Введение к работе
Актуальность проблемы.
Болезнь Шегрена (БШ) - системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез, а также разнообразными внежелезистыми поражениями.
В последние десятилетия наметился существенный прогресс в изучении болезни Шегрена (БШ): получены новые данные о патогенетических механизмах, лежащих в основе БШ, во всем мире активно обсуждаются критерии диагностики этого заболевания в стремлении обозначить более однородную группу больных, многие ученые и клиницисты пришли к соглашению в отношении неудовлетворенности существующей тактикой лечения БШ. Актуальность разностороннего изучения БШ объясняется достаточно высокой частотой развития данного заболевания. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, БШ страдает от 0,04 до 4,8% взрослого населения земного шара (R.Manthorte, 1998). Хорошо известны разнообразные внежелезистые проявления заболевания, среди которых ведущее по частоте место занимает поражение суставов (HJ.Haga, 2000).
Существуют значительные разногласия по поводу характера поражения* суставов при БШ. Одни исследователи считают, что при БШ часты эрозивные изменения в мелких суставах кистей - до 33% случаев (С.Т.Pease, 1993; D.Alarcon-Segovia, 1993), другие полагают, что деструктивные процессы в суставах больных БШ развиваются достаточно редко (В.КВасильев, 1998; MMarkusse, 1992;). Кроме того, имеется мнение, что, несмотря на большую частоту развития артритов при БШ, характер их абсолютно доброкачественный и не сопровождается развитием эрозий (MKamos, 1997; S.Nishiyama, 1994). Между тем, отсутствие четкого представления о возможных суставных проявлениях БШ наряду с наличием повышенной СОЭ, гипергаммаглобулинемии, высоких титров ревматоидного фактора в крови являются благоприятной почвой для ошибочной диагностики ревмагоидасг(ЯййтНЛи.И011АЛьнля
I Библиотека і
і спетервт й , I
09 К»у»к*с/ I
Изучение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при БШ представляется нам интересным в силу ряда причин. Во-первых, в основе заболевания лежат нарушения в системе иммунитета, ведущие к развитию хронического воспаления (RJ.Fox, 2002), и подобно другим иммуновоспалительным ревматологическим заболеваниям было бы логично попытаться рассматривать, БШ как модель для определения роли иммунных медиаторов в патогенезе ос-теопороза. Дисбаланс между продукцией провоспалительных (рядом авторов отождествляемых с «проостеопоротическими» (Е.Л.Насонов и соавт., 2000,-P.Oelzner, 1993)) и антивоспалительных («антиостеопоротических») цитокинов является одной из важных основ патогенеза заболевания (RJ.Fox, 2002, NAmft, 2001). Во-вторых, как БШ, так и остеопороз, чаще встречается у женщин, что свидетельствует об участии половых гормонов в патогенезе обеих нозологии (Y.T.Konttinen, 2002). В-третьих, в лечении БШ с успехом используются глю-кокортикоиды (ГК) (В.И.Васильев, 2001, S.Mivawaki, 1999), прием которых относится к числу наиболее частых причин вторичного остеопороза. Наконец, частота выявления как БШ, так и остеопороза, увеличивается с возрастом (Y.T.Konttinen, 2002). В связи с вышеизложенным совершенно закономерно возникает вопрос при выявлении остеопороза у больных БШ: является ли остеопороз осложнением заболевания, индуцированным ГК состоянием или сопутствующей патологией.
Цель исследования: Представить клинико-рентгенологическую характеристику суставного синдрома при БШ, а также определить роль менопаузы, длительной терапии малыми дозами преднизолона и основных клинико-лабораторных показателей заболевания в развитии нарушений минерализации костной ткани при БШ.
Задачи исследования: 1. Дать клиническую оценку суставного синдрома при БШ.
Представить рентгенологическую характеристику поражения мелких суставов кистей и стоп при БШ и оценить возможность развития эрозивных артритов мелких суставов кистей и стоп.
Исследовать МПКТ в различных участках скелета (поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе, бедренной кости, области предплечья) у больных БШ в зависимости от менструальной функции. Оценить частоту остеопении и остеопороза у больных БШ в сравнении с по-пуляционными данными.
Оценить влияние длительного (> 5 лет) использования преднизолона в дозе 2,5-5 мг/сут на показатели МПКТ при БШ. Оценить частоту периферических переломов у больных БШ.
Изучить связь между МПКТ и основными клинико-лабораторными показателями БШ.
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале представлен спектр суставных проявлений БШ, произведена рентгенологическая оценка изменений в суставах кистей и стоп.
Впервые определена частота развития нарушений минерализации костной ткани у больных БШ, проанализирована связь между МПКТ и основными клинико-лабораторными: показателями БШ, продемонстрировано отрицательное влияние длительного приема (> 5 лет) малых доз преднизолона (до 5 мг/сут) на МПКТ приБШ.
Практическая значимость:
В данной работе представлены возможные суставные проявления БШ, знание которых способствует более ранней верификации диагноза и назначению патогенетически оправданной и максимально безопасной терапии.
Установленные в ходе выполнения исследования данные о негативном влиянии на МПКТ длительного использования низких доз ПС, используемых при лечении БШ, позволяют ориентировать практических врачей в отношении
профилактической противоостеопоротической терапии, особенно при начале ГК терапии в перименопаузальном периоде.
Положения, выносимые на защиту:
Суставной синдром при БШ имеет принципиальные отличия от такового при ревматоидном артрите и характеризуется: кратковременной утренней скованностью, слабо и умеренно выраженными артралгиями, нестойкими неэрозивными моно- и олигоартритами.
Генез снижения МПКТ у больных БШ сложный: значительную роль играет менопауза, длительная терапия малыми дозами преднизолона, а также тубулоинтестициальное поражение почек.
Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях.
Апробация материалов работы. Отдельные результаты исследования были представлены на Международной конференции "Актуальные проблемы остеопороза" (Евпатория, 1999), заседании ревматологической секции Московского терапевтического общества (Москва, 2000), заседаниях Ученого совета Института ревматологии РАМН (Москва, 2000,2003).
Внедрение в практику: Результаты работы внедрены в практику Института ревматологии РАМН, используются при чтении лекций.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов.
