Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по вопросам исследования 9
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования.
2.1. Гипотеза исследования. 29
2:2. Объект, объем, методы исследования. Группа контроля 30
2.3. Характеристика статистической обработки материала. 45
Глава 3. Особенности психофизического развития и его нарушений у детей из условий хронического внутрисемейного физического насилия .
3.1. Общие результаты 47
3.2. Темп и качество формирования психических функций 56
3.3. Состояние соматовегетативной сферы 58
3.4. Особенности эмоционально-волевой сферы 59
3.5. Когнитивное развитие, формирование моторики и микросоциальных навыков . 86
3.6. Поведение. Нарушение формирования личности 89
3.7. Общие тенденции и динамика психических расстройств в детском возрасте в условиях хронического внутрисемейного физического насилия 92
Глава 4. Практические рекомендации по коррекции психических нарушений вследствие хронического внутрисемейного физического насилия 98
Заключение 104
Выводы 119
- Объект, объем, методы исследования. Группа контроля
- Темп и качество формирования психических функций
- Когнитивное развитие, формирование моторики и микросоциальных навыков
- Общие тенденции и динамика психических расстройств в детском возрасте в условиях хронического внутрисемейного физического насилия
Введение к работе
Актуальность исследования.
Физическое насилие это повреждающий (патогенный) психобиологический
фактор, нарушающий как психическое, так и физическое развитие ребенка. Такое
определение включает в себя как собственно физическое повреждение, так и
сопутствующее ему психологическое эмоциональное насилие в виде оскорбления,
унижения и запугивания, которые вызывают у ребенка чувство обиды, тревоги,
страха и паники. Феномен физического насилия неразрывно связан с
пренебрежением правами ребенка, предусмотренными Международной Конвенцией 1989г, на обеспечение физического благополучия и предоставление оптимальных условий для психофизического развития. Ограничение таких прав определяется как жестокое обращение.
Актуальность проблемы определяется как большой распространенностью физического насилия над детьми во всем мире (от 4.5 до 25% среди детей разных возрастов по данным J. Carter-Lourensz, G. Jonson-Powell, 1995 и В.А.Гурьевой В.А., 1996), так и его психосоциальными последствиями. Как отечественными, так и зарубежными исследователями подчеркивается связь перенесенного в детстве внутрисемейного физического насилия с делинквентными и асоциальными формами поведения у подростков и взрослых (Н.Б. Морозова и В.А. Гурьева, 1988; Ю.М. Антонян, СВ. Бородин, 1998; Р.К Luntz, C.S. Widom, 1994; S. Spaccarelli, J.D. Coatsworth, B.S. Bowden, 1995).
Психогенное влияние фактора насилия рассматривается многими авторами с различных позиций, но однозначными выводами: физическое насилие вызывает нарушение психического здоровья в различных психопатологических проявлениях среди которых, помимо делинквентности, аффективная патология (M.Windle, R.C. Windle, D.M. Scheidt, 1995; С. Mancini, M. Van- Ameringen, H. MacMillan, 1995; M.A. Straus, G.K.Kantor, 1994; E.A. Young, J.L. Abelson, G.C.Curtis, 1997), аномальные черты личности (P.P. Bernstein, LA. Stein, L. Handelsman, 1998) и др. Несмотря на большой объем информации по проблеме
насилия, возникновение и развитие этих нарушений, особенно в периоде раннего онтогенеза и в возрастной динамике, изучены недостаточно. Однако имеющиеся теоретические разработки возникновения и динамики пограничных психических нарушений, начиная с детского возраста (П.Б. Ганнушкин, 1964; О.В. Кербиков, 1971; Г.К.Ушаков, 1987; В.В.Ковалев, 1995 и др.), дают основание перейти к изучению выделенной проблемы с позиции возможности возникновения психических расстройств у детей под влиянием микросоциальных психогенных факторов, к которым относится и фактор насилия. О.В. Кербиков (1971), подчеркивая роль изучения микросоциологии в пограничной психиатрии, отмечал, что пока сохраняется личностно-значимая роль такой малой социальной группы как семья, остаются и частые психогении, вызванные внутрисемейными отношениями, и отводил им особую роль в формировании психопатических черт у подростков. Поэтому гипотезой проводимых нами исследований было: хроническое внутрисемейное физическое насилие (ХВФН) оказывает психогенное воздействие на психическое здоровье детей и вызывает психические отклонения, зависящие от факторов возраста, пола, резидуальной церебральной недостаточности, пролонгированности насилия и др. Основные положения гипотезы:
Хроническое физическое внутрисемейное насилие (ХВФН) является психогенным фактором.
Условия ХВФН влияют на психический онтогенез ребенка, вызывая его нарушения.
Время начала воздействия фактора физического насилия и его продолжительность влияют на особенности психического дизонтогенеза.
Методология исследования.
За последние десятилетия в отечественной и зарубежной детской психиатрии накоплены многочисленные факты о ведущей роли микросоциальной среды в возникновении непроцессуальной психической патологии у детей (В.В. Ковалев, 1995, Д.Н. Оудсхоорн, 1995 и др.).
Убедительно доказана роль психогенных факторов, таких как депривация и неправильное воспитание в возникновении различных поведенческих расстройств, особенно, если воздействие этих факторов началось в раннем детстве (Е.И. Кириченко, 1979; К.С. Лебединская, 1982; В.М Башина, F.B. Козловская, М.Е. Проселкова, 1995, В.М. Башина, Н.В. Симашкова, 1999; И. Лангмейер, 3. Матейчик, 1984). А.Е. Личко (1977) рассматривает воспитание в условиях жестокого обращения как причину формирования приобретенных (нажитых) психопатий, достигающих в ряде случаев тяжелых «ядерных» степеней. Г.Е.Сухарева (1974) обозначила изменения характера детей в условиях насилия, как «агрессивно-защитный тип». Также на роль воспитания в условиях жестокости и гипопеки в формировании патологических черт характера указывали Г.К. Ушаков (1987) и В.В. Ковалев (1995).
Под влиянием семейной среды возникают и фиксируются патохарактерологические черты: путем подражания психопатическим формам поведения окружающих и закрепления негативистических реакций протеста, оппозиции и др. (О.В. Кербиков, 1971; В.В. Ковалев, 1995). Теоретические положения отечественной пограничной психиатрии об этиологии и патогенезе психогенных расстройств рассматривают этапы их формирования: психическое воздействие - ответная реакция (временная обратимая дезадаптация) - фиксация реакции дезадаптации - дезадаптивное состояние (пролонгированное) - утрата психологически понятной связи с психогенной ситуацией и появление реакций дезадаптации в иных непсихогенных условиях - появление самодвижения (аутохтонности) дезадаптивного реагирования (О.В. Кербиков, 1971).
6 Цель исследования.
Изучение особенностей отклонений психического здоровья в условиях длительного воздействия физического насилия в семье с раннего возраста в возрастной динамике. Задачи исследования.
Выявление особенностей отклонений психического развития детей раннего возраста из условий ХВФН.
Определение психопатологической структуры выявленных нарушений.
Изучение динамики психопатологических проявлений.
Разработка методических подходов к изучению психопатологии у данного контингента.
Определение комплекса лечебно-коррекционных мероприятий выявленной психопатологии у детей раннего возраста из условий ХВФН. '<
Объект исследования: і
В работу вошли результаты изучения 72 детей в возрасте от 7 месяцев до 14 лет из условий ХВФН. Предметом изучения были случаи длительного (год и более) внутрисемейного перманентного физического насилия со стороны родителей. Воздействие физического насилия было комплексным и включало в т.ч. эмоциональное и социальное насилие (социальное сиротство).
Критерии включения: установленность факта пролонгированного жестокого обращения (физического насилия в сочетании с эмоциональной депривацией и социальным пренебрежением в семье).
Критерии исключения: умственная отсталость (F70- F73), грубые органические поражения ЦНС вследствие анте- и пери- и постнатальной патологии (ДЦП, микроцефалия и др.), эпилепсия, шизофрения (F20), острые реакции на стресс в результате однократного случая физического наказания в семье или вне ее (F43.0).
В исследование была взята также группа контроля 20 случаев (5 детей от 0 до 2 лет 11 месяцев, 5 - от 3 лет до 5 лет 11 месяцев, 5 - от 6 лет до 10 лет 11
месяцев и 5 детей 11-14 лет). Эту группу составили дети-сироты с рождения, т.е. не подвергавшиеся воздействию фактора физического насилия, но находящиеся в условиях психической депривации.
Методами изучения психического и психофизического состояния детей
из условий жестокого обращения и физического насилия были клинические —.
педиатрический, неврологический, хирургический, клинико-
психопатологический, а также параклинические - психологический, инструментальный (ЭЭГ, РЭГ, УЗИ) и статистический. Исследовался социальный статус ребенка, в виде обследования микросоциальных условий жизни, состояния семьи и ее дисфункциональное, использовались юридические заключения о семье и результаты обследования семьи социальными службами милиции и учреждений образования. Исследовалась также генеалогия семьи.
Исследование проводилось клинико-динамическим методом. Такой подход обеспечил возможность изучить разные формы воздействия перенесенного физического насилия на психическое развитие ребенка и выявить клиническую типологию расстройств психического состояния наблюдаемых детей в возрастной динамике. На основании анализа клинического (педиатрического, неврологического, психопатологического) и психологического обследования устанавливалась картина личностного и психофизического развития детей после, воздействия насилия в семье.
Научная новизна.
Впервые на основе комплексного обследования детей из условий ХВФН выявлены особенности нарушений психического развития детей раннего возраста и определена психопатологическая структура выявленных нарушений.
Изучена возрастная динамика психического дизонтогенеза у детей с 7 месяцев до 14 лет из условий ХВФН.
Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий с учетом психопатологической типологии и возрастной динамики выявленных нарушений.;
Практическое значение исследования.
Разработанная психопатологическая типология нарушений у детей, подвергшихся ХВФН позволит врачам-психиатрам и другим специалистам оказать своевременную социальную и медико-психологическую помощь детям, оказавшимся в этих условиях.
Разработаны методические подходы к изучению нарушений психического развития детей из условий хронического внутрисемейного физического насилия: собственная методика для оценки последствий хронического внутрисемейного физического насилия - шкала оценки психических нарушений (ШОПН); адаптированы известные методики (MADRS, K-SADS-PL) для изучения отдельных психопатологических проявлений у детей из условий хронического внутрисемейного физического насилия. Данные методики направлены на оптимизацию диагностики и клинической феноменологии выявляемых нарушений, что позволяет сделать лечебно-профилактическую помощь этому контингенту детей более целенаправленной.
Комплекс профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий с учетом психопатологической типологии нарушений направлен на уменьшение негативных последствий воздействия фактора физического насилия на психическое здоровье детей и рекомендован к использованию врачами в педиатрической и психиатрической практике.
Результаты исследования внедрены в Детской психиатрической больнице №6 г.Москвы, в специализированном Доме ребенка №25 ЮАО г.Москвы, в детской поликлинике № 108 ЦАО г. Москвы.
Объект, объем, методы исследования. Группа контроля
Это, по-видимому, было связано как с бессознательным, так и с намеренным уклонением от воспоминаний некоторых неблагоприятных периодов жизни. Ряд авторов приводят данные, свидетельствующие о том, что перенесенное в детстве физическое насилие является фактором риска для развития в последующем различных вариантов ипохондрических расстройств и соматизации психических отклонений. (P.Salmon, S.Calderbank, 1996). Физическое насилие является также фактором риска развития расстройств пищевого поведения. Женщины, страдающие нервной булимией чаще сообщают о том, что в детстве подвергались физическому насилию. Приводятся также данные о том, что длительные неблагоприятные отношения в семье, особенно в сочетании с физическим насилием могут повысить риск развития расстройств пищевого поведения и у мужчин. (М. Rorty, J.Yager, E.Rossoto, 1995; J.F.Kinzl etal, 1997).
До сегодняшнего дня одной из основных дискуссионных и далеких от разрешения проблем в этой области остается проблема диагностики наличия фактов насилия в анамнезе. (СВ. Ильина, 1998).
Рядом авторов выделяются признаки, по которым можно заподозрить то, что ребенок подвергается физическому насилию. (Н.К. Асанова, 1995; Шелкова В.А. и соавт., 1996; Григович И.Н., 1998): это несвоевременное обращение за медицинской помощью, повреждения на теле ребенка, которые не объясняются родителями, избегание ребенком медицинских осмотров, появление у ребенка перевозбуждения, тревоги, страха и застывшего взгляда.
В настоящее время во многих странах существуют детально разработанные государственные системы защиты детей от жестокого обращения. Инициаторами таких систем были педиатры и детские хирурги, в настоящее время к ним присоединились детские психиатры и психологи. В Великобритании выходит специальный журнал под названием «Child Abuse and Neglect» («Насилие над детьми и пренебрежение»), в котором публикуются исследования специалистов различных профилей о влияние насилия на здоровье и развитие детей. В США и Канаде проводится государственное субсидирование центров и приютов для переживших насилие, организованы превентивные обучающие, программы, созданы информационные центры по вопросам семейного насилия. В; США с 1965 г существуют закон, согласно которому медицинские работники обязаны сообщать о случаях насилия против детей, что в конечном счете предусматривает юридическую ответственность родителей при злоупотреблении ими детьми. Кроме того, в настоящее время в этих странах распространена практика, когда о своем подозрении, что дети подвергаются насилию, могут сообщить соседи, просто позвонив по телефону.
В настоящее время в нашей стране новое законодательство также предусматривает защиту интересов детей в виде ограничения и лишения прав родителей, допускающих жестокое обращение с детьми.
В нашей стране эта тема стала обсуждаться относительно недавно, и еще не накоплено достаточного опыта социального и юридического решения этой проблемы. Так, только в настоящее время российские хирурги и педиатры начали обращаться в правоохранительные органы с сообщениями о выявленных ими случаях физического насилия над детьми. И.Н. Григович (1998) анализируя опыт сообщений своими коллегами-хирургами в УВД города о каждом подозрении на умышленную травму у ребенка, серьезные последствия для обидчиков ребенка возникают только при тяжелых повреждениях и убийствах, т.е. когда деяние подпадает под статью уголовного кодекса. В остальных случаях наказание за плохое обращение с ребенком не наступает и опасность насилия над ребенком в этой семье сохраняется. Интересен опыт создания кризисных центров, куда могут обратиться дети, родители, взрослые, ставшие свидетелями насилия, а также и сами дети, подвергшиеся физическому, эмоциональному, сексуальному и другим формам насилия. Кризисные центры создаются с целью оказания эффективной и всесторонней помощи (социальной, юридической, медико-оздоровительной и психолого-коррекционной), детям, подвергающимся какому-либо насилию. (И.А. Алексеева, А.Р. Сейсян, 1995; Сафонова Т.Я., 1997; А.А. Северный, В.В. Зарецкий, С.Л. Юшкова, 1998). В случае ограничения родительских прав, дети помещаются в приют, где обеспечивается бесплатное проживание и питание таких детей, изоляция их от травмирующей ситуации, оказывается медицинская и психологическая помощь. В таких учреждениях осуществляется тесное взаимодействие с органами социальной защиты, опеки и попечительства, внутренних дел, благодаря которым решается дальнейшая судьба ребенка. (Т.Я. Сафонова, Е.И.Цымбал, Л.Я. Олиференко, 1995; А.А. Северный, В.В. Зарецкий, С.Л. Юшкова, 1998). Однако в большинстве случаев ребенок возвращается в семью, снова попадая в психотравмирующую ситуацию. В случае лишения родителей родительских прав, ребенка направляют в учреждение для детей-сирот/ где ребенок испытывает воздействие психической депривации, однако угроза жизни ребенка минимизируется. В то же время специализированные учреждения для помощи таким детям единичны, практически отсутствует обучение специалистов по выявлению и оказанию помощи при жестоком обращении. Это не позволяет оценить реальную распространенность данной проблемы в нашей стране, приводит к недооценке ее как социального фактора и препятствует организации эффективной помощи при жестоком обращении с детьми и подростками.
Темп и качество формирования психических функций
Психическое развитие детей из условий ХВФН характеризовалось задержкой развития во всех сферах.
В раннем возрасте задержка эмоционального развития характеризовалось более поздним появлением улыбки (не ранее 2.5- 3 месяцев). Обращала на себя внимание редкость появления улыбки. Однако негативные реакции (например, на дискомфорт) формировались своевременно. Позже срока (в 4 - 5 месяцев) появлялся комплекс оживления, которой характеризовался бедностью, невыразительностью, недостаточностью либо полным отсутствием вокализации. Комплекс оживления, возникающий в норме сперва при виде матери, затем при виде других хорошо знакомых людей, у детей из условий ХВФН не возникал при виде члена семьи, жестоко обращавшегося с ребенком. Известно, что у детей первого полугодия жизни из гармоничных условий, при общении со взрослыми, преобладают положительные эмоциональные реакции, дети охотно улыбаются и гулят в ответ на улыбку и ласковый голос даже незнакомого человека. Страх, перед незнакомыми людьми, как правило, появляется к 8 месяцу и исчезает к году (Г. Бауэр 1985). У детей из условий ХВФН уже в 5 - 6 месяцев можно было выявить настороженность, а в ряде случаев плач и активное сопротивление, при попытке незнакомого человека взять ребенка на руки. Этот страх сохранялся на протяжении всего раннего и дошкольного периодов детства. Таким образом, задержка эмоционального развития касалась, прежде всего, становления положительных эмоциональных реакций, при сохранности и даже некотором ускорении темпов становления отрицательных реакций.
Задержка когнитивного развития также была выражена достаточно ярко. У. детей, подвергавшиеся жестокому обращению, с первого года жизни был заметен недостаток познавательной активности. Дети мало интересовались игрушками, неохотно включались в игру с взрослым. Обращала внимание задержка речевого развития еще на предречевом этапе: дети редко гулили, лепетная речь появлялась позже срока (с 9 - 10 месяцев) (89 % детей раннего возраста). Первые слова не ранее полутора, фразовая речь не ранее 2,5 лет (72%). Речь долго оставалась бедной, с использованием простых фраз из 2 - 3 слов. В дальнейшем, дети испытывали трудность в выражении мыслей, речь ограничивалась простыми обиходными понятиями. Обращало на себя внимание достаточно хорошее понимание обращенной к ним речи, т.е. страдала преимущественно экспрессивная сторона речи. В дошкольном возрасте дети обнаруживали хорошую ориентацию в бытовых вопросах, но запас сведений и представлений об окружающем мире был недостаточен для их возраста. Дети хорошо использовали помощь, хотя внимание характеризовалось истощаемостью и пресыщаемостью. В младшем школьном возрасте выявлялась их неготовность к школьному обучению. Дети проявляли сообразительность и смекалку в бытовых вопросах, нередко высказывали «взрослые», характерные для более старшего возраста суждения, но были неспособны усвоить отвлеченные понятия. В подростковом возрасте обращало на себя внимание отсутствие познавательных интересов и ограниченность сведений об окружающем при достаточных предпосылках интеллекта. Дети, изъятые из. условий ХВФН в раннем и дошкольном возрасте, при целенаправленном педагогическом воздействии быстро компенсировали задержку; интеллектуального развития. Задержанным оказалось и моторное развитие детей из условий ХВФН. Особенно ярко это выражалось у детей, подвергавшихся ХВФН с первого года жизни. Дети позже начинали сидеть (с 8 - 9 месяцев) (94%), самостоятельно ходить (с 1,5 лет) (72%). В дальнейшем, на первый план выходила задержка формирования мелкой моторики. Дети, изъятые из условий ХВФН, быстро догоняли сверстников в моторном развитии, что свидетельствовало об обратимости его задержки.
Таким образом, задержка психического развития была тотальной, т. е затрагивала все сферы психической деятельности ребенка, обратимой при своевременной медико-педагогической коррекции, т.е. приравнивалась к социально-педагогической запущенности.
Нарушения в соматовегетативной сфере проявлялись, прежде всего, задержкой физического развития. Наиболее ярко это проявлялась в первом и втором возрастном периоде. Обращало на себя внимание отставанием по росту на 1-2 возрастных периода. Особенно заметен был дефицит массы тела по росту, который в 30 % случаев достигал степени гипотрофии. Отставание становления моторных навыков в раннем возрасте, описанное выше, у дошкольников проявлялось неуклюжестью недостаточностью тонкой моторики. Физическое развитие было недостаточным, у большинства выявлялись различные нарушения осанки, сутулость, деформации скелета вследствие перенесенного рахита. Отмечалась бледность, выявлялась анемия алиментарного генеза. В раннем возрасте практически у всех обследованных отмечались проявления экссудативно-катарального диатеза, в дальнейшем выливавшиеся в различные формы атопического дерматита. Имели место частые случаи острых респираторных заболеваний, после которых отмечался длительный субфебрилитет. У детей выявлялись различные соматовегетативные расстройства, нарушения сна, вскрикивания во сне, беспокойство, повышенная возбудимость, частые срыгивания. Несмотря на повышенный аппетит, дети плохо прибавляли в весе. Позже, в дошкольном возрасте у них отмечались ночной энурез, сон часто оставался беспокойным. В дошкольном и младшем школьном возрасте появлялись астенические и соматовегетативные жалобы (повышенная утомляемость, головные боли, боли в животе неясной этиологии, тошнота). Наиболее часто такие жалобы предъявляли дети, живущие в семье. Как указывалась выше, преобладающим во всех возрастных группах был тонус симпатической нервной системы. Редукция астенических и соматовегетативных проявлений отмечалась лишь в подростковом возрасте.
Когнитивное развитие, формирование моторики и микросоциальных навыков
Когнитивные функции у детей раннего возраста из условий ХВФН также развивались с задержкой. Внимание в раннем возрасте характеризовалось истощаемостью и отвлекаемостью. Отмечалась задержка речевого развития (89%) . Лепетная речь появлялась не ранее 9-10 месяцев, первые слова к 1.5 — 2 годам. Было снижено понимание речи (89 % случаев).
В дошкольном возрасте внимание также характеризовалось истощаемостью и отвлекаемостью. В этом возрасте становилась заметной и пресыщаемость внимания. Дети быстро отказывались от выполнения заданий обучающего характера при отсутствии явных признаков утомления. Память также оказывалась сниженной (77,7 % случаев). Дети слабо осмышляли ситуацию, кругозор был резко снижен и ограничен примитивными бытовыми понятиями. Речевое развитие отставало от нормы, фраза отличалась бедностью, как правило, состояла из 2 - 3 слов. Однако в этом возрасте понимание даже достаточно сложных речевых оборотов было удовлетворительным, в то время как дети затруднялись в выражении собственных мыслей. Таким образом, задержка экспрессивной речи была более явной по сравнению с импрессивной. В 3 случаях был выявлен элективный мутизм. К 5 - 6 годам можно было выявить и особенности фантазирования этих детей. Фантазии часто были агрессивны по содержанию и носили заместительный характер, в них ребенок «перевоплощается» во всемогущего героя сказки или мультфильма и наказывает обидчика.
В младшем школьном возрасте дети из условий ХВФН также обнаруживали задержку развития когнитивных функций, которая выражалась в общем снижении кругозора, недостаточном осмышлении ситуации, которая усугублялась повышенной утомляемостью и пропусками школы, сперва из-за частых простудных заболеваний и жалоб на здоровья, затем из-за прогулов, что вело к школьной дезадаптации.. Внимание характеризовалось повышенной отвлекаемостью и истощаемостью в условиях обучения, однако отмечалась и чрезмерная фиксация внимания на сценах насилия по телевидению, лучшем запоминании тех эпизодов из прочитанных книг, в которых описаны драки или наказания. В этой возрастной группе отмечалось фантазирование агрессивного содержания, в котором агрессия была направлена как на наказывающего родителя, так и на более сильных сверстников. По сравнению с более младшим возрастом, фантазии отличались большей обыденностью и реальностью содержания.
Интеллектуальное развитие подростков характеризовалось бедностью кругозора при достаточно хорошей ориентированности в бытовых вопросах, узостью интересов. Запас школьных знаний был значительно ниже нормы, в основном, из-за отсутствия мотивации к учебной деятельности и многочисленных прогулов.
Особого внимания заслуживает развитие игровой деятельности у детей исследуемой когорты. До 6 месяцев исследуемые нами дети вообще не интересовались игрушками, до 1,5 лет сохранялся примитивный в виде однообразных манипуляций (размахивание, постукивание) характер игры без учета назначения игрушки. Однако уже к 1,5 годам у некоторых детей отмечался агрессивный характер игры. Дети стремились сломать игрушку, оторвать голову кукле или лапку у игрушечных зверей и т.д. Агрессивность в игре проявлялась также стремлением отобрать игрушку у более слабого ребенка, оттолкнуть его. В коллективных играх организуемых воспитателями, выполняли пассивную роль, либо стояли в стороне.
В дошкольном возрасте на фоне некоторой задержки развития игровой деятельности (игра соответствовала более младшему возрасту) обращал на себя агрессивный характер игры, часто связанный с ситуацией насилия, например, девочки наказывали кукол. При этом если в эксперименте подобные действия с куклой воспроизводил взрослый, то, как правило, это вызывало со стороны ребенка испуг и плач. В коллективных играх с участием большого количества детей предпочитали пассивную роль.
В младшем школьном возрасте напротив дети предпочитали шумные, подвижные игры с применением силы, часто запрещенных приемов, ударов сзади исподтишка и т.д., а также «подшучивании», часто жестоком, над более слабыми детьми. . . Подростки из условий ХВФН не разделяли интересов сверстников, проводя свободное время внутри своей группы.
Таким образом, игровая деятельность в разных возрастных группах отражает особенности дизонтогенеза у детей из условий ХВФН. Так, агрессивный характер игры и пассивную отстраненность в коллективных играх у детей в, младших группах рассматривалась как патохарактерологическая реакция на психическую травму. В дальнейшем, игра не усложнялась в достаточной мере в соответствии с возрастом, оставалась агрессивной по содержанию, а агрессия все более приобретла характер патологии влечений.
Моторное развитие детей, изъятых из условий ХВФН в раннем возрасте, отставало в среднем на 3-4 месяца (дети начинали сидеть не раньше 9 месяцев, самостоятельно стояли не раньше 1 года, начинали ходить к Гг. 3 месяцам - 1,5 г.) при отсутствии у них грубой неврологической патологии. В трети случаев отмечалась общая заторможенность. В 16,6 % случаев - гипердинамический синдром.
К 3 годам общая моторика приближалась к нормальным показателям развития, но при относительной ее сформированности отмечалось недоразвитие мелкой моторики. В возрастной группе от 3 до 6 лет заторможенность отмечалась в 22,2 % случаев, гипердинамический синдром в 33,3 % случаев. Тики отмечались в 11% случаев.Общее моторное развитие дошкольников и школьников из условий ХВФН не отличалась от общей популяции, однако наблюдалось более частое нарушение тонкой моторики.
Анализ развития микросоциальных навыков у детей из условий ХВФН показал высокий процент задержки формирования микросоциальных навыков (51%), особенно в дошкольной и младшей школьной группе, что выражалось в неумении аккуратно одеться, правильно застегнуть пуговицы и т.д. Навыки опрятности были развиты удовлетворительно в младших группах. В более старшем возрасте отмечается тенденция к искажению навыков опрятности: в 5 случаях (6,9 %) отмечался энурез, о котором дети говорили без обычного стеснения, отказывались стирать за собой белье и постель. В 1 случае наблюдался энкопрез, также не сопровождавшейся достаточной критикой.
Общие тенденции и динамика психических расстройств в детском возрасте в условиях хронического внутрисемейного физического насилия
Лечение психофизических отклонений, выявленных у детей из ХВФН, строилось в соответствии с возрастом ребенка, особенностями физического, неврологического и психического статуса по клиническим показаниям (симптоматически). Практически все обследованные получали тот или иной вид терапии.
Педиатрическая помощь включала общеукрепляющее лечение: витаминотерапию, биологические адаптогены (апилак, цыгапан, гематоген), биостимуляторы (алоэ, элеутерококк, элькар). Неврологическая помощь была направлена на компенсацию остаточных явлений церебральной недостаточности сложного генеза (анте-, пери-, и постнатальные повреждения головного мозга). Детям назначались курсы дегидратации (диакарб с препаратами калия, триампур) и вазопротекторов (препараты гингко билоба, циннаризин, кавинтон), а также нейропротекторов (цитамины, кортексин, цербролизин, пантогам, семакс). Кроме того, учитывая свойственные этим детям признаки общей гипотрофии и мышечной слабости назначались курсы общего массажа. Для стимуляции развития тонкой моторики и артикуляции применялись массаж пальцев рук и логопедический массаж.
Психиатрическая помощь строилась в соответствии с выявляемыми ведущими (облигатными) и сопутствующими нарушениями. Депрессивные проявления купировались антидепрессантами, применяемыми в соответствии с возрастом детей. В раннем возрасте предпочтение отдавалось естественным антидепрессантам в виде комплекса аминокислот (семакс, когитум, глицин). У более старших детей использовались амитриптилин, пиразидол и другие антидепрессанты с седативным или сбалансированным действием. При сочетании депрессивных проявлений с нарушениями поведения применялись нормотимики - финлепсин, депакин и др. В случаях выраженных проявлений агрессии и расторможения влечений возникала необходимость в нейролептиках корректорах поведения (сонапакс, неулептил). Учитывая пограничный уровень расстройств и наличие соматической ослабленности, психотропные препараты назначались в минимальных терапевтических дозах под контролем соматоневрологического состояния ребенка, дозы подбирались индивидуально.
Основное место в коррекции психических нарушений у детей из ХВФН отводилось психотерапии. Психотерапевтическая коррекция проводилась в соответствии с принципом онтогенетического подхода к психотерапии у детей, разработанного Ю.С. Шевченко (1995). Она включала разделы стимуляции и коррекции сенсомоторного, эмоционального и когнитивного уровня развития и психотерапии взаимоотношений. Сенсомоторная стимуляция была направлена на развитие базальных психических функций ребенка, «пропущенных» на онтогенетических этапах развития и деформированных в условиях психической депривации и физического насилия. Так, у многих детей, с раннего возраста лишенных гармоничного родительского попечения, не были сформированы в должной степени эмоциональный резонанс, феномен привязанности, эмпатия, коммуникативные потребности в виде ласковости, эмоциональной откликаемости, сочувствия, стремления к телесному контакту с близкими людьми. Для преодоления перечисленных дефицитов психических функций применяемые нами психотерапевтические подходы включали в себя замещающие психодинамические процессы с развитием предшествующих, более ранних форм психических реакций. Например, отреагирование инфантильных психических конфликтов и страхов, связанных с насилием (беседы, рисунки, игры) с целью гармонизации отрицательного опыта.
Развитие двигательной и сенсорной сферы включало физкультуру, танцы, массаж, плавание, ритмику, музыкальные занятия, рисование акварелью. Стимуляция сенсорных навыков требовала дифференциации тактильных ощущений и развития ручного праксиса (перебирание мелких предметов и др.) Эмоциональное научение состояло в расширении репертуара типов реагирования. Вместо гнева и злобы, как основной реакции на конфликт, формировались такие проявления эмоций, как дружелюбие, уверенность в себе, а также чувства печали, радости, восторга. Научение проходило в виде рисования, изображения на себе перед зеркалом тех или иных эмоций, участия в детском театре, чтении книг.
Сенсомоторная и эмоциональная психотерапия составили основу бихевиоральной (поведенческой) психотерапии. Последняя была дополнена когнитивной психотерапией, которая применялась преимущественно у подростков. Когнитивная психотерапия была направлена на разрешение внутренних конфликтов и проблем в виде их интеллектуальной переработки и оптимизацию оценки среды проживания, планирование будущего и т.д. Указанные цели достигались через исповедь-монолог, беседу о проблемах ребенка в виде доверительного диалога, расширение кругозора и трансформации ригидных отрицательных установок на новые, позитивные модели жизни и взаимоотношений в семье и обществе.
Педиатрическую и неврологическую помощь получали все обследованные нами дети. У всех в той или иной степени наблюдалось улучшение в соматическом и неврологическом состоянии. Начиная с 2 - 2,5 лет со всеми детьми проводилась соответствующая возрасту психотерапевтическая работа. Терапию аминокислотами и седативными фитопрепаратами получали 34 ребенка. На фоне терапии отмечалась положительная динамика: купировалась тревога, повышалось настроение, улучшались когнитивные и коммуникативные функции. Состояние 12 детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста потребовало назначения антидепрессантов, также с положительной динамикой. В 26 случаях в условиях стационара применялись нормотимики и корректоры поведения, на фоне которых дети становились спокойнее, уменьшалась аффективная возбудимость, реже становились проявления агрессии. Однако после выписки домой и отмены терапии нарушения поведения возобновлялись, что нередко требовало повторного стационирования.
На основании вышеизложенного нами был разработан комплекс профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий с учетом психопатологической типологии нарушений для уменьшения негативных последствий воздействия фактора физического насилия на психическое здоровье детей.
Знание психопатологической типологии нарушений у детей из условий ХВФН помогает, выявить как наличие фактора физического насилия в семье, так и оказать своевременную социальную и медико-психологическую помощь этим детям. Помимо врачей в этой работе необходимо участие педагогов, психологов и социальных работников.
