Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 12
Обзор литературы 12
1.1. Эволюция клинических представлений на проблему психических расстройств у участников войн 12
1.2. Социально-психологические условия, факторы и механизмы формирования расстройств адаптации у участников войн 16
1.3. Диагностические аспекты расстройств адаптации 33
1.4. Программы медико-социальной реабилитации участников локальных войн 45
ГЛАВА II 54
Материал и методы исследования 54
2.1. Характеристика материала и основные принципы клинического исследования 55
2.2. Клинические критерии репрезентативности материала 62
2.3. Методы статистической обработки 69
ГЛАВА III 71
Причины и механизмы формирования расстройств адаптации у сотрудников омон, принимавших участие в контртеррористических операциях 71
3.1. Причина и механизмы формирования расстройств адаптации 71
3.2. Анализ медико-психологическігх, социально-психологических условий и факторов формирования 74
3.3. Мероприятия организационного характера, медико-психологического обеспечения сотрудников, направленные на предупреждение негативных последствий участия в контртеррористических операциях. Программа медико-психологической подготовки сотрудников ОМОН, выезжающих на территорию Северо-Кавказского региона 78
ГЛАВА IV 95
Клиническая типология расстройств адаптации у сотрудников омон, принимавших участие в контртеррористических операциях 95
4.1. Тревожно-депрессивные реакции 108
4.2. Депрессивные реакции 116
4.3. Расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения 124
ГЛАВА V 145
Пороговые значения дистресса, дезадаптации, депрессии, тревоги, травматических переживаний для их клинической интерпретации при расстройствах адаптации у сотрудников омон, принимавших участие в контртеррористических операциях 145
5.1. Уровень дистресса 146
5.2. Уровень дезадаптации 147
5.3. Уровень депрессии 148
5.4. Уровень тревога 150
5.5. Травматические переживания 151
5.6. Дополнительное применение шкалы самооценки социальной адаптации пациентов 152
ГЛАВА VI 153
Принципы и модели медицинской помощи сотрудникам ОМОН, принимавшим участие в контртеррористических операциях 153
Заключение 170
Список использованной литературы 189
Приложения 218
- Социально-психологические условия, факторы и механизмы формирования расстройств адаптации у участников войн
- Анализ медико-психологическігх, социально-психологических условий и факторов формирования
- Расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения
- Дополнительное применение шкалы самооценки социальной адаптации пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди психотравмирующих ситуаций современного общества особое место занимают военные локальные конфликты. Во всем мире, в Российской Федерации сохраняются очаги напряженности, осложняющиеся ведением боевых действий. Для участия в контртеррористических операциях привлекаются и сотрудники милицейских подразделений.
Исследования последних лет обнаруживают целый ряд противоречивых и дискуссионных вопросов о нозологической принадлежности тех или иных симптомов и синдромов психических реакций и расстройств, появляющихся у участников локальных военных конфликтов. В подавляющем большинстве научные исследования посвящены исследованию посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) среди населения (Семке В.Я., 1999-2002; Александровский Ю.А., 2001; Напреенко А.К., Марчук Т.Е., 2002; Короленко Ц П., Загоруйко Е.Н., 2000-2002; Аксенов М.М. с соавт., 2003; Franklin C.L. et al., 2002; Ehlers A., 2003; Wagner D., Heinrichs M., Enlert U., 1998), а также в отечественной литературе - при исследовании "афганского" и "чеченского" синдромов (Литвинцев СВ., 1994, 2001; Снедков Е.В., 1997; Сидоров П.И., 1999; Александров Е.О., 2000, 2001). Интенсивное изучение различных аспектов посттравматических стрессовых расстройств отечественными учёными началось после выхода в свет русского перевода «Классификации психических и поведенческих расстройств» МКБ-10 (Россия, СПб, 1994).
Информация, содержащаяся в литературных источниках, посвященных клинике ПТСР, отличается противоречивостью, что связано с неоднородностью объектов исследования, использованием различных методологических подходов. Зарубежные авторы (Silver М., Gound М., 2002; НаШ-gan S.L. et al, 2002) описывают посттравматические стрессовые расстройства через призму диагностических указаний современных систематик психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, DSM-III-R, DSM-IV). В отечественных работах для изучения клиники посттравматических стрессовых расстройств используется феноменологический подход. В них (Александров Е.О., Красильников Г.Т., 2000; Андрющенко А.В., 2000; Напреенко А.К., Марчук Т.Е., 2002; Кекелидзе З.И., Портнова А.А, 2000-2002) подчёркивается многообразие психопатологических проявлений ПТСР, развитие его по стадиям со склонностью к затяжному и хроническому течению, формированию стойких изменений личности при нём. В описаниях клиники посттравматических стрессовых расстройств упомянутых авторов содержатся указания на соматоформные, тревожно-фобические, дистимические нарушения, зависимость от психоактивных веществ, возникающие при хроническом течении патологического процесса. Речь идёт о коморбидных (созависимых) состояниях (Смирнова Л.В., 2003).
Коморбидность посттравматических стрессовых расстройств в основном изучалась зарубежными исследователями (Zlotnick С. et al, 2002). Работы последних лет отечественных авторов посвящены коморбидности комбатантного ПТСР с аффективными нарушениями, гетерономными по своей психической структуре и клинической динамике (Друмова М.В., 2003). Здесь биполярный тип коморбидных состояний представлен полиморфными депрессивными и маниакальными состояниями с тенденцией к «классическим» синдромам и дисфории.
Формирование посттравматического стрессового расстройства является существенным, но не единственным феноменологическим проявлением реакции на боевой стресс и возникающие при этом адаптационное (или психодезадаптационное) состояние. Научные работы, посвященные исследованию расстройств адаптации данной категории бойцов, отсутствуют. Результаты исследования психического здоровья сотрудников милицейских подразделений (ОМОН - отрядов милиции особого назначения) после участия в контртеррористических операциях в литературных источниках также не обнаружены. Между тем, расстройства адаптации участников служебных командировок осложняются разнообразными формами аддиктивного поведения, что имеет и медико-социальное значение.
По данным Новокузнецкой городской организации Союза ветеранов Афганистана на март 2004 года в городе Новокузнецке проживает 1497 человек - ветеранов Афганистана, около 5 000 - в Кемеровской области. По гарнизону милиции г. Новокузнецка - участников Чеченской войны -380 бойцов, по Кемеровской области - более 3 500 (количество человек со временем продолжения Чеченской кампании возрастает). В основном в служебные командировки отправляются бойцы ОМОН в возрасте от 20 лет до 40 лет. Количество служебных командировок у некоторых представителей данной категории достигает двенадцати. Количество суток в командировках насчитывает от 30 до 180. Служебные командировки с участием в контртеррористических операциях можно рассматривать как стресс - мобилизационную реакцию для человека, связанную с перемещением его в несвойственные для него условия.
К важным разделам проблемы расстройств адаптации относят изучение причин и факторов, предрасполагающих к этому заболеванию. Выделение по их совокупности группы риска обеспечит более тщательный отбор сотрудников милиции, сотрудников специальных подразделений и военнослужащих, направляемых в зоны локальных конфликтов. В работах последних лет зарубежных исследователей отмечается существенное значение социально-демографических характеристик в развитии ПТСР (De Bellis M.D. et al., 2002).
Данные специальной литературы, касающиеся восстановительных мероприятий при ПТСР, свидетельствуют, что до настоящего времени используется крайне ограниченное количество комплексных реабилитационных программ при этом заболевании (Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2000; Епанчинцева Е.М, 2001; Черкасов В.Г. 2001, 2002; Somasundaram D.,
1997). Среди отечественных и зарубежных исследователей есть немало авторов, которые уделяют большое внимание психотерапевтическим методам (Смирнов А.В., 1999; Шестопалова А.Ф., 2001; Бекер Д.Л., 2002; Александров Е.О., 2001,2002). В ряде работ (Брязгунов И., 1999; Волошин В.М., 2001, 2002; Ларикова Т.И. с соавт., 2002; Marmar C.R. et al., 2002) предпочтение отдаётся психофармакотерапии.
В МКБ-10 выделены рубрики F43.2 «Расстройства адаптации» (F43.22 «Смешанная тревожная и депрессивная реакция», F43.21 «Пролонгированная депрессивная реакция», F43.24 «С преобладанием нарушения поведения»). В связи с критериями этих видов расстройств и клиническими наблюдениями за состоянием психического здоровья сотрудников милицейских подразделений (ОМОН) после участия в контртеррористических операциях делает актуальным исследование особенностей этих состояний. Представляется очевидным, что многие аспекты этой важной проблемы клинической и социальной психиатрии далеки от своего разрешения. Речь, прежде всего, идёт о причинах и факторах, предрасполагающих к развитию расстройств адаптации, об их клинико-динамических и прогностических особенностях. Также представляется важным начать разработку наиболее эффективных методов медицинской реабилитации бойцов милицейских подразделений. В связи с этим представляется актуальным изучение данной проблемы.
Цель исследования. Основной целью работы являлось изучение распространенности, клинических проявлений и типологии расстройств адаптации у участников контртеррористических операций в регионе Северного Кавказа - сотрудников отряда милиции особого назначения для разработки комплексной дифференцированной терапии и методов медицинской реабилитации бойцов милицейских подразделений.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Изучение клинической феноменологии и частоты встречаемости
основных диагностических критериев расстройств адаптации у участни
ков контртеррористических операций в регионе Северного Кавказа - со
трудников отряда милиции особого назначения в амбулаторной психиат
рической практике.
2. Анализ причин, условий и механизма формирования расстройств
адаптации у сотрудников ОМОН с учетом влияния психосоциального
стрессора, которым является участие в локальных конфликтах.
Изучение симптоматического и клинического разнообразия тревожно-депрессивных, депрессивных состояний, с преобладанием нарушения поведения, травматических переживаний для выделения типологических вариантов расстройств адаптации участников контртеррористических операций.
Разработка принципов комплексной и дифференцированной фар-мако- и психотерапии с учетом клинической типологии расстройств адаптации.
Положения, выносимые на защиту:
1.Расстройства адаптации у сотрудников ОМОН, участвующих в проведении контртеррористических операций, являются состояниями субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию, чем является участие в локальных конфликтах на территории Северного Кавказа.
2.Расстройства адаптации определяются в случаях, когда идентифицированный психосоциальный стресс не достигает крупномасштабного, катастрофического размаха, а возникающие при этом невротические, аффективные и личностные реакции легко выражены и кратковременны протяженностью.
З.В структуре расстройств адаптации участников контртеррористических операций в Чеченской Республике клинически четко выделяются четыре основных типологических варианта: смешанная тревожно-депрессивная реакция, депрессивная реакция, с преобладанием нарушения поведения и травматические переживания.
4.Эффективная терапия расстройств адаптации требует сочетания психофармако- и психотерапии (индивидуальных методик).
Научная новизна исследования. В результате исследования клинических проявлений расстройств адаптации, включающего изучение причин и условий формирования, симптоматического разнообразия, впервые описана клиническая типология расстройств адаптации бойцов ОМОН -участников контртеррористических операций в Чеченской Республике в амбулаторной психиатрической практике Западно-Сибирского региона страны. При рассмотрении симптоматического разнообразия расстройств адаптации с учетом клинических проявлений и данных использованных шкал выделено четыре типологических варианта расстройств адаптации указанной категории бойцов: смешанная тревожно-депрессивная реакция, депрессивная реакция, с преобладанием нарушения поведения и травматические переживания. Установлено, что основной причиной возникновения расстройств адаптации бойцов ОМОН является стрессор, которым является участие в контртеррористических операциях на территории Чеченской Республики, и неэффективные стратегии совладания со стрессором.
Впервые описана клиническая феноменология расстройств адаптации сотрудников милиции и представлена частота встречаемости их диагностических критериев по МКБ-10 в репрезентативной выборке больных Западно-Сибирского региона. Разработаны методы комбинированной терапии расстройств адаптации участников локальных конфликтов на основе принципов дополнительности фармако- и психотерапии и их дифференциация в зависимости от клинической типологии.
Практическая значимость. Полученные данные о причинах, условиях и механизме формирования расстройств адаптации у сотрудников ОМОН - участников контртеррористических операций на Северном Кавказе, их симптоматологии и клинической типологии могут бьпь использованы для научно-обоснованных рекомендаций по их ранней выявляемости идиагностике.
Проведенный анализ различных комбинаций психотерапии и фармакотерапии, сочетающих индивидуальные и групповые методики, показал значительное преимущество сочетанных, дифференцированных методов лечения с учетом клинической типологии расстройств адаптации. Полученные данные могут быть использованы при подготовке и повышении квалификации врачей-психиатров в условиях перехода на диагностические критерии международной квалификации болезней 10-ого пересмотра, а также в работе специалистов охраны психического здоровья, а также представлены в виде методических пособий в учреждения министерства внутренних дел, медицинские и социальные учреждения Кемеровской области.
Разработана комплексная психо- и фармакотерапевтическая программа реабилитации бойцов ОМОН после участия в контртеррористических операций на территории Чеченской Республики с нарушениями адаптации в условиях центра реабилитации, кабинета психотерапевта.
Реализация (внедрение). Разработанные в ходе настоящего исследования диагностические критерии, клиническая типология и терапия расстройств адаптации у сотрудников ОМОН - участников контртеррористических операций на территории Северного Кавказа, внедрены в работу медико-психологической службы Управления внутренних дел г. Новокузнецка, Кемеровской области, в амбулаторную практику врача-психиатра (психотерапевта) отряда милиции особого назначения при УВД г. Новокузнецка, Кемеровской области, и поликлиники ГУИН МЮ РФ (г. Новокузнецк, Кемеровская область).
Апробация работы и внедрение результатов. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на VI Всероссийской открытой научно-практической конференции «Травматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвьгаайных ситуаций» (г. Пермь, 2001); региональной конференции психологов ГУВД Кемеровской области (г. Кемерово, 2002); международной конференции «Депрессивные расстройства: страдать или управлять?» (г. Томск, 2003); Российской конференции «Аффективные и шизоаффек-тивные расстройства» (г. Москва, 2003); Совете медико-диагностического факультета ГОУ ДПО Новокузнецкий ГНУВ (г. Новокузнецк, 2004); ХХХГХ научно-практической конференции с международным участием «Общественное здоровье. Гигиена труда. Экология» (Новокузнецк, 2004); международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клиниче-
ских исследований в психиатрии» (Томск, 2004); научно-практической конференции, посвященной 75-летию поликлиники-медсанчасти КМК «Медицинская помощь трудящимся промышленных предприятий в период перехода к рыночным отношениям и медицинскому страхованию» (Новокузнецк, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «ГКБ №1» «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004).
По теме диссертации опубликовано 14 работ, 1 учебно-методическое пособие, получен 1 приоритет по заявке на изобретение, 1 работа принята к печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227
Социально-психологические условия, факторы и механизмы формирования расстройств адаптации у участников войн
В условиях, когда базовые потребности каждого человека подвергаются ударам, а неопределенность становится «нормой» жизни, проблемы психического здоровья все больше дают о себе знать на уровне индивидуума, семьи, работы и общества в целом (Корнетов Н.А., 1998). Особенности личности - это стабильные во времени и относительно независимые от ситуации тенденции к психологическим реакциям. В концепциях совладания со стрессом делается попытка осмыслить этот процесс, который начинается переработкой информации и через стрессовые эмоции приводит к адаптивным реакциям (Baumann U., Perrez М., 2002.). «Копинг» означает адаптивное поведение совладания в целях восстановления равновесия.
S. Freud (1989) психические расстройства связывал с невротическим конфликтом между содержанием «мирного» и «военного» Ego. S. Freud (1989) в отличие от большинства исследователей своего времени главным фактором развития «военного» невроза считал не органические нарушения в головном мозге, вызванные, например, близкими разрывами снарядов, а именно психическую травматизацию военного события.
Более современные концепции - это прежде всего когнитивно-феноменологический подход Р.С. Лазаруса, который, если рассматривать физиологические аспекты того, что происходит при стрессе (Selye, 1986), вырисовывается как общий адаптационный синдром (A.A.S.). Lazarus & Launier в 1981 году рассматривают стрессовую реакцию как результат отношений между особенностями выдвинутого требования и имеющимися в распоряжении человека ресурсами. Стрессорами могут оказаться не только внешние, но и внутренние требования (цели, ценности, оценки), и если они игнорируются или не реализуются, то это может иметь для человека негативные последствия. При первичной оценке организм, когда он бодрствует, постоянно анализирует изменения, к которым надо адаптироваться, чтобы сохранить благополучие. Если событие сочли незначительным, то оно не приводит ни к каким другим процессам, кроме ориентировочной реакции. Другой тип событий, тоже не вызывающий адаптивные процессы, - это приятные ситуации, преодолевать которые нет нужды. Третий тип характеризуется потребностью в адаптации. Итог оценки представляет собой результат взаимодействия между первичной и вторичной оценкой ситуации, когда человек оценивает имеющиеся в его распоряжении ресурсы для решения проблемы. К внутренним ресурсам относятся индивидуальные переменные - способность к сопротивлению, эмоциональная стабильность и др. Если стрессор оценивается, как ущерб и/или утрата, то нарушается чувство собственной ценности, и высвобождаются такие эмоции, как печаль или, возможно, гнев. Если ситуация оценивается как опасная, то следствием этой оценки является страх. Стрессовые эмоции направленно мобилизуют человека, изменяя его готовность к действию (Frijda, 1987), для определенных адаптивных реакций (копинг). Инструментально реакции совладания нацелены на то, чтобы повлиять либо на окружающий мир, либо на самого себя (или на то и другое). Этому соответствуют копинг, ориентированный на проблему, и копинг, ориентированный на эмоции - типы совладания более высокого порядка (Lazarus, 1966). Результаты, возникающие вследствие адаптивных реакций, подвергаются новой оценке, а затем в зависимости от результата могут последовать дальнейшие действия совладания. Некоторые ученые (Holahan, Moos & Schaefer, 1996) сводят различные классы адаптивных реакций в две главные категории: приближение и избегание. В 1993 году Schwarzer расширил модель Лазаруса и включил в свою модель концепцию контроля и Я-концепцию. Perrez & Reicherts (1992) продолжили разрабатывать отдельные аспекты психологической концепции стресса Лазаруса на основе функциональной концепции, и предложили копинг-таксономию, которая упорядочивает действия и реакции совладания по их ориентации: на ситуацию, на репрезентацию или на оценку. Во многих исследованиях было доказано (Reichets, 1998; Perrez & Matathia, 1993), что более эффективно преодолевают стресс и обнаруживают более высокие значения в различных критериях душевного здоровья те люди, которые чаще руководствуются правилами поведения, базирующимися на приведенной таксономии. Оказалось также, что депрессивные лица склоннщ нарушать определенные правила поведения и, например, не способны активно влиять на контролируемые стрессоры. Адекватный копинг предполагает также, что адекватно воспринимаются и особенности ситуации. Систематические ошибки в оценке ситуации, как это можно видеть у депрессивных лиц, Scherer называет оценочной патологией, которая может иметь огромное значение как для анализа условий возникновения проблемы, так и для терапии. Неадекватная оценка ситуаций приводит к неадекватным эмоциям, которые со своей стороны «расстраивают» адаптивные реакции организма (Kaiser & Scherer, в печати). Lazarus, 1991, провел углубленный анализ когнитивных процессов при депрессивных процессах.
Анализ медико-психологическігх, социально-психологических условий и факторов формирования
Проблема влияния экстремальных (боевых условий) службы и выполнения оперативно-служебных и служебно-боевых задач в рамках контртеррористической операции в Северо-Кавказском регионе на медико-психологическое самочувствие сотрудников органов внутренних дел является достаточно острой. Воздействие неблагоприятных факторов боевой обстановки, физического и морально-психологического перенапряжения служит источником развития состояний психической дезадаптации по возвращению из служебных командировок из региона Северного Кавказа, формирования негативных медико-психологических изменений личности.
До настоящего времени нет общепринятой концепции, позволяющей объяснить причины, вызывающие нарушения психического и соматического здоровья (в нашем исследовании - расстройств адаптации) большинства лиц, испытавших на себе воздействие факторов экстремальных ситуаций.
Как известно, здоровье или болезнь являются результатом взаимодействия болезненных факторов (стресса, вирусов или излучения) и факторов, благоприятных для здоровья, таких как сохранная иммунная система, хорошая конституция или хорошо разработанная стратегия совладания. В соответствии с этим P. Becker (1982) дает следующее определение: «Под «душевным здоровьем» мы понимаем набор всех тех психических качеств (то есть относительно стабильных характеристик эмоций и поведения), которые...снижают вероятность возникновения психического заболевания». Следует заметить, что вероятность возникновения психического расстройства (расстройства адаптации) снижается не только благодаря определенным свойствам личности, но и соответствующим экологическим, экономическим и социальным условиям жизни.
Стрессовые события сами по себе очень редко становятся причиной психических расстройств. И всё-таки, по данным нашего исследования при расстройствах адаптации исходными пунктами их возникновения являются стрессовые события (стрессоры), которыми является участие в контртеррористической операции в Чеченской Республике. В данном случае стрессор представляет собой необходимое и достаточное условие для возникновения расстройства адаптации, другие основные причины установить невозможно.
Затем в механизм развития расстройств адаптации «включается» главный опосредующий фактор со стороны индивида (сотрудника ОМОН) - это процесс оценки, представляющий собой суждение о событиях с различных точек зрения (контролируемость, приписывание причин и т.д.). Данная оценка вместе с индивидуальными процессами приспособления к стрессам и совладания с ними в существенной мере определяют вид и интенсивность стрессовых реакций. Этот процесс может изменяться под влиянием сложного взаимодействия личностных факторов, тенденций совладания и стиля совладания, а также таких переменных, как социальная поддержка и наличие релевантных лиц. Свойства личности участника контртеррористической операции и социальные признаки могут способствовать как усилению, так и ослаблению стрессовой реакции, влияя на её тип, интенсивность и длительность. Усугубят ли эти факторы стресс или смягчат его - зависит от многих обстоятельств, в том числе и от типа перегрузки, но также от особенностей самих факторов и их взаимодействия с другими видоизменяющими или опосредующими переменными. В данном случае в преобладающем большинстве упомянутые факторы усугубляют стресс.
Бойцу ОМОН по возвращении из служебной командировки требуется огромная энергия для новой адаптации, так как эти события затрагивают не только самого индивида, но и близких ему людей. Рассматриваемую стрессовую реакцию, возможно, представить как несоответствие между особенностями выдвинутого организмом требования и имеющимися в распоряжении человека ресурсами.
Участие в контртеррористической операции - это специфический класс критических изменяющих жизнь событий, которым присущи характеристики: они нежелательны, обладают крайне негативным воздействием по причине серьезной угрозы собственной жизни и высокой интенсивностью, их тяжело контролировать, вплоть до полной невозможности контроля, превышают возможности совладания и чаще непредсказуемы. В служебных командировках они обладают ярко выраженной новизной и случаются внезапно и непредвиденно. Несмотря на-интенсивность травматических событий, их экстремальную негативность и мощные затраты, требующиеся на адаптацию, реакции на них различные. По данным нашего анализа, как правило, стрессовые события (участие в контртеррористических операциях) оставляют у сотрудников после себя ощутимые следы в форме психических изменений, но которые далеко не всегда развиваются в психическое расстройство.
Таким образом, основываясь на результатах нашего исследования, мы предполагаем, что основной причиной возникновения расстройств адаптации является стрессор, которым является участие в контртеррористической операции в Чеченской Республике, и неэффективные стратегии совладания со стрессором.
Расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения
Значительно выраженные показатели депрессивной симптоматики в этой типологической группе равны аналогичным в группе с преобладанием нарушения поведения - по 40,0% соответственно-Большая часть больных (78 человек) с тревожно-депрессивными реакциями составила группу с умеренно выраженными значениями по шкале депрессии опросника Котенева (таблица 5), а 19 человек - со значительными. В группу с незначительно выраженными значениями депрессивных проявлений по данной шкале мы не отнесли ни одного пациента.
92,0% обследованных бойцов данной группы отметили сильную грусть, печаль, тоску или подавленное плохое настроение. У части пациентов нами зарегистрировано нежелание что-либо делать, главным образом снижение интереса к привычной профессиональной служебной деятельности. Бойцов умеренно интересует исполнение своих служебных обязанностей, мало интересует либо вовсе нет.
Социальная деятельность, профессиональные достижения практически потеряли смысл: часть бойцов в общественную жизнь совсем не вовлечена или научная, техническая или культурная информация практически не интересует обследованных. Некоторым бойцам будущее кажется мрачным. У 21% обследованных обнаружено снижение удовольствия от прежде приятной деятельности.
Установлены энергические проявления: упорный характер ощущений усталости, слабости, разбитости, чувства потери энергии ощущают 57,9% бойцов; отсутствие сил, повышенную истощаемость отметили 36,8%. Часть бойцов отметили, что им нужны дополнительные усилия, чтобы приступить к работе, и устают быстрее, чем обычно или усталость ничего не дает им делать. Среди обследованных наблюдалась неуверенность движений, сидели в сжатой позе, минимум мимики, смотрели вниз, жесты практически отсутствовали, краткие ответы на вопросы. Половина обследованных субъективно переживали чувство невозможности расслабиться. Что подтверждали их неусидчивость, суетливость, активная жестикуляция, частое дотрагивание к различным участкам лица, волосам. Говорили, часто сбиваясь, быстро, речь несодержательная.
Нарушения сна отмечалось у 100% обследованных. Это проявлялось в трудности засыпания, поверхностном сне, с частыми пробуждениями, со сновидениями картин или просто сцен из служебных командировок. Поначалу бойцы объясняют данный факт разными часовыми поясами, но расстройства сна остаются у многих и через год, и через два года. Ряд пациентов отметили снижение аппетита. Некоторые указывают на похудение на десять килограммов и более, а другая часть наоборот - поправились.
Выявлены когнитивные нарушения (психологические признаки депрессии): чувство вины; в подавляющем большинстве случаев бойцы говорили о чувстве, что у них неудач больше, чем у других, разочарованны в себе, чувстве никчемности.
Низкая самооценка, самоупреки, негативные мысли о себе, окружающем и будущем - ощущение, что большинству людей нельзя доверять, касались познавательных возможностей, трудоспособности, соматической силы и энергии. Больные испытывали деморализацию по поводу затруднений и грядущей невозможности зарабатывать «достойные» деньги, содержать семью, указывали на слабость своих возможностей: бойцы испытывают трудности в принятии решений или стараются оттянуть принятие решений, ссылались на чувство своей бесполезности, избегают пугающих их ситуаций; испытывают состояние зависимости от других людей. Выражены жалобы на рассеянность, плохое сосредоточение и концентрацию внимания у 81,2% обследованных. Чувство одиночества, даже когда находятся среди людей, присутствовало у 47,4% обследованных; на чувство, что их никто не любит, и плохо к ним относятся, указали 21,1% бойцов; их достижения недостаточно ценятся другими людьми - 47,4% бойцов. Мысли о смерти, высказывания о нежелании жить и действия наблюдались у одного сотрудника.
Маскируя депрессивные симптомы соматическими жалобами общего характера, сотрудники милиции опасаются, открыто высказывать психологические проблемы и негативные мысли из-за страха, что могут быть уволенными из органов внутренних дел, а также боятся выглядеть слабыми, жалующимися на свое здоровье. Заслуживает внимание тот факт, что все 100% обследованных бойцов данной типологической формы (и трех других) отмечают снижение памяти, вероятно связанное с нарушением концентрации внимания и фиксации на травмирующих переживаниях. Из-за этого у обследованных возникает склонность к сомнениям в обыденных делах и поступках, о которых ранее они не задумывались. Обследованные боятся принять простые решения, жалуются на тяжелую, несвежую голову, собственную тупость.
Следующий не менее важный симптом этой группы расстройств адаптации в виде нарушения концентрации внимания или затруднения в принятии решения также наблюдается достаточно часто - в 95% случаев. Причем жалобы на отсутствие или снижение памяти, затруднение в сосредоточении внимания чаще наблюдаются у бойцов, т. е. у тех людей, которым активное внимание, оперирование знаниями требуется по роду их профессиональной деятельности.
Дополнительное применение шкалы самооценки социальной адаптации пациентов
Управление автотранспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения, совершение дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и нахождение на службе в состоянии алкогольного опьянения также распространено среди обследованных участников контртеррористических операций на территории Северного Кавказа - 4 (17,4%).
Два из четырех примеров дорожно-транспортных происшествия сотрудники ОМОН совершили в состоянии алкогольного опьянения. Один из указанных бойцов в ночное время находился на выходном дне, причем эта ночь была последней перед выездом в служебную командировку в Чеченскую Республику (на счету данного бойца эта командировка должна была быть третьей по счету). Было совершено данное ДТП на машине друга. Второй пример совершения ДТП в нетрезвом состоянии произошел с бойцом ОМОН на машине родителей и, не имея водительского удостоверения, в то время, когда боец должен был находиться совершенно в другом городе, за много километров от службы, на другом конце Российской Федерации, на повышении квалификации.
Один из обследованных сотрудников ОМОН (причем это милиционер-водитель), принимавший один раз участие в контртеррористической операции на территории Северного Кавказа, совершил дорожно-транспортные происшествия в течение одного месяца три раза, в одном из которых молодой пешеход остался без обеих ног.
Четвертый случай совершения дорожно-транспортных происшествий на счету милиционера-водителя ОМОН при исполнении служебных обязанностей. Пострадали в этом примере только машины. Нарушения исполнительской дисциплины среди обследованных бойцов ОМОН, принимавших участие в служебных командировках, занимает третье место - 2 случая (8,7%). Это отказ от исполнения приказов командиров, прогулы, неуважительное отношение к вышестоящему начальству. Нами зарегистрировано два случая (8,7%) сочетания многократного употребления алкоголя и агрессивных действий по отношению к сослуживцам и особенно членам семьи, вплоть до побоев и нанесения телесных повреждений средней и тяжелой степени своей жене, причем данный сотрудник из числа офицерского состава. Второй - милиционер-боец, находясь на выходном дне перед суточным дежурством, в алкогольном опьянении причинил моральные и физические страдания незнакомым женщинам. Один пример (4,3%) в нашем наблюдении составляет нарушение законности - убийство незнакомого гражданина при исполнении служебных обязанностей милиционером-бойцом. Применение табельного оружия бойцом было признано правомерным, но сотрудник был осужден, хотя и условно. Доля правонарушений, совершенных сотрудниками ОМОН - участниками контртеррористических операций, составляет 100% от всех правонарушений сотрудниками отряда. Таким образом, можно говорить о том, что фактор участия в контртеррористических операциях накладывает отпечаток на специфику совершения сотрудниками определенных видов дисциплинарных нарушений и нарушений законности, что отрицательно сказывается на выполнении подразделениями свойственных им функций. Пороговые значения дистресса по данным таблицы 2 в подавляющем большинстве случаев составили незначительно выраженные (до 11 баллов)- 16 бойцов (14,2% от всей типологии), а умеренно (12-23 балла) и значительно (более 24 баллов) распределились соответственно: 4 бойца (9,8% от всей типологии) и 3 сотрудника (25,0% от всей типологии). Шкала дезадаптации опросника Котенева показывает практически одинаковое распределение числа бойцов в данном типологическом варианте расстройств адаптации между умеренно выраженными (27-53 балла) и значительно выраженными (более 54 баллов) уровнями дезадаптации соответственно: 12 бойцов (12,6% от всей типологии) и 11 пациентов (15,5% от всей типологии). По шкале Бека в данной группе обнаруживаются и депрессивные симптомы: у большинства бойцов - это незначительно выраженные 14-15 баллов (15 человек, что составило 12,2% от всей типологии). По шкале депрессии Котенева - это умеренно выраженные значения депрессии (27-53 балла) - 18 бойцов (13,7 % от всей типологии). Также при данном типологическом варианте расстройств адаптации нами обнаружены незначительно выраженные симптомы тревоги (менее 29 баллов) - у 21 бойца, что составило 12,9% от всей описываемой типологии расстройств адаптации. Но 2 сотрудника были отнесены к группе с умеренно выраженным (30-59 баллов) уровнем тревожных проявлений, что в данном случае уже составило 66,7% от всей типологии расстройств адаптации. Всё вышесказанное иллюстрирует данный клинический случай. Милиционер-боец ОМОН Ч., 31 год. Сержант милиции, на своем счету имеет 2 служебные командировки в регион Северного Кавказа, которые шли подряд друг за другом продолжительностью 180 суток. В органах внутренних дел с 1999 года, в отряд перевелся из отдельного батальона патрульно-постовой службы милиции с целью выезда в Чеченскую Республику. Образование среднее. Разведен, детей нет.
![Расстройства адаптации у военнослужащих срочной службы [Электронный ресурс]](/i/i/4381/195321.png "Расстройства адаптации у военнослужащих срочной службы [Электронный ресурс] Егоров Роман Сергеевич")
