Структура и динамика нервно-психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией [Электронный ресурс] Романова Федора Ананьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 13 Проблемы школьной дизадаптации в отечественной и зарубежной литературе 13

1 л. Понятие школьной дизадаптации 13

1.2.Психо-исоциогенез школьной дизадаптации 16

1.3. Дизонтогенетические механизмы школьной дизадаптации 22

1.4. Школьная дизадаптация с позиции полидисциплинарности 29

Глава 2 36 Характеристика клинического материала и методов исследования 36

2.1 общая характеристика обследованного контингента детей - 36

2.2. Клиническая и социально-психологическая характеристика детей со школьной дизадаптацией 42

Глава 3 60 Психопатологический анализ нервно-психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией 60

3.1. Дети с преимущественно когнитивными расстройствами. (F 06.7) 60

3.2. Смешанные специфические расстройства развития (задерэ/ска психического развития) (F83.x) 61

3.3. Гиперкинетические расстройства (F90.x): нарушение активности и внимания (F90.0), гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1) 63

3.4.Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6) 66

3.5 Расстройства социального поведения (F91.x): несоциализированное расстройство поведения (F9L1), социализированное расстройство

поведения (F91.2), оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3) 68

3.6. Умственная отсталость легкой степени (F70.x) 72

ГЛАВА 4 74 Междисциплинарный подход к многоосевой диагностике, профилактике, коррекции и реабилитации детей со школьной дизадаптацией 74

4.1 . Своевременное комплексное (психолого-психиатрическое) определение готовности ребенка к школьному обучению 74

4.2.многоосевая диагностика как метод полидсциплинарного подхода к проблеме школьной дизадаптации 83

4.3 междисциплинарная профилактика, коррекция и реабилитация детей со школьной дизадаптацией ..88

Заключение. ...106

Выводы: 122

Библиография 125

• Дизонтогенетические механизмы школьной дизадаптации
• Клиническая и социально-психологическая характеристика детей со школьной дизадаптацией
• Смешанные специфические расстройства развития (задерэ/ска психического развития) (F83.x)
• Своевременное комплексное (психолого-психиатрическое) определение готовности ребенка к школьному обучению

Введение к работе

Школьная дизадаптация, которая проявляется затруднениями в учебе, нарушением поведения, трудностями общения и сочетанием указанных признаков, представляет собой существенную проблему, как для народного образования, так и для здравоохранения. Изменения, происходящие в стране в последние десятилетия, отразились на социально-экономическом статусе семьи, школы и учащихся. Это сказалось на качестве здоровья российских детей, под которым принято понимать «состояние полного физического, психического и социального благополучия» (Л.Н.Винокуров, 2000). Актуальность и масштаб школьной дизадаптации требуют решения серьезных медико-психолого-педагогических и социальных задач. Само возникновение проблемы школьной дизадаптации у учащихся свидетельствует о нарушении принципа равновесия между состоянием здоровья ребенка и предъявляемыми к нему социально-педагогическими требованиями.

По данным Московского НИИ психиатрии проявления школьной дизадаптации обнаруживаются у 15 - 40% школьников младшего возраста. В последние годы эта проблема резко обостряется. В целом же, по данным разных авторов, количество дизадаптированных детей в массовой школе колеблется в диапазоне 30-70% (Г.В.Скобло, А.О.Дробинская, 1995; Г.З.Батыгина, 1996; Л.Н.Винокуров, 2000; А.А.Северный, Ю.С.Шевченко, В.М.Волошин, 2002 и др.). При этом среди детей со школьной дизадаптацией в 93-95% выявляются те или иные психические нарушения (Н.М.Иовчук, А.А.Северный, 1998, 2001).

В последние десятилетия проблема школьной адаптации-дизадаптации приобретает большую социальную значимость и становится предметом исследования специалистов различных направлений: детских психиатров, психологов, нейрофизиологов, логопедов-дефектологов, педагогов, социальных работников и сотрудников правоохранительных органах и других, что делает ее междисциплинарной. Такая тенденция обусловлена увеличением числа учащихся, не отвечающих требованиям системы школьного обучения: неуспеваемость, потеря учебной мотивации, антидисциплинарные,

оппозиционные и другие формы отклоняющегося поведения.

Причины данного явления носят достаточно сложный и неоднозначный характер. Среди наиболее значимых выделяют семейную и педагогическую запущенность детей в связи с неблагоприятной социально-экономической обстановкой в стране (В.В.Ковалёв, 1984; Н.П.Вайзман и В.В.Зарецкий, 1998; Н.Е.Миронов; 1999; Л.Н.Винокуров, 2000. и др.). Усложнение учебных программ при одновременном ухудшении физических показателей развития школьников ведет к увеличению количества детей с соматической патологией и пограничными нервно-психическими расстройствами (Н.Г.Лусканова, И.А.Коробейников, 1993; В.Н.Касаткин, 1994; А.Н.Корнев, 1995; Г.В.Скобло, 1995; А.О.Дробнинская, 1995; В.М.Воробьёв, Н.Л.Коновалов, 1995; Н.М.Иовчук, 1995; Дюргейм Э., 1996; С.А.Казьмин, 1996; Н.К.Сухотина 1998; Д.С.Шилов, 2000; Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко, 2002 и др.).

С учётом ведущей сферы отношений можно говорить о школьной дизадаптации как о «парциальном типе социальной дезадаптации». Ребёнок не может найти "своё место" в естественной для его возраста социальной среде, не может быть принят таким, какой он есть, оптимально для себя реализовать имеющиеся потенции (В.Е.Каган, 1995; Н.В.Вострокнутов, 1998).

Немаловажным является выделение группы риска по формированию школьной дизадаптации. Есть дети, у которых при отсутствии внешних признаков учебной несостоятельности адаптация достигается за счёт перенапряжения во всех сферах психической деятельности. Пусковым механизмом декомпенсации в данном случае является нарастающее несоответствие предъявляемых к ребёнку требований с его возможностями (Н.И.Гуткина, 1993; Г.Ф.Кумарина, 1998; Л.А.Ясюкова, 1999 и др.), приводящее к срыву адаптивных механизмов. Их чрезмерное напряжение усугубляется ещё и тем, что начало школьного обучения приходится на период критической фазы психологического развития (Л.С.Выготский, 1936; J.Piaget, 1950, Г.Е.Сухарева, 1974; Л.С.Выготский, 1983; А.Е.Личко, 1985; В.В.Ковалёв, 1985, 1995; И.А.Коробейников, 2002 и др.). Действие внешних стрессирующих

6 факторов ложится на морфофизиологическую незрелость организма, резидуально-органическую неполноценность нервной системы и проявляется в виде повышенной уязвимости к учебным нагрузкам. (Т.Н.Дмитриева, И.В.Дмитриева, 1995; О.Г.Зорина, 1996; Г.Г.Буторин, 1996, 1998; Н.М.Иовчук, А.А.Северный, 2001, 2003.). В младших классах такие дети еще могут удовлетворительно справляться с учебной деятельностью, и напряжение адаптационных возможностей позволяет им преодолеть трудности, однако это неизбежно . сопровождается формированием широкого спектра психопатологических нарушений.

Сложившиеся обстоятельства способствуют повышению

распространенности пограничной нервно-психической патологии и снижению физического здоровья детей и подростков. Число физически здоровых детей за время обучения-сокращается в 5 раз, только 14% выпускников средней школы можно считать практически здоровыми (В.Н.Касаткин, 1994; А;А.Баранов; 1995; Е.Е.Чепурных, 1998 и др.).

По данным Министерства здравоохранения РФ и по результатам исследований у детей, в отличие от взрослых, в структуре психической патологии преобладают непсихотические психические расстройства - 68,67% и умственная отсталость - 28,65% (Н.Е.Миронов, 1999; Б.Д.Цыганков, 1995,. 2004).

Мультифакторная природа психических расстройств, приводящая к школьной дизадаптации, обусловливает масштабность и полидисциплинар-ность данной проблемы. Вместе с тем, участие специалистов различного профиля не может быть сведено к формированию "коллективного" диагноза. Вклад каждого участника диагностического процесса должен способствовать возникновению системы взаимосвязей; расшифровывающих общие механизмы, определяющие нарушения поведения, познавательной деятельности и других психологических функций, а также коморбидных состояний (Г.Г.Буторин, 1999). Модель системного построения знаний о фенотипических и внутренних процессах подразумевает обязательное рассмотрение их с точки зрения учения

об общем и психическом онтогенезе и о дизонтогенетических механизмах психических расстройств в детском возрасте (J.Piaget, 1950; Г.Е.Сухарева, 1965; Л.С.Выготский, 1972; Г.К.Ушаков, 1973; В.В.Ковалев, 1984; В.В.Лебединский, 1984; Е.М.Рогов, 1996; М.М.Семаго, 2003 и др.). Указанная специфика детского возраста подразумевает необходимость проведения адекватных по срокам мероприятий, направленных на профилактику и реабилитацию нарушений развития, начиная с раннего и дошкольного возраста (Г.В.Козловская, 1980; 1995; Г.В.Скобло, 1995; и др.).

Сложная полифакторная природа школьной дизадаптации, наличие малоизученных социо-, психо- и патогенных механизмов, динамических взаимовлияний дизонтогенетических и психопатологических образований, лежащих в ее основе, а таюке недостаточная разработанность и малая дифференцированность профилактических и лечебно-коррекционных мероприятий, - все это обусловливают целесообразность проведения многоуровнего исследования данной проблемы.

Актуальность темы настоящего исследования обуславливается, с одной стороны, ростом количества детей со школьной дизадаптацией, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, с другой стороны - сохраняющимся до настоящего времени преимущественно односторонним, узкопрофессиональным подходом к собственно проблеме школьной дизадаптации. Выходом из сложившейся ситуации может служить реализация принципа полидисциплинарности и системности, представляющего психическую деятельность как сложноорганизованную интегральную функцию, в создании научно обоснованной модели деятельности школьной медико-психолого-педагогической комиссии (М1И1К). Сочетание социально-педагогического и клинического (в частности психопатологического и патопсихологического) подходов в изучении детей общеобразовательных учреждений со школьной дизадаптацией (ШД) сопряжено с рядом организационных и методологических сложностей. Это затрудняет своевременную диагностику ШД, адекватную

оценку психического здоровья младших школьников и научно обоснованное осуществление комплексных и реадаптационных мероприятий, требующих междисциплинарного взаимодействия специалистов школьной МШЖ, администрации учебного заведения, педагогического коллектива и родителей

учащихся.

Цель настоящего исследования состоит в выявлении распространенности школьной дизадаптации среди учащихся младших классов на модели массовой школы, в определении структуры нервно-психических расстройств и в разработке принципов психопрофилактики на основе выявленных закономерностей клинической и социальной динамики.

В рамках указанной цели поставлены следующие задачи исследования: 1 .Установление количественной представленности детей со школьной дизадаптацией по разным социально-психологическим параметрам и определение среди них частоты нервно-психических расстройств на основании сплошной выборки учащихся начальных классов массовой школы.

2. Выявление с использованием многоосевой диагностики, нозологической и синдромальной структуры психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией в контексте современной классификации (МКБ-10).

3. Изучение клинико-психопатологических и параклинических характеристик детей со школьной дизадаптацией.

4. Установление отдельных закономерностей течения нервно-психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией и их возможной связи с социальным статусом по результатам динамического исследования.

5. Разработка принципов организации комплексных междисциплинарных (лечебно-диагностических и коррекционно-профилактических) мероприятий в отношении детей со школьной дизадаптацией в условиях массовой школы по итогам проведенной работы МШЖ.

Научная новизна. В настоящей работе впервые на основе многоосевой диагностики проведено сплошное комплексное обследование младших школьников, обучающихся по программе (1-3) общеобразовательной массовой школы, на предмет их социальной адаптации/дизадаптации.

Впервые в условиях массовой школы определена структура нервно-психических расстройств у младших школьников с разнообразными проявлениями признаков школьной дизадаптации.

Впервые методом проспективного изучения выявлены отдельные закономерности клинической и социальной динамики нервно-психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией.

Впервые в условиях общеобразовательной массовой школы с применением полидисциплинарного подхода создана модель деятельности школьной медико-психолого-педагогической комиссии (МППК) по оказанию мультидисциплинарной (с обязательным участием врача психиатра) помощи учащимся младших классов с проблемами школьной дизадаптации.

Впервые предложены и осуществлены междисциплинарные подходы взаимодействия врача психиатра с родителями учащихся с проблемами ШД для проведения индивидуальной комплексной программы реабилитации.

Объект исследования - дети начальных классов общеобразовательной массовой школы города Дзержинский Московской области.

Предмет исследования - биологические и социальные факторы формирования школьной дизадаптации, распространенность, структура и динамика (клиническая и социальная) нервно-психических расстройств у дизадаптированных школьников, а так же варианты коррекции школьной дизадаптации.

Методы исследования:

а) клинико-психопатологический;

б) нейрофизиологический;

в) пато- и социально-психологический;

г) статистический.

Используемые средства:

а) формализованная карта изучаемых признаков;

б) характеризующие документы (от родителей и педагогов);

в) амбулаторные педиатрические карты.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Ковалевские чтения» в ноябре 2001 и 2003гг., на медико-психолого-педагогических конференциях на базе школьного МППК «Компенс-Центра» г. Москва (май, 2004г.), на заседании кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования в январе 2005г.

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии при ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ 26 января 2005г.

Организация исследования

Наше исследование проводилось с 1998 по 2004 гг. на базе городской общеобразовательной школы № 2 города Дзержинский Московской области и на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Структура и динамика нервно-психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией младшего школьного возраста общеобразовательной массовой школы определяется на основе полидисциплинарного подхода с помощью многоосевой диагностики, учитывающей мультифакторную природу ШД.

11 2. Результаты проведенного многоуровнего динамического исследования на основе сплошной выборки учащихся младших классов позволяют констатировать широкий спектр интеллектуальной недостаточности и социальной неоднородности, на основе которой проявляются конкретные психопатологические состояния: от легкого недоразвития интеллекта или его предпосылок до смешанных специфических расстройств; и от незначительных девиаций поведения и коммуникативных проблем до стойких патологических нарушений поведения, соотносимых с различными типами школьной дизадаптации.

3. Междисциплинарный подход к проблеме своевременного выявления психических расстройств у детей со ШД требует обязательного участия врача психиатра в условиях школьной МППК для проведения комплексной многоосевой диагностики, профилактики, лечебно-коррекционной и реабилитационной помощи;и взаимодействия с педагогическим коллективом и родителями учащихся массовой общеобразовательной школы.

Практическая- значимость работы

Практическая ценность исследования заключается в углублении знаний детских психиатров, педиатров, психологов, логопедов, дефектологов, педагогов, социальных работников и других специалистов о структуре нервно-психических расстройств у детей с проблемами ШД в общеобразовательной массовой школе.

В практике детской психиатрической и психопрофилактической службы апробирована модель участия врача психиатра в школьной МПГПС.

Применена многоосевая диагностика для выявления нозологической структуры психических расстройств в контексте современной классификации (МКБ-10) у детей со школьной дизадаптацией, что позволяет дифференцировать различные виды личностных девиаций и пограничной психической патологии в практической деятельности врача психиатра МППК.

Разработанная модель комплексного полидисциплинарного подхода к

вопросам профилактики и реабилитации способствует своевременному
выявлению детей группы риска по школьной дизадаптации. На основе
установления отдельных закономерностей течения психических расстройств у
детей с проблемами адаптации возрастет возможность наблюдения
клинической динамики и социального прогноза для создания
индивидуализированной программы профилактической, лечебно-

коррекционной и реабилитационной помощи.

Рекомендовано своевременное комплексное (психолого-психиатрическое) определение готовности дошкольников к обучению, которое должно осуществляться не менее чем за полгода до поступления в учебное заведение.

Предложены на основе формирования осознанного доверия родителей к специалистам полидисциплинарной бригады (МППК) некоторые подходы к системному обследованию состояния здоровья детей для профилактики ШД: участие врача психиатра в общешкольных и классных родительских собраниях, лекции о психическом здоровье детей и способах его профилактики, индивидуальные собеседования, письменное согласие родителей на психиатрическое обследование ребенка, индивидуальные консультации врача психиатра, рекомендации по применению фармакотерапии, обсуждение результатов лечения и коррекции.

Дизонтогенетические механизмы школьной дизадаптации

Исследования закономерностей психического дизонтогенеза в детской патопсихологии и дефектологии опираются на выдвинутые Л.С.Выготским (1936) положения о первичном и вторичном дефектах и значении вторичных дефектов для прогноза развития. Л.С.Выготский (1956) проблему патопсихологического анализа аномалий развития, по аналогии с методом клинического анализа, видел в переходе "от изучения отдельных симптомокомплексов к изучению процессов развития, обнаруживающих себя в этих симптомах". Успешность этого пути он тесно связывал с решением "типологической проблемы". Важна и актуальна общая закономерность отклоняющегося развития, проявляющаяся как затруднения взаимодействия с социальной средой, нарушения связей аномального ребенка с окружением (В.И.Лубовский, 1978). Для анализа различных вариантов развития нормального ребенка и для описания ряда пограничных состояний (невроз, психопатоподобное поведение и т.п.) А.Л.Венгер (2000) предложил использовать термин «психологический синдром». Данный синдром представляет собой комплекс взаимосвязанных проявлений (симптомов).

Формирование личности и психофизиологическое развитие человека в онтогенезе протекают неравномерно и имеют свои закономерности. Резкие количественные и качественные изменения совпадают с переходными возрастными периодами или периодами возрастных кризов. В возрастной психологии и психиатрии принято различать три основных критических, или кризовых периода: три, семь и двенадцать-пятнадцать лет. (Л.С.Выготский,1935, Д.Б.Эльконин, 1964, А.А.Люблинская, 1971, К.С.Лебединская, 1975, И.Ф.Марковская,1995; Л.Н.Винокуров, 2000 и др.) Если рассматривать их с точки зрения перемен, наступающих в поведении ребенка, то все они характеризуются, как отмечает Л.И.Божович (1978), некоторыми общими чертами: непослушанием, капризностью, раздражительностью, конфликтностью. Фрустрация возникает у детей в ответ на лишение (депривацию) каких-то существенных потребностей.

Онтогенетический подход к изучению нормального и аномального постнатального развития, наиболее интенсивно проявляющегося в детском и подростковом возрасте, продуктивно использовался и используется в научных исследованиях (В.В.Ковалев, 1995). В общей биологии онтогенез понимается как индивидуальное развитие организма от момента его зарождения до смерти. Различают пренатальный и постнатальный онтогенез (до и после рождения). Ведущей составной частью постнатального онтогенеза, по мнению В.В.Ковалева (1973), является психический онтогенез. При этом, понятие психического онтогенеза коррелирует с понятием онтогенеза высшей нервной деятельности (А.А.Волохов, 1965; П.К.Анохин, 1968; А.Р.Лурия, 1969).

С.М.Громбах, (1988) отметил, что в массовой школе приходится сталкиваться с вариантами психического дизонтогенеза, так называемыми пограничными состояниями и некоторыми функциональными отклонениями, не лишающими детей присущего их возрасту социального существования. На долю пограничных нервно-психических расстройств приходится до 80% от общего числа психических заболеваний. В современном мире отмечается тенденция к дальнейшему их увеличению. В значительной степени экстенсивный рост случаев психической патологии обусловливается именно за счет пограничных расстройств (Ю.А.Александровский, 1993; В.В.Ковалев, 1995; Б.Д.Петраков, 1995; Н.К.Сухотина, 1998). Известно, что начало школьного обучения приходится на период критической фазы психофизиологического развития (Г.Е.Сухарева, 1959; В.В.Ковалев, 1971, 1995; Л.С.Выготский, 1972, 1983; Т.А.Власова, М.С.Певзнер 1973, 1975; А.Е.Личко 1985; С.Т.Посохова, 1995; Г.Ф.Кумарина, 1998; J.Piaget, 1950; E.H.Erikson, 1959; H.Wallon 1970; Е. Russel, 1996) и приводит к напряжению всех адаптивных механизмов.

Морфологическая незрелость, умеренно выраженная церебральная недостаточность, приводят к ограничению ресурсов и (или) неэффективному их использованию детьми в начале первого года обучения (Т.Н.Дмитриева, И.В.Дмитриева 1995; И.В.Недзельская, 2000). Под влиянием неблагоприятных факторов меняется реактивность мозга, функциональная декомпенсация которого проявляется клинически выраженными состояниями в основном пограничного характера (Т.Н.Колесниченко, 1994; В.Я.Гиндикин, В.А.Гурьева, 1995; И.Я.Гурович, 1995; В.К. Каубиш, 1995; В.В.Пушков, 1995; В.Ф.Филиппов, 1995; Л.Я.Шеметова, 1995; Н.Е.Буторина, 1996; Е.В. Малинина, 1997; И.А.Коробейников 2002; и др.). Не менее значимым фактором, определяющим диапазон адаптивных проявлений, является психотравмирующее воздействие на ребенка. Специфика, массивность и длительность этого воздействия может варьироваться в зависимости от возраста ребенка, его преморбидных особенностей, наличия и выраженности пре- и перинатальных вредностей (О.Г.Зорина, 1996; Г.Г.Буторин, 1998; D.Allen, 2001; П.В.Безменов, 2001 и др.).

Начало школьного обучения ведёт к кардинальным изменениям в жизни ребёнка и представляет собой своего рода «проверку на прочность» практически всех психических качеств, сформировавшихся у ребёнка на предшествующих этапах развития. Школа предъявляет новые требования к психической деятельности ребёнка: необходимость длительно концентрировать внимание, умение руководить эмоциями, желаниями и интересами, способность к смысловому запоминанию, умение подчинятся школьным требованиям, соблюдение дисциплинарных норм. Одновременно она выявляет слабые звенья в структуре когнитивной и эмоциональной сфер, а также несформированность определённых форм поведения, для которого характерно недостаточность его саморегуляции, незрелость мотивационных образований, неспособность к усвоению групповых норм (Г.В.Скобло, А.О.Дробинская, 1995, И.А.Коробейников 2002).

Клиническая и социально-психологическая характеристика детей со школьной дизадаптацией

Гипотетически ШД может быть обусловлена любой нервно-психической патологией, но прежде всего патологией интеллектуально-мнестической сферы, постольку именно на нее падает основная нагрузка в ведущей учебной деятельности ребенка.

Исследование клинических особенностей психопатологических расстройств у обследованных учащихся позволило выявить следующую картину.

Всего было обследовано 240 детей в возрасте от 6 до 10 лет, обучавшихся по программе общеобразовательной школы (1-3). В результате первичной диагностики на основе психологического тестирования учащиеся были разделены на 3 группы по уровню интеллекта: дети с интеллектуальным развитием в пределах возрастной нормы, дети с задержкой психического развития, дети с олигофренией.

В первую группу мы включили 199 человек (83%), которые имели интеллектуальное развитие в пределах возрастной нормы и по интеллектуальным показателям объективно могли успешно обучаться в массовой общеобразовательной школе. Вторую группу составили учащиеся, имеющие общую задержку психического развития (ЗПР) - 36 чел. (15%), которые объективно могли бы усвоить программу общеобразовательной школы при индивидуальном? подходе к обучению и при оказании психокоррекционной помощи. В третью группу вошли дети с олигофренией - 5 чел. (2%), которые после окончания? 1-го класса были переведены в соответствующие учебные заведения (школа 8-го типа).

Из 240 детей у 224 (93,7%) были выявлены различные нервно-психические расстройства, что соотносится с данными; исследования Н.М.Иовчук (1995) о том; что у 93-95% школьников встречаются различные признаки нервно-психических расстройств.

Социально-педагогический анализ результатов психологического тестирования этих трех групп показал их; значительную неоднородность и позволил выделить несколько подгрупп:

96 детей (40,1%) имели интеллектуальное развитие, соответствовавшее средним показателям возрастной нормы, осложненное в отдельных случаях речевыми расстройствами легкой степени (простая дислалия), повышенной эмоциональной тревожностью и тиками.

59 детей (24,6%) характеризовались легкими когнитивными расстройствами и негрубыми речевыми расстройствами (дислалия,; дисграфия, дислексия), не требующими специального обучения в речевых школах;

36 детей (15%) имеющие смешанные специфические расстройства развития (ЗИР); негрубые нарушения речи, элементы- расстройства социального поведения;

33 ребенка (13,7%) отличались микросоциально - педагогической запущенностью, выражавшейся главным образом, в суженном кругозоре, бедности словарного; запаса, несколько пониженной познавательной активности и недостаточной волевой регуляции деятельности и поведения;

8 детей (3,3%) страдали нарушением деятельности, обусловленным либо первичным нарушением поведения, либо нарушением работоспособности в связи с физической ослабленностью; 5 детей (2,1%) с умственной отсталостью легкой степени;

2 ребенка (0,8%) имели высокий уровень интеллектуального развития;

1 ребенок (0,4%) с нарушением в коммуникативной сфере, нуждался в дополнительном специальном медицинском обследовании для исключения раннего детского аутизма (РДА).

Полученные результаты по социально-педагогическому анализу психологического тестирования и по параметрам интеллектуального развития обследованных школьников позволяют констатировать широкий спектр интеллектуальной недостаточности и социальной неоднородности, который не был своевременно выявлен в системе дошкольного образования.

Целью следующего этапа диагностики было определение адаптации-дизадаптации учащихся. В результате комплексного (медико-психолого-педагогического) обследования из 240 учащихся сформировались 3 группы. Первая группа - 127 детей, адаптированные на момент первичного психологического тестирования. Из них 26 (10,8%) учащихся были микросоциально - педагогически запущены и проявляли ранние признаки школьной дизадаптации. Родители этих детей отказались от дальнейшего психиатрического обследования. Они не дали согласия в письменном виде на дополнительное исследование. Наиболее часто аргументация отказа звучала следующем образом: «Наш ребенок абсолютно здоров»; «Он не «псих» и психиатр ему не нужен»; «У нас нет времени приходить на консультации»; «Учет у психиатра повлияет на судьбу ребенка» и т.п. Таким образом, 127 детей не вошли в группу дальнейшего наблюдения. Вторая группа - группа риска по школьной дизадаптации - 77 человек из общего числа 240 детей, прошедших первичное психологическое тестирование. Из них 54 ребенка с когнитивными и речевыми расстройствами, в числе которых 7 детей с микросоциально -педагогической запущенностью; 12 детей с нарушением деятельности и поведения (гиперкинетическое расстройство); 11 детей с нарушением в аффективной и в коммуникативной сфере. Для них были характерны низкие показатели работоспособности (как умственной, так и физической) с признаками истощаемости, повышенной отвлекаемостью, трудностями переключения. Часто выявлялись нарушения аффективной сферы - снижение произвольной регуляции эмоций. Третья группа - 36 человек (27 детей с задержкой психического и речевого развития, 5 детей - умственная отсталость легкой степени, 4 ребенка - расстройства социального поведения). Эти дети имели неудовлетворительные оценки по основным предметам на момент обследования, проблемы в поведение и общение.

Смешанные специфические расстройства развития (задерэ/ска психического развития) (F83.x)

Задержка темпов психического развития была выявлена у 27 детей (23,9%) - 15 мальчиков и 12 девочек - в сочетании с различными речевыми нарушениями (ОНР, дислалия, дислексия, дисграфия). Диагноз смешанного специфического расстройства развития был основным только в отсутствие клинически значимых церебрастенических или неврозоподобных проявлений органической недостаточности ЦНС. При их наличии можно было квалифицировать состояние как органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство. Личностные особенности, выраженные до степени формирующейся психопатии, психопатоподобные нарушения поведения позволяли сделать вывод о наличии расстройств социального поведения, но они не вошли в группу ЗПР.

В этой группе расстройств в рамках исследования рассматривались различные состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и олигофренией. Возникновение их в значительной степени определяется социальными факторами, в частности, уровнем требований, предъявляемых к умственным способностям ребенка. В настоящем исследовании использовалась классификация пограничной интеллектуальной недостаточности, предложенная В. В. Ковалевым (1984). Согласно данной схеме, ЗПР можно условно подразделить на дизонтогенетическую [психический инфантилизм, отставание развития отдельных компонентов психической деятельности: речи, школьных навыков (чтения, письма, счета)], энцефалопатическую (церебрастенические и психоорганические синдромы), обусловленную сенсорной депривацией, связанную с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (социально-педагогическая запущенность).

Основными диагностическими критериями задержки психического развития (ЗПР) служили:

а) недоразвитие навыков абстрактного мышления (затруднения при выделении главных и второстепенных признаков, недостаточная сформированность способности к обобщению, слабость логического переноса, затруднения при использовании обучающей помощи);

б) низкий запас знаний и представлений об окружающем мире;

в) бедный словарный запас; несоответствие школьных знаний программным требованиям.

Дополнительными критериями являлись: а) недостаточность интеллектуальных предпосылок (сужение объема внимания, снижение памяти, речевые нарушения);

б) признаки эмоционально-волевой незрелости;

в) микросоциально-педагогическое неблагополучие (воспитание в семьях умственно отсталых или примитивных родителей, в неполных семьях, в неблагоприятной внутрисемейной обстановке, безнадзорность и т.п.).

Вышеуказанные (дополнительные) критерии служили для уточнения ведущей причины ЗПР:

- энцефалопатические формы, в основе формирования которых лежит резидуальная органическая недостаточность ЦНС;

дизонтогенетические, сформировавшиеся на фоне психического инфантилизма и парциальных задержек развития;

- социально-педагогическая запущенность.

Примером может служить наблюдение 2 из приложения 2 (Максим П. 8 лет 3 мес. ученик 1-го класса): отставание по основным предметам вследствие повышенной истощаемости и сниженной памяти; уровень интеллекта по шкале Векслера 79 IQ. Последующие тесты выполнял с ошибками. В ходе исследования выявленный контингент детей с ЗПР, составляет вторую по количеству группу в структуре нервно-психических расстройств. Проблемы с успеваемостью, проявившиеся на начальном этапе обучения, связаны с недифференцированным подбором школьных программ и завышенным уровнем требований для данной категории детей.

3.3. Гиперкинетические расстройства (F90.x): нарушение активности и внимания (F90.0), гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)

Гиперкинетические расстройства (F. 90.x) были выявлены у 12 детей (8 мальчиков, 4 девочки), что составило 10,6%. Отдельные проявления гипердинамического синдрома встречались значительно чаще и сопутствовали органическому эмоционально-лабильному расстройству, личностным нарушениям и другим формам психической патологии. В том числе наблюдалось нарушение активности и внимания: у учащихся 1-ого класса - в 77% случаях и в 23% случаев - гиперкинетические расстройства поведения. Однако на долю учащихся 2-го класса приходилось 22% (F90.0) и 78% (F90.1). Это свидетельствует о том, что уменьшается количество случаев нарушений внешней активности и произвольного внимания, но с возрастом увеличивается количество случаев гиперкинетического расстройства поведения. Примером может служить наблюдение 3 из приложения 2 (Алик С. 9 лет, ученик 2-го класса): во время беседы неусидчив, насторожен, перебивает взрослых, обидчив, вскакивает с места, отвечает на вопросы не дослушав. Диагностические критерии в соответствии с МКБ -10:

1. Нарушения внимания (не менее 6 признаков в выраженности, несовместимой с данным этапом развития ребенка, в течение не менее 6 месяцев):

а) невозможность выполнить школьное или иное задание без ошибок, вызванных невнимательностью к деталям;

б) невозможность довести до конца выполняемую работу или игру;

в) невнимательность ребенка к разговору с ним;

Своевременное комплексное (психолого-психиатрическое) определение готовности ребенка к школьному обучению

Вопрос об определении готовности ребенка к школьному обучению имеет глубокие традиции научного подхода (Л.С.Выготский, 1935, 1984; Л.И. Божович, Д.Б.Эльконина,1972; Я. Йирасек,1978; Л.А.Венгер, Е.А.Бугрименко, 1988,1992; А.Л. Венгер, Н.К. Цукерман,1993 и др.). Несмотря на различные вариации, традиционно выделяют три аспекта школьной зрелости: интеллектуальный, эмоциональный и социальный (Н.И. Гуткина, 1993).

В интеллектуальный аспект зрелости входит: зрелость перцептивных процессов (в основном восприятие); концентрация внимания; аналитическое мышление, выражающееся в способности постижения основных связей между явлениями; логическое запоминание; умение воспроизводить образец, а также развитие тонких движений руки и сенсомоторная координация. Можно сказать, что интеллектуальная зрелость в существенной мере отражает функциональное созревание структур головного мозга.

Эмоциональная зрелость в основном понимается как уменьшение импульсивных реакций и возможность длительное время выполнять не очень привлекательное задание. Сюда входит развитие произвольности и волевая регуляция.

К социальной зрелости относится потребность ребенка в общении со сверстниками и умение подчинять свое поведение законам детских групп, а также способность исполнять роль ученика в ситуации школьного обучения. Другими словами — это мотивационный компонент готовности к школьному обучению. В целях профилактики школьной дизадаптации конкретной задачей является разработка или подбор методик для диагностики готовности ребёнка к обучению в школе. Решение данной проблемы базируется на следующих положениях выдвинутых Л.А. Ясюковой (1999).

1. Всякое обучение в качестве необходимой предпосылки требует зрелости определённых психических функций и личности в целом.

2. Уровень зрелости отдельных психических функций и личности в целом определяется естественной динамикой возрастного развития.

3. Необходима разработка единых возрастных нормативов, которые можно было бы использовать в качестве критериев при оценке уровня развития и готовности к школьному обучению.

4. Чтобы получить полное представление об индивидуальных особенностях ребёнка, надо рассматривать его психологические характеристики в возрастном аспекте.

5. Практика требует экспресс-методик для проведения массовых обследований детей 6-7 лет перед их поступлением в школу.

6. В связи с этим необходимо найти некое компромиссное решение и отобрать наиболее важные показатели возрастных нормативов и индивидуальных характеристик для определения готовности к школе.

7. Используемые методики должны быть стандартизированными и апробированными.

8. Тестирование должно осуществляться с позиции гуманистического подхода.

9. Результатом обследования является психолого-психиатрическое заключение о степени готовности ребенка к школьному обучению, сделанное на основе сравнения его индивидуального психофизического статуса с возрастными нормативами.

Указанные критерии послужили основой отбора тестов и методик для определения школьной зрелости. В нашей работе были использованы тесты и методики определения готовности к школе следующих авторов: Керна-Иирасика (1978), Н.И.Гуткиной (1993), Л.А.Ясюковой (1999) и др.

Всего было обследовано 240 детей начальных классов общеобразовательной массовой школы в период с 1998 по 2004 гг. Обследование проводилось в течение первого месяца и в процессе трехлетнего начального обучения. Исследование проводилось в группах и индивидуально.

При проведении группового тестирования мы придерживались следующих правил.

1. Обследование первоклассников проводилось во второй половине сентября,

по окончании первичной адаптации детей к школе.

2. С первоклассниками тестирование проводилось вместо уроков. Экспериментатор работал одновременно со всем классом.

3. Перед началом тестирования детям раздавались специальные подписанные бланки.

Применялись следующие тесты и методики:

тест Тулуз-Пьерона;

тест Равена (серии А и В);

Гештальт-тест Бендер;

визуальный вариант методики 4-й лишний;

дерево Коха;

срисовывание домика.

Для более правильного построения схемы обследования к индивидуальному тестированию приступали только после обработки и анализа данных групповой диагностики. Это необходимо, так как у некоторых детей результаты отдельных тестов при групповом исследовании были не достоверные.

При индивидуальном тестировании придерживались следующих правил:

тестирование проводили в отдельном кабинете без посторонних раздражителей (музыка, диалоги посторонних людей и т.д.); в процессе работы подробно фиксировались все особенности ответов и поведения ребенка;

беседа носила доброжелательный и спокойный характер, при положительном ответе ребенка хвалили;

инструкции были понятными и одинаковыми для всех детей;

индивидуальную диагностику проводили в 2-3 приема, особенно это касалось детей с повышенной утомляемостью и истощаемостью.

Для проведения индивидуального тестирования выделялся набор бланков, в который входили:

бланк с корректурной пробой Тулуз-Пьерона;

стимульный материал к тесту Равена

образец для срисовывания теста Бендера;

бланк с серией заданий на исключение 4-ого лишнего;

образец для срисовывания домика;

запоминание 10 слов;

узнавание фигур;

речевые классификации;

чтение сказки;

Похожие диссертации на Структура и динамика нервно-психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией [Электронный ресурс]

Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков: клиника и динамика психических расстройств, лечение, реабилитацияШадрина Ирина Владимировна

Ипохондрические расстройства у детей и подростков (типология, сравнительно-возрастная динамика, принципы терапии и клинико-социальный прогноз)Марченко, Анна Михайловна

Клиническая динамика, ранняя диагностика и реабилитация пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков, совершивших суицидальную попыткуХмелева Юлия Борисовна

Сравнительно-возрастные особенности агрессивных проявлений у детей в структуре психических расстройств непсихотического уровняЛабун Владимир Ильич

Роль психической травмы в структуре и динамике расстройств тревожно-депрессивного спектра при ревматоидном артритеЗелтынь Артур Евгеньевич

Роль психической травмы в структуре и динамике расстройств тревожно-депрессивного спектра при ревматоидном артритеЗелтынь, Артур Евгеньевич

Структура и динамика непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией Санкт-ПетербургаКиссин Михаил Яковлевич

Депрессивные идеи в структуре непсихотической депрессии у больных аффективными расстройствами и их терапевтическая динамикаЦелищев, Олег Вадимович

Структура и динамика депрессивного синдрома с поведенческими "масками" при эндогенных психических расстройствах в подростковом возрастеДжолдыгулов Гали Абдулгазиз-улы

Личностно-ориентированная психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростковКулаков, Сергей Александрович