Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Механизм действия на организм психофармакологических препаратов 11
1.2. Теоретические предпосылки применения гипербарической оксигенации в лечении психических расстройств при острых отравлениях психофармакологическими препаратами 19
ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Методы исследования 39
2.3. Метод гипербарической оксигенации 42
ГЛАВА III. Клиническая картина психических расстройств при острых отравлениях психофармакологическими препаратами (ПФП) 44
3.1. Психические нарушения при острых отравлениях азалептином и их динамика под воздействием ГБО 46
3.2. Психические расстройства при острых отравлениях карбама-зепином и их динамика при применении ГБО 58
3.3 Психические нарушения при острых отравлениях смесью ПФП...65
3.4 Общие закономерности психопатологического синдромокинеза при ТГЭ, вызванной острыми отравлениями ПФП 76
ГЛАВА IV. Функциональные структурные изменения головного мозга при острых отравлениях ПФП 81
4.1. Результаты нейропсихологического исследования 81
4.2. Результаты нейрофизиологического исследования 89
4.3. Результаты КТ-исследований 95
ГЛАВА V. Результаты динамической оценки параметров гомеостаза в процессе ГБО-терапии 100
5.1.Состояние системы перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы и их динамика при применении ГБО 100
5.2.Динамика показателей состояния гемостаза и реологических свойств крови при комплексном лечении с применением ГБО 103
Заключение 107
Выводы 116
Практичесие рекомендации 119
Список литературы 121
Список принятых сокращений 146
- Механизм действия на организм психофармакологических препаратов
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Психические нарушения при острых отравлениях азалептином и их динамика под воздействием ГБО
- Результаты нейропсихологического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние десятилетия в большинстве стран мира отмечается значительное увеличение острых и хронических отравлений различными лекарственными средствами. Это обратная сторона широкого применения в современной медицинской практике и их бесконтрольного применения в быту. Рубеж столетий характеризуется также ростом межнациональных, межрегиональных конфликтов и резким увеличением количества техногенных катастроф. Эти ситуации вызывают сверхэкстремальное воздействие на психику и сопровождаются значительным возрастанием контингента больных, относящихся к группе «острые реакции на стресс», употребляющих психофармакологические средства. Они составляют «группу риска острых отравлений психофармакологическими препаратами (ПФП)», реализующихся в условиях усугубления кризисных ситуаций. По данным Международной программы химической безопасности ЮПЕП/МОТ/ВОЗ, случайные и преднамеренные острые отравления составляют до 40-60% от всей острой химической патологии в развитых странах мира. В России наблюдается аналогичная картина, причем более половины всех острых отравлений медикаментами происходит при употреблении психофармакологических препаратов (ПФП). Летальность при этой патологии составляет 10%, достигая 40% при развитии осложнений [53, 107, 201]. Неправильное употребление медикаментов при самолечении, может приводить к лекарственным токсикоманиям и нередко сопровождается суицидальными актами. Данные Московского Городского токсикологического центра, расположенного на базе отделения лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского свидетельствуют, что в последние годы в общей структуре острых экзотоксикозов увеличился удельный вес отравлений финлепсином с 2,5 до 5,3%, клозапином (азалептином) - с 6,3 до 12,6%, амитриптилином - с
15,8 до 16,9%. Летальность при отравлениях психотропными препаратами возросла на 18,8%, а при развитии осложнений она превышает 30% [53, 108].
Кроме психогенных реакций, являющихся мотивом для отравлений с суицидальной целью и приема токсических доз препаратов при самолечении, в последние годы большой удельный вес занимают криминальные отравления ПФП. Так, в Москве, начиная с 2003 года, отравления с целью совершения криминальных действий, в 99,7% случаев совершались при применении аза-лептина [77].
ПФП относятся к токсикантам нейротоксического действия однако клинические проявления и патогенетические механизмы психических нарушений при отравлениях ими мало изучены, т.к. внимание врачей и исследователей в большей степени сосредоточено на физиологических параметрах организма и лечении опасных для жизни состояний [27, 51, 88, 93, 107]. Однако психиатрическая практика показывает, что при этих отравлениях уже после третьих суток лечения тяжесть состояния во многом определяется психическими, а не соматическими нарушениями.
В современных классификациях психические расстройства при острых отравлениях рассматриваются в рамках органического психического расстройства. В МКБ-10 (ICD-10) имеются раздел F06 - «другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни». Диагностический диапазон достаточно широк и он объединяет психические изменения, связанные между собой по этиологии экзогенного воздействия на функции мозга и объединяет кому и оглушение, а также состояния, идентичные психическим заболеваниям. Морфологической основой расстройств сознания является отек мозга гипоксического генеза с энергетической недостаточностью нейронов. На фоне гипоксии запускаются патобиохимические каскадные реакции, которые протекают во всех основных отделах ЦНС и вызывают изменения нейроналыюго пула, астроцитоз и соче-танную с ними дисфункцию трофического обеспечения мозга. Современные патогенетические представления позволяют предположить последовательность этапов «гипоксического каскада» на основе причинно-следственных связей и значимости для терапии. Высокая чувствительность церебральных структур к гипоксии требует внимания к постгипоксическим поражениям ЦНС. Преходящие, даже кратковременные гипоксические состояния, вызывают выраженные гемодинамические, метаболические и структурные изменения в ткани головного мозга, которые могут развиваться по принципу апоптоза [70, 108, 127, 128] . Поэтому, чем раньше прерывается каскад, тем больший эффект можно ожидать от терапии.
В связи с этим актуален поиск методов лечения больных с острыми отравлениями ПФП, обладающих нейрометаболическим действием и одновременно, имеющих минимум побочных эффектов. В последние годы в этих целях в отечественной и зарубежной психиатрической практике все щире применяется ГБО [7, 8, 22, 30, 38, 41, 42, 135, 155, 165, 180, 186]. Однако отсутствуют сведения о возможности применения этого метода при широко распространенных в последние годы отравлениях азалептином и карбамазепином. Вместе с этим имеются лишь единичные работы, затрагивающие изучение особенностей психических расстройств при этих формах отравлений [73, 78].
Цель — изучить особенности формирования психических расстройств при острых отравлениях азалептином, карбамазепином, смесью ПФП и разработать методику применения ГБО для улучшения результатов их лечения.
Задачи:
1 .Изучить структуру психических расстройств при острых отравлениях ПФП (азалептином, карбамазепином, смесью ПФП) и их динамику в зависимости от стадии отравления.
Изучить функциональные и структурные изменения мозга, лежащие в основе психических расстройств у больных в соматогенной стадии острых отравлений азалептином, карбамазепнном, смесью ПФП.
Исследовать параметры гомеостаза (состояние процессов ПОЛ и АОС, гемореологическне, коагулологнческие параметры) при острых отравлениях ПФП и их динамику в процессе лечения.
На основании комплексного анализа полученных клинических, инструментальных и лабораторных данных представить схему формирования психических расстройств при острых отравлениях азалептином, карбамазепнном и смесью ПФП.
5. На основании оценки влияния ГБО на клиническую картину и лабораторные показатели разработать методику ее применения у больных с острыми отравлениями азалептином, карбамазепнном, смесью ПФП.
Научная новизна
Впервые изучены особенности структуры психических расстройств при острых отравлениях азалептином, карбамазепнном и смесью ПФП и представлена их динамика в зависимости от стадии острого отравления.
Показано, что острые отравления ПФП являются пусковым фактором каскада биохимических и патофизиологических изменений в мозге, сопровождающихся психопатологическим синдромокинезом в виде психовегетативного, галлюцинаторного и синдромов сниженного уровня сознания (оглушение, сопор, кома) в токсикогенной стадии острых отравлений и психоорганического и астенического симптомокомплексов в соматогенной стадии острых отравлений.
Получены новые сведения о нарушениях гомеостаза, имеющие значение в патогенезе формирования психических расстройств при острых отравлениях ПФП.
Получены данные об увеличении агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов, вязкостных характеристик плазмы, что приводит к ухудшению пассажа эритроцитов через церебральные сосуды и является звеном в цепи патогенетических механизмов формирования энцефалопатии при острых отравлениях ПФП.
Установлено, что при острых отравлениях ПФП происходит усиление перекисного окисления липидов. Причем, чем выше регистр психических расстройств и глубже расстройства сознания, тем больших значений достигает дисбаланс в системах ПОЛ/АОС, свидетельствующий о наличии стресса при острых отравлениях ПФП.
На основании изучения данных КТ установлено, что в основе психических расстройств при острых отравлениях ПФП лежит диффузный отек мозга.
Впервые установлено, на основании исследования высших психических функций по А.Р.Лурия установлено, что при острых отравлениях ПФП в большей степени токсическому воздействию подвергаются передние отделы головного мозга (третий Блок), отвечающие за функции планирования и контроля и подкорковые структуры головного мозга, имеющие отношение к блоку энергетического обеспечения деятельности (первый Блок).
Изучены основные механизмы действия гипербарической оксигенации, ведущие к обрыву закономерного психопатологического синдромокинеза, при острых отравлениях ПФП, разработана методика ГБО, применение которой приводит к ускорению редукции психических расстройств, характерных для соматогенной стадии острых отравлений азалептином, карбамазепином и смесью ПФП.
Практическая ценность полученных результатов.
Полученные данные позволяют улучшить качество диагностики психических нарушений при острых отравлениях азалептином, карбамазепином, смесью ПФП, дают возможность прогнозировать динамику психопатологического процесса при интоксикационных психозах, вызванных острыми отравлениями
ПФП, и своевременно выявлять угрожаемые осложнения, которые могут формироваться в соответствии с установленным психопатологическим синдромо-кинез.
На основании результатов работы разработана методика применения ГБО в комплексе лечения психических расстройств при ТГЭ, осложнившей течение острых отравлений азалептином, карбамазепином и смесью ПФП. Включение сеансов ГБО в комплекс стандартной терапии позволило улучшить результаты лечения при острых отравлениях смесью ПФП: летальность снизилась в 2,8 раза, в 4,2 раза уменьшилось количество психоорганических расстройств.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы используются в учебных программах на кафедре клинической токсикологии Российской медицинской академии последипломного образования. Разработанные методы лечения внедрены в лечебную деятельность Московского городского центра лечения острых отравлений, отделений: острых психосоматических расстройств и гипербарической оксигенации НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Результаты исследования включены в методические рекомендации Департамента здравоохранения Москвы «Диагностика и лечение токсикигипоксической энцефалопатии» 2006 год.
Результаты исследований доложены на: XIII Международном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006г.), на заседании Ученого совета Научно-практического информационно-консультаивного токсикологического центра, XIY Конференции Московского общества гемафе-реза (Москва, 2006).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Острые отравления ПФП характеризуются закономерным психопатологическим синдромокинезом, причем регистр составляющих его психи- ческих расстройств взаимосвязан со стадией и тяжестью отравления.
В основе патогенеза психических расстройств при острых отравлениях азалептином, карбамазепином и смесью ПФП лежат расстройства гомеостаза, проявляющиеся в изменениях плазменного и клеточного звена гемостаза, дисбаланса во взаимоотношениях систем ПОЛ и АОС, ведущие к отеку мозга, сопровождающегося психическими расстройствами и нарушением сознания.
ГБО, являясь патогенетическим методом при острых отравлениях ПФП приводит к обрыву психопатологического синдромокинеза.
Результаты применения ГБО зависят от режимов и длительности курса, разработанных в зависимости от вида ПФП
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, включающего 150 отечественных и 78 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, рисунками.
Механизм действия на организм психофармакологических препаратов
Количество отравлений ежегодно, в среднем на 10% возрастает и в последние годы преобладают случайные и преднамеренные острые отравления психофармакологическими препаратами. Летальность при этой патологии составляет 10%, достигая 40% при развитии осложнений [106, 201]. Вместе с этим актуальным стал вопрос о «качестве жизни» выживших больных в связи с формированием у них психических нарушений как в остром, так и в отдаленном периодах заболевания [72, 73, 152, 221, 226].
Среди острых отравлений ПФП в последние годы преобладали отравления азалептином, а также карбамазепином [107, 196, 201, 220]. Так, в соответствии с данными Городского токсикологического центра, за последние годы удельный вес острых отравлений карбамазепином увеличился с 2,5 до 5,3%, лепонексом - 6,3 до 12,6%. Смертность при отравлениях психотропными препаратами в 2000-2001 г.г. по сравнению с 1999 г. возросла на 18,8% [107, 220].
Клинические проявления и патогенетические механизмы постинтоксикационных психических нарушений относительно мало изучены, т.к. предметом исследования в последние годы было изучение физиологических параметров организма и оптимизация диагностики и лечения острых отравлений ПФП с позиций клинической токсикологии (лечение острой дыхательной недостаточности, пневмоний и т.д.) [50, 87, 88, 89, 90, 107, 220]. Однако острые отравления веществами нейротоксического действия, к которым относятся ПФП, приводят к острому поражению головного мозга в виде токсико-гипоксической энцефалопатии, сопровождающейся полиморфной психической симптоматикой.
Изучение разных сторон действия ПФП может служить моделью для рассмотрения генеза психических нарушений и соотношения отдельных симптомов.
Изучение биохимических эффектов психотропных средств показало, что все они оказывают свое действие за счет прямого и непрямого влияния на си-наптическую передачу в ЦНС. Существует корреляция между клиническими проявлениями антипсихотических эффектов и их блокирующим действием на дофаминовые рецепторы [2, 67, 83, 97, 215].
Азалептин (лепонекс, клозапин) - трициклическое производное дибензо-диазепина. Нейролептик, обладающий выраженным антипсихотическим и се-дативным действием. Оказывает периферическое и центральное холиноблоки-рующее, а также адреноблокирующее, антигистаминное, антисеротониновое действие. Блокирует допаминовые рецепторы в ЦНС. Для азалептина характерно замедленное выведение из организма, что вызывается его повторным всасыванием в кишечнике из желчи, а также нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Карбамазепин (финлепсин) по химической структуре является производным иминостильбена, содержит карбомильную группу и структурно близок к трициклическим антидепрессантам. Для финлепсина характерен эпоксид-диольный путь окисления. Эпоксиды относятся к токсичным продуктам, способным повреждать мембраны клеток, структурные и ферментные белки, а также нарушать синтез нуклеиновых кислот. Для него характерна малая скорость окисления в печени, а также значительная генетическая обусловленная вариабельность этого процесса.
Значительный процент психоневрологических осложнений при острых отравлениях ПФП связан со спецификой их токсического действия на ЦНС, заключающегося в нарушении тканевого дыхания, блокировании тканевых ферментных систем (дегидрогеназ), участвующих в процессе окисления и восстановления цитохромов. Возникающая энзимопатия структурных элементов мозговой ткани обусловливает нарушения тканевого дыхания и энергетического обмена. В значительной части энергетическое обеспечение нормального психического функционирования происходит за счет окисления глюкозы. Тка
невая энзимопатическая (гистотоксическая) гипоксия, определяющая энергетическое голодание нейронов, происходит в связи с невозможностью усвоения кислорода. Ведущим патогенетическим механизмом расстройства активности центральной нервной системы, приводящим к формированию психопатологических состояний гипоксического происхождения является нарушение энергетических процессов в тканях ЦНС [38, 39, 40, 43, 183]. В частности, барбитураты воздействуют на процессы окислительно (оксидантного) фосфорилирования и синтеза АТФ, что приводит к отеку головного мозга, клиническим проявлением которого является общемозговая неврологическая симптоматика, проявляющаяся расстройствами сознания. Особую опасность представляют комбинированные отравления ПФП, при которых взаимопотенциируется психотропное действие и увеличивающими опасность смертельных исходов. Исходя из гистологических данных, нервные клетки в коре и других областях мозга находятся в состоянии набухания и гидропии, выявляются сморщенные клетки, «клетки-тени» и явления нейронофагии, т.е. морфологическим субстратом поражения ЦНС при отравлениях ПФП является отек мозга. Независимо от причин развития отека мозга, в цепь патологических реакций вовлекаются нарушения гематоэнцефалического барьера, водно-электролитного баланса, гипо-физарно-гипоталамо-надпочечниковых взаимоотношений, глубокие биохимические изменения мозговой ткани, что приводит к избыточному накоплению свободной и связанной жидкости в мозговом веществе, т.е. отеку. Многочисленные теории, касающиеся его патогенеза, предусматривают участие двух факторов - сосудистого и тканевого [63].
Анализ литературных данных, свидетельствующих о патогенетических механизмах развития отека мозга, показал, что большинство авторов среди существенных факторов, имеющих важную роль в его формировании выделяют цереброваскулярные нарушения, включающие в себя изменения сосудистых стенок, и изменения параметров плазменных и клеточных компонентов системы гемостаза [12,49, 55, 60, 64, 69, 94, 100].
Общая характеристика клинических наблюдений
В исследование включены 215 больных с острыми отравлениями ПФП (Т 43 по МКБ-10), в том числе, как представлено на таблицах 2.1, 2.2: 70 больных - с острыми отравлениями азалептином 59 - с острыми отравлениями карбама-зепином, 86 больных - с острыми отравлениями смесью ПФП, включающей препараты барбитурового, фенотиазинового, бензодиазепинового ряда, нейролептики, холинолитики, трициклические антидепрессанты в различных сочетаниях, которые находились на лечении в отделении лечения острых отравлений (руководитель- Академик РАМН Е.А.Лужников) и отделении кризисных состояний и психосоматических расстройств (руководитель-д.м.н. Н.М.Епифанова) с 2000 по 2006г.г. Подавляющее большинство больных с острой химической травмой первоначально находились на лечении в отделении токсикологической реанимации.
Из приведенных таблиц следует, что не зависимо от вида ПФП во всех возрастных группах почти с одинаковой частотой были мужчины и женщины. Наибольшее количество больных составили лица трудоспособного возраста (от 19 до 49 лет) - 197 человек (91,6%).
С целью изучения эффективности применения ГБО проводилось сравнительное изучение, в двух, сопоставимых по основным клиническим критериям группах: основной, в которой ГБО применялась в комплексе лечения и контрольной в которой применялась общепринятая терапия.
Основную группу составили 150 больных: 67 (44,7%) женщин и 83 (55,3%) мужчин, которым применялась ГБО в комплексе лечения. В контрольную группу вошли 65 больных (23женщин и 38 мужчин), получавших стандартное лечение.
В исследование не включались больные, состоящие на учете в ПНД в связи с наличием психических заболеваний.
Сроки начала проведения ГБО были в пределах от 36,5 до 72,5 часов после поступления больных в стационар.
Из таблиц 2.3 и 2.4 видно, что основная и контрольная группы были сопоставимы по полу и возрасту. В основной группе мужчин было 83 (55,3%), женщин - 67 (47,7 %), причем преобладали пациенты в возрасте от 19 до 49 лет - 136 (90,7,%). В контрольной группе наблюдалось аналогичное соотношение количества мужчин - 43 человек, что также составило 66,2%, женщин-22 (33,8%) при возрасте от 19 до 49 лет - 61 больной (93,8%). Эти данные свидетельствуют, при острых отравлениях ПФП несколько чаще страдают мужчины наиболее трудоспособного возраста.
Наличие токсиканта определялось на основании химико-токсикологического исследования. Клинические проявления психических расстройств при острых отравлениях ПФП коррелирровали с концентрационными порогами в крови токсикантов.
Первую группу составили больные с острыми отравлениями азалептином - 70 пациентов: 34 мужчины и 36 женщин. Среди них 57 пациентов (81,4%) приняли азалептин с суицидальной целью, 13 (18,6%) человек пострадали в связи криминальными отравлениями азалептином. В зависимости от степени тяжести состояни-яу больных при поступлении в стационар наблюдались различные по глубине психические расстройства. Так при легкой и средней степени тяжести наблюдалось легкое оглушение: от обнубиляции или сомноленции, сопровождающихся адинамией и общей вегетативной симптоматикой у 5 (7,1%) больных и нейролептического синдрома, сопровождающегося психомоторным возбуждением - у 19 (27,2%) больных. Тяжелое состояние характеризовалось более глубокими расстройствами сознания в віще сопора -12 (17,1%) больных и комы - у 34(48,6%) больных.
Во вторую группу вошли 59 пациентов с острыми отравлениями карбама-зепином: 36 (61%) мужчин и 23 (39%)женщин. В этой группе у 12 (20,3%) больных острая интоксикация возникла в связи с превышением дозы, принятой с целью нормализации ночного сна, у 47 (79,7%) из них отравления носили суицидальные мотивы. Глубина расстройств сознания у пациентов зависела от времени экспозиции и тяжести состояния и проявлялась в виде: обнубиляции у 3 (5,1%) больных, сомноленции у 4 (6,8%) больных, сопровождавшихся психовегетативной симптоматикой - при легкой степени тяжести. У больных, имевших среднюю и тяжелую степени тяжести состояния быди более глубокие расстройства сознания в виде сопора, сопровождающегося психомоторным возбуждением у 8 (13,6%) больных и комы у 30 (50,8%) пациентов
Третья группа была представлена 86 больными с острыми отравлениями смесью ПФП, среди которых в различных сочетаниях психофармакологические препараты. Среди причин острых отравлений были следующие: 56 (65%) больных отравления совершили с суицидальными целями, у 30 (35%) больных наблюдалась случайная передозировка ПФП. Клиническая картина в начальной токсико-генной стадии при поступлении больных в отдельных случаях имела некоторые особенности в зависимости от преобладающего в смеси вещества. Так, при острых отравлениях комбинацией препаратов, в составе содержались димедрол (дифен-гидрамин), циклодол (тригексифенидил) или препаратами из группы холинолити ческих средств, - 12 (14%) больных - наблюдалась картина холинолнтического психоза в виде онирического синдрома. Из таблицы 2.5 видно, что среди причин острых отравлений ПФП преобладали суицидальные мотивы -160 (74,4%).
Психические нарушения при острых отравлениях азалептином и их динамика под воздействием ГБО
Отравление препаратом в большинстве случаев было обусловлено суицидальными попытками и лишь 13(18,6%) больных имели криминальные отравления. Из анамнеза известно, что суицидальные мотивы были обусловлены психотравмирующими ситуациями, связанными с постоянными конфликтами с партнерами — у 15 (21,4%) больных, у 5(7,2%) больных суицидальные попытки были совершены из-за нежелания жить после гибели близких родственников при террористических актах, у 25 (35,7%) больных — конфликты на работе, у 25(35,7%) - потеря работы или социально - бытовая неустроенность.
Больные, совершившие суицидальные отравления азалептнном, до отравления азалептнном не имели психических расстройств: не состояли на учете в психоневрологическом диспансере и не лечились в психиатритрических больницах. 39 (55,7%) больных злоупотребляли алкоголем.
Клиническая картина при остром отравлении азалептнном характеризовалась массивными психопатологическими и психосоматическими нарушениями. При поступлении больных в стационар наблюдались расстройства сознания, достигая сопора 36 (51,4%) и комы 34 (48,6%).
Сеансы ГБО проводили при давлении кислорода от 1,2 до 2,0 ата, в течение 40 минут на изопрессии. До начала ГБО 25 (51%) больных находились в поверхностной коме (оценка состояния по шкале Глазго соответствовала 8,0 ± 0,1 балла по шкале Глазго), у 24 (49%) наблюдалось сопорозное расстройство сознания. Для достижения стойкого терапевтического эффекта было проведено 4-6 сеансов - 6 человека: 7-10 сеансов - 43 человека.
Анализ клинической картины показал, что уже в течение первого (экспозиционный эффект) или спустя 3-5 часов (метаболический эффект) после него у 68% (17 коматозных больных) отмечалось восстановление сознания, в отдельных случаях наблюдалась астеническая спутанность сознания (рис. 1.). У остальных 8 (32%) больных после первого сеанса ГБО отмечалось менее глубокое оглушение в виде поверностного сопора или сомноленции, а затем, в течение второго сеанса ГБО наблюдалась дальнейшая положительная динамика в восстановлении психических функций больных. У 2 (8%) больных нарушение сознания в виде аменции сопровождалось психомоторным возбуждением в пределах барокамеры, стонами. В этот период больные с трудом были доступны контакту. У 3-х (12%) больных в течение суток отмечалось повторное снижение уровня сознания до комы, т.е. отмечался нестойкий пролонгированный эффект сеанса, что являлось прогностически неблагоприятным признаком. Еще у 2-х (18%) больных после второго сеанса курс был прерван в связи с ухудшением состояния - гнойный трахеобронхит. Затем у этих больных присоединилась пневмония, а в последствии при нарастании полиорганной недостаточности эти больные скончались. В течение третьего сеанса сознание восстанавливалось у всех 6 (24%) больных, имевших более пролонгированный выход из комы, однако у них сохранялась выраженная астенизация и мнестико-интеллектуалыше расстройства в рамках транзиторного психоорганического синдрома, что потребовало продолжения курса ГБО. У 8 (16,3%) по завершению курса ГБО сохранялись мнестико-интеллектуальные расстройства.
Общая продолжительность расстройств сознания (комы), включающая период от момента поступления до применения ГБО составила 23,4±4,1 часа., а в группе больных, которым ГБО не проводилось продолжительность расстройств сознания составила 49,3+3,7 часов.
Детальный анализ динамики симптоматики, составляющей ПОС показал, что отмечается его расслоение в виде снижения астено-невротических расстройств в течение 4-6 сеансов с последующей нивелировкой мнестико-интеллектуальных нарушений, о чем свидетельствовали данные нейропсихо-физиолотческих исследований.
У всех 24 (48,9%) больных, находившихся перед началом ГБО в сопоре, отмечалось восстановление сознания в течение или после первого сеанса ГБО. После 2 сеанса ГБО у 4 больных сохранялась легкая дезориентировка в месте, времени, частичная дезориентация в собственной личности, снижение критики, благодушие, мнестические расстройства (фиксационной, антеро-ретроградной амнезией), неадекватным поведением. Из неврологической симптоматики выявлялись: нарушения координационных проб, атаксия, парестезии в конечностях. Эти расстройства, свидетельствующие о токсическом поражении ЦНС, носили преходящий характер и регрессировали в течение последующих сеансов ГБО.
В контрольной группе 9 (43%) больных находились в коме и 12 (57%) наблюдались расстройства сознания до уровня сопора. Продолжительность расстройств сознания у них сотавляла 49,3±3,7 часов. Сравнительное клинико-психопатологие исследование больных основной и контрольной групп выявило четко очерченные различия, касающиеся динамики психопатологического син-дромокинеза под влиянием ГБО и стандартной терапии у больных с психическими расстройствами, обусловленными ТГЭ.
Результаты нейропсихологического исследования
Изучение психопатологического синдромокинеза при экзогенных интоксикациях показало, что в соматогенной фазе формировались психоорганический синдрома и астенического симптомокомплекс, выраженность которых зависела от продолжительности периода расстройств сознания (синдрома оглушения и комы) в токсикогенной стадии острых отравлений.
В связи с этим расстройства психических функций в той или иной степени выявлялись практически у всех больных. В зависимости от степени выраженности психоорганического синдрома у больных в начале курса ГБО наблюдалось замедление мнестической деятельности (брадимнезия), трудность удержания материала, дисмнезия в виде фиксационной, антеро-ретро град ной амнезии, конфабуляций и псевдореминисценций.
Больным были свойственны интеллектуальные расстройства различной степени выраженности от брадифрении вплоть до деменции.
Динамика обратного развития нарушений в остром периоде изучалась при нейропсихологическом исследовании больных.
Исследовались основные сферы психической деятельности: общая характеристика больных (ориентированность, критичность и адекватность поведения), память, интеллект. С этой целью использовали следующие методики: поиск чисел по таблицам Шульте, заучивание 10 слов, тест "исключение лишнего".
Следует отметить, что у 80% больных нейропсихологическое исследование не проводилось до начала курса ГБО в связи с наличием грубых расстройств сознания. После 2-3 сеансов ГБО представлялась возможность проводить нейродинамическую оценку познавательных процессов.
Нейропсихологическое обследование проводилось с использованием методов оценки состояния высших психических функций, разработанных А.Р.Лурия. В них входили пробы, направленные на исследование функций праксиса, гнозиса, памяти, речи, мышления, зрительно-пространственной деятельности.
Обследовано 69 больных с острыми отравлениями азалептином, карба-мазепином и комбинацией психотропных препаратов, среди которых 48 больных получали ГБО и 21 больных, состоявших в контрольной группе. У всех больных отравления произошли по суицидальным мотивам. Возраст больных был от 17 до 50 лет (48 мужчин и 21 женщина). 32 больных поступили в Центр лечения острых отравлений в состоянии комы, 26 - сопора, 11 - поверхностное оглушение. Больные обследовались в среднем на 3-5 сутки после поступления в стационар, в соматогенной стадии.
В поведении больных основной группы при обследовании на первый план выходили вялость, сонливость, снижение активности, замедленность реакций и темпа деятельности, нарушение критики к своему состоянию. Все они были ориентированы во времени, месте и собственной личности. У 47 пациентов (96,1%) отмечали нарушения динамического праксиса в пробе «Ребро-Кулак-Ладонь» в виде снижения плавности и скорости переключения между движениями, сбои и тенденции к уподоблению движений при ускорении. У 37,6% были выраженными грубые нарушения программы, трудности переключения между движениями, инертность. У 19% больных выявлялись нарушения кинестетического праксиса в виде поиска поз пальцев, отдельных ошибок и частого сличения с образцом. Отмеченные нарушения носили, как правило, двусторонний характер. Недостаточность гностических функций проявлялась в виде фрагментарности зрительного восприятия зашумленных и недорисованных изображений, переоценке количества ударов и трудностях воспроизведения сложных ритмических структур у 85 %. Легкие нарушения тактильного гнозиса (дерматолексии) выражались в снижении внимания к тактильным стимулам. Речевые нарушения носили стертый характер и сводились, в основном, к снижению речевой активности, темпа речи, лаконичности высказываний. Зрительно-пространственные функции, как правило, нарушены не были.
Нарушения произвольного внимания заключались в затруднении концентрации на условиях предъявленных заданий, сбоях и ошибках в ходе выполнения серийных развернутых действий, при осуществлении интеллектуальной и мнестической деятельности. Наиболее выраженными среди нарушений высших психических функций оказались нарушения памяти. Сохранными оставались автобиографическая память, память на текущие события, память на полученные знания. Имеющиеся мнестические расстройства носили, как правило, модально-неспецифический характер. При этом отмечались как повышеная тор-мозимость следов интерферирующими воздействиями и сужение объема непосредственного запоминания, так и снижение избирательности мнестических следов и трудности воспроизведения порядка и структуры стимулов. При исследовании слухоречевой и зрительной памяти отмечалось снижение объема непосредственного запоминания, нарушения порядка элементов ряда и трудности правильного воспроизведения структурно-пространственных характеристик фигур. Предъявление 10 слов для запоминания выявило наличие стойких нарушений кратковременной и долговременной памяти. После трех прочтений или трех повторов, пациенты были способны воспроизвести 2±1 слово, через 2 часа (после сеанса ГБО) - ни одного.
Все пациенты испытывали сложности в процессе развернутой серийной мыслительной деятельности, проявляющиеся в ошибках при осуществлении серийного счета и трудностях при решении элементарных задач. Также невыполнимыми явились для пациентов задачи на обобщение понятий (задание на «Исключение лишнего»).
