Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) сопряжена с выраженными физическими, психологическими и социальными нарушениями, требующими мультидисцип-линарного подхода, который бм обеспечил нивелировку факторов, препятствующих успешной адаптации к болезни [Ahmed I., Ahmed S.H., 1991; Killingworth А., 1993]. При лечении ХПН методом хронического гемодиализа (ГД) наблюдается развитие целого комплекса осложнений, связанных с метаболическими, биохимическими и иммунологическими изменениями в организме. В связи с совершенствованием техники ГД и увеличением на этом фоне продолжительности жизни больных, актуализируется проблема их психической адаптации к новой жизненной ситуации [Khan I.H., 1992; Witorzcnc М., 1992; Postlethwaite R.J. et al., 1992]. В последнее время ГД стали рассматривать не только как специфический метод лечения, но и как новую искусственную форму жизни [ Feichtenberger К., 1992]. ХПН и лечение ГД дезорганизует мир пациента путем существенных изменений, касающихся его организма, семейного и социально-профессионального статуса [Montagnac R., Defert P., Shillinger F., 1992; Galpin C, 1992]. T.Sensky (1993) считает, что почечная патолопія с явлениями ХПН представляет собой не только типичное хроническое заболевание, но является уникальным в силу специфики лечения. ГД представляет собой специфические условия жизнедеятельности, сопряженные с психиатрической заболеваемостью [Guillibert Е., Granger В., 1990; Tsu-neizumi Т., Aoba А., 1992]. При лечении ГД отмечена большая частота тревожных, депрессивных расстройств и более высокий уровень суицидальное по сравнению с общей популяцией [Bjorvell И., Hylander В., 1989; Chowanec G.D., Binic Y.M., 1989; Numan I. M., Barclind K.S., Lubin В., 1981].
В то же время, исследования, посвященные этому вопросу, в отечественной литературе малочисленны, а зарубежные исследования характеризуются недостаточной репрезентативностью и отсутствием единообразной системы диагностики психических расстройств. Редко используются психопатологические критерии для выявления психических нарушений [Davis В. et al., 1990]. Это выражается, в частности, в расхождении данных о частоте депрессии на ГД, полученных на основании применения разных классификаций психических болезней и колеблющихся от 30% до 60% [Smith
M.D., Hong В.A., Robson A.M., 1985; Streltzer J., 1983]. В отечественной литературе имеются указания на наличие депрессии при ГД в 4,3% случаев, однако четкие диагностические критерии депрессии не приводятся [Резникова А.1-І., 1976]. В работе Н.Л.Скворцова (1991) депрессия отнесена к наиболее часто встречающимся аффективным расстройствам, снижающим эффективность реабилитации гемоднализных пациентов.
К сожалению, результаты имеющихся исследований не раскрывают патогенетические закономерности возникновения психических расстройств в условиях ГД, отсутствует анализ различных аспектов психической адаптации. Детали взаимодействия психики и сомы, механизмы формирования соматической патологии и компенсаторных процессов, системы психологической защиты, характеристик личности, внутренней картины болезни представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.
Современное состояние проблемы адаптации больных к ГД обусловливает необходимость включения психиатрической курации в рутинные методы ведения больных с хроническими заболеваниями почек.
Целью исследшгшия явилось создание целостной концепции психической адаптации больных с ХГШ к болезни и лечению ГД.
В связи с этим предполагалось решить следующие задачи:
-
изучить структуру и варианты, исследовать патогенетические механизмы возникновения и разработать диагностические подходы к оценке психических расстройств у больных с ХПН в условиях лечения ГД;
-
оценить влияние ГД на личность и состояние интеллекту-ально-мнестнческих функций, систему межличностных взаимоотношений и социальную адаптацию больных;
-
изучить структуру и патогенетические закономерности со-матизированной депрессии (СД), провести сравнительный анализ депрессивных расстройств у больных в условиях лечения ГД и со-матнзированной депрессии;
-
установить критерии и факторы психической адаптации больных к болезни и лечению;
-
дать характеристику и определить факторы, обусловливающие особенности качества жизни больных с психической и соматической патологией;
-
разработать рекомендации но улучшению психической адаптации и реабилитации больных, находящихся на лечении ГД.
Положения, выносимые на защиту:
-
ХШІ и лечение ГД, как специфическая психотравмирую-щая ситуация витальной угрозы, сопряжена с процессом психической адаптации больных и характеризуется значительной частотой психических расстройств преимущественно аффективного спектра, которые представляется возможный рассматривать как итог единого конечного биологического пути, возникающего в результате взаимодействия психогенных, эндогенных и соматогенных факторов, что обусловливает особенности клинико-психопатологических проявлений. Дифференцированная оценка психических расстройств при ГД позволяет конкретизировать объем и направленность комплексной терапии, включающей методы биологической, психологической и социальной коррекции.
-
Психическая адаптация в условиях соматического заболевания и его лечения представляет собой неразрывный процесс психосоматических и соматопсихических взаимодействий и происходит под влиянием таких опосредующих факторов, как пол, возраст, особенности личности, тип психологической защиты и отношения к болезни.
-
Специфика психических расстройств, связанная с сочетанием психической и соматической патологии, обусловливает особенности ее диагностики, выбора рациональной терапии и подходов к реабилитации больных на ГД. Клинико-психопатологические, экспериментально-психологические методы позволяют получить дополнительные диагностические и прогностические критерии в оценке больных с ХПН, в том числе, получающих лечение ГД.
Научная новизна. Новым является комплексное продолжительное исследование большой однородной группы больных в условиях технического совершенствования методов лечения ХПН. Теоретический интерес представляет использование катамнестиче-ского, социально-демографического, клинико-психопатологическо-го методов в совокупности с экспериментально-психологическими методиками и общеклиническими показателями. Актуален методологический подход в виде сочетания биологического, поведенческого и интрапсихического направлений в изучении модели психической адаптации. Впервые используется интеграция различных подходов к изучению аффективных расстройств на примере больных с тяжелой соматической патологией в условиях специфической жизнедеятельности, обусловленной витальной угрозой, связанной с лечением ГД. Получены новые данные, свидетельствующие
в пользу концепции депрессии как единого конечного биологического пути. Осуществлен анализ и вскрыты глубинные взаимосвязи между различными аспектами психической адаптации больных с соматической патологией, в том числе при лечении ГД. Расширены представления о психосоматических взаимоотношениях. Разработана целостная концепция психической адаптации больных в условиях ХИН и ГД, которая может быть экстраполирована на больных с психической и соматической патологией в целом.
Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные о клинико-феноменологнческой характеристике психических расстройств; диагностической значимости отдельных симптомов могут способствовать своевременному выявлению и адекватной оценке психопатологических явлений у больных с ХПН, в том числе при лечении ГД. Результаты исследования этиопатогенети-ческих механизмов возникновения и клинико-психопатологические особенности психических расстройств в условиях ГД могут быть положены в основу рационального выбора патогенетической терапии.
Данные об особенностях личности, механизмах психологической защиты (МПЗ) больных, о зонах психологического конфликта и ведущих нсихотрапмирующих факторах, связанных с болезнью и лечением, могут служить "мишенями" для психотерапевтической и психокоррскшю'їной работы.
Использование разработанных рекомендаций по оценке и прогнозированию успешности психической адаптации обеспечивает профилактику психических расстройств больных на ГД.
Результаты исследования позволяют разработать индивидуализированные реабилитационные программы и повысить уровень реабилитации и качества жизни больных с ХПН на этапе консервативного лечения и ГД.
Данная работа может способствовать выявлению случаев сома-тизированной депрессии и улучшению психиатрической помощи в целом больным, наблюдающимся в общетерапевтической сети.
Разработанные рекомендации могут быть использованы в практике психосоматических отделений и отделений хронического гемодиализа.
Апробация и внедрение полученных результатов. Основные результаты проведенного исследования изложены в 37 научных статьях, главах в двух монографиях. По материалам исследования опубликованы двое методических рекомендации.
Результаты исследования доложены на международных научных конференциях в Монреале, Канада (1995), Маниле (1996), 2-й региональной научно-практической конференции нефрологов Северо-Запада РСФСР (1989), с участием ведущих специалистов из западно-европейских стран (1990), III Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре "Актуальные проблемы клинической нефрологии" (1995), рабочем совещании нефрологов Северо-Запада (1993), XXXIII конгрессе EDTA (Амстердам, 1996).
Полученные результаты используются в работе отделений хронического гемодиализа Санкт-Петербурга (НИИ нефрологии СП6ГМУ имени академика И.П.Павлова, Центра передовых медицинских технологий, больницы №26 и №15), а также областной больницы г. Вологды.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал представлен в 9 таблицах и 42 рисунках. Список литературы содержит источников, из которых на иностранном языке. Содержание работы изложено на страницах машинописи, из них страниц основного текста.
