Введение к работе
Актуальность. Появление в арсенале практической психиатрии нового поколения антипсихотических средств ознаменовало собой очередной этап в развитии фармакотерапии больных шизофренией. В литературе атипичные антипсихотики представляются как безопасная и эффективная альтернатива классическим нейролептикам (Kopala L., 1997; Sheitman B. et al., 1997; Mortimer A., 2001; Davis J. Et al., 2003). Высокая неврологическая переносимость новых препаратов, их влияние на негативные симптомы, способствуют решению ряда проблем, возникающих при использовании нейролептиков, и, прежде всего, проблемы соблюдения режима терапии при длительном применении. Считается, что раннее начало терапии атипичными антипсихотиками сокращает число обострений, а отсутствие экстрапирамидных побочных симптомов и антинегативный эффект позволяет больным дольше сохранять свои социально-профессиональные позиции (Early Psychosis traning Pack, 1997; Aitchison K., Meehan K., 1999).
В то же время можно встретить немало сообщений, подвергающих сомнению превосходство препаратов нового поколения над классическими нейролептиками (Geddes J. et al., 2000; Taylor D., 2000; Bebbington P., 2001; Patel N., 2002; Menzin J., 2003; Rosenheck R., 2003; Gardner D. et al., 2005). Несовпадение публикуемых результатов во многом объясняется участием в сравнительных исследованиях пациентов с разной длительностью заболевания и различным «стажем» приема нейролептиков. Однако выраженность побочных эффектов, ответ на терапию, удельный вес негативной симптоматики и явлений госпитализма у первичных больных и длительно болеющих совершенно разные, поэтому для повышения достоверности результатов сравнительных исследований некоторыми авторами рекомендуется привлекать именно первичных больных (Keshavan M., 1992).
Помимо методологического аспекта, проблема первого эпизода шизофрении имеет большое прикладное значение. Активно создаются клиники первого психотического эпизода (Гурович И.Я., 2003; Доронова А.С., 2006), первичные больные рассматриваются в качестве особой, целевой подгруппы пациентов, требующих специальной терапевтической тактики, одним из принципов которой является использование атипичных антипсихотиков в качестве препаратов выбора.
В то же время прямых сравнительных исследований эффективности атипичных антипсихотиков и классических нейролептиков, выполненных в когортах первичных больных, не много (Гурович И.Я., 2004, 2005; Kapola L., 1998; Emsley R., 1999; Sanger T., 1999; Lieberman J., 2003; Schooler N., 2005;). Большинство из этих работ – короткие (6-12 недель) в них, как правило, подтверждается высокая антипсихотическая (купирующая) эффективность препаратов нового поколения, однако длительность этих исследований не позволяет судить о показателях комплайентности, об отдаленных параметрах исхода манифестного приступа параноидной шизофрении, таких как социальное функционирование и качество жизни.
Наиболее адекватной моделью для сравнения атипичных и классических антипсихотиков было бы длительное исследование с участием первичных больных. Оценка динамики клинических и социальных параметров от начала заболевания позволила бы исключить влияние как предшествующей терапии, так и процессуальных изменений. Сравнительное исследование с участием первичных больных, кроме повышения достоверности результатов, имело бы и чисто практическое значение – определение места атипичных антипсихотиков в системе терапии первого эпизода шизофрении.
Целью настоящего исследования было сравнение эффективности новых атипичных антипсихотиков (рисперидона, оланзапина и кветиапина) с галоперидолом при длительном применении у больных с первым эпизодом параноидной шизофрении.
Задачи:
1. Сравнить эффективность и переносимость галоперидола, рисперидона, оланзапина и кветиапина в остром периоде впервые выявленной параноидной шизофрении.
2. Оценить противорецидивный эффект и комплайентность при длительном применении у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении галоперидола, рисперидона, оланзапина и кветиапина.
3. Оценить динамику продуктивной, негативной и экстрапирамидной симптоматики, а также массы тела при длительной терапии галоперидолом, рисперидоном, оланзапином и кветиапином у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении.
4. Сравнить влияние длительной терапии галоперидолом, рисперидоном, оланзапином и кветиапином на показатели социального функционирования и качества жизни у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении.
Научная новизна работы. Это первая работа, где в условиях рандомизации проведено длительное прямое сравнение наиболее распространенных атипичных антипсихотиков (рисперидона, оланзапина, кветиапина) между собой и с галоперидолом.
В исследовании впервые установлена меньшая, по сравнению с остальными сравниваемыми препаратами, эффективность кветиапина в отношении острой галлюцинаторно-бредовой симптоматики у первичных больных шизофренией.
Впервые показано, что изучение терапевтической динамики негативной симптоматики в когорте первичных больных, рекомендуемое зарубежными авторами в качестве наиболее адекватной методологической модели, недостаточно информативно.
Впервые продемонстрировано превосходство кветиапина над остальными сравниваемыми атипичными антипсихотиками и галоперидолом по комплайентности, а также связь этого показателя с длительностью нелеченного психоза.
Впервые изучена динамика основных клинических показателей в когорте больных, не получавших до включения в настоящее исследование антипсихотической терапии. Не отличаясь от остальных больных по динамике продуктивной, депрессивной и негативной симптоматики у нейролептически «наивных» больных была выявлена слабовыраженная фоновая экстрапирамидная симптоматика, а прием рисперидона и оланзапина вызывал существенное ее усиление.
Практическая значимость настоящего исследования определяется его терапевтической направленностью. Проведенная сравнительная оценка эффективности и переносимости новых атипичных антипсихотиков на разных этапах течения манифестного шизофренического психоза позволяет определить место каждого из них в системе курации больных с первым эпизодом параноидной шизофрении и существенно расширяет список средств, широко применяемых на практике в этих целях.
На защиту выносятся следующие положения диссертации:
1. Рисперидон и оланзапин не отличаются от галоперидола по эффективности в отношении острой продуктивной симптоматики у больных с первым эпизодом параноидной шизофрении и при этом превосходят последний по неврологической переносимости и по темпам редукции негативной симптоматики.
2. Кветиапин уступает всем сравниваемым препаратам по темпам редукции острой галлюцинаторно-бредовой симптоматики у больных с первым эпизодом параноидной шизофрении.
3. Противорецидивная эффективность галоперидола, рисперидона, оланзапина и кветиапина при длительном применении у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении, примерно равна.
4. Число больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении и аккуратно соблюдающих режим терапии на протяжении 12 месяцев, при приеме кветиапина больше, чем при приеме других сравниваемых препаратов.
5. Темпы восстановления показателей социального функционирования и качества жизни при применении атипичных антипсихотиков выше, чем при использовании галоперидола.
6. Оланзапин и в меньшей степени рисперидон вызывают значительное увеличение массы тела при длительном применении у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении.
Внедрение в практику. Основные результаты исследования были внедрены в работу амбулаторного и стационарного звеньев Московского НИИ психиатрии, клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина, психоневрологического диспансера №8. По итогам работы подготовлено пособие для врачей Россздрава.
Публикация материалов исследования. Результаты работы отражены в 11 научных публикациях (список работ – в конце автореферата) и были доложены на Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» – 11 октября 2006 г.
Апробация результатов диссертационной работы прошла 19 декабря 2006 г. на заседании проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний». По постановлению проблемной комиссии диссертация может быть представлена к защите без повторной апробации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и включает в себя введение, 4 главы, заключение, выводы и список литературы, содержащий 61 отечественных и 186 иностранных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками.
![Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4265/204632.png "Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс] Комиссаров Алексей Геннадьевич")
