Введение к работе
Актуальность проблемы
Лайм боррелиоз (ЛБ) - инфекционное, природно-очаговое, трансмиссивное, полисистемное заболевание с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата (ОДА) и склонностью к затяжному и хроническому течению (Богомолов Б.П. и др., 1990; Ананьева Л.И.. 1995; Лобзин Ю.В. и др., 2004).
Иркутская область высоко эндемична по Лайм-боррелиозу. По данным Иркутского областного ЦГСЭН, среднемноголетняя заболеваемость за 10 лет (1992-2001 гг.) в области составила 11,9, тогда как по России аналогичный показатель был равен 5,4 на 100 тыс. населения (Черногор Л.И., 2004). Особенно неблагополучное положение сложилось в Усть-Ордынском Бурятском национальном округе, где показатель заболеваемости боррелиозом вырос с 0,70 в 1995 г. до 28,63 в 1999 г. (Арумова ЕА, Воронцова Г.В., 2004).
Известно, что генотипические и антигенные особенности возбудителей Лайм боррелиоза могут обусловливать особенности патогенеза, а также различия в клинической картине болезни (Лобзин Ю.В. и др., 2004; van Dam А.Р. et al, 1993; Balmelli Т., Piffaretti J.C., 1995; Wang G. et al, 1999). Для природных очагов боррелиоза Иркутской области характерна преимущественная циркуляция штаммов В. garinii, реже - В. afzelii (Хаснатинов МА, 2001). Однако изоляция в этом регионе боррелий, которые по генетическому статусу отличаются от В. garinii (Горин О.З. и др., 1998), дает основания предполагать наличие здесь более широкого спектра генотипов боррелий и, следовательно, -особенностей клинических проявлений ЛБ.
Синдром поражения ОДА при ЛБ является неотъемлемой составляющей клинической картины заболевания, однако частота его возникновения колеблется в широких пределах в зависимости от региона и стадии заболевания. В раннем периоде ЛБ частота поражения ОДА варьирует в пределах 20,4-28,0%, в поздних периодах разброс показателей более значительный - 34,2-63,0% (Скрипникова ИА, 1992; Ананьева Л.П., 1993; Волегова Г.М., 1993; Усков AM., 1993; Барскова В.Г., 1995; Лесняк ОМ., 1995; Громыко Ю.И., 1996; Дерюгин М.В., 1996). В Иркутской области поражение ОДА при ЛБ до сих нор никем не изучалось, в связи с чем, учитывая региональные особенности возбудителя, рассмотрение этого вопроса является весьма актуальным.
ЛБ имеет склонность к хронизации, при этом хронические формы ЛБ трудны для диагностики и терапии, приводят к длительной потере трудоспособности, а иногда - к инвалидности. Кроме того, на поздних стадиях заболевания поражение ОДА встречается чаще, в связи с чем актуальным становится вопрос о своевременной профилактике возникновения хронических форм заболевания. На сегодняшний день имеются весьма отрывочные сведения о факторах, влияющих на исход заболевания^поскольку до сих пор факторы риска
1 ,"о_аАЦ!10НАЛЬ«АЯ' БИБЛИОТЕКА
(ФР) хронизации ЛБ в достаточной мере не исследованы.
С учетом эндемичности области и региональных особенностей боррелий вызывают интерес вопросы о вкладе Лайм-боррелиоза в структуру ревматических болезней г. Иркутска и о характере «масок», под которыми он может протекать. В России известна лишь одна серьезная работа по данному вопросу - на Среднем Урале (Лесняк О.М., 1995), где определялся удельный вес Лайм-артрита среди больных ревматического профиля.
Роль цитокинов в патогенезе инфекционных и ревматических заболеваний не вызывает сомнений. Однако цитокиновый статус при ЛБ до настоящего времени изучен недостаточно, существуют лишь отдельные публикации,, в основном, в зарубежных источниках. Эти исследования носят преимущественно экспериментальный характер, клинических же работ - явно недостаточно
Цель исследования
Охарактеризовать поражение опорно-двигательного аппарата при ЛБ в Иркутской области и выявить его клинико-иммунологические особенности. Определить факторы риска хронизации болезни с целью прогнозирования возможности формирования хронических форм поражения ОДА.
Задачи исследования
-
Определить частоту и охарактеризовать клиническую картину поражений ОДА у больных в остром, затяжном и хроническом периодах Лайм-боррелиоза в Иркутской области.
-
Определить факторы риска хронизации ЛБ и дать им количественную оценку.
-
Прогнозировать индивидуальный риск неблагоприятного исхода ЛБ в остром периоде болезни.
-
Оценить вклад ЛБ в структуру ревматических заболеваний города Иркутска и определить «маски», под которыми он протекает.
-
Определить содержание цитокинов ИЛір, ИЛб И ФНО„ в зависимости от стадии заболевания, поражения ОДА и оценить их роль как возможных факторов риска, влияющих на исход болезни.
Научная новизна
Впервые в Приангарье детально описан характер поражения опорно-двигательного аппарата при ЛБ в остром, затяжном и хроническом периодах болезни. Показано, что поражение ОДА является характерной чертой борре-лиоза в Иркутской области и выявлены его особенности.
Впервые определены факторы риска хронизации болезни и дана их количественная оценка. На основе определения информативности этих факторов составлена карта прогнозирования неблагоприятного исхода болезни уже в остром периоде ЛБ.
Оценен вклад ЛБ в структуру ревматических болезней города Иркутска, определены его основные «маски».
Впервые дана характеристика уровня провоспалительных цитокинов ИЛ ^, ИЛб И ФНОц на разных стадиях ЛБ, выявлены иммунологические особенности реагирования у больных с поражением ОДА, а также оценено влияние данных цитокинов на исход заболевания. Практическая значимость работы
Создана карта прогноза исходов заболевания, которая позволяет определять индивидуальный риск развития неблагоприятного исхода уже в острый период ЛБ. Воздействие на управляемые факторы риска обеспечит снижение частоты формирования хронических форм болезни.
Установление в структуре ревматической патологии серопозитивного и серонегативного вариантов ЛБ, а также выявление его основных «масок» дают основание ревматологам для дифференциальной диагностики Лайм- боррелио-за в эндемичной области.
Работа имеет практическое значение как этап к разработке иммунокор-регирующей терапии на основании соответствующего воздействия на цитоки-новый статус.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Поражение ОДА является характерной чертой Лайм-боррелиоза в Приангарье и характеризуется его ранним развитием. Частота поражения ОДА в Приангарье в затяжном и хроническом периодах болезни превышает показатели по стране. По спектру клинических проявлений синдрома поражения ОДА Иркутская область существенно не отличается от других регионов России. Лайм-артрит встречается одинаково часто как в остром, так и в поздних периодах болезни.
-
Хронизация заболевания в Иркутской области происходит у 24,3% больных ЛБ, что чаще (7-11,5%), чем в других географических зонах России.
-
Факторами риска хронизации болезни являются: позднее обращение к врачу, нерациональная антибиотикотерапия (позднее начало лечения, короткий курс терапии), поражение ЦНС и суставной синдром в дебюте заболевания, безэритематозная форма болезни и женский пол.
-
В структуре ревматической патологии в Приангарье ЛБ представлен в виде достоверного (серопозитивного) - 1,8% и вероятного (серонегативного) -0,8% вариантов болезни. Основными «масками» ЛБ в Иркутской области являются остеоартроз и реактивный артрит.
5. Провоспалительные цитокины ИЛір, ИЛв И ФНО„ играют важную
роль в патогенезе ЛБ. Содержание цитокинов зависят от стадии и клиниче
ских проявлений болезни (у больных с поражением ОДА), а их уровень в ост
ром периоде болезни может служить прогностическим фактором исхода забо
левания.
Внедрение результатов работы
Основные положения, полученные в результате исследования, используется в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней (с курсом ревматологии) и кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета, а также в лечебно-диагностической практике городского ревматологического центра и Иркутской городской клинической инфекционной больницы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на обществе ревматологов (Иркутск, 2001), 3 съезде ревматологов России (Рязань, 2001), геронтологиче-ской конференции (Иркутск, 2001), международной монгольско-французской конференции (Иркутск, 2001), научно-практической конференции ревматологов (Звенигород, 2002), медицинской выставке «Сибздравоохранение 2002» (Иркутск, 2002), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 работ, 3 из них - в международных сборниках тезисов докладов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 77 отечественных и 158 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 6 рисунками.
