Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Литературный обзор.
1.1. Медикаментозная подготовка пациентов к хирургическому вмешательству и проблема выбора адекватной премедикации 8
1.2. Индивидуальные .особенности нервной системы и эмоциональный стресс 17
1.3. Свойство силы нервной системы как. уровень чувствительности 25
ГЛАВА 2. Материал и методы .40
ГЛАВА 3. Результаты исследования эффективности стандартной прщедикации у детей .
3.1. Анализ влияния премедикации промедолом и атропином на физиологические и психофизиологичео кие характеристики пациентов по обследованной группе в целом 55
3.2. Исследование эффективности стандартной премедикации в группе детей с сильной нервной сиотемой 66
3.3. Исследование эффективности стандартной премедикации у детей со слабой нервной системой.73
3.4. Обсуждение 82
ГЛАВА 4. Анализ эффективности премедикации седуксеном, промедолом и атропином в зависимости от силы нервной системы пациентов 95
.4.1. Исследование эффективности премедикации седуксеном, промедолом и атропином у пациентов с сильной нервной системой У6
4.2. Исследование эффективности премедикации седуксеном, промедолом и атропином у лиц со слабой нервной системой 161
4.3. Обсуждение 107
ГЛАВА 5. Изучение возможности прогнозирования эффективности іревдикации на основе метода множественной регрессии 114
5.1. Результаты исследования генетической обуо ловленности изменений некоторых психофизиологических характеристик под влиянием седукевнаїїб
5.2. Исследование возможности прогнозирования эффективности премедикации на основе наследственно обусловленных психофизиологических характеристик пациентов 125
5.3. Обсуждение; 135
Общее заключение 143
Выводы 147
Литература
- Медикаментозная подготовка пациентов к хирургическому вмешательству и проблема выбора адекватной премедикации
- Индивидуальные .особенности нервной системы и эмоциональный стресс
- Анализ влияния премедикации промедолом и атропином на физиологические и психофизиологичео кие характеристики пациентов по обследованной группе в целом
- Исследование эффективности премедикации седуксеном, промедолом и атропином у пациентов с сильной нервной системой
Введение к работе
В последние годы, в связи с проблемой индивидуализации лекарственной терапии, исследования роли психофизиологических особенностей человека в ответных реакциях на психотропное медикаментозное воздействие, привлекают к себе самое пристальное внимание врачей и фармакологов. Клиницистам хорошо известно, что вариабельность реакций пациентов на введение лекарственных препаратов может зависеть как от особенностей метаболизма фармакологического агента, так и от чувствительности органов-мишеней. Среди факторов, определяющих вариабельность чувствительности индивидов к психотропному воздействию, важное место принадлежит свойствам нервной системы / СНС /, среди которых в плане анализируемой проблемы особое значение приобретает свойство силы, нервных процессов. Общая чувствительность ЦНС человека к внешнему воздействию, являющаяся одной из характе- . ристик силы нервной системы, может проявляться и в чувствительности индивида к психофармакологическим препаратам.
Выявление индивидуальной чувствительности к лекарственным средствам имеет большое значение для анестезиологической практики, в частности, при назначении премедикации, проведении того или иного вида общей анестезии. В этой связи заметим, что одной из актуальных проблем современной медицины является обеспечение эффективной защиты пациента от операционной травмы с учетом его индивидуальных особенностей, поскольку благоприятное течение оперативного вмешательства и послеоперационного периода во многом определяется адекватностью анестезии и предоперационной медикаментозной подготовки / премедикации /.
Проблема премедикации становится особенно существенной в детской анестезиологии, так как смена обстановки, связанная с помещением ребенка в хирургическое отделение больницы, отсутствие родителей, незнакомые лица - все это приводит к резкому возбуждению ребенка, сопровождающемуся значительными изменениями деятельности жизненно важных органов и систем.
Необходимость изучения индивидуальной эффективности различных схем премедикации у детей обусловлена тем, что, несмотря на наличие большого количества фармакологических препаратов, на практике в большинстве случаев премедикация сводится к назначению ребенку стандартной премедикации / атропин и промедол /, которая у значительной части больных не дает желаемых результатов. У них отмечаются атипичные, а иногда - парадоксальные реакции, связанные с недостаточным седативным и анальгетическим эффектом, что в своюочередь ведет к резкому эмоциональному возбуждению и увеличению потребления анестетика в процессе общей анестезии, следствием чего могут являться различные послеоперационные осложнения.
Цель настоящей работы заключалась в изучении роли нейроди-намических особенностей ВЦД в ответных реакциях детей на медикаментозную подготовку перед хирургическим вмешательством. Для достижения поставленной цели было проведено исследование эффективности премедикации у детей 10-14 лет, госпитализированных в плановом порядке для проведения хирургической коррекции некоторых дефектов мочеполовой системы. Для уравнивания гормонального статуса и устранения различий в эффектах лекарственного воздействия, вызванных половым диморфизмом, обследованы только дети мужского пола.
В исследовании предусматривалось решение двух основных задач:
Изучение эффективности хирургической премедикации у детей в зависимости от свойства силы-чувствительности нервной системы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что этот параметр психофизиологической индивидуальности играет значительную роль в реакциях на медикаментозную подготовку перед хирургическим вмешательством. Выявлено, что для детей с сильной нервной системой стандартная премедикация достаточно эффективна. Дети же со слабой нервной системой, наоборот, обнаружили парадоксальную ответную реакцию на данную схему премедикации, ко- ' торая устранялась после включения в состав премедикации седуксена.
Вторая задача - анализ возможности прогнозирования эффективности премедикации в зависимости от силы нервных процессов. Полученные результаты показали, что с помощью уравнений множественной регрессии на основании индивидуальных психофизиологических характеристик можно оценить ожидаемую эффективность предоперационной медикаментозной подготовки. При этом прогнозируемые значения эффективности премедикации неплохо соответствуют их эмпирическим величинам, что позволяет применить данный подход в анестезиологической практике при назначении той или иной схемы премедикации.
Обе задачи в дифференциальной психофизиологии поставлены и экспериментально исследованы впервые. В этом научная новизна работы. Помимо основных результатов в работе получены данные, показывающие, что на межиндивидуальное разнообразие некоторых психофизиологических характеристик значительное влияние оказы-
_ 7 -
вает генетический фактор. Обнаружено также, что после приема психотропного препарата седуксена существенного перераспределения соотносительного вклада генетических и средовых факторов в фенотипическую вариабельность признаков нет. Подобный анализ этих признаков также произведен впервые.
Результаты исследования имеют прктическое_и__теоретичес-кое значение. Практическая ценность работы состоит в том, что полученные результаты позволяют осуществить индивидуализацию медикаментозной подготовки детей перед хирургическим вмешательством в зависимости от свойства силы-чувствительности нервной системы, способствующую снижению частоты различных осложнений в течении общей анестезии, послеоперационном периоде и быстрому выздоровлению ребенка.
В теоретическом плане результаты исследования, во-первых, позволили выявить некоторые закономерности ответных реакций детей на психотропные препараты в условиях предоперационного стресса; во-вторых, полученное в работе совпадение уровней сенсорной чувствительности и чувствительности к фармакологическому агенту может служить еще одним основанием для суждения о существовании общего фактора чувствительности ЦНС человека к внешнему воздействию.
- 8 ~
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
I.I. Медикаментозная_подготовка_папиентов_к_хирургическому вмещательст^зу_и_щэоб^
Известно, что предоперационный период - сам факт помещения в стационар, ожидание наркоза и хирургического вмешательства, возможных болевых ощущений и т.д. - вызывает у пациентов выраженные эмоциональные сдвиги, особенно яркие у детей. Это эмоциональное состояние и связанные с ним физиологические изменения могут значительно осложнить течение основного наркоза, самой операции и последующего выздоровления. Поэтому, по мнению ряда исследователей /AforHS0/i, 1968; Гологорский, 1966; Бунятин, 1969; Михельсон, 1978 /, премедикация, т.е. медикаментозная подготовка , снижающая эмоциональные сдвиги, занимает одно из ведущих мест в общем комплексе мероприятии, связанных с подготовкой и проведением обезболивания. Некоторые анестезиологи рекомендуют в дополнение к лекарственному воздействию проводить в предоперационном периоде и психопрофилактику / Vergnof-KfiLgef , 1979 /. Посещение больного анестезиологом, разъяснительные успокаивающие беседы, правильная ориентация больного в собственном состоянии, в характере и тяжести предстоящего оперативного вмешательства значительно уменьшают чувство страха, тревоги. Очевидно, медикаментозная подготовка в сочетании с психотерапией является наиболее удачной. Между тем, анализ литературы показывает, что даже при этом "методе" число "спокойных" пациентов увеличивается только лишь до 79%' /DiSQ/trO , tffffofQ , 1968 /, а при других способах премедикации положительные ре-
зультаты колеблются от 65 до 75%' от общего числа наблюдений / Виноградов, 1972 /.
Медикаментозная :подготовка детей к наркозу отличается от подготовки взрослых больных в силу ряда анатомо-физлологических и психологических особенностей ребенка / Канаева и Шамис, 1961; машковский, IS78; 3/ОУ ' , 1978 /. Эти различия тем больше, чем моложе оперируемый ребенок / Михельсон, 1Эг?8;ШШйд> 1965 /.
Следует иметь в виду и такие отличительные особенности детей как упрямство, повышенную стыдливость, особенно девочек / Овчинников, 1981 /. Дети гораздо чувствительнее к кровопотере, обмен веществ у них значительно повышен. Лекарственные вещества вводят детям в относительно больших дозах на I кг веса, чем взрослым.
Цели премедикапии разными авторами формулируются по-разному. До мнению большинства анестезиологов наиболее полно они перечислены Ридингом / Riding , 1965 /:
I/ создание обстановки комфорта / устранение чувства страха перед операцией, успокоение, достижение амнезии, анальгезии, профилактика тошноты и рвоты/;
2/ Облегчение вводного наркоза;
3/ уменьшение количества основного анестетика для поддержания наркоза;
4/ уменьшение активности нежелательных рефлексов;
5/ уменьшение секреции.
Следовательно, под эффективной премедикацией понимается такое состояние организма, при котором ребенок заторможен, сонлив, не реагирует на окружающую обстановку, отмечается угнетение секреции слизистых оболочек дыхательных путей, изменения со сто-
роны жизненно важных органов и систем - минимальны. При этом правильный выбор препаратов позволяет применять анестетики в меньшей концентрации и усиливать их анальгетический и анесте-тический эффект во время, вводного и основного наркоза / Голо-горский, 1966; Михельсон, 1978; доШп f 1966 /.
Следует подчеркнуть, что несмотря на чрезвычайную важность премедикации, этому периоду анестезиологических мероприятий по мнению многих исследователей / Дарбинян, 1965; 1966; Михельсон, с соавт., 1978, Насрединов, 1978 / уделялось до настоящего времени меньше всего внимания. Как было справедливо отмечено Стрин-тским / StHfltZl , 1972 /, в этой проблеме окончательно не решены вопросы терминологии, объема мероприятий. Бытующий в литературе лоаунг "каждому больному - индивидуальная премедика-ция" настолько же верен, насколько неопределенен. Поэтому анестезиологи в большинстве случаев сводят премедикацию к назначению ребенку атропина с промедолом, которые у детей не всегда эффективны; или пытаются любыми средствами усыпить пациента в палате, чтобы обеспечить спокойный вводный наркоз, не придавая определяющего значения параллельно возникающим нарушениям со стороны жизненно важных функций / Айзенберг и Сонов, 1967; Бу-грова, 1967; Ваневский и Михайлович,. I960; Яоокіп , 1956; Dundee и соавт., 1971; JesSM/* и соавт., 1952/.
Действительно, практика показывает, что назначаемая для всех пациентов "стандартная" премедикация не дает желаемых результатов. У больных отмечаются атипичные реакции, связанные с
^Вводный наркоз - этап наркоза от его начала до достижения стадии анальгезии /I/ или хирургической стадии /Ж/.
- II -
недостаточным анальгетическим амнестическим эффектом. В.работе В.Л.Айзенберг / Айзенберг, 1968 / показано, что из 40 обследованных детей в возрасте 8-15 лет у 35 так называемая "стандартная" премедикация оказалась не эффективной. У них трудно было проводить вводный наркоз, после операции долго сохранялись неблагоприятные впечатления, связанные с психической травмой на почве перенесенной операции. .
В.А.Гологорский отмечает, что "стандартная" премедикация оказывает лишь слабый седативный эффект, способствуя лишь небольшому уменьшению требуемого вводного наркоза / Гологорский, 1966 /.
В исследованиях Е.М.Левите и О.И.Жуковой было выявлено, что у большинства пациентов / 74/ / "стандартная".лремедикация не приводит к уменьшению дифференциальной температуры, либо это уменьшение было незначительным / Левите и Жукова, 1978 /. Субъективно у большинства больных также не наблюдалось достаточного седативного эффекта.
Контурир с соавторами выявили, что из 30 обнаруженных в течение двух лет послеоперационных осложнений с применением неэффективной премедикации у 15 детей отмечен сердечно-сосудистый коллапс, у 12 - острая дыхательная недостаточность, у 3 - внезапно наступавшие неврологические расстройства, у 5 - отмечались предротальные явления /СоиІипеГс соавт., 1979 /.
Следует отметить, что в настоящее время для проведения премедикации как у взрослых, так и в педиатрической практике, нашло применение достаточно большое количество различных препаратов
/ Брискин, 1959; ^арбинян, 1967; Бунятян с соавт., 1972; Михель-сон и Цыпин, 1973; добкіп , I960; Dundee, Traefy ,1966;
Siker с соавт., 1968; МОГГІЇОП , 1970; StOtker t I970/;
I/ анальгетики - морфин, петидин, промедол, фенадол;
2/ холинолитики - атропин, метацин, скополамин, тропацин;
о/ снотворные средства - барбамил, люминал, секобарбитал, циклобарбитал, тиопентал натрия, оксибутират натрия;
4/ большие и малые транквилизаторы - аминазин, стелазин, левомепромазин, галоперидол, трифтазин, элениум, седуксен и др.
5/ антигистаминные средства - пипольфен, супрастин, диа-зелин, димедрол и др.
Ни одна из указанных групп препаратов не обладает универсальными свойствами, необходимыми для премедикации. В этой связи широкое применение в практике нашли следующие сочетания препаратов: анальгетик - холинолитик; анальгетик - транквилизатор; анальгетик - снотворные - холинолитик; холинолитик - транквилизатор; анальгетик - холинолитик - транквилизатор - антигистаминные препараты.
Обсуждался вопрос о целесообразности применения для нреме-дикации анальгетиков и ваголитиков. Некоторые анестезиологи / Бунятян, 1871; Levi , 1974; МШЄІЄІОП , 1967 / считают, что применение этих препаратов мало обосновано. У большинства пациентов после приема вышеназванных лекарственных средств сохраняется чувство страха, возбуждение и т.д. / Федорова, Лурье, 1970 /.
Значительным шагом вперед явилось использование в предоперационной подготовке малых транквилизаторов: триоксазина, мепро-тана, элениума, диазепама и др. Малые транквилизаторы имеют преимущество перед барбитуратами. Они в большей степени оказывают влияние на уровень катехоламинов, нормализуют гемодинамику, сни-
- ІЗ -
жаіот газообмен, облегчают вводный наркоз /Morrison с соавт., 1968; BrQSLBr* , 1969 /, оказывают более выраженный седативний эффект / Часовников, 1965; Вальман, 1979; Buchman , 1964; JorgenSOfi , 1964 /.
Однако, несмотря на обилие препаратов и лекарственных схем, нет конкретных рекомендаций к их применению. Огромную роль в этом играет то обстоятельство, что оценка эффективности премедикации до сих пор для анестезиологов представляет большие трудности. Сложность оценки эффективности премедикации объясняется отсутствием единых общепринятых методик, позволяющих качественно оценить эффект медикаментозной подготовки в различных случаях и провести статистическое сравнение различных видов премедикации.
Зарубежные исследователи широко используют так называемые "слепой" и "двойной слепой" методы изучения эффективности премедикации, когда не известно, какой состав медикаментов получил пациент / йиппеґ , I960/. Однако, при этом сами критерии носят субъективный характер, часто основанный лишь на внешних впечатлениях / Овчинников, 1981 /.
Но данным ряда исследователей / Дарбинян и Далина, 1970; Eckenhoft', 1953; davlS, ВигеЛ , I960; вегдтаПП , I965;
Bonghty i^iiRichaP'Cfso/f, MLnford \ 1979 / эффект премедикации оценивался по клинике вводного наркоза, учитывая время индукции в наркоз, по степени возбуждения пациента, по количеству наркотических веществ, идущих на вводный наркоз. Некоторые исследователи / Гологорский, 1965; donghty , 1962;
J/OtrLS, His Set , 1963 / использовали "плацебо", оценивали эффективность премедикации путем сравнения двух групп
больных, одна из которых вместо медикаментов получала индиффе-рвнтные препараты. По мнению В.А.Гологорского и К.К, Овчинникова / Гологорский, 1965; Овчинников, 1981 /, надежность информации, получаемая подобными методами, сомнительна.
В настоящее время наиболее распространенной объективной схемой оценки эффективности премедикации является шкала Добкина-Гологорского / добкин и Гологорский, 1966 /. Эта схема учитывает не только внешние признаки состояния пациента перед операцией, но и скрытые, проявляющиеся в изменении определенных физиологических показателей / артериальное давление, частота пульса, дыхания и т.д. /.Данная ^орма нашла широкое применение в анестезиологической, практике как в нашей стране, так и за рубежом
/добкіп, Johnston , i960; Felctman , 1968 /.
Можно говорить о том, что в настоящее время наметился подход к решению проблемы премедикации, включающий в себя изучение психического состояния пациента в предоперационном периоде; выявление связи между состоянием пациента, течением наркоза и послеоперационного периода / Цыбуляк, 1972; Бунятян, 1974; Виноградов, 1974 /, а также попытка индивидуализации премедикации по типам личности пациентов.
В исследованиях М.В.Виноградова медикаментозная подготовка взрослых пациентов основана на типах личностного реагирования на ожидание хирургического вмешательства. Было выявлено четыре типа основных синдромов: синдром апатической депрессии, синдром тревожной депрессии, ипохондрический синдром и паранояльная реакция личности. Для каждого из состояний авторами предложены препараты различного типа действия или их сочетания. Совершенно справедливо делается вывод, о том, что премедикация должна быть
индивидуальной, назначаться с учетом особенностей личностного реагирования с целью нормализации предоперационного состояния и предупреждения послеоперационных психозов.
В.Н.Цыбуляк с соавторами также отмечают, что предоперационные состояния зависят от особенностей личности пациентов. Каждому человеку присущи свои особенности реагирования. Одному свойственна подавленность, другому - страх, уход в болезнь, в мир собственных переживаний; третьему - апатия, безразличие, снижение активности, т.е. у каждого своя структура реактивного состояния. Авторами подчеркивается, что в зависимости от различий в структуре этих состояний требуются различные лекарственные препараты / Цыбуляк,с соавт., 1972 /.
Наиболее близкой к теме нашего исследования и единственной в этом отношении является работа В.М.Никитина, посвященная вопросам метода обезболивания и дозировки наркотического вещества пентотала у взрослых больных язвенной и раковой болезнью / Никитин, 1957 /. Автор методом наблюдения, опроса больного и анкетирования выделил три группы пациентов: I/ больные с уравновешенными процессами возбуждения и торможения; 2/ больные со сниженными процессами возбуждения и торможения; 3/ больные с повышенной возбудимостью, неуравновешенные. Применяли внутрикишечный пентоталовый наркоз /Іг/ в сочетании с местной анестезией новокаином. Когда действие пентотала было недостаточным по глубине и продолжительности, его добавляли внутримышечно. При малой эффективности давали еще эфирный наркоз.
В результате исследования обнаружено, что наилучший эффект
такой вид наркоза /1г пентотала/ вызывал у пациентов второй группы, длительность обезболивания достигала у лиц данной груп-
пы до двух часов. Это позволило уменьшить дозу наркотика до 0,7 г внутрикишечно, не снижая качества обезболивания.
Для больных первой группы I г пентотала оказался оптимальным. Наиболее интересными получились результаты наблюдений в третьей группе. Хотя длительность сна от I г пентотала у пациентов третьей группы достигала в ряде случаев одного часа, . обезболивание более чем у 50% их было недостаточным. У S человек пришлось перейти на эфирный наркоз. Увеличение дозы не улучшило качества обезболивания и сопровождалось развитием осложнений / расстройство дыхания, кровообращения/. На основании этого автор делает вывод. , что применение такого обезболивания у третьей группы не показано. Эта работа показала, что основой для индивидуального подбора наркотического вещества могут стать типологические особенности высшей нервной деятельности или, если судить с современных позиций, свойства нервной системы / СЫС/ человека.
Таким образом, краткий обзор современного состояния проблемы премедикации выявляет известные трудности и противоречия, существующие в этом вопросе. Различные оценки действия одних и тех же лекарственных композиций, сложность и трудоемкость оценочных методик, субъективизм в оценках вызывают необходимость разработки простых и надежных методов оценки эффективности премедикации. Это подтверждает целесообразность и актуальность дальнейшего изучения проблемы индивидуализации медикаглентозной подготовки.
1.2. Индивидуальные особенности нервной системы и эмоциональный стресс
Как показывают многие исследования, от особенностей функционирования центральной нервной системы, в частности от свойств нервной системы, зависит реакция не только на медикаментозное воздействие, но и на сам факт госпитализации и предстоящее хирургическое вмешательство.
Б предоперационном периоде существуют различные психотрав-мирующие факторы. Огромное значение в формировании психического и эмоционального состояний пациента имеет отношение ближайших родственников к его болезни, оценка родственниками и самим пациентом тяжести предстоящей опреации, степени риска. По многочисленным данным большое значение имеет подбор больных в палате, их высказывания, замечания, тяжесть их состояния, исход их заболевания. Пациентам свойственно сопоставлять свое состояние здоровья с состоянием здоровья соседей по палате. В связи с этим, ухудшение состояния соседа, а особенно смертельный исход, вызывают крайне тяжелую психическую реакцию у остальных пациентов.
Страх перед операцией является далеко не единственным в момент ожидания операции. У некоторых пациентов страх перед наркозом выражен сильнее, чем страх перед самой операцией. Они боятся больше всего уснуть и не проснуться, что можно считать определенным эквивалентом страха смерти.
Во время эмоционального напряжения перед операцией, возникают сложные психологические реакции / Иванов, 1970; Крунхольм, IS70 /, меняется уровень катехоламинов / Чилисов и Ландо,
I960; Меньшиков, L9 64, IS70; Паткаи, 1970 /, колеблется артериальное давление, нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, повышается газообмен / Маттель и Бьюрстодт, 1970 /, изменяется нейроендокринная регуляция обмена / Леви с соавт., 1970; їїуховский, І97Ї /. Бее эти изменения в организме, возникающие в предоперационном периоде, повышают риск, неизбежный при оперативном вмешательстве, осложняют работу хирурга и анестезиолога, неблагоприятно влияют на течение общего наркоза / Ахундов и Дарбинян, 1963; Зайцев и Гологорский, 1963; Айзенберг, 1968; Цибуляк с соавт., 1974; Михелъсон и Острейков, 1978; Михельсон с соавт., 1979 /. Больше того, известны такие случаи, когда под влиянием отрицательных эмоций пациенты погибали на операционном столе еще до начала операции / Ломтатидзе, 1966 /.
Проблема предоперационной подготовки настолько велика, что Медицинский центр Колумбийского университета специально ввел "субспециализацию" анестезиологов в плане изучения психологии пациентов при различных заболеваниях, рекомендовав анестезиологам больше внимания уделять морально-этическим вопросам / Виноградов, 1976 /.
В целом картина, развивающаяся при помещении пациента / в особенности ребенка / в больницу для хирургического вмешательства вполне укладывается в понятие эмоционального стресса. Коротко остановимся на этом явлении.
Около 40 лет назад канадский патофизиолог Ганс Селье сформулировал понятие о стрессе как совокупности адаптационно-гзащит-ных реакций организма на любое воздействие, порождающее психическую или физическую травму. Селье установил общий биологический эндокринно-биохимический механизм напряжения, вызванного
травмирующим влиянием.
Этот механизм последовательно включает три следующие этапа: I/ реакция тревоги / " Alarm reaktion " по Селье / с"фа-зой шока" и "фазой противотока", которые представляют собой генерализованное усилие организма приспособиться к новым условиями/стадию резистентности, наступающую вследствие перестройки организма в отношении травмирующего агента; 3/ стадию ис-. тощения, сменяющую состояние " напряженного резистентного покоя" во взаимоотношениях организма и продолжающей свое патогенное воздействие травмы.
Впоследствии была введена категория "эмоциональный стресс" и противопоставлена в какой-то мере понятию "стресс" по Селье.
В широком обобщении эмоциональный стресс в настоящее время понимается как реакция организма на "угрозу", которая воспринимается дистантно, вызывает соответствующее эмоциональное отношение к данному воздействию, что является запускающим процессом подготовки организма к возможным последствиям / Вальд-ман, 1979, с. 13; Соколов, 1980, с. 132 /. Именно модальность эмоционально-психического восприятия стимула преобразует стресс-воздействие в процесс, проявляющийся определенными физиологическими параметрами. Не сила стрессора, не его объективная качественная характеристика, не реальные ситуации окружающей среды как таковые, а оценка стимульной ситуации / Суворова, 1976, с. 164 ; Наенко, 1978, с.54/, психологическая оценка сигнала как негативного при невозможности избавления от него, являются определяющими факторами для квалификации реакции как эмоционально-стрессовой / Вальдман, 1979, с.14 /.
Отмечено, что один и тот же стрессовый стимул либо вызы-
вает, либо не вызывает развитие эмоционально-стрессовой реакции в зависимости от ориентации человека по отношению к этому психологическому стимулу. Не само по себе воздействие является причиной эмоционально-стрессовой реакции, а отношение к этому воздействию,его оценка, причем оценка негативная, основанная на неприятии стимула с биологической, психологической, социальной и прочих точек арения данного индивида / Вальдман, 1979, с.14 /. Если объективно вредоносный стимул не принимается личностью как таковой, то он не является стрессором. По мнению А.В.Вальдмана / Вальдман, I97S, с.15 / эмоциональный стресс является личностной реакцией на аверсивный / негативный, отвергаемый / сигнал. Не внешние, а внутренние, психологические условия и процессы являются определяющими для характера ответного реагирования организма.
По общим представлениям в качестве стрессовой может быть признана только такая реакция организма, которая достигает тех пороговых уровней, где его физиологические и психологичен кие интегративные способности напряжены до предела. В.Д.Небы-лицын считал, что предел безвредного, обратимого напряжения интегративных способностей обусловлен индивидуальными особенностями психики данной личности, пределом ее выносливости, функциональной устойчивостью / Небылицын, 1976 /. По мнению этого автора, экстремальные, чрезвычайные условия представляют собой прежде всего предельные, крайние значения тех элементов ситуации, которые в средних своих значениях создают " оптимальный" фон или, по крайней мере, не ощущаются как источники дискомфорта. Границы диапазона оптимальных условий, оценка выхода раздражителя за его пределы является сугубо индивидуальной.
В зависимости от индивидуальных психофизиологических особенностей, характера эмоционально-поведенческого реагирования одно и то же экстремальное воздействие может вызвать совершенно различные реакции.
Получено немало ценных наблюдений относительно роли индивидуальности в выполнении разнообразных задач в так называемых стресс-ситуациях. В работах К.М.Гуревича / Гуревич, 1965 / показано, что причиной неадекватного поведения операторов в аварийных ситуациях может быть слабость нервной системы. Лица, обладающие недостаточной силой возбуждения, чаще всего оказывались несостоятельными в ответственных и сложных ситуациях. Это означает, что лица с сильной нервной системой, в отличие от слабых, обладают такими наследственно обусловленными механиз>-мами перестройки функционального состояния, которое оказывается адекватным к условиям, возникающим в каждый соответствующий момент. В стрессовых ситуациях, как нигде, отчетливо проявляются природные особенности индивида, когда требуется предельное напряжение всех внутренних ресурсов организма. В.Д.Небылицын характеризует эти особенности как индивидуальные пределы допустимых интенсивностей биологических процессов, в рамках которых еще возможно приспособление и адекватное осуществление психических функций./ Небылицын, 1976 /.
В исследованиях операторов энергосистем в обстановке условных аварий / Гуревич, 1965; Матвеев, 1965 / показано, что лица с сильной нервной системой характеризуются высокой сопротивляемо мостью к действию отвлекающих раздражителей, способностью концентрации и переключения внимания. "Слабость" нервной системы связана с низкой резистентностью по отношению к помехам, узким
~ 22 -
объемом внимания, с дезорганизованностью процессов восприятия. Вместе с тем, отмечается, что нет прямой и односторонней зависимости между свойствами нервной системы и характеристиками поведения. Очевидно, в этот процесс могут включиться подготовка оператора, уровень мотивации, функциональная тренированность.
В.В.Суворова / Суворова, 1975, с.165 / совершенно справедливо отмечает, что прогноз адаптации к стрессу по данным типологических особенностей ВНД нельзя определять однозначно. Разные виды экстремальных, воздействии предъявляют повышенные требования к разяым типологическим свойствам ВНД. В зависимости от того, требуется ли индивиду'высокий темп деятельности, максимальная точность реакций, состояние постоянной ЕОТОВНОСТИ к экстремальным воздействиям, реакция на сверхсильный раздражитель и т.д., для адаптации к стрессу необходимы те или иные свойства ВНД. Вместе с тем, автор подчеркивает, что сила возбудительного процесса способствует адекватности поведения в аварийной ситуации.
По данному поводу В.Д.Небылицын отмечает, что если индивиды с сильной и слабой нервными системами оказываются в действительности в драматической ситуации, например, в ситуации аварии, предъявляющей повышенные требования к способности, переносить "ударные" нервные перегрузки, то тогда преимущества сильной нервной системы выступают с несомненной очевидностью.
В этой связи интересными представляются результаты исследовании, проведенных на животных в условиях, отклоняющихся от гомеостатических. В исследованиях Р.Е.Кавецкого с соавторами / Кавецкий с соавт., IS6I / у собак различного типа нервной системы обнаружены определенные различия некоторых обменных, им-
мунологических эндокринных реакций уже в нормальных условиях существования животных. Однако авторы отмечают, что эти особенности обнаруживаются еще ярче в условиях неблагоприятных для организма, требующих мобилизации компенсаторных и восстановительных способностей.
М.С.Красновской показано, что при изучении реакций на острую кровопотерй- могут быть обнаружены отличия, зависящие от типологических особенностей, нервной системы собак. Собаки с сильной нервной системой характеризуются более высоким уровнем холинэстеразы в крови / Красновская, 1961 /.
По данным Дзгоевой Т.А. /Дзгоева, 1961 / при изменении уровня окислительных процессов в организме введением тироксина установлена зависимость реакции газообмена на гормон от типа нервной системы. Введение, тироксина в дозе 0,35 мг на I кг веса собакам|сильного типа не сопровождалось повышением основного обмена, в то время как у собак слабого типа введение гормона в той же доае вызывает резкое повышение газообмена на 31 - 69% от исходного уровня.
Зависимость течения иммунобиологических реакций от типа нервной системы наиболее заметно при воздействии на организм необычных для него раздражителей, выводящих его нервную систему из состояния равновесия / воздействие бактериальных токсинов, больших доз чужеродного белка, антигенов и. т.д. /. Выраженные типологические особенности фагоцитарной активности лейкоцитов обнаружены при иммунизации бактерийным антигеном /брюшнотифозной вакциной /. Тип нервной системы оказывает также значительное влияние на течение инфекционного процесса и его исход / Вовк, 1961 /.
Таким образом, анализ литературных данных показывает, что в развитии эмоционально-стрессовых реакций как на поведенческом, так и на биохимической уровнях определенную роль играют индивидуальные психофизиологические особенности нервной деятельности. А именно, в возникновении и выраженности эмоционального стресса в аварийных, критических ситуациях, а также в эффектах компенсаторной и восстановительной деятельности организма в экстремальных условиях особую значимость приобретает; свойство силы нервной системы.
Следует отметить, что экспериментальных исследовании, посвященных изучению роли свойств нервной системы в экстремальных условиях в доступной нам литературе нет так много. Вместе с тем, представляется, что изучение зависимости психоэмоционального состояния так же, как и успешности деятельности испытуемых в стрессовых ситуацияхотиндивидуальных психофизиологических качеств имеет большое практическое значение в профессиональной деятельности, спорте, медицине, в частности, в анестезиологической практике при выборе и назначении хирургической премедикации.
Сказанное дает нам основание предположить, что сотояния пациентов, являющиеся реакцией как на больничную обстановку в условиях хирургического отделения, так и на медикаментозную предоперационную подготовку в определенной степени могут зависеть от типологических особенностей ВИД больных. Несколько детальнее разберем эту сторону дела.
1.3. ^ойс^о^ищ_неЕВН^_систе5ш_^ак^2ЕОвень
ч^ьствительности
Интерес к проблеме классификации людей на основании конституциональных особенностей и определение зависимости от них психологического облика человека возник уже в глубокой древности. В основу классификаций были положены самые различные, принципы, в результате которых родился целый ряд делений людей на типы. Так возникли классификации всех людей на холериков, флегматиков, сангвиников и меланхоликов / Гиппократ /, на типы атлетический, астенический, пикнический и диспластический / Кречмер, 1930 / ; на висцеротоников, соматотоников и церебротоников / Шелдон, 1942 / и т.д.
Из сказанного видно, что хотя в основу классификации типов авторами были положены различные принципы, все они в итоге выделяли три или. четыре типа. Вместе с тем, попытки исследователей дать характеристику типа людей имели один и тот же недостаток. Пытаясь характеризовать целостный организм, авторы подменяли эту целостность особенностями каких-либо органов или свойств / органов брюшной полости, эндокринных желез, телосложения, вегетативного отдела нервной системы и т.д./.
В настоящее время в психологии интерес к названным выше принципам классификации людей значительно ослаб, т.к. эти теории неизбежно приводят к порочной идее фатального предрасположения индивида к тому психическому складу, который уготован ему наследственно заданным морфо-физиологическим обликом, и носят по существу реакционный характер.
Что же определяет индивидуальные различия людей ? Можно ли
выделить определенные типы, не прибегая к антропометрическим измерениям ? На эти вопросы исчерпывающий ответ был дан выдающимся советским физиологом И.Л.Павловым. И.П.Павлов впервые в истории психологии и физиологии положил в основу типологического деления особенности высшей нервной деятельности / ВНД / субьек-та. Поскольку единство всех частей организма с внешней средой осуществляется благодаря нервной системе, то особенности именно нервной системы в большей степени должны накладывать отпечаток на весь организм в целом, на особенности его реакций в норме и патологии.
Краеугольными понятиями классификации И.П.Павлова явились такие основные свойства ВНД, как сила-слабость, подвижность-инертность, уравновешенность нервной системы, Классификация И.П.Павлова многими исследователями / да и самим Павловым / недостаточно обоснованно сопоставлялась с типами темперамента по Гиппократу. Между ними было установлено определенное- сходство; сильный подвижный уравновешенный / сангвиник /; сильный подвижный неуравновешенный / холерик /; сильный неуравновешенный инертный / флегматик /; слабый во всех отношениях тип / меланхолик/ / Теплов, 1356 /.
Впоследствии учение о четырех типах стало рассматриваться как сущность павловской теории типов нервной системы и заслонило собой подлинно великое павловское открытие - открытие основных свойств нервной системы.
Для нас в соответствии с задачами исследования особое значение имеет такое свойство, как сила нервной системы по отношению к возбуждению. В связи с этим, остановимся более подробно на анализе данного свойства.
Впервые в работе 1922 года "Внутреннее торможение условных рефлексов и сон. - один и тот же процесс" / М., І95І,т.З,кн.І, с. 373 / И.П.Павлов ввел понятие о "слабой нервной системе". "Слабость", по его мнению, отождествлялась с быстрой истощае-мостью раздражаемого пункта, которая влечет за собой торможение. Этот год можно считать годом выдвижения одного из ведущих параметров павловской типологии, вскоре занявшего основное положение в классификации, - параметра силы-слабости корковых кле-шок. Впоследствии содержание этого понятия несколько менялось, но в конечном счете под термином "сила нервной системы" стали понимать ее работоспособность. Детальный анализ путей, по которым шла теоретическая и экспериментальная разработка представлений об этом СНС дан ' В. М. Тепловым / 1956 / и В.Д.Небылицыным / 1966 /. Для нас сейчас важна другая сторона дела.
До появления работ Б.М.Теплова существовало ошибочное представление о том, что противоположный полюс силы - слабость нервной системы имеет только отрицательное содержание. По этому поводу сам И.П.Павлов писал: " Сложность жизни должна особенно тяжело ложиться на людей со слабыми нервными процессами и омрачать их. существование" / М., 1951, т.З, кн.2, с.280 /. Он считал,такие качества, как слабость, инертность и неуравновешенность дефектами функциональной организации нервной системы. Как писал В.д.Небылицын / 1966 /, предложенный Б.М.Тепловым конструктивный подход к свойствам нервной системы вместо существовавшего "оценочного" разрушил представление о них, как о параметрах, имеющих на одном из полюсов отрицательное содержание. В 1955 - 1956 годах Б.М.Теплов писал, что "разные полю-сы типологических свойств нервной системы, такие как сила-сла-
бость , подвижность-инертность, уравновешенность-неуравновешенность нервных процессов не могут: оцениваться по их жизненному значению ни как положительно, ни как отрицательно. Речь может идти не о разных степенях- совершенства нервной системы, а о разных способах уравновешивания организма со средой". Б. М.Теплов / IS55, с.10; 1956, с.58 / сформулировал гипотезу о связи между слабостью нервной системы и абсолютной чувствие тельностью. Экспериментальная разработка ее была проведена В. Д.Небылицыным.
В 1959 году В.Д.Небылицын экспериментально доказал, что между силой нервной системы и абсолютными порогами чувствительности существует положительная корреляция: у лиц с сильной нервной системой выше пороги, т.е. ниже сенсорная чувствительность, а у "слабых", наоборот, пороги ниже, т.е. выше чувствительность. Это означает, что низкая работоспособность слабой нервной системы, проявляющаяся при функциональных нагрузках, может в известной мере компенсироваться ее высокой чувствительностью в зоне слабых и средних сенсорных, раздражителей / Теплов, 1961, с.16; Небылицын, 1966; Мерлин, 1977,с.129 /. Если слабая нервная система не может поддерживать заданный высокий рабочий уровень в течение длительного времени, то она в силу своей высокой чувствительности имеет возможность гораздо раньше.обнаружить изменения, происходящие в окружающей среде, и таким образом организовать свое функционирование, что ее рабочий режим не будет испытывать необходимости подниматься выше определенного основного уровня / Клягин, 1974,с.129 /.
Также показано,/ Чуприкова, 1976, с.181 /, что способность нервной системы усиливать возбуждение по мере усиления внешней
стимуляции является индивидуально различной: слабым индивидам, как правило, не доступна та высокая мощность возбуждения, которую могут развивать сильные при действии сильной стимуляции.
Таким образом, сила нервной системы рассматривается с двух полюсов: это выносливость, работоспособность - верхний полюс, и чувствительность нервных клеток к внешним раздражителям -нижний. Под, выносливость понимается способность выдерживать / продуцировать / сильное и длительное возбуждение в ответ на достаточно сильную стимуляцию, не впадая в запредельное торможение / Небылицын, 1966; Гуревич, I97P; Чуприкова, 1976; 1978 /, под чувствительностью - способность воспринимать стимулы минимальной интенсивности. Сказанное означает, что для сильной нервной системы характерны высокая работоспособность и низкая чувствительность, слабая, наоборот, отличается низкой работоспособностью и высокой чувствительностью.
Идея отказа от оценочного подхода к свойствам нервной системы стала одним из существенных моментов в исследованиях по дифференциальной психофизиологии. Она создает, без всякого сомнения, плодотворную основу для решения вопросов психолого-педагогического характера, т.к. ею решительно отвергается мнение о невозможности высоких, социальных и творческих достижений у лиц с "отрицательными" проявлениями свойств нервной системы / Теплов, І956,тЛ,с.60; I96I,c.I6, 406; Лейтес, 1956,с.209; Небылицын, 1966; Гуревич, 1970,с.142; 1977,с.170; Мерлин, 1977, с.131 /.
При этом нельзя забывать о феномене парциальяости или ре-гиональности проявлении основных свойств нервной системы, которая заключается в несовпадении результатов измерений одних и
- ЗО -
тех же свойств в разных анализаторах.
В IS56 году Б.МД'еплов высказал мысль о необходимости различить общие и частные свойства нервной системы. Он подчеркивал: "...при изучении типов ВНД человека нельзя забывать о том, что наряду с общими типологическими свойствами, характеризующими нервную систему в целом, существуют парциальные, частные типологические свойства, характеризующие работу отдельных областей коры / Теплов, 1956, с.102 /. Дальнейший ход экспериментальных исследований полностью подтвердил эти представления / Не-былицын, 1966; Ипполитов, 1967 /.
В этой связи В.Д. Небылицыным / 1968, с.30 / предложен оригинальный подход к решению проблемы парциальности. По его мнению для этого надо сосредоточить внимание на исследовании регуляторной системы мозга / лобная кора, лимбический мозг, ретикулярная формация /, являющегося основой в организации активного целенаправленного поведения. Хотя эта система получает информацию от всех органов чувств, ни с одним из них какими-либо преимущественными отношениями она не связана и являет-ся неспецифичной. В.Д.Небылицын / 1968,с.40 / пришел к следующему выводу: "Если нейроанатомической основой частных свойств являются структуры отдельных анализаторов, то морфологический субстрат общих свойств составляет регуляторная мозговая система, включающая в себя антецентральную кору вместе с комплексом связанных с ним образований палеокортекса и подкорковых узлов". Вместе с тем, автор отмечает, что и при таком разведении общих и частных свойств нервной системы те свойства, которые обозначаются как общие, тоже являются частными, так как они представляют параметры все же ограниченного комплекса структур голов-
- ЗІ -
ного мозга / Небылицын, 1968,с.42 /.
В последние годы, однако, В.М.Русаловым и его сотрудниками плодотворно разрабатывается гипотеза, согласно которой в деятельности центральной нервной системы все-таки можно выделить и общие для разных мозговых зон "интегральные" параметры, коррелирующие, с определенными психологическими особенностями / Бодунов, 1977; Русалов, 1979/. Одним из таких параметров является "сенситивності»" - т.е. интересующая нас чувствительность, отнесенная В.М.Русаловым к уровню психодинамических черт личности . / Русалов, 1979/.
При изучении индивидуальных различий по свойствам нервной системы обычно подчеркивается, что эти свойства, не влияя прямо ни на содержание психики человека, ни на результативную сторону деятельности, "являйтся физиологической основой такого рода индивидуальных различий, которые касаются "динамической", "формальной" стороны поведения" / Теплов, 1963, с.З /. Психологически они проявляются прежде всего в особенностях темперамента человека, окрашивающего самые различные поведенческие акты, создающего более или менее определенный индивидуальный стиль деятельности.
Данные литературы свидетельствуют, что в некоторых условиях процессуально-динамическая сторона деятельности предопределяет ее результат / Еуревич, 1970; Акимова и Гуревич, 1978/, влияет на динамику приобретения знаний и умений в широком смысле слова / Теплов, 1961; Небылицын, 1966; Климов, 1969; Гуревич, 1970; Данч, 1972; Мерлин, 1973; Голубева, 975 /.
Установлено, что большая сила нервной системы благоприятствует лучшему запоминанию - как произвольному, так и непроиз-
вольному / Голубева и Гусева, 1972; Трубникова, 1977; Голубе-ва, 1981 /; выявлена связь между эффективностью монотонной работы и силой нервной системы: слабость нервных процессов выступила в этих условиях как положительный фактор / Рождественская и Іевочкина, 1972; Рождественская, 1977; I98Q /. В работах М.К.Акимовой / 1975; 1977 / показано, что структурные особенности логических задач приводят к дифференциации "сильных" и "слабых" испытуемых, причем именно слабые оказывались результативнее сильных в решении логических задач. Существуют данные, свидетельствующие о значении свойства силы-чувствительности в регуляции двигательной активности / Горожанин, 1977 /, в эмоциональной устойчивости / Изюмова и Аминов, 1978 /.
Таким образом, анализ литературных данных показывает, что слабая нервная система, названная И.П.Павловым / 1949,с. 4S8 / "инвалидным" типом, годным лишь в "оранжерейной обстановке", в ряде исследований по сравнению с сильным, "совершеннейшим" из всех типов, выступает как фактор успешности деятельности.
Следует заметить, что вопросы генезиса свойств ВИД, так;-" же, как вопрос о факторах, формирующих их межиндивидуальную изменчивость, всегда занимали исследователей. В настоящее время работ, посвященных изучению природы свойств нервной системы, человека, не так много / Куркчи, 1967; Василец, 1972; Крылов и Кулакова, 1974; Марютина, 1975; Мешкова, 1976; Равич-Щербо, 1977; 1978; Пантелеева, 1978; Шляхта и Пантелеева, 1978; Ши-баровская, 1979 /.В этих исследованиях выявлено, что в синдромах свойств нервной системы объединяются показатели разной природы: одни из них наследственно обусловлены, другие, наоборот, формируются под влиянием средовых. факторов. Показано, что боль-
шинство из этих психофизиологических характеристик адресуется к генетически детерминированным особенностям функционирования нервной системы. Однако, онтогенез свойств не представляет собой простое развертывание во времени генетически заданной программы. Процесс реализации генетической информации в психофизиологических признаках не независим от тех условий, в которых он происходит, в том числе и от факторов внешней среды. Подтверждением данного положения может служить существование возрастных изменений в проявлениях генетического контроля, а также большая генетическая обусловленность функций, обеспечиваемых эволюционно более древними мозговыми структурами.
Например, коэффициент внутрипарной корреляции по одному из референтных показателей свойства силы нервной системы / коэффициент "в" / у монозиготных /МЗ/ близнецов в возрасте 8 - II лет по сравнению с дизиготными /ДЗ/ близнецами достигает высокого уровня статистической значимости / /j^ = 0,905; Р * 0,01 и /Jj =0,114 /. Вместе с тем, у детей более старшего возраста /13-16 лет / этот коэффициент у МЗ близнецов равен 0,674 / Р « 0,01 /, у ДЗ - 0,408. Для лиц 35 - 56 лет - 0,937 у МЗ и 0,087 у ДЗ близнецов / Шляхта и Пантелеева, 1978 /. Это свидетельствует о том, что вклад генетического фактора в межиндивидуальное разнообразие по данному признаку в период полового созревания детей ниже, чем в других возрастах.
между тем, другой референтный показатель силы нервной системы ЭЭГ-вариант "уташения с подкреплением" не обнаружил значимых, коэффициентов корреляций как у МЗ-близнецов, так и у ДЗ / Шляхта,.1975 /. И, наоборот, по методике ЭЭГ-усвоения ритма низких частот / 4 - 5 гц / выявлено, что на межиндивидуальное
разнообразие по данному показателю силы нервной системы / Голу-бева,1975 / достоверное влияние оказывает генетический фактор.
Таким образом, не все показатели силы нервных процессов обнаруживают зависимость от наследственных факторов и принципиально не исключается возможность формирования устойчивых индивидуальных особенностей и в постнатальном онтогенезе. Однако, межиндивидуальная изменчивость коэффициента "в", характеризующего свойство силы череа уровень чувствительности, и потому специально интересующий нас в данной работе, устойчиво обнаруживает наследственную обусловленность.
Разработка проблемы, силы нервной системы, как одного из важнейших функциональных 'параметров нервной организации, целиком является заслугой отечественной дифференциальной психофизиологии. Однако идея чувствительности как фактора, определяющего при прочих равных условиях индивидуальнуто реакцию организма на любое внешнее воздействие / сенсорное, фармакологическое и т.д./, не могла пройти мимо внимания исследователей. В зарубежной литературе широко представлены различные подходы к изучению данного параметра индивидуальности /ByChsBaum , І97І,І973;#ЯЛі'г251980;k , 1963, 1971; Грей, 1968; и т.д./. Специально не обсуждая эти работы, можно сказать, что, хотя результаты исследований не интерпретируются в тернинах чувствительности, однако, в конечном итоге все же сводятся к характеристике целостного организма со стороны порогов чувствительности к внешнему воздействию, т.е. к оценке степени индивидуальной реактивности организма на стандартную стимуляцию.
Существуют данные, что для экстравертов характерна менее выраженная "кортикальная" активация, чем для интравертов /
Eysenk, 1964; Лдаіfar и соавт., ?ьчъ\ By Нал-Ум*, frigon, 1976;
Smt/іВЩш соавт., 1978; SUItnack , 1979 /. Была выдвину-
та гипотеза об идентичности параметров силы нервной системы и интроверсии-экстроверсии / Грей, 1968 /. Причем полюсу слабости соответствует полюс интроверсии, а экстраверсии соответствует полюс силы.
Сила нервной системы сопоставима также и с параметрами уровней активации. Слабая нервная система отличается более выраженным уровнем активации, чем сильная, при воздействии на них объективно одинаковых физических раздражителей / Грей, 1968; Голубева и Рождественская, 1978; Ильин, I979;tiQtoiOMfSeSoM t 1978; RooLnSOn, Iq/іП , 1979 /. В данном случае уровень активации сопоставим с чувствительностью, т.к. слабая нервная система, обладающая более высоким уровнем активации, отвечает на такую стимуляцию, интенсивность которой недостаточна для того, чтобы вызнать эффект у сильной нервной системы.
Следует особо подчеркнуть, что факторы инрерсии-экстравер-сии, уровень активации, параметры QugmBntLng-reducing t характеристики свойства силы нервных процессов имеют одну общую для всех особенность — они играют существенную роль в вариабельности индивидов по реакциям на психофармакологические препараты / Рождественская, 1959; Небылицыя, 1966; Заславская с соавт., 1980; Eysenk , 1954; 1963; btWhsSoum , 1973; StraUS ,
1974; Шітап , \т\иШоу№ШШгщ\ъ1Ъ\ Cforldge дэво/.
Работы по изучению зависимости реакций индивидов на психофармакологические средства от свойства силы нервных процессов применительно к задачам нашего исследования заслуживают особого внимания.
Следует заметить, что развитие учения о свойствах нервной системы с самого начала тесно связано с историей применения фармакологических средств для лечения неврозов. Выявлено, что реакция животных как на кофеин, так и на бром зависит от силы нервной системы. Впоследствии результаты испытаний психофармакологических веществ для лечения нервной патологии дали возможность использовать бром и кофеин в качестве индикаторов для определения типа нервной системы / Павлов, 1951 /.
Т.Ф.Комарова отмечает / 1961, 1962 /, что у собак слабого типа большие доаы брома вызывают усиление возбуждения на фоне общей двигательной активности и повышенной пищевой возбудимости. У сильных подобного эффекта нет, и одним из результатов бромной интоксикации у собак слабого типа является усиление процесса возбуждения. Выявлены общие закономерности в корреляциях между типом нервной системы и характером реагирования на лекарственные и токсические вещества; обнаружено, что различия между животными по реакциям их на лекарственные вещества являются типологическими различиями. Животные более сильного типа интенсивнее реагируют на экстракортикальное действие химических веществ и мало устойчивы к токсическому кортикотропному их влиянию / Грушевский, 1961 /.
По мнению В.й.Рождественской / 1959 / характер изменения величины двигательной реакции на звуковой сигнал при действии кофеина является показателем индивидуальных различий в силе нервной системы: увеличение реакции является признаком силы, а уменьшение - признаком слабости.
В опытах с кофеином В.Д.Небылицын / 1966 / обнаружил, что лица с сильной и слабой нервной системой на введение определен-
ной доаы препарата реагировали по-разному. Если у индивидов сильного типа резко повышалась чувствительность к внешним раздражителям и улучшалась скорость реагирования, то у слабых в отличие от сильных, наблюдались незначительные изменения. Автор объясняет это тем, что слабая нервная система обладает реактивностью более близкой к пределу и поэтому при воздействии кофеина не может шагнуть так же далеко - в направлении улучшения скоростной характеристики реагирования, как сильная.
Свяаь характера реагирования испытуемых как на тормозящие, так и на стимулирующие препараты, с параметром силы-чувствительности выявлена также в работах ЕЙ.Говалло / I960 /, Б.В.Андреева / I960 /, Э.Б.Арушаняна и Ю.В.Белозерцева / 1978 /, а также, как будет показано дальше, в наших работах / Михель-сон. с соавт., 1979; Лильин и Марьин, 1981 /.
Известный немецкий психиатр Хайман / Нес/пап , 1977 / подчеркнул, что, если в процессе испытания психотропных препаратов не учесть таких нейродинамических особенностей, как сила нервной системы., личностные характеристики, экстраверсия-инверсия, то в область изучения поведения неминуемо будут внесены результаты, трудно поддающиеся интерпретации и варьирующие в широких пределах. На его взгляд, именно здесь кроется причина недостаточной стабильности терапевтических результатов применения психотропных препаратов в клинике.
Клиницистам хорошо известно, что вариабельность реакций пациентов на введение лекарственных препаратов может зависеть как от особенностей, метаболизма фармакологического агента, так и от детерминируемой наследственностью чувствительности органов-мишеней, на которые направлены действия фармакологи-
ческих средств / Машковский, 1977; Лильин, 1979; Холодов,
1979; НЫтапЛЪ1Ъ\ Takagl и соавт., 1978;NagayamQи со-
авт., 1978; Rek$ и Sepf , 1979; &ІГІ тціиШИПМ ,
1978; ЕШЛ и SehaHon t 1979 /. Отсюда можно предположить, что индивидуальные различия в реакциях на психофармакологические препараты могут быть следствием интериндивидуальной вариабельности чувствительности ЦНС пациентов к психотропному воздействию, в основе которой лежит свойство силы нервных процессов. По мнению Г.Кларидда / С/йН&рб , 1980 /, седативний, порог может быть измерением общей реактивности центральной нервной системы.
Применительно к задачам нашего исследования данное положение, как уже было отмечено выше, имеет особое значение. Хирургическая премедикация предполагает применение психотропных лекарственных средств в условиях ожидания оперативного вмешательства с целью снижения, выраженности эмоционального стресса. Как мы видели., именно от свойств нервной системы и главным образом, очевидно, от параметра силы-чувствительности, зависят индивидуальные особенности реакции детей и на госпитализацию, и на фармакологическую предоперационную подготовку.
Целью настоящей работы является изучение роли нейродина-мических особенностей ВНД пациентов в ответных реакциях на медикаментозную предоперационную подготовку перед хирургическим вмешательством. В связи с этим, перед нами поставлены следующие задачи:
I/ Исследование эффективной хирургической премедикации у детей 10 - 14 лет в зависимости от свойства силы-чувствительности нервной системы.
2/ Анализ возможности прогнозирования эффективности используемых схем премедикации в зависимости от силы нервных процессов на основе наследственно обусловленных психофизиологических характеристик пациентов.
Медикаментозная подготовка пациентов к хирургическому вмешательству и проблема выбора адекватной премедикации
Известно, что предоперационный период - сам факт помещения в стационар, ожидание наркоза и хирургического вмешательства, возможных болевых ощущений и т.д. - вызывает у пациентов выраженные эмоциональные сдвиги, особенно яркие у детей. Это эмоциональное состояние и связанные с ним физиологические изменения могут значительно осложнить течение основного наркоза, самой операции и последующего выздоровления. Поэтому, по мнению ряда исследователей /AforHS0/i, 1968; Гологорский, 1966; Бунятин, 1969; Михельсон, 1978 /, премедикация, т.е. медикаментозная подготовка , снижающая эмоциональные сдвиги, занимает одно из ведущих мест в общем комплексе мероприятии, связанных с подготовкой и проведением обезболивания. Некоторые анестезиологи рекомендуют в дополнение к лекарственному воздействию проводить в предоперационном периоде и психопрофилактику / Vergnof-KfiLgef , 1979 /. Посещение больного анестезиологом, разъяснительные успокаивающие беседы, правильная ориентация больного в собственном состоянии, в характере и тяжести предстоящего оперативного вмешательства значительно уменьшают чувство страха, тревоги. Очевидно, медикаментозная подготовка в сочетании с психотерапией является наиболее удачной. Между тем, анализ литературы показывает, что даже при этом "методе" число "спокойных" пациентов увеличивается только лишь до 79% /DiSQ/trO , tffffofQ , 1968 /, а при других способах премедикации положительные ре зультаты колеблются от 65 до 75% от общего числа наблюдений / Виноградов, 1972 /.
Медикаментозная :подготовка детей к наркозу отличается от подготовки взрослых больных в силу ряда анатомо-физлологических и психологических особенностей ребенка / Канаева и Шамис, 1961; машковский, IS78; 3/ОУ , 1978 /. Эти различия тем больше, чем моложе оперируемый ребенок / Михельсон, 1Эг?8;ШШйд 1965 /.
Следует иметь в виду и такие отличительные особенности детей как упрямство, повышенную стыдливость, особенно девочек / Овчинников, 1981 /. Дети гораздо чувствительнее к кровопотере, обмен веществ у них значительно повышен. Лекарственные вещества вводят детям в относительно больших дозах на I кг веса, чем взрослым.
Цели премедикапии разными авторами формулируются по-разному. До мнению большинства анестезиологов наиболее полно они перечислены Ридингом / Riding , 1965 /: I/ создание обстановки комфорта / устранение чувства страха перед операцией, успокоение, достижение амнезии, анальгезии, профилактика тошноты и рвоты/; 2/ Облегчение вводного наркоза; 3/ уменьшение количества основного анестетика для поддержания наркоза; 4/ уменьшение активности нежелательных рефлексов; 5/ уменьшение секреции.
Следовательно, под эффективной премедикацией понимается такое состояние организма, при котором ребенок заторможен, сонлив, не реагирует на окружающую обстановку, отмечается угнетение секреции слизистых оболочек дыхательных путей, изменения со сто роны жизненно важных органов и систем - минимальны. При этом правильный выбор препаратов позволяет применять анестетики в меньшей концентрации и усиливать их анальгетический и анесте-тический эффект во время, вводного и основного наркоза / Голо-горский, 1966; Михельсон, 1978; доШп f 1966 /.
Следует подчеркнуть, что несмотря на чрезвычайную важность премедикации, этому периоду анестезиологических мероприятий по мнению многих исследователей / Дарбинян, 1965; 1966; Михельсон, с соавт., 1978, Насрединов, 1978 / уделялось до настоящего времени меньше всего внимания. Как было справедливо отмечено Стрин-тским / StHfltZl , 1972 /, в этой проблеме окончательно не решены вопросы терминологии, объема мероприятий. Бытующий в литературе лоаунг "каждому больному - индивидуальная премедика-ция" настолько же верен, насколько неопределенен. Поэтому анестезиологи в большинстве случаев сводят премедикацию к назначению ребенку атропина с промедолом, которые у детей не всегда эффективны; или пытаются любыми средствами усыпить пациента в палате, чтобы обеспечить спокойный вводный наркоз, не придавая определяющего значения параллельно возникающим нарушениям со стороны жизненно важных функций / Айзенберг и Сонов, 1967; Бу-грова, 1967; Ваневский и Михайлович,. I960; Яоокіп , 1956; Dundee и соавт., 1971; JesSM/ и соавт., 1952/.
Индивидуальные .особенности нервной системы и эмоциональный стресс
Как показывают многие исследования, от особенностей функционирования центральной нервной системы, в частности от свойств нервной системы, зависит реакция не только на медикаментозное воздействие, но и на сам факт госпитализации и предстоящее хирургическое вмешательство.
В предоперационном периоде существуют различные психотрав-мирующие факторы. Огромное значение в формировании психического и эмоционального состояний пациента имеет отношение ближайших родственников к его болезни, оценка родственниками и самим пациентом тяжести предстоящей опреации, степени риска. По многочисленным данным большое значение имеет подбор больных в палате, их высказывания, замечания, тяжесть их состояния, исход их заболевания. Пациентам свойственно сопоставлять свое состояние здоровья с состоянием здоровья соседей по палате. В связи с этим, ухудшение состояния соседа, а особенно смертельный исход, вызывают крайне тяжелую психическую реакцию у остальных пациентов.
Страх перед операцией является далеко не единственным в момент ожидания операции. У некоторых пациентов страх перед наркозом выражен сильнее, чем страх перед самой операцией. Они боятся больше всего уснуть и не проснуться, что можно считать определенным эквивалентом страха смерти.
Во время эмоционального напряжения перед операцией, возникают сложные психологические реакции / Иванов, 1970; Крунхольм, IS70 /, меняется уровень катехоламинов / Чилисов и Ландо, I960; Меньшиков, L9 64, IS70; Паткаи, 1970 /, колеблется артериальное давление, нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, повышается газообмен / Маттель и Бьюрстодт, 1970 /, изменяется нейроендокринная регуляция обмена / Леви с соавт., 1970; їїуховский, І97Ї /. Бее эти изменения в организме, возникающие в предоперационном периоде, повышают риск, неизбежный при оперативном вмешательстве, осложняют работу хирурга и анестезиолога, неблагоприятно влияют на течение общего наркоза / Ахундов и Дарбинян, 1963; Зайцев и Гологорский, 1963; Айзенберг, 1968; Цибуляк с соавт., 1974; Михелъсон и Острейков, 1978; Михельсон с соавт., 1979 /. Больше того, известны такие случаи, когда под влиянием отрицательных эмоций пациенты погибали на операционном столе еще до начала операции / Ломтатидзе, 1966 /.
Проблема предоперационной подготовки настолько велика, что Медицинский центр Колумбийского университета специально ввел "субспециализацию" анестезиологов в плане изучения психологии пациентов при различных заболеваниях, рекомендовав анестезиологам больше внимания уделять морально-этическим вопросам / Виноградов, 1976 /.
В целом картина, развивающаяся при помещении пациента / в особенности ребенка / в больницу для хирургического вмешательства вполне укладывается в понятие эмоционального стресса. Коротко остановимся на этом явлении.
Около 40 лет назад канадский патофизиолог Ганс Селье сформулировал понятие о стрессе как совокупности адаптационно-гзащит-ных реакций организма на любое воздействие, порождающее психическую или физическую травму. Селье установил общий биологический эндокринно-биохимический механизм напряжения, вызванного травмирующим влиянием.
Этот механизм последовательно включает три следующие этапа: I/ реакция тревоги / " Alarm reaktion " по Селье / с"фа-зой шока" и "фазой противотока", которые представляют собой генерализованное усилие организма приспособиться к новым условиями/стадию резистентности, наступающую вследствие перестройки организма в отношении травмирующего агента; 3/ стадию ис-. тощения, сменяющую состояние " напряженного резистентного покоя" во взаимоотношениях организма и продолжающей свое патогенное воздействие травмы.
Впоследствии была введена категория "эмоциональный стресс" и противопоставлена в какой-то мере понятию "стресс" по Селье.
В широком обобщении эмоциональный стресс в настоящее время понимается как реакция организма на "угрозу", которая воспринимается дистантно, вызывает соответствующее эмоциональное отношение к данному воздействию, что является запускающим процессом подготовки организма к возможным последствиям / Вальд-ман, 1979, с. 13; Соколов, 1980, с. 132 /. Именно модальность эмоционально-психического восприятия стимула преобразует стресс-воздействие в процесс, проявляющийся определенными физиологическими параметрами. Не сила стрессора, не его объективная качественная характеристика, не реальные ситуации окружающей среды как таковые, а оценка стимульной ситуации / Суворова, 1976, с. 164 ; Наенко, 1978, с.54/, психологическая оценка сигнала как негативного при невозможности избавления от него, являются определяющими факторами для квалификации реакции как эмоционально-стрессовой / Вальдман, 1979, с.14 /.
Отмечено, что один и тот же стрессовый стимул либо вызы вает, либо не вызывает развитие эмоционально-стрессовой реакции в зависимости от ориентации человека по отношению к этому психологическому стимулу. Не само по себе воздействие является причиной эмоционально-стрессовой реакции, а отношение к этому воздействию,его оценка, причем оценка негативная, основанная на неприятии стимула с биологической, психологической, социальной и прочих точек арения данного индивида / Вальдман, 1979, с.14 /. Если объективно вредоносный стимул не принимается личностью как таковой, то он не является стрессором. По мнению А.В.Вальдмана / Вальдман, I97S, с.15 / эмоциональный стресс является личностной реакцией на аверсивный / негативный, отвергаемый / сигнал. Не внешние, а внутренние, психологические условия и процессы являются определяющими для характера ответного реагирования организма.
Анализ влияния премедикации промедолом и атропином на физиологические и психофизиологичео кие характеристики пациентов по обследованной группе в целом
Результаты оценки седативного эффекта стандартной премедикации на обследованных лиц по шкале Добкина-Гологорского /1966/ представлены в таблице I.
Из таблицы видно, что стандартная премедикация недостаточно эффективна для 44% пациентов. Клинические наблюдения показали-, что эти дети, как правило, возбуждены, ук них доминирует страх перед операцией, который ребенок не. может преодолеть, несмотря на предшествующую психологическую подготовку. Кожные покровы:у данных детей розовые, сухие на ощупь, дети жалуются на сухость во рту, отличаются выраженной тахикардией. Удовлетворительный эффект стандартной премедикации был отмечен у 15 /30%/ детей и хороший - у ІЗ /26%/, что наглядно демонстрирует-рис. I. Средняя оценка эффективности данной схемы премедикации равна 4,9 баллам, что соответствует оценке "удовлУ.
Распределение больных: в соответствии с изменениями частоты сердечных сокращений в предоперационной по сравнению с; уровнем, установленным в палате до премедикации. 0-ЧСС без изменений; 1-прирост ЧСС на 10-20 уд/мин.; 2-прирост ЧСС на 20-30 уд/мин.: 3-прирост ЧСС больше-30 уд/мин. уд. в мин./, увеличивается частота дыхания /на 3,4/. Изме:-нения соответствующих показателей после премедикации; по сравнению с результатами фонового исследования статистически- значимы /Р 0,001/.
По выраженности изменений изученных физиологических характеристик в данной выборке больные распределяются следующим образом /рис.2/: у 44% больных обнаружено резкое-увеличениез частоты пульса /более,чем на 30 уд.в мин./, у 32% пациентов. ЧСС увеличивается более, чем на 20 уд.в мин.; у 20% - на. 10 уд.в мин., и у 4% ЧСС остается без изменений.
Распределение пациентов в зависимости от? изменений систолического ДЦ иное, чем по ЧСС /рисЗ/. Максимальное увеличениез АД наблюдается у 20% больных. У 16% пациентов АД изменяется в пределах от 20 до 30 мм рт.ст.; у 26% - АД остается без изменений. Наибольшая частота изменений АД обнаружена в 19 случаях /38%/, которая находится в пределах от 10 до 20 мм рт.ст.
После премедикации в 26 наблюдениях выявлено учащение:-дыхания менее;, чем на.4 вдоха в мин.; у 22 больных частота дыхания увеличилась более., чем на 4 вдохов мин., и только: у двух больных дыхание осталось без изменения, что наглядно демонстрирует, рис? 4.
Таким образом, анализ изменений параметров гемодинамики и дыхания показывает, что физиологические показатели, после стандартной премедикации обнаруживают статистически значимые различия от фона. У больных резко повышается частота сердечных сокращений, поднимается АД и увеличивается частота дыхания, что непосредственно отражается в общей оценке седативного эффекта изучаемой схемы премедикации, которая в среднем для
Распределение больных в соответствии с изменениями частоты дыхания в предоперационной по сравнению с уровнем , установленным в палате до премедикации. 0-дыхание: без изменений; 1-прирост частоты дыхания до 4 вд/мин; 2-прирост частоты дыхания больше 4 вд/мин.; 3-нарушенив ритма дыхания. всей выборки ниже 5, соответствующей оценке "плохо". Из 50 паг циентов лишь в 13 наблюдениях получена оценка "хорошо", в 22 случаях - "плохо", для 15 пациентов стандартная премедикация оценена как "удовлетворительная".
Влияние стандартной премедикации определенным образомі отразилось на психофизиологических характеристиках пациентов. Показатели критической частоты, мельканий и максимального темг па движений по сравнению сз данными фонового исследования значимо снизились. КЧМ в среднем уменьшилась с: 36 Гц до 34,4 /Р 0,05/; Т-макс - сз 65,8 до 62,9 /Р 0,05/. По другим, психофизиологическим параметрам в данной группе, больных статио тически значимых отличий от фона.после введения промедола СЕ атропином не обнаружено, хотя определенные сдвиги в изученных психофизиологических характеристиках наблюдаются.
Сказанное:: наглядно подтверждают результаты, полученные с помощью двигательной методики. Обнаружено, что скорость реакции пациентов на звуковые стимулы различной интенсивности, посз-ле премедикации не отличаются от фоновых данных, в отдельных случаях наблюдается как укорочение латентных периодов двигательных реакций, так и их удлинением Рисунок 5 демонстрирует, что кривые зависимости ВР от интенсивности стимула, полученные на "основании данных фонового исследования и после премедиг кации полностью совпадают.
Исследование эффективности премедикации седуксеном, промедолом и атропином у пациентов с сильной нервной системой
Сравнительный анализ ВР в группах детей о сильной и слабой нервной системами в фоновом исследовании и в исследовании после премедикации показывает, что, вследствие разнонаправленного влияния премедикации на изучаемые показатели, различие, между группами более, выражено после) введения лекарственных препаратов. После премедикации по ВР на 40, 60, 80 дБ между сильной и слабой нервными системами статистически значимш / Р 0,01; Р 0,01; Р 0,05, соответственно/, в то время каш в фоновом исследовании "сильные" отличаются от "слабых" только по ВР на 40 и 60 дБ /табл.9 приложения/;
Следует подчеркнуть, что характер наклона, кривых зависимости ВР от интенсивности стимула как в фоновом исследовании, так и после введения промедола с атропином не: меняется, что свидетельствует об устойчивости величины коэффициента, "в" к данному фармакологическому: воздействию и его стабильности в условиях, вызывающих эмоциональный стрессе
Вместе. тем, из рисунков 8 и II видно, что свободный член а0 из уравнения регрессии у = вх + а, говорящий OJ положении прямой над осью абсцисо, подвержен резким изменениям. В то время как величина а у лиц с СИЛЬНОЙ нервной системой поезде премедикации по сравнению с фономі увеличивается /рис.8/, у лиц "слабых", наоборот,, резко уменьшается, что отчетливо от ражено в степени смещения графического изображения ВР по оси ординат при постоянстве другого компонента-уравнения, коэффициента "в".
По данным методики КЧМ у лиц со слабой нервной системой после: премедикации обнаружено снижение: показателей критической частоты слияния мельканий, различие от фона статистически значимо /Р 0,05/. Между том, ухудшение способности зрительного анализатора, к восприятию часто мелькающего света у лиц данной группы выражено слабее, чем у пациентов ее сильной нервной сио темой. Если у "сильных" КЧМ снизилась с 35,8 до 33,4 Гц, то у "слабых" - с 36 до 34,9. Необходимо также: заметить, что в фоне между сильными и слабыми по величине КЧМ достоверных различий не наблюдалось, тогда как после:, премедикации различие, характеристик КЧМ пациентов со слабой нервной системой от данных, полученных в группе "сильных", статистически значимо /Р 0,05/. Это может свидетельствовать о том, что влияние стандартной премедикации на лиц со слабой нервной системой сравнительно слабее. чем на "сильных". При этом:нужно подчеркнуть, что, как в фоновых исследованиях, так и после: премедикации показатель КЧМ у "слабых" выше, чем:у "сильных".
Из рисунков 9 и 12 видно., что, как. в фоновом: исследовании, так и после премедикации лица- со слабой нервной системой по сравнению сз "сильными" характеризуются более: высокими показа телями теппинг-теста. Характеристики теппинг-теста лиц CD слабой нервной системой после премедикации по сравнению cs фономі уменьшаются. Изменения показателей как: Т-оптимального-v так и Т-максимального, хотя и незначительны по величине, статистически значимы:/Р 0,05; Р 0,05/. Изменениеэ разности между/Т-опт. и Т-макс. после премедикации также статистически достоверно: /Р« 0,05/. Здесь обращает на себя внимание то, что разностная характеристика между Т-опт. и Т-макс:. у лиц со сглабой нервной системой уменьшается, тогда как у "сильных" под влиянием, през- медикации было выявлено, наоборот, увеличение данного параметра. Более.; того, изменения темповых характеристик: у лиц со ела?-бой нервной системой соответствует изменениям показателей теп-пинг-теста в контрольной группе: для которых стандартная пре-медикация неэффективна.
После; премедикации статистически значимое различие между/-пациентами сз сильной и со слабой нервной системами обнаружено по оптимальному темпу /Р 0,05/: у лиц сз сильной нервной системой снижение Т-опт. выражено сильнее;, чем у "слабых".
Таким образом, данные теппинг-теста демонстрируют, определенные различия в эффектах стандартной премедикации у лиц ее сильными и слабыми нервными процессами. А именно, значимое снижение удобного темпа движений, увеличение разностных характеристик: между Т-опт. и Т-макс у лиц сз сильной нервной системой и так жа, как: в контрольной группе; достоверное; снижение; показателя разности между Т-опт. и Т-макс. у "слабых" позволяет предположить, что стандартная премедикация для детей- со слабой нервной, системой неадекватна.
Важные для сравнительного анализа результаты: получены: с помощью методики "корректурная проба" /рис.13/.: После: стандартной премедикации обнаружено статистически нее значимое: увеличение: времени выполнения задания по данной методике /с 139 до 148,2 с/. Шесте сз тем, частота ошибок у обследованных лиц резко упала, различие от фона.статистически достоверно /Р :0,01/. Как следствие; этого было выявлено увеличение покаг-зателя точности выполнения задания, требующего устойчивости произвольного внимания.
