Введение к работе
Актуальность исследования
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга со сложным этиопатогенезом, полиморфной клинической картиной и неоднозначным прогнозом, несмотря на значительный прогресс в области диагностики и лечения. В связи с большой социальной значимостью и высокой распространенностью эпилепсия на протяжении многих десятилетий является областью обширных клинических и функциональных междисциплинарных исследований (Железнова Е.В., 2006; Гехт А.Б., 2009).
Хроническое прогредиентное течение эпилепсии усугубляется формированием мнестико-интеллектуального расстройства, негативное влияние которого на социальную адаптацию больных не уступает отрицательным последствиям пароксизмального синдрома (Aldenkamp А.Р., De Krom М., Reijs R., 2003; Калинин B.B., 2004; Земляная А.А., 2006).
Когнитивные нарушения различной тяжести, в том числе достигающие степени деменции, наряду с тяжелыми клиническими проявлениями эпилепсии обуславливают высокую инвалидизацию и стигматизацию больных в обществе. Именно стигму многие считают препятствием для улучшения качества жизни, что оказывает значительное влияние на личность, настроение и поведение больных (Baker G.A., Brooks J.L., 2000; Jacoby А., 2002; Basking R., Birbeck G.L., 2005; Вассерман Л.И., Михайлов B.A., 2008).
Совершенствование методов диагностики и лечения эпилепсии, с применением современных антиконвульсантов, ведет к уменьшению доли грубого мнестико-интеллектуального снижения, все чаще описываемого при резистентных формах заболевания (Festen J.E., 1997; Малинина Е.В., 2006) и увеличению числа психических нарушений в форме умеренных когнитивных расстройств. Последние не менее остро нуждаются в своевременном выявлении и коррекции с целью профилактики нарастания дефекта и улучшения качества жизни больных, не говоря уже о дементных состояниях в связи с неизменно высоким процентом резистентных случаев эпилепсии.
По-прежнему нельзя недооценивать вклад антиэпилептической терапии в развитии когнитивной дисфункции, так как особенность лечения заключается в необходимости многолетнего, иногда пожизненного приема антиэпилептических препаратов (АЭП), которые в 25% случаев приводят к побочным эффектам и осложнениям (Гехт А.Б. 2006).
На сегодняшний день вопрос о формировании мнестико-интеллектуального расстройства и его причине остается дискуссионным и сводится, как правило, к выделению ряда факторов эпилептического процесса в той или иной степени обуславливающих снижение мнестико-интеллектуальных функций. Вместе с тем, понимание механизмов развития данной патологии не может ограничиваться опорой только на связь с
эпилепсией, как невозможно понимание когнитивных процессов без знания специализаций полушарий и межполушарных отношений, определяющих психофизиологическую и нейропсихологическую индивидуальность человека (Хомская Е.Д., Ефимова И.В. 1997).
В последнее время предметом многочисленных обсуждений является изучение влияния функциональной межполушарной асимметрии на характер протекающего процесса у больных с психическими расстройствами (Flor-Henry P., 1983; Weinberg I., 2000; Bogaert A.F., 2001; Брагина T.A., Доброхотова H.H., 1988; Богданович Н.Г., 1998; Егоров А.Ю., 2003,2007).
Менее изучено влияние латерализации функций на особенность течения и эффективность терапии у больных эпилепсией (Гиноян А.М., Савченко Е.Д., 1983; Тетеркина Т.И., 1982, 1985,1989; Щербина Е.А., Пуцай С.А., и др. 1985; Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., 1994; Калинин В.В., 2004), при этом без внимания осталась тема когнитивных расстройств в ракурсе функциональной асимметрии у лиц с данной патологией.
Влияние функциональной межполушарной асимметрии неоднозначно, процессы компенсации и адаптации, течение заболевания, регресс неврологического дефицита у правшей и левшей при повреждении ипси- и контрлатеральных полушарий протекают по-разному (Ананьев Б.Г., 1960; Введенский Г.Е., 1982; Брагина Т.А., Доброхотова Н.Н., 1988, 1994; Боголепова А.Н., 2003).
Среди больных эпилепсией леворукость встречается чаще, чем в здоровой популяции в 1,6 раза, амбидекстрия - в 2,5 раза (Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., 1994); они выявляются, в основном, при тяжелых формах заболевания (Ефремов B.C., 1986; Зорин Н.А., 1986; Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., 1994; Тетеркина Т.И., 1995). Кроме того, различна эффективность терапии у больных эпилепсией с правым, левым и смешанным индивидуальным профилем функциональной асимметрии (Тетеркина Т.И., 1995).
Тем не менее, данная проблема еще недостаточно изучена и характеризуется противоречивостью в подходах к исследованиям и их результатам. Не ясны механизмы возникновения леворукости, высокой распространенности и тяжести течения у больных эпилепсией, а также ее связи с показателями интеллектуальной сферы.
Таким образом, высокая медико-социальная значимость мнестико-интеллектуальных расстройств у больных эпилепсией и недостаточная разработанность этой проблемы с учетом функциональной асимметрии определяют актуальность настоящей работы.
Цель работы:
Установление особенностей формирования когнитивных расстройств больных эпилепсией с учетом влияния базисных характеристик эпилептического процесса и функциональной асимметрии.
Задачи исследования:
1. Определение значимости влияния когнитивного дефекта на социальное
функционирование и качество жизни больных эпилепсией в сравнительном
аспекте на фоне пароксизмального синдрома.
2. Изучение особенностей формирования мнестико-интеллектуальных
расстройств с учетом базисных характеристик эпилепсии.
3. Оценка влияния функциональной асимметрии на когнитивные функции
больных эпилепсии.
4. Сравнительный анализ характера взаимоотношения расстройств
личности и когнитивных нарушений.
Научная новизна исследования.
Впервые предпринята попытка изучения мнестико-интеллектуального расстройства больных эпилепсией с учетом типа моторной асимметрии и гендерных различий. Так показано, что тяжесть когнитивного снижения лиц с доминированием левой руки обусловлена в большей степени за счет дефицита невербальных показателей у лиц мужского пола.
В работе впервые установлена частота встречаемости левосторонней моторной асимметрии у больных эпилепсией, с учетом генеза рукости.
На основании статистического анализа представительной группы больных обнаружены корреляционные связи наличия и степени выраженности мнестико-интеллектуального расстройства с социальными, клиническими факторами эпилепсии (возраст дебюта эпилепсии, ее форма, длительность течения, частота приступов, антиэпилептическая терапия и др.) и латеральной организацией. Установлены факторы формирования когнитивного расстройства и его степени тяжести в зависимости от формы и локализации патологической активности. Уточнен характер влияния длительности заболевания на когнитивную сферу.
Определено неоднозначное влияние антиэпилептической терапии на когнитивные функции с учетом фактора рукости. Так, четко прослеживаемая связь негативного воздействия характера терапии у праворуких, не нашла подтверждения у лиц с левосторонней моторной асимметрией. Выявлены взаимосвязи развития личностных и когнитивных расстройств.
Практическая значимость исследования.
Проведенное исследование мнестико-интеллектуальных расстройств при эпилепсии обращает внимание ряда специалистов, оказывающих помощь данной категории больных, к проблеме когнитивного дефицита -как не менее важного критерия заболевания, чем пароксизмальный синдром.
У больных эпилепсией с левосторонней моторной асимметрией показано наличие более выраженных когнитивных нарушений, что позволяет обосновать целесообразность определения латерализации функций, т.к. данная категория лиц составляют группу риска по неблагоприятному прогнозу течения заболевания и ранней инвалидизации.
Выявленные закономерности формирования и нарастания когнитивного дефицита, свидетельствующие о неблагоприятном течении заболевания, могут служить в качестве прогностических критериев прогредиентности эпилептического процесса.
Полученные результаты будут способствовать ранней диагностике и своевременной коррекции нарушений когнитивных функций с целью профилактики нарастания дефекта и повышения социального функционирования больных эпилепсией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Социальное функционирование и качество жизни больных
эпилепсией зависят как от базисных характеристик эпилептического
процесса, так и от расстройств когнитивной и аффективной сфер.
2. Характеристики эпилептического процесса (ранний возраст дебюта
припадков, высокая частота и вторичная генерализация припадков,
локализация патологической активности) играют важную роль в
формировании когнитивного расстройства и степени его тяжести.
3. Больные эпилепсией с левосторонней моторной асимметрией
характеризуются наибольшей глубиной когнитивного расстройства и
отличаются по факторам, способствующим развитию мнестико-
интеллектуального расстройства.
4. Расстройства личности при эпилепсии неоднородны и имеют связь с
тяжестью когнитивного расстройства.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии. По материалам работы составлено 2 пособия для врачей (2005 г).
Апробация работы.
Основные положения диссертации отражены в докладах и обсуждены на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 5-7 октября 2004 г.) - Ранняя диагностика мнестико-интеллектуальных расстройств у больных эпилепсией; на XIV Съезде психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005 г.) - Фактор рукости и когнитивные функции у больных эпилепсией; на Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 27-30 октября 2009 г.) - Мнестико-интеллектуальные функции у больных эпилепсией с учетом моторной асимметрии. Диссертация апробирована на Проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии 18 ноября 2009 г.
Публикации результатов исследования.
По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе пособия для врачей. Список печатных работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы.
