Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Цель исследования 8
Задачи исследования 8
Научная новизна работы 10
Практическая значимость и реализация результатов исследова
ния 11
Основные положения, выносимые на защиту 13
Глава І. ПАТОМОРФОЗ ШИЗОФРЕНИИ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ
ПСИХОФАРПЛАКОТЕРАПИИ: ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭНДОГЕННЫХ И ЭК
ЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ (Обзор литературы)
: 14
1.1. Эндогенные и экзогенные факторы патоморфоза шизофрении
и клинические предикторы его направленности 16
1.1.а. Эндогенные (генетические) факторы патоморфоза ши
зофрении 19
1.1.Ь. Экзогенные факторы патоморфоза шизофрении 23
1.1.с. Роль географических, экономических и социальных фак
торов в патоморфозе шизофрении 29
I.1M. Клинические предикторы течения шизофрении 39
1.2. Психофармакотерапия и проблема рефрактерности больных
шизофренией 51
!.2.а. Общие принципы использования конвенциальных и ати
пичных антипсихотиков при лечении больных шизофрени
ей 51
1.2.Ь. Психофармакотерапия и патоморфоз шизофрении 55
I.2.C. Рефрактерность больных шизофренией: история вопроса
и современные представления 63
Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ 72
11.1.Диагностические критерии и синдромальная оценка психопа
тологического состояния исследуемых боль
ных 72
II.2. Материалы и методы исследования клинико-эпидемиологических показателей параноидной шизофрении
среди населения г. Саратова 76
И.З.Материалы и методика изучения сравнительной эффективно
сти конвенциальных нейролептиков при лечении больных пара
ноидной шизофренией в 1968-1970 и 1998-2000 гг.
82
Материалы и методы исследования сравнительной эффективности некоторых представителей трех групп антипсихотиков: традиционных, традиционных с минимальной токсичностью и отдельными свойствами атипичных и атипичных при лечении больных параноидной шизофренией 86
Материалы и методы исследования когнитивных нарушений и их динамики в процессе психофармакотерапии у больных параноидной шизофренией 90
Глава III. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ДИНАМИКИ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ В Г.
САРАТОВЕ 94
Динамика показателей болезненности и заболеваемости шизофренией в 1969-2003 гг 94
Клиническая характеристика и динамика соотношения различных вариантов развития параноидной шизофрении 97
рении.
з
lll.2.b. Исследование динамики соотношения различных вариан
тов развития болезни 122
111.3. Исследование динамки возраста дебюта заболевания
126
111.4. Обсуждение полученных данных и заключение 130
Глава IV. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАДИЦИОННЫХ
АНТИПСИХОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ
ШИЗОФРЕНИЕЙ В 1968-1970 И 1998-2000
гг 134
IV. 1. Общая результативность лечения больных параноидной ши
зофренией в сравниваемые временные периоды 134
IV.2. Характер психопатологических проявлений и результаты лечения больных, впервые получавших психофармакотерапию в
1968 - 1970 и 1998 - 2000 гг 136
IV.3. Характер психопатологических проявлений и результаты лечения больных, повторно получавших психофармакотерапию в
1968 - 1970 и 1998 - 2000 гг 150
IV.4. Средняя продолжительность интервала между госпитализа
циями у больных, получавших лечение в сравниваемые времен
ные периоды 155
IV.5. Взаимосвязь клинических проявлений и эффективность ле
чения в сравниваемых группах больных 166
IV.6. Обсуждение полученных данных и заключение 169
Глава V. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ АН
ТИПСИХОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИ
ЗОФРЕНИЕЙ 172
V.1.Сравнительная эффективность некоторых антипсихотиков
при лечении больных параноидной шизофренией в 1968 - 1970 и
1996 - 2003 гг 172
V.2. Современная эффективность традиционных и атипичных ан-
типсихотиков при лечении больных параноидной шизофрени
ей 178
V.2.a. Сравнение общих показателей эффективности лече
ния 180
V.2.b. Сравнительная эффективность отдельных нейролепти
ков 182
V.2.C. Выраженность побочных эффектов терапии при лечении
сравниваемыми нейролептикам 201
V.2.d. Интенсивность применения сравниваемых вариантов ле
чения 202
V.2.e. Связь гендерных различий с результативностью приме
нения рассматриваемых антипсихотиков 206
V.3. Заключение главы V 209
Глава VI. ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ И ИХ ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ
ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ. 212
VI.1. Результативность выполнения теста Рейвена больными параноидной шизофренией с различными психопатологическими
состояниями 212
VI.2. Влияние тендерного фактора на динамику когнитивных на
рушений исследуемых больных 223
VI.3. Динамика когнитивных нарушений при лечении зуклопентик-солом, флупентиксолом, рисперидоном и кветиапи-
ном 225
VI.4. Заключение главы VI 227
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 228
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 243
ВЫВОДЫ 245
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 249
Введение к работе
Психофармакотерапия является доступным, широко применяемым и относительно безопасным современным методом лечения больных шизофренией (Г.Я.Авруцкий, 1981, Nemeroff СВ., Schatzberg A.F., 1999; Stephen М. Stahl, 2002). Несмотря на доказанную целесообразность использования при данном заболевании различных классов психотропных средств, нейролептики (антипсихотики) занимают среди них ведущее место. От адекватности выбора и способа применения этих препаратов зависит, в конечном счете, общая эффективность терапии.
Стратегии, рекомендуемые в научной литературе для лечения больных шизофренией, исходят из оценки результативности того или иного варианта психофармакотерапии не только в отношении конкретного этапа болезни, доминирующей в данный момент психопатологической симптоматики, но и заболевания в целом, с учетом его патокинеза, патопластики, а также особенности взаимовлияния позитивных и негативных сторон лечения на сохранение и приобретение больными социальных навыков. Эти предложения базируются на необходимости учитывать многофакторность процессов, лежащих в основе терапевтической эффективности современных психотропных средств, одновременность воздействия их и на патогенетические механизмы заболевания, и на сохранность компенсаторных возможностей личности больного.
Наиболее актуальные на сегодняшний день проблемы психофармакотерапии шизофрении в первую очередь связаны с тенденцией к хро-нификации процесса, увеличением числа терапевтически резистентных больных (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996), возрастанием стоимости лечения при неудовлетворительном его качестве (Доклады ВОЗ, 1993).
б Оценка современных особенностей феноменологии и течения шизофрении, связанная с развитием явлений положительного и отрицательного патоморфоза, сложна и противоречива (Г.Я.Авруцкий, И.Я.Гурович с соавт., 1974; А.Б.Смулевич с соавт., 1971 ;Д.Т.Епишев,1977). Наряду со снижением частоты проявления грубых дефицитарных состояний и других психопатологических расстройств, ранее считавшихся некурабельными, (KlosterkotterG., 1985; Wyatt R.J., 1991; Waddington J.L. et al., 1997 и др.), отмечен неуклонный рост числа терапевтически резистентных больных с непрерывным течением процесса (Fenton W.S., 1993; McGlashan Т.Н., 1998 и др.), у которых повторное проведение ранее эффективной терапии оказывается безрезультатным, что требует назначения новых препаратов, полипрагмазии и специальных противорезистентных мероприятий (Б.Д.Цыганков, 1980; 1981).
По мнению Fenton W.S., Kane J.M. (1997), в настоящее время лечение шизофрении стало более сложным и клиницисту приходится принимать решение о выборе адекватного метода в условиях отсутствия однозначных рекомендаций.
Появление нового типа антипсихотиков - т. н. «атипичных», обладающих особым спектром нейромедиаторного аффинитета, с меньшей токсичностью и депрессогенностью, способностью редуцировать негативную симптоматику, определило новые возможности психофармакотерапии шизофрении (Andersson С, Chakos М., et al., 1998; Loebel A.D., Botts S.R., et al., 1998), с которыми многие клиницисты связывают надежды на повышение эффективности лечения данных больных. Расширение терапевтических возможностей, в свою очередь, требует разработки обоснованной тактики, позволяющей осуществлять целенаправленное и динамичное использование данных препаратов с учетом клинических, реабилитационных и гуманитарных аспектов проблемы (Lehman A.F. ,1996; Fenton W.E., Kane J.M. 1997).
б Оценка современных особенностей феноменологии и течения шизофрении, связанная с развитием явлений положительного и отрицательного патоморфоза, сложна и противоречива (Г.Я.Авруцкий, И.Я.Гурович с соавт., 1974; А.Б.Смулевич с соавт., 1971 ;Д.Т.Епишев, 1977). Наряду со снижением частоты проявления грубых дефицитарных состояний и других психопатологических расстройств, ранее считавшихся некурабельными, (KlosterkotterG., 1985; Wyatt R.J., 1991; Waddington J.L. et al., 1997 и др.), отмечен неуклонный рост числа терапевтически резистентных больных с непрерывным течением процесса (Fenton W.S., 1993; McGlashan Т.Н., 1998 и др.), у которых повторное проведение ранее эффективной терапии оказывается безрезультатным, что требует назначения новых препаратов, полипрагмазии и специальных противорезистентных мероприятий (Б.Д.Цыганков, 1980; 1981).
По мнению Fenton W.S., Kane J.M. (1997), в настоящее время лечение шизофрении стало более сложным и клиницисту приходится принимать решение о выборе адекватного метода в условиях отсутствия однозначных рекомендаций.
Появление нового типа антипсихотиков - т. н. «атипичных», обладающих особым спектром нейромедиаторного аффинитета, с меньшей токсичностью и депрессогенностью, способностью редуцировать негативную симптоматику, определило новые возможности психофармакотерапии шизофрении (Andersson С, Chakos М., et al., 1998; Loebel A.D., Botts S.R., et al., 1998), с которыми многие клиницисты связывают надежды на повышение эффективности лечения данных больных. Расширение терапевтических возможностей, в свою очередь, требует разработки обоснованной тактики, позволяющей осуществлять целенаправленное и динамичное использование данных препаратов с учетом клинических, реабилитационных и гуманитарных аспектов проблемы (Lehman A.F. ,1996; Fenton W.E., Kane J.М. 1997).
В условиях появления новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов в большинстве стран встает проблема относительной ограниченности средств, выделяемых на здравоохранение (Галин А.С., 1999). Кризисные явления в здравоохранении, обусловленные недостатком финансирования, характерны для многих стран мира, что определяет настоятельную потребность в разработке обоснованных и дифференцированных показаний к тому или иному варианту терапии с привлечением методов эпидемиологического, фармакоэпидемиологического, фармакоэкономического анализа и доказательной медицины.
Проблема оптимизации психофармакотерапии шизофрении остается одной из приоритетных в современной психиатрии. В течение последних 15 лет, в связи с созданием новых психотропных препаратов, в том числе и т.н. атипичных нейролептиков, особенно актуальным стал поиск пути, сочетающего возможность наиболее эффективного лечения данной категории больных за счет адекватного применения современных вариантов психофармакотерапии в условиях ограниченных финансовых возможностей учреждений здравоохранения. Психофармакотерапия не обладает возможностями каузального лечения шизофрении. Поэтому, оценивая ее позитивное влияние на динамику течения заболевания в каждом конкретном случае, речь может идти не только о биологической компенсации патогенетических механизмов в центральной нервной системе, являющихся непосредственными причинами психического расстройства, но и о «приспособлении личности к дефицитарным расстройствам» (Д.Е.Мелехов, 1963), опосредованной адаптации к продолжающемуся патологическому процессу. Недостаточность знания о всех аспектах нейрохимических, морфологических, функциональных взаимодействий, лежащих в основе шизофренического процесса и терапевтического вмешательства в его течение, исключают, в настоящее время, возможность построения
исчерпывающей концепции психофармакотерапии данного заболевания.
В этой связи представляется актуальным подведение итогов почти полувекового периода применения нейролептиков при лечении больных шизофренией, определение современных особенностей течения данного заболевания, пределов эффективности традиционных препаратов и разработка ориентиров для дифференцированного применения как традиционных, так и атипичных антипсихотиков. Реализация этих направлений составляют цель и задачи настоящего исследования.
