозговой патологии требуется ограничить круг нозологических форм анализируемых нами в рамках данного исследования. Согласно цели в области нашего внимания оказываются те ОПГМ, которые имеют в своей динамике острый период. Учитывая этот критерий, все виды поражения головного мозга можно условно разделить на две группы: имеющие и не имеющие острого периода (классификация всех типов поражений головного мозга представлена в схеме 1). К первой группе можно отнести черепно-мозговые травмы (ЧМТ) и большую часть нарушений мозгового кровообращения (НМК), ко вторым: опухоли, нейроинфекции, токсические энцефалопатии и хронические НМК. Таким образом, объектом нашего исследования становятся такие две группы заболеваний, как ЧМТ и НМК. Подробнее остановимся на описании
.Во-первых, распространенность подобного рода заболеваний делает доступными все необходимые для нашего исследования материалы в невропатологических клиниках. Такое заболевание, как инсульт, входящее в состав ОНМК, является третьим в мире по числу смертности. Около 50% больных, выживших после инсульта, погибают в последующие 4-5 лет, а оставшиеся в живых в большинстве случаев являются инвалидами и лишь 18% больных после выздоровления возвращаются на прежнее место работы. [60, с. 78] Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным на территории бывшего СССР в 1985-1990 г.г., было установлено, что число пострадавших с острыми ЧМТ составляет не менее 1,2 млн. в год. Город Сургут, в котором проводилось наше исследование, имеет два клинических отделения, где можно встретить больных этого профиля: нейро-сосудистое (НСО ЦРКБ) и нейрохирургическое отделения в двух различных клиниках, одна из которых районного значения, вторая - окружного (НХО ОТЦ).
. Основные модели реабилитации больных с ОПГМ
Реабилитация больного есть вариативный процесс, который сопровождается необходимым учетом большого массива переменных. Но, несмотря на чрезвычайную вариабельность реабилитационных процедур, можно выделить несколько моделей, имеющих под собой различные основания. Важнейшим основанием является тип взаимодействия специалиста (медика или неиропсихолога) с пациентом, так как именно он характеризует цели, задачи и методы реабилитации. На такого рода критерии (типе взаимодействия) мы можем выстроить классификацию реабилитационных моделей, выделяя в ней: специфичную, генерализованно-тотальную, личностную и модель нейропсихологической реабилитации.
Развитие реабилитации как высокоэффективной формы клинического восстановления в настоящее время уже прошло этап разделения по целям и методам исследования, и, как мы показали в предыдущей главе, модели реабилитации больных, перенесших ОПГМ, по Когану и Найдину [65, с. 17], сегодня можно свести к нескольким видам: медицинской, психологической, профессиональной, социальной. Эта классификация является очень общей и разделяющей сферы приложения усилий разных специалистов. Два первых вида реабилитации проводятся как непосредственно в медицинском учреждении, так и после выписки больного, в отличие от двух других (профессиональной и социальной), проводимых преимущественно после выписки больного. Представляя нейропсихологическую реабилитацию как одно из наиболее перспективных направлений развития медицинской реабилитации, полагаем обязательным для нашей работы принцип совмещения психологических процедур с медицинскими, создание атмосферы сотрудничества с лечащими врачами, медицинским персоналом, родственниками больного. Вторым принципом является использование в реабилитационном процессе собственной активности больного.
Нейропсихология имеет короткую, но весьма стремительную историю развития. Возникнув в середине XX века, она стремительно достигла статуса самостоятельной науки, приобретя отраслевое разделение. С большой долей условности, на примере становления московской школы, в развитии нейропсихологии можно выделить несколько этапов. Предварительный этап был связан с оформлением неврологии как относительно самостоятельной дисциплины со своим тезаурусом и инструментарием, с введением принципов топической диагностики нарушений ЦНС и внесением способа рассмотрения симптомов органических поражении головного мозга через призму психологии [86; 89]. Ее успех был предрешен развитием физиологии, анатомии и медицины, введением в эти науки принципа главенствующей роли головного мозга в реализации психических актов. 1 этап начался с борьбы локализационистов и антилокализационистов за правильность решения психофизиологической проблемы. 2 этап связан с предложением Лурия собственного решения психофизиологической проблемы в форме концепции системной динамической локализации высших психических функций в головном мозге. При этом основными предметами исследования в нейропсихологии стали: фактор и его специфический вклад в осуществление психической деятельности; синдромы, определяемые единым фактором, а также симптомокомплексы, возникающие при определенных нозологических формах заболеваний, таких как ЧМТ или ОНМК; методы диагностики. 3 этап развития связан с исследованиями Р. Сперри и М. Газзанига по определению разнородности вклада правого и левого полушарий в реализацию психической деятельности. Вклад Сперри в развитие медицины был отмечен в 1981 году нобелевской премией именно за открытия, касающиеся функциональной спецификации полушарий головного мозга. На современном этапе в качестве перспективных тем развития нейропсихологии выделяются: - дальнейшее уточнение нейропсихологических синдромов, связанных как с органическими поражениями головного мозга (например, в случаях сосудистой патологии головного мозга, ЧМТ, нейроинфекции и т.д.), так и с психическими (при шизофрении, эпилепсии, умственной недостаточности и т.д.) и соматическими (в частности, при последствиях радиоактивного заражения) заболеваниями; - определение вклада подкорковых структур в реализацию психической деятельности; - исследование динамических изменений протекания психических процессов на моделях мозга, меняющего структуру своего функционирования (все более актуальными становятся задачи нейропсихологии старения, взросления, нейропсихологии восстановления после конкретных соматических заболеваний); - поиск возможностей психологического влияния на восстановление психической сферы у людей при нарушенном мозговом субстрате психического (при проведении нейропсихологической реабилитации). Так или иначе, нейропсихология всё больше переходит от «пространственного» осмысления модели связи психического с мозгом к «генетическому» (в смысле «развитийному») [89; 142; 145]. Сегодня важен уже не сам факт описания синдрома, а динамическое изменение психики согласно модели «меняющегося» мозга. И в качестве одного из наиболее перспективных направлений в развитии современной нейропсихологии возможно выделить исследование влияния нейропсихологической реабилитации на ход изменения структуры психического.
. Нейропсихологическая реабилитация больных на ранних стадиях очаговых поражений головного мозга
Наряду с общим содержанием нейропсихологической реабилитации, описанным Цветковой [150], существует и специфическое, зависящее от нозологической формы, преморбидного уровня, а также и от возраста больного. Содержание реабилитации в остром периоде подобно содержанию реабилитации, проводимой в последующие периоды, но имеет ряд отличий, которые определяются особенностью самого периода. Анализ медицинских и нейропсихологических характеристик острого периода ОПГМ в предыдущих главах позволил нам выделить те принципиальные моменты, которые изменяют содержание реабилитации в зависимости от стадии протекания заболевания. Были намечены следующие методические указания, выделение и акцентированных которых из череды прочих [150; 151; 152; 154] изменяет общее содержание нейропсихологической реабилитации для конкретного воплощения её в острый период: 1. инициирование предметной деятельности больного - придание реабилитационной и социальной значимости всем проявлениям его активности, 2. инициирование коммуникативной деятельности больного путем организации социальной ситуации, расширения контекста отношений и общения, 3. ориентировка больного в заболевании, в динамике тонких изменений, происходящих с ним в острый период ОПГМ (ЧМТ или ОНМК), в средствах восстановления нарушенных функций, культивирование принципа активности субъекта лечения. В данном параграфе на примере отдельных случаев проведенной нами нейроп-сихологической реабилитации мы хотели бы показать специфическую особенность содержания реабилитации в острый период. В данном рассмотрении мы пошли в нозологической логике, заданной нам современной клинической практикой, с которой нам приходится сталкиваться, для чего сгруппировали случаи по следующим нозологическим формам: 1. ОНМК по геморрагическому типу, 2. ОНМК по ишемическому типу, В группе ОНМК мы выделили дополнительную подгруппу (по возрастному критерию), в которую отнесли больных, находящихся в преклонном возрасте и отличающихся от больных молодого возраста рядом особенностей. 3. ОНМК по типу САК, 4. ЧМТ. Этот феноменологический подход позволил нам «вблизи» ощутить ту практику, тот предмет исследования, с которым нам приходилось сталкиваться в естественных условиях клиники. Результаты проводимой работы определялись совместно с медицинским персоналом клиник (в технике экспертного опроса). В процентной шкале оценивался уровень состояния больного. Выделялись следующие критерии: 1 уровень зависимости больного от других людей; 2 уровень социального контактирования (с родственниками, с соседями по палате, с медицинским персоналом, с сотрудниками и др.); 3 зоны подвижности (в пределах кровати, палаты, отделения и т.д.); 4 эмоционально-волевые характеристики, уровень отношения к собственному состоянию; 5 общая оценка медицинских показателей здоровья: показатели артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), наличие гипо- или гиперреф 91 лексии; патологических рефлексов или отсутствие нормальных рефлексов, уровень тонуса мышц, уровень реагирования на внешние раздражители, оцениваемые в рамках шкалы Глазго (открывание глаз на звук или боль, словесный или двигательный ответ на внешние раздражители). Каждый из критериев оценивался по 20 балльной шкале. Тем самым суммирование баллов всех пяти категорий даёт интегративную оценку состояния больного. Таким образом состояние каждого из больных могло быть оценено максимум на 100 баллов. Для сравнения случаев и выделения общих моментов в рассматриваемых случаях нами были построены диаграммы динамики восстановления, где отражались изменения выделенной интегративной оценки. Сравнение динамики восстановления больных позволило нам доказать на практике важность нейропсихологи-ческой реабилитации больных в острый период ОПГМ. При всём различии протекания нозологических форм клиническая практика позволила нам выделить некоторые особенности, давшие возможность обобщения и выделения единых принципов проведения нейропсихологической реабилитации в острый период.
Общее течение ОНМК по геморрагическому типу возможно свести к следующей картине. Больная П.Г.Н. (42 года). Клинический диагноз: кровоизлияние в бассейне ЛСМА. При поступлении был определен следующий неврологический статус: уровень сознания - сопор, правосторонняя гемиплегия, тотальная афазия. Из анамнеза, собранного в беседах с близкими больной, стало известно, что она всегда жаловалась на головную боль, жила «на цитрамоне», реагировала на алкоголь головной болью и тошнотой, метеозависима, а также долгое время состояла на учете у эндокринолога из-за «нездоровья щитовидной железы», имела также миому матки.
После поступления неделю находилась в реанимации, а на седьмой день переведена в НСО, где и наблюдалась нами до выписки, то есть 24 дня: в первую неделю - каждый день, далее - с перерывами. Общая динамика выздоровления может быть оценена как положительная, по заключению лечащего врача состояние больной среднее, но не с самым хорошим исходом инвалидизации. Лечение фармакологическое, по заболеванию. Динамика восстановления больной представлена в таблицах и диаграммах.
Похожие диссертации на Нейропсихологическая реабилитация больных в остром периоде очаговых поражений головного мозга
