Содержание к диссертации
Введение
1. Психическая адаптация спортсменов-инвалидов с поражением опорнодвигательного аппарата 11
1.1 Психическая адаптация после поражения опорно-двигательного аппарата 11
1.1.1 Понятие о психической адаптации 11
1.1.2 Психопатологическая симптоматика у инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата в посттравматическом периоде 15
1.1.3 Связь психической адаптации инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата с личностными особенностями 22
1.1.4 Качество жизни инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата 27
1.2 Психическая адаптация инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата, занимающихся спортом 30
1.2.1 Значение спорта в психической реабилитации пациентов с ПОДА30
1.2.2 Личностные особенности спортсменов-инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата 35
1.2.3 Психопатологическая симптоматика у спортсменов-паралимпийцев с поражением опорно-двигательного аппарата 38
2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 42
2.1 Общая характеристика клинического материала 44
2.2 Характеристика методов исследования 48
2.2.1 Опросник депрессивности Бека (BDI) 51
2.2.2 Шкала ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина 53
2.2.3 Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised - SCL-90-R) 54
2.2.4 Тест-опросник определения акцентуированного выражения черт характера К. ЛеонгарданН. Шмишека 57
2.2.5 Методика "Индекс жизненного стиля" (LSI) 57
2.2.6 Личностный Опросник Бехтеревского института 58
2.2.7 Копинг-тест Лазаруса 62
2.2.8 Шкала оценки своего тела (The Body-Esteem Scale) 63
2.2.9 Опросник качества жизни SF-36 64
2.2.10 Методика "Индекс реинтеграции в нормальную жизнь" 67
3. Психосоциальная адаптация и особенности личности спортсменовинвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата 69
3.1 Психосоциальная адаптация и качество жизни спортсменов-инвалидов. 69
3.2 Личностные характеристики спортсменов-инвалидов 76
4. Клинико-психопатологические особенности течения посттравматического периода и психопатологический статус спортсменов-инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата 95
4.1 Клинико-психопатологические особенности течения посттравматического периода у спортсменов-инвалидов с поражением опорнодвигательного аппарата 95
4.2 Психопатологическая симптоматика у спортсменов-инвалидов 100
4.3 Прогностические факторы психической дезадаптации спортсменовинвалидов 117
Заключение 120
- Психическая адаптация инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата, занимающихся спортом
- Характеристика методов исследования
- Опросник качества жизни SF-36
- Психопатологическая симптоматика у спортсменов-инвалидов
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным Всемирной организации здравоохранения (World health statistics, 2010), доля людей с ограниченными возможностями, обусловленными стойкими структурными и функциональными изменениями организма, составляет не менее 10% населения большинства стран. Инвалидность отражает не только проблемы, возникающие в функциях или структурах организма, но и взаимодействие человека с ограниченными возможностями и общества, в котором этот человек живет, что создает необходимость как медицинской, так и психосоциальной реабилитации. Важнейшим направлением работы с данной категорией населения является адаптивная физическая культура и спорт, которые позволяют обеспечить условия для самореализации и социализации личности, нивелировать негативные изменения психоэмоционального состояния и создать предпосылки для физической и психической адаптации человека к новым условиям жизни (Paulsen P. et al, 1990, 1991; Евсеев С.П., 2004; Tasiemski T. et al, 2005 и мн.др.). Впервые спорт в качестве средства психофизической и социальной реабилитации инвалидов с повреждением опорно-двигательного аппарата начал применять немецкий врач Людвиг Гутман после Второй мировой войны. Известно множество примеров, когда люди, имеющие серьезные проблемы со здоровьем, достигали высочайшего как спортивного, так и, в итоге, жизненного результата.
Адаптивная физическая культура в мире активно развивается: в настоящее время Международный паралимпийский комитет объединяет 162 организации, количество стран и спортсменов, принимающих участие в Паралимпийских играх, постоянно растет. Спорт высших достижений играет важную социализирующую и информирующую роль, привлекая внимание общественности к проблемам инвалидности, безбарьерной среды, поддержки достоинства, прав и благополучия людей, имеющих статус человека с ограниченными возможностями. Однако спортивная карьера людей с ограниченными возможностями тесно связана с процессом посттравматической адаптации, характером инвалидности и другими специфическими трудностями и проблемами, не характерными для здоровых спортсменов, что создает необходимость оценки не только физической, но и психической адаптации спортсменов. Эффективность психической адаптации обусловлена комплексом социальных и внутриличностных факторов, а ее нарушения клинически выражаются психопатологической симптоматикой (Березин Ф.Б., 1994, Александровский Ю.А. 2000). В большинстве исследований пациентов, перенесших травматический стресс, указывается на преобладание расстройств адаптации, сопровождающихся смешанной тревожной и депрессивной реакцией (Kennedy, Rogers, 2000; Цыганков Б.Д. и др., 2008). Формирование посттравматических нервно-психических расстройств, их характер, выраженность, динамика течения и прогноз зависят, в том числе, и от личностных особенностей пациента, социальных факторов (Цыганков Б.Д., Былим А.И., Тюнева А.И., 1998, 2006).
Понимание механизмов психической адаптации спортсменов-инвалидов необходимо как для восстановления и совершенствования их психического здоровья и качества жизни, так и для оптимизации соревновательно-тренировочного процесса. Между тем, в отечественной и зарубежной литературе найдены лишь немногочисленные и разрозненные данные о личностных и психопатологических особенностях инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата (ПОДА), занимающихся спортом высших достижений, их психосоциальной адаптации, характеристиках течения посттравматического периода у этого контингента, что наряду с вышесказанным определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования:
Изучить особенности психической адаптации инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата, занимающихся спортом высших достижений.
Задачи исследования:
-
Изучить показатели психосоциальной адаптации и качество жизни спортсменов-инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата в сравнении с инвалидами-колясочниками, не занимающимися спортом.
-
Описать личностные характеристики спортсменов-паралимпийцев с поражением опорно-двигательного аппарата в сравнении с инвалидами-колясочниками, не занимающимися спортом.
-
Изучить клинико-психопатологические особенности течения посттравматического периода и психопатологический статус спортсменов высокой квалификации с инвалидизирующим поражением опорно-двигательного аппарата в сравнении с инвалидами-колясочниками, не занимающимися спортом, и здоровыми спортсменами.
-
Определить предикторы развития психической дезадаптации у спортсменов-инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата.
Научная новизна исследования
Впервые в сравнительном аспекте изучены показатели психосоциальной адаптации и качество жизни спортсменов-инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата в сравнении с инвалидами-колясочниками, не занимающимися спортом.
Впервые проведен комплексный сравнительный анализ личностных особенностей, таких как копинг-стратегии, механизмы психологической защиты, внутренняя картина болезни, характерологические черты, особенности оценки своего тела, у инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата, занимающихся и не занимающихся спортом.
Впервые у спортсменов-паралимпийцев подробно изучена выраженность психопатологической симптоматики, включая ретроспективных анализ течения посттравматического периода и динамика невротических состояний в катамнезе.
Практическая значимость
Результаты проводимого исследования могут быть использованы в качестве основы для новых подходов к диагностике и медико-психологическому сопровождению паралимпийцев, клиницистами при терапии и реабилитации инвалидов с ПОДА, спортивными психиатрами и психологами при работе с паралимпийцами, спортивными врачами при формировании плана углубленного медицинского обследования этого контингента, тренерами при формировании принципов комплектования спортивных команд.
На основании полученных результатов могут быть выделены психотерапевтические мишени для формирования у инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата черт и особенностей личности, которые необходимы для успешной деятельности не только в спорте, но и в социуме.
На основании выявленных особенностей личностных свойств, предпочитаемых психологических защит, а также особенностей клинико-психопатологических нарушений возможно определение эффективных дифференцированных стратегий психотерапевтического воздействия на инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата в посттравматическом периоде с целью улучшения психической адаптации и качества жизни.
Особую практическую ценность несет определение факторов риска развития психической дезадаптации у паралимпийцев, на основе чего могут быть выделены группы риска по развитию психических нарушений, требующие особого медико-психологического сопровождения. Оптимизация соревновательно-тренировочного процесса спортсменов-инвалидов высокой квалификации с учетом индивидуальных особенностей психической адаптации позволит повысить спортивную результативность сборных команд России по паралимпийским видам спорта.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Инвалиды с поражением опорно-двигательного аппарата, занимающиеся спортом высших достижений, более социально адаптированы и имеют более высокое качество жизни по сравнению с инвалидами со схожей соматической патологией, но не занимающимися спортом.
-
Можно выделить личностные особенности спортсменов-паралимпийцев, способствующие более эффективной психической адаптации после травмы опорно-двигательного аппарата.
-
Различия в характере психической адаптации между инвалидами с поражением опорно-двигательного аппарата, достигшими высоких спортивных результатов, и не занимающимися спортом инвалидами формируются уже в течение восстановительного посттравматического периода.
-
Занятия спортом высших достижений способствуют снижению выраженности психопатологической симптоматики у инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата.
-
Своевременное выявление психопатологической симптоматики у паралимпийцев способствует улучшению психической адаптации в долгосрочной перспективе.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на: Международной научно-практической конференции по физической культуре «Рудиковские чтения» (Москва, 2-5 июня 2009г.), 12 Всемирном конгрессе по спортивной психологии (12th World Congress of Sport Psycology, Марракеш, 17-21 июня 2009г.), Х Ассамблее «Здоровье Столицы», (Москва, 15-19 декабря 2011 г.), XXXIV конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2012 г.), Всероссийском форуме «Здравница-2012» (Москва, 23-25 мая 2012 года), московской научно-практической конференции «Алгоритмы лечения пограничных расстройств» (Москва, 28 мая 2012 г.).
Личное участие автора
Автором лично разработаны идея и дизайн исследования, проведено комплексное клиническое и психологическое обследование 80 инвалидов с ПОДА и 183 здоровых спортсменов, осуществлялось динамическое наблюдение за основной исследуемой группой в течение года, проведена систематизация и статистический анализ полученных данных с применением современных методик. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором обеспечивалось медицинское и психологическое сопровождение спортсменов на учебно-тренировочных сборах, соревнованиях и реабилитационных сборах. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Московского научно-практического центра спортивной медицины, Городской детской больницы №1 г. Казани, в учебно-педагогический процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров и спортивных психологов, оказывающих медицинское сопровождение спортсменов, клиницистами при терапии и реабилитации инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата, тренерами при работе со спортсменами-инвалидами.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 – в изданиях, рецензируемых ВАК Минобразования России.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 18 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 166 источников, из которых 57 на русском, 109 - на иностранных языках.
Психическая адаптация инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата, занимающихся спортом
Эффективная реабилитация снижает расходы государства на лечение и социальное обеспечение за счёт сокращения сроков лечения, предотвращение нетрудоспособности, уменьшения размеров и количества пособий по инвалидности и сохранению опытных квалифицированных профессиональных кадров. В связи с этим во многих развитых странах (США, Япония) в программы реабилитации инвалидов вкладываются денежные инвестиции порядка нескольких миллиардов долларов ежегодно (Евсеев СП., 2004). На Олимпиаде в Торонто (1976) впервые стало очевидно, что инвалидный спорт можно рассматривать не только как реабилитационный процесс, но и как полноценное спортивное событие, способное привлечь интерес широкой общественности. По мнению СП. Евсеева (2004), С.Ф. Курдыбайло, О.В. Морозова, А.С. Солодкова (1993, 1996) создание условий для организации и осуществления физкультурно-спортивной деятельности является необходимой частью инфраструктуры для инвалидов. Давно отмечено, что дефект создает стимул для выработки компенсации, и дальнейшее развитие личности определяет не дефект сам по себе, а его социальные последствия, социально- психологическая реализация (Л. С-Выготский, 1983). Человеку в состоянии инвалидности требуется большое количество усилий, чтобы адаптироваться к новым условиям и принимать активное участие во всех сферах жизни человеческого общества, включая занятия спортом (Гаврилова Т.М., 2000). При этом в многочисленных исследованиях на протяжении многих лет показано, что спорт может служить средством как физической, так и психосоциальной реабилитации людей, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, улучшает их двигательные качества и психическое благополучие, позволяет им самореализовываться как в спорте, так и в жизни, повышает удовлетворенность жизнью и самооценку, обеспечивает вовлечение в общественную жизнь (Stewart R, 1981; Jones RF., 1982; Klapwijk A., 1987; Greenwood CM et al, 1990; Paulsen P. et al, 1990, 1991; Campbell E, Jones G., 1994; Chawla JC, 1994; Богатых В.Г., 1996; Орешкина Ю.А., 1996; LabroniciRH et al, 2000; Луткова H.B., 2001; Slater D, Meade MA, 2004; Tasiemski T. et al, 2005; Дудкин Г.В., 2006). В этих работах исследовались разнообразные индивидуальные характеристики слортсменов-колясочников, которые могли влиять на их психическое здоровье, как-то возраст получения травмы (Hopper С А., 1984), социоэкономический статус (Foreman РЕ. et al, 1997), успешность спортивной карьеры (Campbell Е, Jones G., 1994), причина ПОДА (врожденное или травматическое поражение) (Campbell Е.. 1995), характер поражения (тетраплегия или параплегия) (Muraki S. et al, 2000; Gioia M. et al, 2006).
Некоторые исследователи связывали улучшение психологического статуса инвалидов, занимающихся спортом, с вовлечением в общество или повышением качества жизни (Tasiemski Т. et al, 2000; Nemunaitis G. et al, 2003). Tasiemski Т. с соавт. (2000) также исследовали образовательный и трудовой статус после ТБСМ и не выявили значимых корреляций между этими показателями и степенью вовлеченности инвалидов в спортивный и другой активный досуг. Nemunaitis et al (2003) сравнили 19 колясочников, бывших членами баскетбольной команды, с 38 инвалидами, не занимавшимися спортом, и выявили, что членство в спортивной команде улучшало интеграцию в общество по данным опросника CIQ (Community Integration Questionnaire -Опросник интеграции в общество). По B.Brewer и др., 1993, у занимающихся спортом инвалидов происходит т.н. идентификация с ролью спортсмена («athletic identity»), способствующая социализации. В диссертационной работе Черемных А.Д. (1998) также было показано, что спортивная карьера повышает эффективность адаптации спортсменов-инвалидов, способствуя успешному преодолению посттравматического кризиса, за счет формирования самоидентификации с ролью спортсмена, которая вытесняет идентификацию с ролью инвалида и способствует эффективной адаптации личности к новым условиям жизни. Также автором было показано, что наличие опыта спортивной деятельности до получения травмы способствует достиженшо высоких результатов в инвалидном спорте (по ее данным, 44% спортсменов-инвалидов высокой квалификации до получения травмы занимались спортом и имели спортивные разряды). В исследовании Pluym SM с соавт. (1997) проводился анализ социальной адаптации 44 спортсменов-колясочников и субьективное сравнение основных показателей (профессиональный и семейный статус, досуг, социальное функционирование) с преморбидным состоянием по данным полуструктурированного опросника. Было показано, что в долгосрочной перспективе от 60% до 80% обследованных в целом удовлетворены своим уровнем функционирования по всем изучаемым показателям. Наибольшие ограничения по сравнению с преморбидом отмечались по показателю профессиональной состоятельности, они были связаны преимущественно с физическими ограничениями (боль, быстрая утомляемость), адаптация в остальных сферах была сравнима с ситуацией до травмы. Sobiecka J. (2002) было исследовано две группы польских спортсменов-паралимпийцев, единственной формой реабилитации для большинства которых являлся спорт. Никто из них не отмечал негативного влияния высоких тренировочных нагрузок на физическое состояние здоровья. Занятия спортом высших достижений помогли инвалидам принять себя в новом качестве жизни, 70% респондентам удалось благополучно создать семью. 60% обследованных отмечали, что занятия спортом дисциплинировали их, в том числе мотивируя на получение либо продолжение образования.
Группой исследователей из Литвы было показано, что инвалиды, не занимающиеся АФК, больше нуждались в посторонней помощи и были худшего мнения о состоянии своего здоровья, чем больные, регулярно получающие спортивные нагрузки. При этом основным препятствием для занятий АФК являлись не объективные физические ограничения, а субъективные (боль, ощущение зависимости от медицинской помощи). Основными мотивами участия в адаптивных спортивных мероприятиях являлись желание расширить круг общения и приобрести независимость (Samsoniene L. et al, 2008). Tator CH. (2008) показал, что при возвращении в спорт после перенесенной спинальной травмы инвалиды лучше реабилитируются как физически, так и психологически. В исследовании Giacobbi PR Jr с соавт. (2008), 26 инвалидов-колясочников, занимающихся баскетболом, указывали на повышение качества жизни, улучшение самочувствия и социально-психологических показателей в связи с занятиями спортом. Sporner ML с соавт. (2009) показали, что 84% участников Национальных Игр Ветеранов-Инвалидов в возрасте 47,4 ±13,4 лет с давностью травмы 13,4 і 12,1 лет отмечали повышение мобильности, лучшее принятие своей инвалидности, повышение уверенности в себе после участия в спортивных мероприятиях. McVeigh SA с соавт. (2009) в своей работе отмечали, что в литературе недостаточно данных о других факторах, которые могут влиять на реабилитацию спортсменов-инвалидов, как-то занятия спортом до травмы, различия между командными и индивидуальными видами спорта, между любительским и профессиональным спортом, длительностью спортивной деятельности; а имеющиеся исследования разрозненны и проведены на выборках малого размера. Авторы проанализировали влияние занятий спортом лиц с инвалидизирующей ТБСМ на их качество жизни и интеграцию в общество. Было обследовано 45 занимающихся спортом (включая как оздоровительную физическую культуру, так и профессиональный спорт) колясочников с поражением уровня пятого шейного позвонка (С5) и ниже, со сроком травмы более года назад; в группу контроля вошло 45 человек с аналогичным заболеванием, не занимающихся спортом. Результаты по опроснику интеграции в общество (CIQ) и индекс реинтеграции в нормальную жизнь у занимающихся спортом инвалидов были статистически значимо выше, между этими параметрами отмечалась прямая корреляционная связь. При этом обследуемые, занимавшиеся спортом до болезни, чаще возвращались к спортивной деятельности в посттравматическом периоде.
Характеристика методов исследования
В качестве организационного метода был избран сравнительный, включая сравнение групп спортсменов-инвалидов и здоровых спортсменов, а также спортсменов-инвалидов и инвалидов-неспортсменов. Использовались актуальный и ретроспективный подходы. Основными методами исследования были: клинико-анамнестический с изучением преморбидных факторов и оценкой психопатологических симптомов и синдромов в посттравматическом периоде, клинико- психопатологическое обследование с динамическим наблюдением за состоянием респондентов, клинико-катамнестический с отсроченной оценкой динамики психопатологического статуса, психометрический с количественным измерением личностных характеристик, клинико-статистический с проведением математической обработки данных. Источником анамнестических сведений являлись беседа с обследуемыми, данные медицинской документации, а также интервью с родственниками. Клинико-психопатологическое обследование спортсменов проводилось в тренировочный период и во время учебно-тренировочных сборов. Каждый участник исследования подвергался многостороннему экспериментально-психологическому тестированию. Использование анкетных тестов не подразумевало выявление прямых корреляций между содержанием ответов испытуемого и реальными фактами из его жизни. В работе мы придерживались концепции Березина Ф. Б. (2012) о том, что при использовании психометрических тестов множество, образуемое совокупностью выборов, обеспечивает необходимую многомерность оценки особенностей психической деятельности субъекта, его личностных характеристик и актуального психического состояния независимо от того, в какой степени эти особенности осознаются самим субъектом и в какой мере выявляемая картина соответствует его представлению о собственной личности.
По результатам анализа отечественной и зарубежной литературы по вопросу оценки психопатологической симптоматики у больных с ТБСМ нами было предложено использовать для выявления депрессивной симптоматики у спортсменов с ПОДА опросник депрессивности Бека (BDI), для определения уровня тревожности - шкалу Спилбергера-Ханина, для комплексной оценки психопатологического статуса - опросник SCL-90-R (с учетом того, что симптоматика по шкале соматизации более вероятно будет вызвана состоянием здоровья, нежели проявлениями ларвированной депрессии). Все эти методики применяются в течение многих лет, опробованы на широком круге респондентов, русифицированы, обладают высокой надежностью, кросскультурной валидностью и специфичностью, просты в использовании (Орджоникидзе З.Г., Марьясова Д.А. и др., 2012). Исследование копинг-стратегий позволяет выделить адаптивные и неадаптивные копинги и наметить пути психологической работы для создания лучших поведенческих стратегий совладания со стрессом, вносимым в жизнь пациента спинальнои травмой. Для исследования нами был взят опросник Лазаруса, который диагностирует 8 основных копинг-стратегий. Для изучения таких личностных особенностей паралимпийцев как механизмы психологической защиты, внутренняя картина болезни, характерологические черты, телесная самооценка, которые могут оказать влияние на процессы психической адаптации, нами применялись широко распространенные и простые в применении методики: шкала акцентуаций Леонгарда в модификации Шмишека, методика "Индекс жизненного стиля" (Life Style Index Percentiles, методика Келлермана-Плутчека), Личностный Опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), шкала оценки своего тела (The Body-Esteem Scale, BES). Достижение высокого уровня качества жизни является основной целью реабилитационного процесса инвалидов с ПОДА (May LA, Warren S., 2002). В настоящее время считается, что оценку качества жизни необходимо проводить вместе с традиционной оценкой функционального состояния пациента с ограниченными возможностями, однако отсутствует стандартизованная методика измерения КЖ при ТБСМ. Dijkers (2003) предложил классифицировать методики оценки КЖ по объективному (оценка извне) и субъективному (оценка изнутри) принципу, которые, фактически, отражают различные представления о качестве жизни (Chapin МН et al, 2004; Post MW, Noreau L., 2005). Дискуссионным является вопрос о предпочтении объективных либо субъективных методов оценки КЖ у инвалидов с ПОДА. Субъективные методы более индивидуализированы, их показатели могут очень сильно различаться внутри сходной по уровню поражения группы и даже превышать таковые в здоровой популяции (Post MW et al, 1998), а также учитывают личностную точку зрения на те или иные сферы жизни. Объективные методы построены на том обобщении, что уровень психического и физического здоровья, а также объективных достижений (например, финансовых или спортивных) прямо пропорционален уровню жизни.
В рамках обследования мы рекомендуем применять у спортсменов-паралимпийцев объективные методы оценки КЖ в силу их склонности к диссимуляции имеющихся нарушений и необходимости учитывать прежде всего состояние здоровья и способность переносить спортивную нагрузку. Из имеющихся методик наиболее предпочтительными являются опросник, изучающий индекс реинтеграции в нормальную жизнь и опросник SF-36, широко используемый при ПОДА и других патологиях и учитывающий как физическое и психическое благополучие, так и основные жизненные ценности, определяющие качество жизни (Орджоникидзе З.Г., Марьясова Д.А. и др., 2012). Терминологические ограничения SF-36 мы считаем допустимыми в силу того, что не все спортсмены с ПОДА передвигаются на инвалидных колясках, и в этих случаях терминология обговаривается на инструктаже перед тестированием. Данные методики применимы как у пациентов, получивших инвалидность во взрослом возрасте, так и у инвалидов детства. 2.2,1 Опросник депрессивности Бека (BDI) Оценка наличия депрессивных симптомов у обследуемого на текущий период проводится с использованием опросника депрессивности Бека (ВескА.Т., 1961), широко применяемого в современных клинико-психологических исследованиях. В мировой психологической практике при обследовании лиц, переживших экстремальные, стрессовые ситуации, используется большой психометрический методический комплекс, по результатам применения которого можно судить об особенностях психологического состояния обследуемых субъектов; опросник депрессивности Бека является важной составляющей этого комплекса. Шкала создана на основе клинических наблюдений и описаний симптомов, встречающихся у депрессивных пациентов, обратившихся за помощью в специализированное психиатрическое учреждение.
Опросник качества жизни SF-36
8-шкальный опросник SF-36 был разработан в США для изучения состояния здоровья населения (Ware JE, Jr, Sherbourne CD, 1992), валидизирован для больных, перенесших травму ОДА в Канаде в 2002 г. (Leduc BE, Lepage Y., 2002), был русифицирован и прошел валидизацию для российского контингента в Межнациональном центре изучения качества жизни (Новик А.А., ИоноваТ.И., 2004). Его методика предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Результаты исследования показали высокую согласованность с характеристиками качества данных исследований, проведенных в других странах; российская версия опросника SF-36 обладает надежными психометрическими свойствами и является приемлемой для проведения популяционных исследований КЖ в России. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли (Bodily pain - ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. 4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. 5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.
Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение, наличие психопатологических нарушений. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»: 1. Физический компонент здоровья (Physical health - РН) Составляющие шкалы: Физическое функционирование, Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием Интенсивность боли Общее состояние здоровья 2. Психологический компонент здоровья (Mental Health - МН) Составляющие шкалы: Психическое здоровье Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием Социальное функционирование Жизненная активность Шкала «Физическое функционирование» была исключена из нашего исследования в силу сопоставимости её результатов у инвалидов с ПОДА, равнозначно ограниченных объективным состоянием здоровья и необходимостью передвигаться на инвалидной коляске в описываемых функциях (ходьба, подъем по лестнице и др.). 2.2.10 Методика "Индекс реинтеграции в нормальную жизнь" Опросник, изучающий индекс реинтеграции пациентов с ПОДА (Reintegration in Normal Life, RNL) в нормальную жизнь был разработан в 1988 г. Wood-Dauphinee S. L. с соавторами для количественной оценки степени реинтеграции в обычную жизнь после травмы либо длительной нетрудоспособности в связи с болезнью. С его помощью оценивается индивидуальное восприятие пациентом своих физических, социальных и психологических возможностей, степень адаптации больного к ограничениям, которые вызваны болезнью, возможности его самообслуживания. Опросник включает 11 утверждений, их соответствие состоянию обследуемого оценивается по 10-тибалльной визуально-аналоговой шкале. Оценки по каждому утверждению суммируют и получают итоговый балл. RNL имеет высокую внутреннюю согласованность, межэкспертную надежность и ковергентную и дискриминантную валидность.
В ряде зарубежных исследований значение индекса реинтеграции использовалось в качестве одного из основных критериев качества жизни инвалидов с ПОДА (Daverat P. et al, 1995; Harker WF. et al, 2002; May LA, Warren S., 2002; Calmels P. et al, 2003). Были выявлены корреляции этого показателя с возрастом, неврологическим состоянием, сексуальными ограничениями, условиями жизни, социальной адаптацией. У спортсменов с ПОДА индекс реинтеграции впервые изучался в исследовании McVeigh SA с соавт. (2009); в отечественной литературе исследований индекса реинтеграции в нормальную жизнь у спортсменов-паралимпийцев не найдено. Для статистического анализа полученных результатов были использованы компьютерные программы Microsoft Excel (Версия 7Л.), Statistica 6.0, SPSS 10.0 for Windows. Проверка распределения количественных признаков на нормальность проводилась по методу Шапиро-Уилка. Проверка равенства дисперсий распределения признаков проводилась по критерию Левена. В случае нормального распределения количественные признаки описывались средним значением (М) и средним квадратическим (стандартным) отклонением (SD) в формате M±SD. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имеющих приближенно нормального распределения, описывались медианой (Me) и интерквартильным размахом (25 и 75 процентили или нижний (LQ) и верхний (UQ) квартили), включающим 50% значений признака в выборке, в формате Me (LQ; UQ). Сравнение независимых групп по одному признаку в случае нормального распределения и равенства дисперсий распределения признаков проводилось при помощи критерия Стьюдента. В случае, когда объем выборок не позволял обеспечить достоверно несмещенные параметры распределения (в частности, среднее и дисперсию распределения), для сопоставления двух групп по количественным признакам использовались непараметрические критерии, в частности также непараметрический U-тест Манна-Уитни для сравнения независимых выборок. Сравнение аналоговых данных проводилось при помощи критерия х2 при наличии в каждой из сравниваемых подгрупп не менее 5 наблюдений; при наличии менее 5 наблюдений использовался критерий Фишера. Для устранения эффекта множественных сравнений использовалась поправка Йетса. Для определения взаимосвязи между показателями использовался корреляционный анализ по Пирсону при нормальном распределении количественных признаков и коэффициент ранговой корреляции Спирмена в других случаях. Критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р 0,05.
Психопатологическая симптоматика у спортсменов-инвалидов
Экстремальные физические и психологические нагрузки, свойственные для спорта высших достижений, могут приводить к снижению психической адаптации и появлению психопатологической симптоматики как у спортсменов-инвалидов, так и у здоровых спортсменов (Терехова Д.А., 2009; Цыганков Б.Д., Марьясова Д.А. и др., 2011, 2012). Своевременное выявление этих состояний необходимо для предупреждения нервно-психических срывов адаптации. Нами был изучен психопатологический статус спортсменов высокой квалификации с инвалидизирующим поражением опорно-двигательного аппарата в сравнении с инвалидами-колясочниками, не занимающимися спортом, и здоровыми спортсменами. В таблице 4.2 представлена структура психопатологической симптоматики, выявленной при клиническом обследовании инвалидов с ПОДА и групп сравнения. Частота встречаемости психопатологической симптоматики при клиническом обследовании в группах спортсменов была сопоставима с тенденцией к преобладанию у паралимпийцев депрессивных, тревожных и дисфорических реакций, а также нарушений сна, нередко обусловленных соматическим состоянием (спастика, болевой синдром). Статистически значимые различия были выявлены в отношении признаков психоорганического синдрома, которые отмечались в основной группе в 55,6% случаев (сравн. с 7,7% в группе здоровых спортсменов, р 0,05). У трети спортсменов-инвалидов с ПОДА (33,3% случаев) в рамках психоорганического синдрома наблюдались астенические расстройства: повышенная по сравнению со здоровыми спортсменами утомляемость с симптомами преимущественно психической истощаемости, психовегетативные нарушения, раздражительность, расстройства сна, эпизоды сенсорной гиперестезии. В 22,2% случаев в основной группе отмечались признаки церебрастенической стадии психоорганического синдрома, включавшие в себя эмоциональную лабильность психики, быструю психическую истощаемость при интеллектуальных нагрузках, диссомнические и мнестические расстройства, сенсорную гиперестезию, замедление мыслительных процессов, нарушение пространственного восприятия, личностные изменения органического характера. В группе инвалидов, не занимавшихся спортом, психоорганический синдром был выявлен в 80,0% случаев (р 0,05 при сравнении с основной группой), у 37,1% обследованных отмечался церебрастенический этап.
Важной клинико-психологической особенностью его течения, в отличие от основной группы, являлось наличие эмоционально-волевого регресса психической деятельности со снижением инициативы, сужением круга потребностей и формирование особого, «установочно-рентного» отношения к своему заболеванию с фиксацией на получении всевозможных социальных льгот и ипохондрической настроенностью. В межличностном общении выявлялись такие черты личности больных, как чувство неполноценности, отгороженности, демонстративности с «уходом в болезнь», повышенная требовательность в отстаивании своих прав и привилегий, ощущение бесперспективности и бессмысленности жизни, ощущение социальной незащищённости, недоверчивое отношение к окружающим, отсутствие планов на будущее. Статистически значимо большая частота встречаемости по сравнению с основной группой также регистрировалась в отношении изолированных и смешанных тревожно-депрессивных состояний, дисфорических и истеро-ипохондрических реакций. Интрузии травматических воспоминаний на момент обследования выявлялись в единичных случаях, как в основной, так и в первой контрольной группе; в целом выраженность признаков посттравматического стрессового расстройства не превышала 45 баллов по шкале оценки влияния травматического события (ШОВТС; Impact of Event Scale — IES (Horowitz M. J., Wilner N. et al, 1984)), не достигая степени клинической и диагностической значимости. Преимущественно отмечались проявления избегания, в виде осознанных усилий не допускать мыслей или чувств, связанных с травмой, а также ощущений «укороченного будущего» (неуверенность в будущей карьере, возможностях семейной жизни, в самой продолжительности жизни); и гиперактивности с повышенным уровнем физиологической реактивности на обстоятельства, связанные с травматическим событием, или напоминающие его аспекты. Важной особенностью спортивного контингента является склонность к диссимуляции имеющихся патологических симптомов, в особенности психопатологического регистра. Поэтому при работе со спортсменами необходим особенно тщательный сбор объективного анамнеза, повышенное внимание к построению эффективного психотерапевтического альянса, а также психометрическое обследование, в рамках которого можно выявить начальные нарушения психической адаптации. Общая психометрическая оценка актуального психопатологического статуса с помощью опросника SCL-90-R представлена в таблице 4.3. Центральные тенденции и дисперсии показателей, не имевших приближенно нормального распределения, описывались медианой и интерквартильным размахом; статистическая значимость различий оценивалась по критерию Манна-Уитни. При сравнении средних и медианных значений шкал опросника психопатологической симптоматики SCL-90-R по всем показателям были выявлены статистически значимые различия между группами спортсменов-инвалидов и инвалидов, не занимавшихся спортом, у которых симптомы были значительно более выражены.
Наиболее высокий средний балл в основной группе был отмечен по шкале обсессивности-компульсивности, отражающей возникновение навязчивых мыслей, сомнений, «застревающих» аффективных реакций, необходимости проверять и перепроверять сделанное, делать всё медленно, опасаясь допустить ошибку. Также отмечались ответы, соответствовавшие дисфорическим - вспышки гнева, агрессии, раздражительности, деструктивные импульсы; паранойяльным - подозрительность, недоверчивость, конфликтность; и депрессивным реакциям. Мы предполагаем, что вышеописанная симптоматика проявлялась в рамках психоорганического синдрома. В группе инвалидов, не занимавшихся спортом, структура выраженности психопатологической симптоматики по опроснику была схожей, преобладали шкалы обсессивности-компульсивности, депрессии и враждебности, а также шкала тревожности. Наименьшие значения во всех группах сравнения диагностировались по шкале фобической тревожности. Значения по шкале соматизации у инвалидов с ПОДА находились под влиянием соматического состояния обследуемых, что косвенно свидетельствует о более благополучном состоянии физического здоровья у спортсменов-паралимпийцев; других статистически значимых различий по показателям SCL-90-R выявлено не было. По параметрам тревожности (ANX) и межличностной сензитивности (INT) паралимпийцы показали более низкие значения, чем здоровые спортсмены, что также может являться следствием диссимуляции. Более точная дифференцированная оценка депрессивной и тревожной симптоматики проводилась с помощью шкал Спилбергера и Бэка, полученные результаты представлены в таблице 4.4. По степени выраженности депрессивных и тревожных симптомов спортсмены-инвалиды с ПОДА были ближе к здоровым спортсменам (р 0,05); у инвалидов, не занимающимися спортом, средний уровень личностной тревожности и депрессии был статистически значимо выше. Однако при оценке частоты встречаемости высокого уровня личностной тревожности по шкале Спилбергера были выявлены статистически значимые различия между основной группой и контрольной группой спортсменов (рис. 4.1): среди паралимпийцев высокая личностная тревожность наблюдалась втрое чаще (15,6% и 4,9% соответственно, р 0,05).
