Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Определение сексуального насилия 13
1.2. Статистика сексуального насилия 14
1.3. Последствия перенесенного сексуального насилия у детей 17
1.4. Отдаленные последствия сексуального насилия 23
1.5. Медицинские симптомы сексуального насилия 25
1.6. Психологические признаки сексуального насилия 39
1.7. Профилактика сексуальных правонарушений в отношение детей и подростков 43
ГЛАВА II. Материалы и методы 49
2.1. Характеристика наблюдаемых детей 49
2.2. Методы обследования 51
ГЛАВА III. Результаты собственных наблюдений 63
3.1 . Характеристика детей основной и контрольной групп 63
3.2. Клиническая симптоматика сексуального насилия 71
3.3 Инфекции, передаваемые половым путем, как последствия перенесенного сексуального насилия у детей 75
3.4. Психологические особенности детей, подвергшихся сексуальному насилию 83
ГЛАВА IV. Основные направления профилактической работы по предупреждению сексуального насилия в отношении детей 89
4.1. Основные направления профилактики сексуального насилия в отношении детей 89
4.2. Особенности оказания медицинской помощи детям, подвергшимся сексуальному насилию или с подозрением на него 91
Клинические примеры 97
ГЛАВА V. Обсуждение 107
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Приложение 126
Список литературы 138
- Последствия перенесенного сексуального насилия у детей
- Профилактика сексуальных правонарушений в отношение детей и подростков
- Характеристика детей основной и контрольной групп
- Особенности оказания медицинской помощи детям, подвергшимся сексуальному насилию или с подозрением на него
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема сексуального насилия над детьми в нашей стране мало изучена вследствие того, что она долгое время замалчивалась и была закрыта. Статистические данные о распространенности сексуального насилия в отношении детей в разных странах весьма противоречивы, однако поражают своим масштабом. В частности, в США и Великобритании от 20 до 30% взрослых женщин и 10% мужчин в детстве подвергались сексуальным посягательствам. По данным МВД России, в нашей стране ежегодно регистрируются около 1 тысячи случаев сексуального насилия над детьми, однако реальное число пострадавших, по меньшей мере, в десять раз больше (Антонян Ю.М., 1993; Сафонова Т.Я., 1997).
Сложные социальные условия жизни, в том числе семейные, повседневные стрессовые ситуации, заставляют многих детей и подростков проводить больше времени на улице. Массивное наступление порнографической продукции (литературы и фильмов), увеличение алкоголизации и наркомании среди населения влияют на рост половых преступлений в отношении несовершеннолетних как вне, так и внутри семьи.
Важность исследования проблемы сексуального насилия вытекает из тяжести его последствий для физического и психического здоровья ребенка. Удельный вес генитального травматизма при сексуальном насилии у детей бывает значительно меньше психологического. В отечественных и зарубежных публикациях описываются психологические последствия сексуального насилия у детей: посттравматические стрессовые расстройства, личностные нарушения, девиантное и аутодеструктивное поведение, алкоголизм, наркомании и даже психические заболевания (Finkelhor D.,1979, Summit R., 1983; Burgess A., 1990; Hobbs C, Hanks G. and Wynn J., 1993; Bentovin A., 1988; Burgess A., 1990; Bentovin A., 1988; Печерникова Т.П., 1994; Шостакович Б.В., 1994; Levit E., 1995; Бенаму Э., 1996; Самохвалов B.E., 1998; Морозова Н.Б., 1999). В отечественной литературе имеются единичные работы, изучающие клинические проявления сексуального насилия: генитальные, анальные и телесные повреждения (Самойличенко А.Н.,1980; Гуркин Ю.А., Попова А.В., 1998). Однако в доступной литературе нам не встретился анализ физических и психологических признаков и последствий сексуального насилия в зависимости от вида насилия (внесемейного или внутрисемейного).
Не уделяется должного внимания разработке профилактических программ по предотвращению сексуального насилия в отношении детей. Отсутствуют схемы действия и алгоритм поведения врача (педиатра, детского гинеколога и других специалистов) в ситуации обращения ребенка, подвергшегося сексуальному насилию. Правовая неосведомленность врачей, отсутствие навыков в выявлении признаков насилия и оказания помощи жертвам, а порой просто нежелание или боязнь иметь дело с такими пациентами, объясняют низкий уровень диагностики, лечения, регистрации и достоверной статистики последствий сексуального насилия медицинскими работниками. Помощь и поддержка таким детям оказывается совсем не в том объеме, который необходим.
Мы можем изучить накопленные знания и опыт зарубежных коллег в вопросах диагностики и лечения нарушений у детей вследствие сексуальных, злоупотреблений, основные положения оказания медицинской и психологической помощи, но созданные программы адаптированы к определенному общественному строю, морали, законам и не могут быть применимы в нашей стране.
Все вышесказанное свидетельствует об актуальности, важности, теоретической и практической значимости данной проблемы.
Цель работы. На основе клинико-лабораторного изучения последствий перенесенного вне и внутри семьи сексуального насилия у детей разработать меры по его предупреждению. Задачи исследования:
1) Изучить и систематизировать клинические и психологические особенности у детей, подвергшихся сексуальному насилию, в зависимости вида, характера насилия и возраста ребенка.
2) На основании комплексного социально-психологического анализа состояния ребенка и его семьи выявить факторы риска сексуального насилия.
3) Разработать для педиатров и детских гинекологов алгоритм обследования детей при подозрении на сексуальное насилие.
4) Обосновать направления профилактической работы и разработать методические материалы по предупреждению сексуального насилия у детей.
Научная новизна. Выявлено, что дети, подвергшиеся сексуальному злоупотреблению, имеют определенные клинические и психологические признаки в зависимости от вида насилия. Знание этих медико-психологических особенностей детей позволит врачу оказать своевременную помощь ребенку, подвергшемуся сексуальному насилию, и предотвратить его повторение.
Доказано, что одним из основных принципов оказания помощи жертвам сексуального насилия и их семьям является комплексный мультидисциплинарныи подход, в котором можно выделить четыре основных направления работы: психолого-медико-социальная диагностика; терапия ближайших и отдаленных последствий сексуального насилия; психолого-медицинская реабилитация и вторичная профилактика сексуального насилия; правовая поддержка пострадавших детей.
Впервые разработаны основные направления профилактики и методические материалы для медицинских работников по предупреждению и предотвращению сексуального насилия у детей. Разработаны и предложены: алгоритмы действий врача-педиатра и детского гинеколога при обращении ребенка с подозрением или подтвержденным сексуальным злоупотреблением; рекомендации по проведению физического осмотра детей с подозрением на сексуальное насилие; протокол осмотра врачом ребенка с подозрением на сексуальное насилие.
Практическая значимость работы. Использование алгоритма действий по проведению комплексных мероприятий по обследованию несовершеннолетних жертв сексуального насилия в практической деятельности врачей-клиницистов (педиатров и детских гинекологов), а также медицинских специалистов кризисных центров значительно оптимизирует помощь данному контингенту. Полученные данные об индикаторах сексуального насилия в отношении детей, позволяют существенно повысить возможности ранней диагностики этих состояний, использовать психо-коррекционные и лечебно-реабилитационные программы с целью профилактики отдаленных последствий сексуального насилия у детей. Знание факторов риска сексуального насилия в отношении детей позволяет применять их в работе по просвещению детского и взрослого населения, и их защите от сексуального злоупотребления.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный алгоритм осмотра ребенка, подходы к тактике обследования и ведения детей, подвергшихся или с подозрением на сексуальное насилие, внедрены в работу Государственного образовательного учреждения Центра психолого-медико-социального сопровождения «ОЗОН» (ГОУ ЦПМСС «ОЗОН») для детей, подвергшихся жестокому обращению и насилию; используются в работе кабинета гинеколога детского и подросткового возраста Федерального Государственного учреждения здравоохранения «Медбиоэкстрем» Детской клинической больнице № 38 - Центра экологической педиатрии МЗ РФ (ФГУЗ «Медбиоэкстрем» ДКБ №38 - ЦЭП МЗ РФ). Материалы по особенностям проведения гинекологического осмотра детей, подозреваемых в совершении над ними сексуального насилия, также предложены в помощь врачам -педиатрам, детским гинекологам в информационном письме МЗ РФ «Охрана репродуктивного здоровья девочек и девушек- подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе» (Москва, 1998).
Материалы диссертации вошли в содержание научно - практической разработки «Предупреждение безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних через профилактику жестокого обращения с детьми» для общеобразовательных учреждений и психолого-педагогических центров, за создание которой коллектив ГОУ ЦПМСС «ОЗОН», включая диссертанта, награжден премией Правительства Российской Федерации в области образования (Москва, 2002).
Материалы диссертации доложены на: IV Всероссийской научно-практической конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» в 2000 году, II Научно-практической конференции педиатров ФУ Медбиоэкстрем «Актуальные проблемы современной педиатрии» в 2002 году; Международном семинаре «Система помощи детям, пострадавшим от жестокого обращения (опыт сотрудничества)» в 2004 году, Объединенной научно-практической конференции сотрудников НИИ детской гематологии МЗ РФ, Кафедры поликлинической педиатрии с курсом детской онкологии и гематологии ФУВ, Кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ в 2004 году.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Сексуальное злоупотребление в отношении детей может происходить как вне, так и внутри семьи, причем девочки подвергаются насилию чаще мальчиков. Жертвами внесемейного сексуального насилия чаще становятся дети средней (11-14 лет) и старшей возрастных групп (15-18 лет), тогда как при внутрисемейном насилии чаще страдают дети младшей возрастной группы (3-6 лет). 2. Характер действий лиц, совершающих сексуальное насилие в отношении детей, а также особенности самих насильников различны в зависимости от того, где происходит сексуальное насилие - вне или внутри семьи.
3. Клинические проявления сексуального злоупотребления у детей тесно связаны с видом, характером и продолжительностью сексуальных действий. При внесемейном насилии у детей чаще встречаются свежие повреждения девственной плевы, анального канала, телесные повреждения, инфекции, передаваемые половым путем. При насилии внутри семьи чаще выявляются симптомы, характерные для постепенного вовлечения детей в сексуальные действия с взрослым: неспецифические воспаления гениталий, последствия хронической анальной пенетрации, психосоматическая симптоматика.
4. Инфекции, передаваемые половым путем, обнаруженные у детей с подозрением на сексуальное насилие, могут явиться индикатором сексуального злоупотребления, совершенного в отношении них.
5. Практически все дети, перенесшие сексуальное насилие, как вне- так и внутри семьи имеют различной степени тяжести нарушения психологической сферы.
6. К предрасполагающим факторам сексуального насилия в отношении детей относятся особенности социально-психологических условий жизни семьи: перенесенное родителями в детстве сексуальное насилие, нарушенные родительско - детские отношения, личностные особенности членов семьи и т.д.
Последствия перенесенного сексуального насилия у детей
Более ранние работы в основном проводились в аспекте влияния перенесенного сексуального насилия на физическое здоровье детей.
Из архивных данных судебно-медицинских экспертиз несовершеннолетних Санкт-Петербурга, за период 1964-1968 г.г. и 1984-1992 г.г., были выделены первичные повреждения (разрывы, надрывы, кровоизлияния, кровоподтеки, гематомы, ссадины), реактивные изменения (гиперемия, отек) и исходы травматических повреждений половых органов и анального канала (воронкообразные деформации, рубцовые изменения), причиненные в результате полового посягательства [30].
По данным Лосевой O.K. (1997) 10% детей, больных сифилисом, получили его в результате сексуального насилия [3]. В последнее время растет число публикаций, посвященных изучению влияния пережитого сексуального насилия на формирование личности и психического здоровья у потерпевшего ребенка [1,5,11,14,15]. Приоритет в изучении психологических последствий перенесенного сексуального насилия принадлежит американским психологам. Проведя обобщенный анализ научных работ по этой проблеме Finkelhor D. концептуализировал травматические последствия сексуального насилия в четыре категории, создав, таким образом, патологическую модель, к которой он отнес четыре травмогенные динамики: травматическую сексуализацию, предательство, беспомощность, стигматизацию. Травматическая сексуализация возникает, когда ребенок может думать, что он или она, в обмен на занятия сексом принимает подарки, разрешая насильнику делать все, что он хочет. В этом случае ребенок путает секс с любовью и принимает его за заботу и внимание. Длительное воздействие будет способствовать тому, что все взаимоотношения ребенка могут стать зависимыми от сексуального внимания и залога. Результатом могут быть сексуальный промискуитет, проституция, и тенденция к сексуальным взаимоотношениям со своими собственными детьми. Другой вариант воздействия сексуальных отношений на ребенка будет проявляться в негативных эмоциях и памяти, приводя к нарушению сексуальной жизни, к отвращению или прекращению половых контактов. Предательство происходит через потерю доверия и зашиты, которые ребенок чувствует после насилия со стороны родителя или другого близкого человека. Это приводит к тому, что у жертвы формируются искаженные суждения о людях, неправильные взаимоотношения с противоположным полом, трудности в создании семьи. Стигматизация возникает, когда ребенок берет всю вину за случившееся на себя, принижая чувство собственного достоинства и не обвиняя насильника в совершенном преступлении. Такие личности в дальнейшем нередко превращаются в изгоев общества, пристрастившихся к алкоголю или злоупотребляющие наркотиками, нанося тем самым вред себе, совершая в этом состоянии преступления. Беспомощность. Сексуальное насилие — это насилие с использованием власти взрослых над детьми. Неспособность остановить насилие заставляет ребенка чувствовать себя бессильным, испытывать беспокойство и неспособность влиять на собственную жизнь. Ребенок вынашивает в себе чувство беспомощности, неспособности справляться с насущными проблемами, у него возникает стремление убежать от проблем или иногда отчаяние и депрессия. Чтобы преодолеть эти чувства, включается потребность контролировать и доминировать, а это потенциальная возможность для проявления агрессивности и становления личности насильника [81]. Серьезность последствий травмы вследствие сексуального насилия определяется не столько тем, является ли преступник членом семьи или нет, а степенью близости отношений жертвы и насильника [88]. Морозовой Н.Б. (1999) были проанализированы результаты психолого психиатрических экспертиз несовершеннолетних потерпевших-жертв сексуального насилия в возрасте от 5 до 18 лет, 79% которых до сексуального насилия имели психические расстройства. Ею показано, что даже однократное сексуальное насилие психически здоровых детей может стать специфической психической травмой и негативно повлиять на здоровье пациентов, приводя к возникновению острых реакций на стресс, посттравматических стрессовых расстройств, расстройств адаптации, а у психически нездоровых детей вызвать декомпенсацию имевшейся ранее психической патологии [26,27]. Однако отсутствие симптомов не является доказательством того, что насилие не произошло. Приблизительно у 1/3 потерпевших не обнаружены симптомы на момент обследования. Исследования подтверждают, что асимптоматические дети не имеют манифестных симптомов. Это происходит потому, что они или аффективно подавляют переживания, или не успели проработать их, или потому, что сексуальная травматизация проявляется на следующих стадиях развития [80]. Gomes-Schwartz D. показали, что 30% асимптоматических детей развили симптомы 18 месяцев спустя [62]. По данным Russell D. (1986), серьезность травматических последствий у пострадавших от насилия зависит от типа сексуального взаимодействия, таких, как поцелуй, касание груди, касание половых органов и проникновение. «Насилие с проникновением» является более серьезным травмирующим фактором в отношении возникновения тяжести последствий, чем «насилие без проникновения» [107]. Детский психолог Hanks Н. (1993) полагает, что насилие, возникающее в младшем возрасте (от рождения до 5 лет) более вероятно приведет к серьезным нарушениям изменениям в развитии ребенка, что повлияет на его дальнейшую жизнь. Если дети были лишены доверия и защиты в раннем возрасте, то в свою взрослую жизнь они войдут с искаженными понятиями о взаимоотношениях между людьми. По ее мнению подростки более уязвимы в психологическом отношении к сексуальному насилию [79].
Хронически повторяющиеся действия сексуального характера приводят к тому, что жертва вынуждена приспосабливаться к насилию; в таких случаях явных физических симптомов насилия наблюдается меньше, но в психологическом плане вред будет нанесен более серьезный. У ребенка развиваются длительные и серьезные нарушения в развитии.
Понятие «Синдром приспособления» было разработано в 1983 году доктором Рональдом Саммитом. Оно раскрывает то, как сложно ребенку, подвергшемуся сексуальному насилию, рассказать о случившемся с ним, и объясняет причины, по которым дети иногда отказываются от своих слов или меняют первоначальные утверждения. Этот синдром включает в себя пять этапов, которые проходит ребенок, подвергшийся сексуальному насилию, на пути к преодолению той ситуации, в которую он попал.
1 этап. Необходимость скрывать. Люди, совершающие сексуальное насилие над детьми, стремятся заставить свои жертвы замолчать, используя различные способы запугивания и эмоционального давления. Некоторые запугивают детей жестокостью, другие заставляют свои жертвы поверить в катастрофические последствия, которые непременно наступят, если кому-то еще станет известно о насилии. Например, они могут сказать: «Никто тебе не поверит, и все от тебя отвернуться» или «Меня посадят в тюрьму по твоей вине».
2 этап. Беспомощность. Часто дети думают, что выхода из ситуации насилия не существует, и им придется научиться с ней мириться.
Профилактика сексуальных правонарушений в отношение детей и подростков
По мнению Асановой Н.К. (1997), в нашей стране практически не существует системы оказания помощи детям, пострадавшим от различных форм насилия. Только в сентябре 1993 года вышел указ Президента РФ "О профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, защите их прав". В настоящее время создаются первые кризисные центры для детей, ставших жертвами насилия. В сентябре 1996 года в Москве был создан Психолого-медико-социальный Центр «ОЗОН» для детей, подвергшихся жестокому обращению и насилию, в том числе и сексуальному.
Актуальность изучения вопроса сексуальных преступлений в отношении детей должна все более смещаться в сторону разработки профилактических мероприятий. Профилактика сексуальных злоупотреблений в отношении детей будет полноценной, когда широкий круг медиков, педагогов, сотрудников служб социальной защиты и, конечно, родителей - получат в свои руки надежный и простой метод его выявления и подробные программы профилактической работы.
О неблагоприятных тенденциях, возникших в нашем обществе в последние годы, свидетельствует тот факт, что средний возраст начала половой жизни среди несовершеннолетних снизился с 16 лет в 1996 г. до 12,5 лет в 2001 г. (по данным социологического опроса) [23]. Ранний дебют половой жизни способствует риску возникновения заболеваний, передаваемых половым путем, и нежелательной беременности. Нужно отметить, что часто первый сексуальный контакт у детей и подростков имеет насильственный (или нежелательный) характер. Все это позволяет рассматривать профилактику сексуальных злоупотреблений в отношении детей с медицинской точки зрения актуальной.
Каких бы аспектов исследования насилия над детьми мы ни касались, будь то проблемы виктимологии, оказания помощи детям, перенесшим сексуальное насилие, или предупреждения насилия над детьми, мы сталкиваемся с необходимостью изучения и раскрытия медико-психологических особенностей детей и подростков, подвергшихся различным видам сексуального злоупотребления (вне- и внутри семьи), а также особенностей насильников.
Антонян Ю.М., Ткаченко А.А. (1993) выделяют ряд признаков, характеризующих выборку лиц, склонных совершать сексуальные преступления, намечая тем самым основные точки приложения сил для профилактики сексуальных преступлений. Насилие совершают прежде всего лица, относящиеся, по мнению авторов, к следующим группам риска: 1. лица, в семье которых имеются душевнобольные, либо родители страдают алкоголизмом или наркоманией; 2. подростки, воспитывающиеся без надзора, употребляющие алкоголь и наркотики; 3. лица, совершавшие в детстве или в раннем подростковом возрасте сексуальные "проступки"; 4. лица с аномалиями психики и педагогически запущенные дети; 5. лица с проявлением гиперсексуальности, склонные к перверсным действиям; 6. лица, совершавшие попытки самоубийства по сексуальным мотивам; 7. лица, склонные к насильственным действиям, обнаруживающим некоторые сексуальные черты; 8. лица, ранее привлекавшиеся к ответственности за правонарушения сексуального характера [2]. По мнению Морозовой Н.Б. (1997, 1999) виктимное поведение несовершеннолетних является тем многофакторным феноменом, который способствует совершению преступления и превращению жертвы сексуального насилия из потенциальной в реальную. Несовершеннолетние жертвы сексуальных преступлений не способны своевременно и правильно оценить предкриминальную ситуацию, прогнозировать ее развитие или выработать эффективную стратегию поведения в ходе взаимодействия с преступником. Их виктимность зависит от возрастных, личностных, дизонтогенетических и психопатологических факторов. В отличие от несовершеннолетних «комплекс виктимности» психически здоровых малолетних заключается в сочетании неспособности понимать характер и значение сексуальных действий с возрастными психологическими особенностями (внушаемость, подчиняемость, доверчивость, не критичность и т.д.) [25,26,27]. Е. Sorel (1994), исследуя причины нарастающего числа эпизодов насилия в США, в качестве профилактических мер предлагает следующее: 1. Контроль здоровья родителей, специальные обучающие программы для них; выявление склонных к насилию детей, начиная с 12 лет, с последующим наблюдением за ними и вовлечением в реабилитационные программы; создание специальных "групп помощи" при школах, организациях; выявление детей групп риска по девиантному поведению; широкое вовлечение общественности, создание благотворительных обществ. 2. Разработка специальных учебных программ для студентов медиков и педагогов, проведение широких статистических и эпидемиологических исследований во всех слоях общества, совершенствование законодательства в данной области, развитие медицинской и реабилитационной помощи жертвам насилия. 3. Консолидация сил на научном исследовании проблемы, в том числе - вне рамок научно-исследовательских центров. 4. Формирование в обществе идеологии, осуждающей насилие во всех его проявлениях, создание соответствующих законодательных актов, норм, регулирующих СМИ, телевидение и киноиндустрию, индустрию игр и т.д. (это в "демократических" США!). Наиболее важное направление профилактики по мнению автора - контроль за уровнем насилия в целом, поскольку психологические круги в США склонны отождествлять насилие сексуальное и насилие как социальное явление [2]. В Канаде в качестве мер профилактики сексуального насилия со стороны подростков и молодых людей предлагается программа, включающая: Патронаж подростков, условно осужденных. Создание программ сексуального воспитания в школах. Патронаж жертв сексуального насилия. Создание специальной системы лечения и реабилитации подростков, склонных к насилию в целом и к сексуальному насилию в частности, с привлечением психологов, психиатров, педагогов, активистов — родителей. Специальное обучение сотрудников полиции [2]. .
Характеристика детей основной и контрольной групп
Возрастная характеристика. В обеих исследуемых группах нами были выделены четыре возрастных группы: 3-6 лет, 7-Ю лет, 11-14 лет, 15-18 лет. Распределение детей по возрастному составу и половой принадлежности в обеих группах было одинаковым. Среди девочек преобладала подростковая группа (11-14 лет), составившая 36%, а среди мальчиков - младшая и старшая возрастные группы (33,3%). При сравнении подгрупп детей основной группы оказалось, что среди перенесших внесемейное насилие, наиболее представительными оказались подростковая и старшая группы (11 — 14 и 15 — 18 лет), составившие соответственно 42,8% и 40,5%; среди мальчиков этой же подгруппы — старшая возрастная группа (15-18 лет), представленная 67%. В подгруппе детей, подвергшихся внутрисемейному насилию, среди девочек преобладала средняя возрастная группа (7-10 лет), составившая 39,4%, а среди мальчиков - младшая группа (3-6 лет) - 55,5% (таблица 8). Семейный статус обследованных детей. В обеих исследуемых группах изучался статус семьи, в которой воспитывался ребенок. В таблице 9 представлено распределение детей основной и контрольной групп в зависимости от социального статуса семьи. В I подгруппе основной группы дети из полных семей составили 68,8%, из неполных семей - 10,4% и 20,8% -из интернатных учреждений. Во II подгруппу основной группы вошли по 45,2% - из полных и неполных семей, и 9,6% - из интернатных учреждений. В контрольной группе процентное распределение детей в зависимости от семейного статуса было следующим: 57,8% - из полных семей , 26,7% - из неполных, 15,5% - из интернатных учреждений.
На основании выкопировки социально-демографических карт нами проводилось изучение психологических особенностей родителей в семье, родительско-детских отношений, социально-психологических факторов формирования привязанности матери к своему ребенку/детям (чувства к отцу ребенка, самовоспитание, отношение матери к беременности, наличие или отсутствие поддержки от семьи, собственные ожидания от своего ребенка) для выявления факторов риска возникновения сексуального насилия у детей.
При внесемейном насилии беременность у матери была нежеланной в 27,1% случаев, и в 72,9% - желанной; при внутрисемейном насилии - нежеланная беременность у матери встречалась в 31%, а желанная - в 69% случаев. В контрольной группе беременность у матери была желанной в 84,4% случаев, а нежеланной - в 15,6%. По нашим данным дети, подвергшиеся сексуальному насилию (вне- и внутри семьи), приблизительно в 2 раза были менее желанными у матерей во время их беременности.
Мы также выявили, что в семьях с низким уровнем дохода, дети становятся мишенями для выплескивания отрицательных эмоций взрослых — гнева, отчаяния — в виде различных форм насилия, в том числе сексуального. Таким образом, социально-экономические факторы опосредуются через психологический дискомфорт, стресс, агрессию. При рассмотрении социально-экономического статуса семей, следует учитывать также количество детей в семье.
По нашим данным из детей, подвергшихся сексуальному насилию, в полных семьях воспитывался 1 ребенок в 69,2% случаев, далее по убыванию частоты: в 19,2% - трое детей, в 9,6% — двое и в 1,9% - четверо детей. Из них: при внесемейном насилии в полных семьях воспитывался 1 ребенок в 69,7% случаев, двое детей — в 15%, трое — в 15,1%, а из детей, подвергшимся внутрисемейному насилию — 1 ребенок - в 68,4% случаев, трое — в 26,4%, четверо — в 5,3%. Из детей контрольной группы в 69,2%случаев 1 ребенок воспитывался в полной семье, двое детей - в 11,5%случаев, трое - в 15,4%, четверо - в 3,9%. В нашем исследовании внутрисемейное сексуальное насилие наблюдалось чаще в семьях, где воспитывался один (68,4%) и трое детей (26,4%). В исследовании родительско-семейных отношений в семьях, где имело место внутрисемейное сексуальное насилие над ребенком, мы выявили наиболее часто встречающиеся нарушения функциональных способностей семей: случаи изнасилования и избиения матери на глазах у ребенка. В нашем исследовании в 14,3% семей отцы/отчимы избивали и насиловали мать на глазах у ребенка, в 28,6% - использовали физическое наказание детей. Алкоголизм и использование наркотиков родителями ребенка. В нашем исследовании мы выявили, что в 33,3% семей отец или оба родителя злоупотребляли алкоголем. В 7,1% семьях отцы-насильники употребляли наркотики. Нарушение по разным причинам супружеских отношений между родителями в сочетании с отсутствием возможности удовлетворить свои сексуальные потребности вне семьи; частая смена матерью сексуальных партнеров. По нашим данным в 78,6% семьях, где растлителем и насильником был отец/отчим/сожитель матери, были нарушены супружеские отношения. Ситуацией риска для детей являлись частая смена сексуальных партнеров у матери (16,7%), многочисленные повторные браки (14,3%), совместное проживание бывших супругов или бывших сексуальных партнеров (35,7%). Психические и хронические заболевания, инвалидность у родителей. В нашем исследовании в 9,5% семей один из родителей имел расстройства психики, хронические заболевания - в 11,9% случаев, инвалидность - в 21,4%, - и личностные особенности матери повлияли на то, что в такой семье за ребенком не было должного присмотра и стало возможным сексуальное насилие со стороны отца.
Особенности оказания медицинской помощи детям, подвергшимся сексуальному насилию или с подозрением на него
Особенности оказания медицинской помощи детям, подвергшимся сексуальному насилию или с подозрением на него При обращении ребенка, подвергшегося сексуальному насилию, в сопровождении родителей/опекуна (или самостоятельном обращении ребенка старше 15 лет) в лечебно-профилактические учреждения (поликлинику, стационар, медицинский центр или другие) врач (педиатр, гинеколог детского и подросткового возраста, хирург, травматолог или другой специалист) обязан осмотреть его и при необходимости оказать медицинскую помощь в полном объеме. Мероприятия, которые должен провести врач — педиатр и детский гинеколог в случае обращения ребенка с подозрением или подтвержденным случаем сексуального насилия, отражены в схемах 1 и 2.
Правила проведения врачебного приема ребенка, подвергшегося сексуальному насилию или с подозрением на него следующие: 1. беседа с ребенком и его родителями должна вестись в корректной, не осуждающей, доверительной форме, в спокойной обстановке; 2. осмотр ребенка должен проводиться так, чтобы минимально его травмировать - без насильственного принуждения к раздеванию; врач обязан проявить такт, изобретательность, чтобы осмотреть такого пациента; 3. врач должен внимательно выслушать информацию о времени, месте, возможном характере нанесения травмы; сравнить рассказ ребенка и родителей, сопоставить их с результатами осмотра; важно правильно оценить поведение родителей (поддерживающее, обвиняющее, безразличное и т.п.) во время интервью; отсрочка обращения родителей за медицинской помощью своему ребенку, неправдоподобные объяснения родителей о получении им травмы, или, наоборот, излишняя готовность объяснить травму и ответить на все вопросы вместо пострадавшего ребенка; испуганное поведение ребенка по отношению к родителю, должны вызвать у врача подозрения на сексуальное злоупотребление ребенком внутри семьи; 4. врачебный осмотр ребенка следует проводить только в присутствии второго лица (медсестры или врача/фельдшера); их фамилии должны быть занесены в медицинские документы, заполняемые в ходе осмотра; 5. к медицинским документам относятся: 1) История развития ребенка - Учетная форма №112/у, утвержденная приложением к Приказу Минздрава СССР от 04.10.80.№1030; 2) Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации -Учетная форма №001/у, утвержденная Приказом Минздрава СССР от 04.10.80. № 1030; 5. медицинская документация заполняется врачом разборчивым почерком без допустимых сокращений; 6. в соответствии с Приказом Минздрава России и МВД России от 09.01.98. №4/8 «О порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в лечебно-профилактические учреждения здравоохранения граждан с телесными повреждениями насильственного характера» врач обязан незамедлительно информировать ответственного в данном лечебно-профилактическом учреждении за своевременным информированием органов внутренних дел о поступлении (обращении) ребенка с телесными повреждениями насильственного характера, а также - с телесными повреждениями, находящимися в бессознательном состоянии; медицинская документация, заполненная на ребенка, подвергшегося сексуальному насилию, изымается только по запросу сотрудниками органов внутренних дел; 7. в медицинскую карту развития ребенка врачом заносятся жалобы, данные сбора анамнеза, педиатрического, гинекологического осмотров, с подробным указанием характера, размера, цвета и возможных причин (в том числе, со слов ребенка) видимых телесных, повреждений наружных половых органов и анального канала; по возможности данные повреждения могут быть схематично зарисованы и/или сфотографированы; в заключении врачом выставляется предварительный или окончательный диагноз, выраженный строгим языком нозологических форм согласно МКБ — X; в случае отсутствия угрожающих жизни ребенка повреждений и кровотечений из половых путей и анального канала врач — гинеколог последовательно проводит первичный осмотр, взятие мазков из уретры, влагалища, глотки, прямой кишки на наличие сперматозоидов, Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhoeae; для определения наличия сперматозоидов содержимое из указанных областей берут марлевыми тампонами и высушивают при комнатной температуре, затем вместе с контрольными тампонами помещают в отдельные пакеты, запечатывают и маркируют, по запросу органов внутренних дел направляют в судебно-медицинскую лабораторию; 9. в случае обращения в амбулаторно-поликлиническое отделение ребенка, подвергшегося сексуальному насилию, с серьезной травмой половых органов и анального канала (разрыв стенки влагалища, разрыв стенки прямой кишки) и кровотечения из половых путей и анального канала, необходимо вызвать бригаду скорой помощи для транспортировки ребенка в стационар, для оказания ему специализированной помощи; 10. в соответствии с пунктом №31 «Правил судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы» (2003 г.) при свежих повреждениях девственной плевы исследование матки и придатков через влагалище не допускается, и может быть произведено лишь после заживления плевы, не ранее чем через 10-12 дней после совершения полового акта; причем во избежание нанесения дополнительных повреждений девственной плевы осмотр надлежит производить при помощи маленького зеркала Куско и осторожного двуручного исследования; 11. врачу-гинекологу необходимо рекомендовать ребенку экстренную контрацепцию для предотвращения нежелательной беременности в случае обращения девочек пубертатного периода с возрастом менархе не менее одного года, подвергшихся сексуальным действиям с пенетрацией и эякуляцией во влагалище, в первые 24-72 часа после незащищенного полового акта; 12. врач должен посоветовать родителям обратиться в территориальный отдел органов внутренних дел (милицию) к ответственному дежурному, если случай имел место в вечернее или ночное время, или в прокуратуру, если случай произошел в дневное время для заведения уголовного дела; родителям следует добиться постановления прохождения ребенком СМЭ в ближайшие сроки после насилия; 13. врач должен напомнить сопровождающим ребенка взрослым, что не рекомендуется проводить гигиенические мероприятия в области промежности и ануса, стирать белье и одежду, в котором находился ребенок в момент насилия, до проведения СМЭ, так как они могут явиться в дальнейшем доказательствами сексуального преступления; 14. учитывая наличие у пострадавшего от сексуального злоупотребления ребенка не только физических последствий насилия (телесных, повреждений половых органов и анального канала), но и различного рода психологической травмы (посттравматическое стрессовое расстройство, реактивные проявления, депрессивная реакция, психоз), врачу необходимо, как можно раньше, направить ребенка в кризисный центр для проведения психологической реабилитационной работы; 15. в случае подозрения врачом на сексуальное насилие над ребенком внутри семьи со стороны близких родственников необходимо сообщить об этом в органы опеки и попечительства при районном управлении и требование помещения ребенка в безопасное место проживания (под опеку родственников или заинтересованных в безопасности ребенка взрослых).
![Профилактика нарушений здоровья детей с легкой умственной отсталостью, обучающихся в условиях интерната и вспомогательной школы [Электронный ресурс]](/i/i/4596/188795.png "Профилактика нарушений здоровья детей с легкой умственной отсталостью, обучающихся в условиях интерната и вспомогательной школы [Электронный ресурс] Чистякова Юлия Владимировна")
