Введение к работе
Актуальность исследования манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола определяется радом факторов. От 20 до 35% острых дебютов шизофрении приходится на подростковый возраст [Курашов А.С., 1973;Шмаонова Л.М., Либсрман Ю.И, 1979].
Несмотря на возросший в последние годы интерес к изучению манифестных шизофренических психозов юношеского возраста [Бархатова Л.Н., 2005; Кузюкова А.А., 2007; Алексеев А.В., 2009; Каледа В.Г., 2010; Голубев С.А., 2010], исследования, выполненные на женских контингентах, практически отсутствуют. Данное обстоятельство не позволяет составить четкое представление об особенностях заболевания у лиц женского пола. В то же время в литературе имеются сведения о тендерных различиях в психопатологии и течении шизофрении. В частности, показано, что женщины, в отличие от мужчин заболевают шизофренией позже, имеют более высокий уровень преморбидного функционирования, лучшие когнитивные показатели, но больший риск наследственной заболеваемости шизофренией, а также различия в структурных и функциональных особенностях мозга [Алексеев Б.Е., 1999; Митрофанова О.И., 2008; Мазаева Н.А., 2008; Goldstein J.M., 1988; Castle D.J., 1995; Gur R.E. et al., 1996; Rajji Т.К., 2009].
На современном этапе при изучении манифестных шизофренических психозов существенные трудности возникают при использовании клинических данных, полученных несколько десятилетий тому назад, в связи с патоморфозом шизофрении [Хохлов Л.К., 1992; Двирский А.Е., 2002; Вильянов В.Б ., 2004; Griga I., Vorotyntsev Т., 1996]. В настоящее время, в сравнении с серединой прошлого века, практически полностью исчезла кататоническая шизофрения при учащении смешанных и полиморфных шизофренических состояний со смещением симптоматики в сторону более легких регистров, уменьшилась выраженность синдрома Кандинского-
4 Клерамбо и парафренного бреда, значительно участились случаи более благоприятных исходов [Старичков ДА. с соавт., 2009].
Несомненную актуальность изучаемая проблема представляет в свете ранних превентивных терапевтических вмешательств на инициальных этапах болезни [Смулевич А.Б., 2005; Schennach-Wolff et al., 2010; Friis S., 2010] и современных представлений о патогенетических механизмах развития шизофрении, согласно которым уже в раннем возрасте выявляются факторы риска и обнаруживаются отклонения в нейроразвитии у лиц, впоследствии заболевающих шизофренией [Walker E.F., 1994; Cannon М. et al, 2002; Lahti J. et al, 2009]. Особую прогностическую значимость имеет коррелирующий с длительностью нелеченного психоза (duration untreated psychosis) продромальный (препсихотический) этап в структуре манифестного шизофренического приступа, в котором прослеживаются основные тенденции развития приступа и наиболее высока вероятность редукции еще не развернутой психотической симптоматики [Yung A.R., McGorry P.D.,1996; Cornblatt В A., 2001; Saravanan В. et al., 2010].
Требуют дополнительного изучения вопросы терапии манифестных шизофренических психозов у подростков в связи с появлением атипичных нейролептиков, с учетом имеющихся указаний в современной литературе на повышенный риск возникновения метаболического синдрома при их применении в этом возрасте [Мосолов С.Н., 2008; Каледа В.Г., Бархатова А.Н., 2003; Горобец Л.Н., 2007; Ш.Капе, 2003].
Нельзя также не учитывать, что наибольшее количество самоповреждений и суицидальных попыток больные шизофренией совершают в начальных ее стадиях [Жезлова JUL, 1978; Куликов А.В., 2008; Hawton К., 1997; Harvey S.B. et al., 2008], раннее распознавание которых способствовало бы снижению суицидального риска.
Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение клинико-динамических особенностей продромальных и
5 манифестных этапов шизофренических психозов у подростков женского пола.
В работе решались следующие задачи:
-
Клинико-психопатологический анализ доманифестного этапа заболевания.
-
Установление наиболее типичных клинических вариантов манифестных шизофренических психозов у девушек-подростков.
-
Выделение критериев краткосрочного прогноза первых приступов шизофрении.
-
Выявление признаков клинического и терапевтического патоморфоза шизофренических психозов у подростков женского пола.
-
Определение тендерных различий в клинико-динамических показателях манифестных психозов у подростков.
-
Разработка дифференцированных терапевтических подходов с учетом современных достижений фармакотерапии и психотерапии для данного контингента больных.
Научная новизна. Впервые предпринята попытка изучения манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола. В ходе исследования изучены основные факторы, предрасполагающие и способствующие формированию болезни в подростковом возрасте. Подробно описаны и типологически структурированы инициальные проявления заболевания, а также их соотношения с последующими этапами развития психоза. Соответственно отечественной классификации выделены пять клинических разновидностей приступов в зависимости от преобладающего психопатологического синдрома. Проведен анализ динамики клинических проявлений и особенностей выхода из приступа, выявлены прогностические критерии краткосрочного исхода манифестного психоза. В результате сравнительного анализа установлены определенные структурные и динамические различия манифестных психозов у подростков мужского и женского пола. Получены данные о влиянии патоморфоза на течение манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола за
последние 30-40 лет. Сформированы подходы к терапии данного вида патологии в соответствии с современными стандартами.
Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные обеспечивают решение вопросов ранней диагностики и терапии шизофрении на ее инициальных этапах, что приводит к снижению риска суицидов и повышению частоты благоприятных исходов манифестных шизофренических приступов. Результаты работы облегчают выявление факторов риска развития первых приступов шизофрении у подростков, назначение своевременной купирующей терапии и профилактику ранних рецидивов болезни. Сформирован клинически обоснованный подход к фармакотерапии манифестных шизофренических психозов, предложен комплекс реабилитационных мероприятий на выходе из острого психотического состояния.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в повседневную практику консультативно-диагностического лечебно-реабилитационного подросткового отделения при ПКБ 15 г. Москвы, психоневрологического диспансера № 21 г. Москвы.
Личный вклад автора. При личном участии автора проведен анализ 210 клинических случаев манифестных шизофренических психозов у девушек-подростков (в том числе в 70 случаях непосредственное наблюдение и лечение больных).
Публикации. Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях (4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ в качестве изданий для публикации диссертационных материалов), список которых приводится в конце автореферата.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В. Снежневского в НЦПЗ РАМН (20 мая 2009г.), и межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (16 марта 2011г.)
7 Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения (4 главы), заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 291 литературный источник (из них 156 на русском языке, 135 на иностранных языках). Содержание диссертации изложено на 194 страницах машинописного текста (основной текст 128, указатель литературы 25, приложения 41) и содержит 16 таблиц, 4 рисунка и 8 клинических наблюдений.
