Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы зависимости (обзор литературы) 13
1.1. Определение понятий болезней зависимости и зависимого поведения 13
1.2. Диагностические критерии зависимости 15
1.3. Распространенность зависимости 18
1.4. Клиника зависимости 20
1.5. Представления о динамике зависимости 24
1.6. Химическая и нехимическая зависимость - единая болезнь 26
1.7. Концепции формирования зависимости 29
1.8. Предиспозиция к зависимости 39
1.9 Подходы к лечению зависимости 42
Глава 2. Дизайн исследования, общая характеристика материала и методов исследования 53
2.1. Дизайн исследования 53
2.2. Общая характеристика материала исследования 58
2.3. Методы исследования 61
Глава 3. Клинико-динамическая характеристика игровой и алкогольной зависимости 68
3.1. Клиническая характеристика группы больных игровой зависимостью ...68
3.2. Клиническая характеристика группы больных алкогольной зависимостью 118
3.3. Клиническая характеристика группы здоровых лиц 125
Глава 4. Особенности психологических свойств, больных игровой и алкогольной зависимостью 136
4.1. Оценка работоспособности лиц исследуемых групп 136
4.2. Характеристика внимания у лиц исследуемых групп 137
4.3. Особенности памяти у лиц исследуемых групп 139
4.4. Оценка мышления и интеллекта у лиц исследуемых групп 140
4.5. Интегральная оценка когнитивных параметров методом пиктограмм у лиц исследуемых групп 141
4.6. Изучение личностных особенностей лиц исследуемых групп 145
4.7. Изучение эмоциональной сферы зависимых больных 155
Глава 5. Результаты дополнительных исследований в основной и контрольных группах 167
5.1. Нейровизуализационная характеристика головного мозга и черепа исследуемых групп 167
5.2. Результаты электроэнцефалографического исследования основной и контрольных групп 184
5.3. Уровень серотонина крови и суточная экскреция катехоламинов в исследуемых группах 203
Глава 6. Анализ корреляционных связей клинических и параклинических признаков основной группы 210
Глава 7. Представления о патогенезе игровой зависимости и патогенетические подходы к терапии расстройства 224
Заключение 253
Выводы 297
Практические рекомендации 300
Список литературы 303
Приложения (клинические случаи) 327
- Диагностические критерии зависимости
- Клиническая характеристика группы больных игровой зависимостью
- Интегральная оценка когнитивных параметров методом пиктограмм у лиц исследуемых групп
- Нейровизуализационная характеристика головного мозга и черепа исследуемых групп
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема зависимости, ввиду эпидемического характера распространения ряда ее форм и сложности ассоциированных медицинских, социальных и правовых проблем, в настоящее время рассматривается в качестве «вызова» современному обществу и социальной психиатрии (Дмитриева Т.Б., 2008). Представляется абсолютно оправданным мнение (Менделевич В.Д., 2007), согласно которому в условиях стремительно растущего запроса на помощь в нашей стране возникла насущная необходимость создания специализированной ад-диктологической службы. Которая, без сомнения, будет требовать доказательного научного базиса.
Следует отметить, что проблема игровой зависимости имеет большое научно-теоретическое значение. Решение этой проблемы может оказать существенное влияние на развитие самой психиатрии (Бухановский и соавт, 2007; Бобров А.Е., 2008; Кекелидзе З.И., Шемчук Н.В., 2008; Welte J.W., Barnes G.M., Tidwell М.О. et al., 2009). Острота этой медико-социальной проблемы заставляет по-новому взглянуть на целый ряд старых психопатологических проблем, которые, казалось, потеряли свою актуальность. Важнейшей из них является проблема патологических влечений и зависимостей. Эта проблема в современной психопатологии остается недостаточно разработанной (Дудко Т.Н. и соавт., 2007; Щеглов Ф.Г., 2007; Бузик О.Ж., 2008; Dowling S., 2007).
В настоящее время накоплены убедительные данные (клинические, генетические, нейрохимические, статистические), свидетельствующие об общности расстройств химической и нехимической зависимости, которые в современной международной классификации являются разрозненными таксонами (Бухановский А.О. и соавт., 2007; Шелыгин К.В., Кузнецова А.А., 2008; Ledgerwood D.M. et al, 2007; Goodman A., 2008; Rodgers В., Caldwell Т., Butterworth P., 2009). На сродство (клиническое, этиологическое, патогенетическое) химической и нехимической зависимости указывали многие авторы: Бобров А.Е. (2008), Кузнецова-Морева Е.А. (2007), Постнов В.В., Дереча В.А. (2006), Тука-ев Р.Д., Антипова О.С. (2006), Morasco B.J. et al. (2007); Ledgerwood D.M. et al. (2007); Rodgers В., Caldwell Т., Butterworth P. (2009) и др. Высказывалось предположение о существовании универсальных механизмов формирования зависимости, которые находят свое клиническое проявление неспецифическим синдромом патологических пристрастий (Бухановский А.О. и соавт., 2007; Менде 5 левич В.Д., 1998-2007; Бобров А.Е., 2008). Указанный синдром нуждается в более четкой клинической квалификации и феноменологическом рассмотрении. Это необходимо для прицельного исследования закономерностей его возникновения и редукции, а также для понимания соотношения между специфическими и неспецифическими компонентами зависимости, что имеет большое медико-юридическое, профилактическое, а также терапевтическое значение (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2006; Бузик О.Ж., 2008; Бобров А.Е., 2008). Особое положение игровой зависимости как раз и определяется тем, что при данном расстройстве синдром психофизической зависимости может быть рассмотрен в наиболее явном виде, не затушеванным сопутствующей токсико-органической и вторичной соматогенной симптоматикой.
Между тем, в настоящее время отсутствует ясность в понимании клиники игровой зависимости (ИЗ), оценке прогредиентности, нуждаются в уточнении формы течения расстройства, недостаточно освещены тендерные аспекты. Противоречивый характер созданных в свое время авторских критериев диагностики (Короленко Ц.П., Донских Т.А., 1990; Бухановский А.О. и соавт., 2002; Менделевич В.Д., 1999; Елшанский СП., 2006; Marks L, 1990), отражая различия научных школ, создает заметные сложности в интеграции результатов изучения ИЗ. Это объясняется размытостью определения зависимости как таковой и требует феноменологического изучения проблемы с обозначением четких, доказательных критериев зависимости в целом и ее различных клинических форм, таких, как ИЗ, в частности. Без решения этой задачи едва ли можно говорить о продвижении в вопросах изучения патогенеза страдания, разработки эффективных методов терапии (Бузик О.Ж., 2008; Шемчук Н.В., 2008; Автономов Д.А., 2009).
Понимание и трактовка клиники ИЗ, выделение симптомов и синдромов, оценка синдромокинеза и синдромотаксиса имеет существенные отличия в зависимости от принадлежности автора к той или иной научной школе. В настоящее время отсутствует четкая и общепризнанная концепция развития ИЗ (Бухановский А.О., 2007; Гурова О.Ю. и соавт, 2007). Нерешенность большинства важнейших задач в понимании ИЗ не позволяет однозначно типировать это расстройство нозологически. Формальное отнесение его в МКБ-10 к группе «расстройств личности и поведения», в DSM к группе расстройств контроля импульсивности не проливает свет в этой ситуации, поскольку обе классификации не являются нозологически ориентированными; они носят сугубо синдромальный характер. Активно дискутируются уточненные критерии диагностики расстройства, которые будут закреплены в DSM-V (Cunningham-Williams R.M., Gattis M.N., Dore P.M. et al., 2009).
В настоящее время описана и систематизирована лишь часть клинической картины ИЗ; крупные исследования имеют единичный характер (Бузик О.Ж., 2008), что негативно влияет на уровень диагностики расстройства, разработку программ помощи и профилактики. Нерешенность указанных важных задач обуславливает низкий эффект лечебной и профилактической помощи пациентам, что имеет не только медицинское, но и моральное, социальное, юридическое значение (Долгов С.А. и соавт., 2006; Pallanti S. et al., 2007; Messerlian С, Derevensky J., 2007).
Изучение клиники ИЗ, как частного варианта болезни нехимической зависимости, разработка семиотического аппарата этой болезни нехимической зависимости и проведение ее синдромального типирования, описание и сопоставление синдромотаксиса у больных, страдающих химической и нехимической зависимостью, разработка методик, позволяющих количественно оценить прогредиентность расстройства, выявление факторов предиспозиции и изучение их роли в возникновении и развитии расстройства, оценка нейровизуализа-ционных характеристик головного мозга больных позволит создать структурно-динамическую модель развития зависимости, изучить ряд патогенетических механизмов и определить на основе созданной клинико-патогенетической модели ИЗ основные перспективные направления диагностики, терапии и экспертизы больных. Теоретические выводы, полученные при выполнении исследования, могут иметь значение для развития нового научного направления - ад-диктологии. Экстраполяция выводов, полученных при клинико-пато-генетическом изучении ИЗ, на другие расстройства зависимости, имеет потенциал определить стратегические направления развития этого научного направления.
В нашей стране действует федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», имеющая подпрограмму «Психические расстройства», разработанную в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 11 декабря 2006 г. № 1706-р. Целью подпрограммы является развитие системы комплексной профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при психических расстройствах. Диссертационное исследование находится в русле федеральной це 7 левой программы, и его результаты могут способствовать достижению ожидаемых конечных результатов ее реализации с соответствующими показателями социально-экономической эффективности: увеличению доли пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, снижению доли пациентов, нуждающихся в стационарной помощи, снижению средней продолжительности лечения больного в стационаре, снижению повторных в течение года госпитализаций в психиатрический стационар.
Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность поставленной проблемы.
Цель исследования
Изучение клинико-патогенетических особенностей развития игровой зависимости в сопоставлении с алкогольной зависимостью и разработка на данной основе диагностических и терапевтических рекомендаций.
Задачи исследования
1. Изучить клинику ИЗ, разработать семиотический аппарат и провести син-дромальное типирование.
2. Описать и сопоставить синдромотаксис (клинико-динамическую модель развития расстройства) у больных, страдающих ИЗ и алкогольной зависимостью (A3).
3. Разработать методику количественной оценки прогредиентности ИЗ.
4. Изучить механизмы возникновения и развития ИЗ. Оценить роль и соотношение импринтинга и оперантного научения в возникновении и развитии ИЗ и A3.
5. Изучить тендерные особенности ИЗ.
6. Изучить факторы предиспозиции к ИЗ в сопоставлении с A3.
7. Изучить нейровизуализационные характеристики головного мозга больных, страдающих ИЗ и A3.
8. Изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга больных, страдающих ИЗ и A3.
9. Изучить состояние серотониновой и катехоламиновой систем у больных, страдающих ИЗ и A3.
Ю.Разработать на основе созданной клинико-патогенетической модели ИЗ принципы терапии расстройства. Научная новизна работы
В диссертационной работе впервые: 1. Проанализированы клинико-феноменологические проявления игровой зависимости в сопоставлении с алкогольной зависимостью. Изучены закономерности возникновения и развития игровой зависимости. Доказано сущностное сходство клинико-динамических моделей развития обоих расстройств.
2. Разработаны и внедрены в клинику способ оценки скорости развития игровой зависимости (патент №2358769), позволяющий выбрать тактику лечения расстройства, и способ детализированной оценки биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ, предусматривающий применение условно специфической нагрузки (патент №2330610), позволяющий уточнить схему лекарственной терапии и оценить ее эффективность.
3. Описана предиспозиция к игровой зависимости, включающая биологический, личностный и половой компоненты, что позволяет выделить группы повышенного риска возникновения расстройства.
4. Описаны формы инициализации, изучена роль импринтинга и оперантно-го научения, показана необходимость наличия условий для возникновения ИЗ.
5. Разработана классификация игровой зависимости, изучены клинические и параклинические характеристики ИЗ в зависимости от типа течения расстройства, пола, коморбидности с другими расстройствами.
6. Детально изучено структурное и функциональное состояние головного мозга больных игровой зависимостью, особенности содержания серотонина крови и экскреции катехоламинов. Установлена корреляционная связь выявленных нарушений с клиническими характеристиками развития расстройства, что придает им патогенетическую значимость.
7. Разработаны принципы комплексной, дифференцированной, патогенетически ориентированной терапии игровой зависимости, повышающие эффективность лечения.
8. Доказана наибольшая эффективность комплексного метода лечения ИЗ, предусматривающего применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений). Разработан алгоритм психофармакотерапии. Показано, что в психотерапии больных ИЗ целесообразно применение модифицированной (патент №2339411) стратегической семейной терапии Джея Хейли. Практическая значимость работы
В ходе исследования разработан алгоритм комплексного обследования больных ИЗ, предложен ряд новаторских методик, воспроизводимых в амбулаторном звене. Применение предложенных способов оценки "прогредиентности расстройства и уточнения характеристик биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ позволят усовершенствовать диагностику расстройства. Разработаны принципы патогенетически ориентированной терапии ИЗ. Показано, что комплексный метод терапии позволяет значимо улучшить эффективность лечения зависимых больных. Предложены новые способы выбора психофармакотерапии и психотерапии ИЗ, отличающиеся относительной простотой и высокой эффективностью, что позволяет использовать их в амбулаторном звене психиатрической помощи.
Использование в клинической практике результатов изучения особенностей клиники и течения ИЗ будет способствовать совершенствованию психиатрической и наркологической помощи в различных регионах РФ. Полученные данные явятся основой для разработки многопрофильных программ различных уровней и окажут влияние на формирование здорового образа жизни населения.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Комплексная терапия зависимости (ИЗ, A3 и иных вариантов), основанная на результатах работы, используется в работе кафедр психиатрии, психиатрии и наркологии РостГМУ, лечебно-реабилитационного Центра «Феникс» (г. Ростов-на-Дону), Ростовского, Егорлыкского и Волгодонского филиалов Ростовского областного психоневрологического диспансера, Ставропольской и Краснодарской краевых клинических психиатрических больниц, Научно-исследовательского института молекулярной биологии и биофизики Сибирского отделения РАМН, Свердловской областной клинической психиатрической больницы, кафедры психиатрии Уральской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клиника игровой и алкогольной зависимости имеет сходство, что отражает клинико-патогенетическое сродство этих расстройств. Сходство состоит в появлении потребности, отражающейся в формировании патологического влечения (и уровня), состояний психофизического комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности его реализации, изменении, формы реализации патологического влечения и нарастающих изменениях личности. Различия состоят в выявленной у больных игровой зависимостью высокой частоте состояний измененного (суженного) сознания и фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005 г.), XIII Всемирном конгрессе психиатров (Египет, Каир, 2005), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), Втором национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006), международной конференции «Игровая зависимость : мифы и реальность» (Москва, 2006), XX международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» (Ярославль, 2007), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), 38°" конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2007), II международной научной конференции «Актуальные проблемы биологии нано-технологий и медицины» (Ростов-на-Дону, 2008), XIV Всемирном психиатрическом конгрессе (Prague, 2008), 40ой конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2009), а также на городских клинических конференциях (2004 - 2009 гг.).
Апробация диссертации состоялась 30.09.09 на межкафедральной конференции Ростовского государственного медицинского университета.
Публикации
Результаты исследования изложены в 45 печатных работах, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста (из них 302 - основной текст), состоит из 7 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 419 наименований (242 отечественных и 177 зарубежных источника), содержит 43 таблицы, 27 рисунков, иллюстрирована клиническими примерами.
Автор выражает глубокую благодарность своему Учителю, Заслуженному Врачу РФ, профессору, д.м.н. А.О. Бухановскому за новые научные идеи, воплощенные в данном исследовании, за всестороннее содействие и поддержку.
Благодарим участников полипрофессиональной бригады - психолога Баранову И.В., психотерапевта Мадорского В.В., а также главного эпилептолога ЮФО Коваленко B.C., проф., д.ф.н. Омельченко В.П., проф. Франциянц Е.М., проф., д.м.н. Когана Б.М. за помощь в осмыслении полученного материала.
Автор благодарит коллективы Лечебно-реабилитационного научного центра «Феникс» и кафедры психиатрии и наркологии РостГМУ за активное содействие в проведении исследования, неослабевавшую поддержку и участие.
Диагностические критерии зависимости
Термин «зависимость» в международной классификации болезней (МКБ) имеет отношение исключительно к употреблению химических веществ. Согласно МКБ-10, синдром зависимости (Fix.2) - сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность принять психоактивное вещество, алкоголь или табак. Диагноз зависимости, по МКБ-10, может быть поставлен при наличии трех или более следующих признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года: а) Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества. б) Сниженная способность контролировать прием вещества. в) Состояние отмены или абстинентный синдром при уменьшении или прекращении приема вещества. г) Повышение толерантности к эффектам вещества. д) Поглощенность употреблением вещества. е) Продолжающееся употребление вещества вопреки вредным по следствиям. Описание пристрастия к азартным играм как патологического состояния, согласно Bleuler Е. (1924), было дано еще Крепелиным Э., который относил его к расстройствам личности. Начиная обсуждение проблематики азартной игры, необходимо ввести краткую преамбулу, приведя ряд определений. «Толковый словарь живого великорусского языка» В.И. Даля содержит следующее определение азарта: «задор, вспыл, горячность, запальчивость». Схожее определение в толковом словаре Ожегова - «сильное возбуждение, задор, увлечение». Прилагательное «азартный» насыщено еще большим колоритом: у Даля - «вспыльчивый, горячий и буйный», в словаре Ушакова -«увлекающийся, несдержанный, запальчивый». Азартные игры в Энциклопедическом словаре Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона описываются следующим образом: «игры, результат которых в противоположность коммерческим исключительно или главным образом зависит от случая, а не от ловкости или искусства игроков, если при том в виде ставки яв 16 ляется предмет, к выигрышу или проигрышу которого участвующие в игре по своим средствам не могут отнестись безразлично». В словарях Даля и Ожегова приводятся схожие трактовки азартной игры. Азартными являются игры на деньги или иные материальные ценности. Важнейший компонент азартной игры - предварительное соглашение о перераспределении этих ценностей между участниками, основанное на осознанном риске проигрыша или выигрыша. Указанный риск опосредуется правилами, которые принимают все игроки (Бобров А.Е., 2008). Впервые научно обоснованные критерии болезни, связанной с азартными играми - патологического пристрастия к игре - были систематически изложены в DSM-III. Согласно DSM-IV, главным признаком зависимости от азартной игры является «хроническая и прогрессирующая неспособность сопротивляться импульсу игры, что ставит под угрозу, нарушает и разрушает личное, семейное и профессиональное положение». В МКБ-10 расстройство обозначено как «патологическое влечение к азартным играм» (ПВАИ). Оно проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей. Пациенты могут рисковать своей работой, делать долги и нарушать закон. Они описывают сильное влечение играть, которое с трудом поддается контролю, а также овладевающие мысли и представления акта игры, которые интенсифицируются при стрессе. Исследовательский раздел МКБ-10 (ИДК) в качестве критериев ПВАИ предлагает признаки, по сути соответствующие описанию психофизической зависимости. Это: A. Два и более эпизодов игры на протяжении года. Б. Эти эпизоды не приносят выгоды, но продолжаются, несмотря на субъективно переживаемый дистресс или нарушение деятельности личности в повседневной жизни. B. Человек описывает сильное влечение к азартной игре, которое очень трудно контролировать, и сообщает, что неспособен прекратить участие в игре усилием воли. Г. Человек поглощен мыслями, связанными с актом азартной игры. Любая международная классификация болезней приобретает «общедоговорной характер», в чем есть как положительные (включение лишь выверенных постулатов), так и отрицательные (утрата ряда новаций и авторских разработок) стороны. Разные научные школы создали свои критерии диагностики, которые зачастую выглядят объемнее содержащихся в официальных классификациях. Короленко Ц.П., Донских Т.А. (1990) выделили признаки, характерные для азартных игр как одного из видов аддикции: 1. Постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в игре. 2. Изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоянные мысли об игре. 3. «Потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру. 4. Состояния психологического дискомфорта через короткое время после участия в игре, с труднопреодолимым желанием приступить к игре. 5. Увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску. 6. Периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игровым «драйвом», стремлением найти возможность участия в игре. 7. Быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну. Бухановский А.О. и соавт. (2002) предложил диагностировать гемблинг аддикцию при наличии не менее трех признаков из следующего перечня: 1. игра - наиболее привлекательный способ получения удовольствия и релаксации; 2. в процессе развития игровой зависимости степень получаемых от игры удовольствия и релаксации постепенно угасают; 3. количество времени, необходимого для достижения требуемой степени удовлетворения путем азартной игры, заметно возрастает.
Клиническая характеристика группы больных игровой зависимостью
Семиотика и синдромология игровой зависимости С целью более глубокого и качественного описания, клинического анализа и систематизации нами выделены 2 составляющие феномена, между которыми существовали отчетливые психопатологические различия:
Игровой эпизод. Под игровым эпизодом понимались действия (азартная игра), ограниченные во времени (от начала игры до ее завершения) и месте (игорное заведение), имеющие единый стереотип развития и сопровождающиеся затруднением контроля над абнормальным поведением. Нами подверглись тщательному анализу 3 последних игровых эпизода у каждого пациента основной группы, таким образом, проанализировано 450 эпизодов. Выявлено, что на протяжении одного дня эпизод мог быть как однократным, так и в виде повторных эпизодов. Во втором случае «преждевременное» (с точки зрения пациента) прекращение игры было связано с неким техническим препятствием (израсходывание денег, закрытие зала, появление родственников); пациенты были охвачены желанием продолжать игру; время между повторными эпизодами было посвящено «добыванию денег» для продолжения игры. Пациенты обращались к родственникам и знакомым и под разными предлогами брали деньги в долг, или же совершали кражу (дома или на работе), закладывали в ломбарде свои вещи, обращались в банк за кредитом (как правило, использовались кредиты, для получения которых достаточно было предъявления паспорта, и не было необходимости предоставления документов с работы).
Продолжительность периода повторных игровых эпизодов, разделенных короткими временными отрезками, посвященными процессу обеспечения дальнейшей игры, могла составить несколько суток, и тогда по своим характеристикам (выраженное, непреодолимое влечение к игре, охваченность ею) он приближался к алкогольному запою, что позволяло нам условно его обозначить как «игровой запой» (сами пациенты его чаще называли «шпиль»).
Структурно-динамический анализ развития игрового эпизода позволил выделить следующие этапы его развития: возникновения, развития, апогея, редукции и выхода.
В начале эпизода (этап возникновения) преобладало мощное эмоциональное напряжение - «предчувствие», «предвкушение успеха»; отмечалось выраженное желание играть, иррациональное убеждение, что «именно сегодня повезет». У пациентов появлялись различные сенсорные ощущения (чаще всего - чувство напряжения в теле); у двух (1,3%) пациентов, не знакомых с примене 70 ниєм наркотиков, возникало своеобразное ощущение зуда в локтевом сгибе (в месте, где химически зависимые выполняют введение наркотических препаратов). Борьбы мотивов практически не отмечалось — «решение было уже принято, Рубикон перейден». Следует отметить, что в большинстве случае начало эпизода имело спровоцированный характер (специфическими триггерами, т.е. стимулами, относящимися к игровой деятельности: нахождение рядом с игровым залом или казино; встреча с другим игроком; разговор, просмотр фильма, чтение книги на темы игры; получение некоторой денежной суммы, необходимой и достаточной, по мнению пациента, для начала игры: 332; 73,8%; или неспецифическими триггерами: алкогольное опьянение, резерв свободного времени, психогения, сексуальная депривация, метеотропные факторы, в частности, полнолуние: 86; 19,1%). Эта провокация качественно меняла душевное состояние пациента: его эмоциональную сферу (приятное напряжение, «предвкушение праздника»), стратегию поведения (принятие решения играть), что было связано с актуализацией мощного влечения к азартной игре. С меньшей частотой (32; 7,1%) игровой эпизод развивался аутохтонно, без видимой внешней причины. Следует отметить, что среди провоцирующих развитие эпизода факторов психогении (стрессы) имели сравнительно слабую представленность; резерв свободного времени и алкогольное опьянение заметно чаще приводили к развитию игрового эпизода. Таким образом, нами выявлено заметное отличие клиники расстройства в основной обследованной группе от описания ИЗ, приведенного в МКБ-10: «овладевающие представления и влечение обычно интенсифицируются в то время, когда ... имеют место стрессы». Возможно, в данной ситуации мы встречаемся с этнокультуральными особенностями, модифицирующими течение расстройства.
На этапе развития- эпизода пациенты испытывали особое эмоциональное состояние, которое им было трудно сравнить с какими-либо ранее известными эмоциями, вызванными- другими факторами. Чаще всего эти переживания образно обозначались ими как «чувство адреналина», «драйв», «высочайший азарт» и т.п. На протяжении всего игрового эпизода сохранялось сильное эмоциональное напряжение, доставлявшее удовольствие и наслаждение; поскольку оно сопровождалось ощущением «наполненности жизнью», высокой остротой переживаний. На фоне этого эмоционального напряжения развивались, быстро сменяя друг друга, различные эмоциональные состояния (с преобладанием приятных, «положительно» окрашенных). В случае «спокойного», «сравнительно гладкого» течения игры чаще отмечалось эмоциональное состояние с оттенком довольства и беспечности; при выигрыше появлялось яркое ощущение радости, «лучезарности», «солнечности бытия». Это состояние могло дойти до своей наивысшей точки - максимальной приподнятости, экзальтации. Однако, уже через несколько минут, в случае проигрыша, эмоциональное состояние могло резко измениться: появлялась раздражительность, злобность, гнев, недовольство «обманувшей машиной», «людьми, создавшими этот бизнес», со склонностью к агрессии и, иногда, разрушительным действиям.
Во время игрового эпизода пациенты испытывали мощное, иногда — «неодолимое, словно магнетическое» желание продолжать игру. Это желание «заслоняло все остальные события, обязательства, обещания» - о них в этот период пациенты либо забывали, либо они казались несущественными, незначимыми по сравнению с происходящим во время игры. Желание играть было неподвластным воле — впрочем, попытки остановить игру пациенты предпринимали редко. Желание играть сопровождалось необоснованной уверенностью в том, что «именно сегодня повезет», «автомат - или рулетка - или покер - должны вернуть то, что раньше забрали»; уверенность в выигрыше чаще обосновывалась интуицией. На протяжении эпизода желание играть могло несколько ослабеть (обычно этому способствовала череда проигрышей), и тогда увеличивалась доля осознавания происходящего, появлялась идентификация событий с уже пережитыми эпизодами, вспоминались грозящие социальные и семейные последствия, начиналась борьба мотивов. Однако желание продолжать азартную игру чаще всего было сильнее, и через непродолжительное время сомнения и колебания исчезали.
Интегральная оценка когнитивных параметров методом пиктограмм у лиц исследуемых групп
Психический комфорт при этом не является синонимом эйфории, поскольку представляет собой не столько переживание удовольствия, сколько уход от психоэмоционального дискомфорта. Иными словами, вместе со многими исследователями проблемы (Бухановский А.О., 1990-2008; Менделевич В.Д., 2003-2006; Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н., 2006 и др.) мы полагаем, что характерной чертой зависимости является сопровождающий ее психотропный эффект. Последний являет собой способность аномального поведения изменять актуальное психическое состояние со знака «минус» (чувство вины, неуверенность, внутренняя неудовлетворенность, напряженность, скованность, переживание собственной дефектности, ущербности, мрачность, страх общения и жизни и др.) на знак «плюс». Эффект достигается путем или устранения (аннигиляции) неприятного, или путем моделирования и воссоздания нового приятного, удовлетворяющего положительного эмоционального или психофизиологического состояния (успокоение, релаксация, приятная умиротворенность, радость, эйфория, доходящая до экзальтации, чувство комфорта, «торжество победителя и властелина»).
Основное отличие рассматриваемого состояния от психического комфорта здоровых лиц заключается в том, что при патологии влечения наибольшая степень комфорта переживается в период исполнения аномального влечения (начиная с момента начала подготовки), тогда как прекращение его в силу непреодолимого препятствия ведет к острому переживанию психического дискомфорта. Второй отличительный признак состоит в том, что здоровый человек достичь подобного состояния комфорта может иными, конкурентными способами, в то время как у зависимого происходит сужение и фиксация способа исключительно на объекте аддикции. Третий - способность аномального поведения устранять и/или восстанавливать дезадаптивное или нарушенное психоэмоциональное функционирование. К таким эффектам аномального поведения относятся: а) детензивный, заключающийся в снятии душевного напряжения, волне ния, устраняющий тревожность, подавленность, приносящий успокоение; б) мобилизующий, проявляющийся в активации внимания, наблюдатель ности, ситуационной сообразительности, памяти, особенно избирательной, вы хватывающей воспоминания о событиях эпизода, активации предприимчивости при планировании и осуществлении аномальной потребности, физической силы и ловкости; в) тонизирующий, приводящий к общей активации, бодрости, смене пессимизма оптимизмом. Симптомы психического комфорта/дискомфорта, связанного с ситуацией реализации патологического влечения, в совокупности с обсессивным влечением формируют синдром психической зависимости. В структуре же синдрома физической зависимости, помимо компульсивного влечения, присутствовали такие симптомы, как состояние физического комфорта в патологической ситуации и симптом физического дискомфорта вне ее. Физический дискомфорт вне патологической ситуации характеризовался тем, что на фоне компульсивного влечения возникало состояние общей соматической дисфункции, психофизического неблагополучия, вегето-висцеральные расстройства, тягостное психоэмоциональное состояние, порой напоминающее дисфорию. При этом заметно снижались продуктивность и трудоспособность. В целом, физический дискомфорт вне ситуации игры, наряду с компульсивным влечением, определял поведение пациента, отчасти напоминая абстиненцию. Подобные состояния возникали и при непредвиденном препятствии по ходу уже стартовавшего эпизода и вынужденного прекращения аномального поведения (появление родственников в игровом зале). Как правило, физический дискомфорт в таких случаях выражен более мощно и, наряду с компульсивным влечением, диктовал поиск «обходных» путей. Физический комфорт в патологической ситуации проявлялся тем, что при совершении требуемых действий психофизическое состояние пациентов изменялось. Спектр этих изменений был весьма широк: у одних восстанавливались бодрость, активность; к другим приходили успокоение, релаксация, приятная умиротворенность, чувство комфорта. Одним из эффектов аномального поведения являлся гомеостабилизирующий - восстановление общего комфортного состояния, исчезновение признаков вегето-висцеральной дисфункции. Разделение синдрома зависимости на психическую и физическую зависимость, в нашем понимании, весьма условно, поскольку при формировании психической уже присутствуют отдельные признаки, указывающие на перспективу развития физической зависимости, а при физической зависимости сохраняются признаки психической. На патогенетическое единство синдромов зависимости указывает и легкость смены двух регистров патологического влечения, его ун-дулирующий характер. Именно поэтому нам представляется удачным является рассмотрение их в рамках единого психопатологического образования - синдрома зависимости от азартной игры. Этот синдром по своим сущностным характеристикам оказался близок (но не идентичен) описанному в наркологии синдрому психофизической зависимости (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973). В частности, его заметно отличает наличие двух проявлений, более характерных для нехимических зависимостей (Бухановский А.О., 2001-2007; Буханов-ская О.А., 2003; Перехов А.Я., 1996; Андреев А.С., 2001; Менделевич В.Д., 2005; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005; Delfabbro Р.Н., Winefield А.Н., 2000; ToneattoT., 1999; Walker М.В., 1992): высокая частота развития состояний измененного (суженного) сознания во время игрового эпизода. Большинство пациентов (81; 54,0%) отмечали, что во время игры они испытывали состояние «отрешенности, исчезновения всего окружающего мира, единение с автоматом, необыкновенную остроту звуков, которыми сопровождалась его работа»; это проявление отмечалось в 289 из 450 проанализированных эпизодов (64,2%). Мышление пациентов становилось иррациональным. Учитывая, что почти у всех пациентов (138; 92,0%) имела место тахихрония, у многих (94; 62,7%) - нарушения памяти на некоторые события и обстоятельства игры и событий, которые происходили вокруг в этот период, состояние сознания во время игры у этой группы пациентов можно типировать как аффективно суженное. Схожую оценку этих проявлений можно встретить в трудах Зайцева В.В. (2005), Малыгина В.Л., Цыганкова Б.Д. (2005), Менделевича В.Д. (2003-2005), Боброва А.Е. (2008), Rotter J.C. (2004).
Симптом фантазий с их этапным развитием: от произвольных воспоминаний к обсессивным реминисценциям и затем к обсессивным фантазиям. Яркость и стойкость этого симптома позволяла говорить о «самоотравлении собственной фантазией» (Ф.М. Достоевский), которая, многократно повторяясь, надежно фиксировалась в сознании, превращаясь в мировоззренческий концепт, порой в «сладкую творческую деятельность». Можно согласиться с Дудко Т.Н. и соавт. (2007) в том, что игра и проигрыш для многих становились лишь некой платой за погружение в мир творческих фантазий и воображаемых выигрышей, за иллюзию целостного «Я», защищенного от чувства одиночества, вины, стыда, страха. Подобное психопатологическое образование со схожей значимостью и динамикой развития описано при гомоцидомании, фетишном трансвестизме и ряде других парафилий (Бухановский А.О., 2001-2007; Андреев А.С., 2001; Бухановская О.А., 2003).
Нейровизуализационная характеристика головного мозга и черепа исследуемых групп
У 53 пациентов (35,3%) первый опыт игры был сопряжен с выигрышем, оставившим яркие ощущения «праздника», «победы», «адреналина», «азарта» и «легких денег». Эта победа осталась самым ярким, наиболее запомнившимся событием всего игрового поведения, что позволяет эту ситуацию рассматривать как реактивный импринтинг. Такой же значимости для двух пациентов (1,3%) приобрела ситуация первой игры, когда они проиграли значимую сумму, что вызвало чувство обиды, ощущение несправедливости, и мощное желание «отомстить автомату и вернуть свои деньги, отыграться». Поскольку в дальнейшем эта ситуация ими неоднократно вспоминалась и осталась в памяти как один из самых ярких эпизодов всей игровой деятельности, мы ее также рассматривали как реактивный импринтинг. У большей части группы - 95 (63,3%) пациентов - приобщение к игре носило характер оперантного импринтинга (постепенного научения - т.е. формирования и закрепления модели поведения путем частого повторного субпорогового воздействия).
Нам представляется важным, что первое знакомство с азартной игрой происходило, чаще всего, на фоне заметного изменения жизненного уклада у большинства пациентов, что, на наш взгляд, приобретало черты условия развития расстройства. Такими условиями являлись: Резкая смена жизненного стереотипа с получением эфемерной «свободы» от опеки и внимания родителей и близких, как правило, в связи со сменой места жительства непосредственно до первого знакомства с азартной игрой (28; 18,7%); острый, тяжелый, крайне значимый интра- или интерперсональный конфликт в одной из жизненно важных сфер - личной, семейной, профессиональной (измена супруга, предательство близкого человека, внезапное увольнение) -пациент (14,0%); прекращение злоупотребления (в силу тех или иных причин: социальные негативные последствия, жесткий контроль семьи, «кодирование», сенсибилизирующая терапия, развитие интолерантности, самостоятельное принципиальное решение) психоактивными веществами, с последующим развитием ангедонии 20 (13,3%); карьерный рост или переход на более высокооплачиваемую работу, с существенным увеличением дохода, т.е. «появление свободных денег», при неразвитости интересов и отсутствии планов по применению денег - 15 (10,0%); период «скучной, монотонной работы или учебы», с бедностью впечатлений и субъективным переживанием «остановившейся безрадостной жизни» - 13 (8,7%); затяжная конфликтная ситуация в семье -11 (7,3%); прекращение спортивной, в прошлом успешной, карьеры - 9 (6,0%); существенный дискомфорт из-за беременности жены или появления в семье ребенка - 6 (4,0%); непривычные финансовые затруднения (долги), с неясной перспективой разрешения проблемы - 5 (3,3%). Эти ситуации, несомненно облегчавшие возникновение ИЗ, понимаются нами кок условие развития расстройства. После знакомства с игровой деятельностью у обследованных пациентов начинался инициальный этап болезни, проявлявшийся постепенным учащением эпизодов игры, незначительным ростом ставок (свидетельствовавшем о начале роста толерантности). Происходящее, впрочем, не приводило к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляла удовольствие, воспринималась как «отдых», «развлечение». Игровые эпизоды были непродолжительными (в среднем, 1,4±0,5ч), однократными на протяжении дня, все они имели спровоцированный (ситуационный) характер, аутохтонных эпизодов не возникало. В игровых эпизодах инициального периода этапы были выражены нечетко, в них не было яркого эмоционального «накала», этап апогея с присущим ему состояние сужения сознания, как правило, отсутствовал.
Характерным для внеэпизодного периода являлось наличие воспоминаний о прошлых играх. Эти воспоминания подчас (ближе к завершению инициального этапа развития ИЗ) становились настолько интенсивными, что их можно обозначить как повторные переживания. Эти яркие воспоминания имели произвольный характер, обладали образностью и фотографичностью по отношению к игровой ситуации. Эпизоды воспоминаний были нерегулярны, не сопровождались дистрессом, их содержание не выходило за границы игровой ситуации. В привычной компании темой беседы все чаще становились результаты очередной игры; актуальность размышлений и переживаний, связанных с игрой, постепенно возрастала. Какого-либо заметного психического дискомфорта во внеэпизодном периоде пациенты не испытывали.
В игровых эпизодах у пациентов не утрачивался количественный и ситуационный контроль, и незапланированные проигрыши всех имеющихся денежных средств встречались нечасто. Напротив, сохранность контроля позволяла остановиться после выигрыша, забрать деньги; приобретенные деньги тратились на «продолжение праздника», подарки (и семья зачастую радостно приветствовала удачливого игрока). Иными словами, инициальный этап развития ИЗ не только не сопровождался заметными финансовыми потерями, но зачастую был связан с приобретением «легких денег» (этап выигрышей по Custer R.L., 1989). Возникало отчетливое предпочтение азартной игры по сравнению с другими вариантами досуга, именно азартная игра доставляла наиболее яркие эмоции. У пациентов возникали воспоминания (повторные переживания) прошлых игр. Они имели произвольный характер, обладали образностью и фотографичностью по отношению к игровой ситуации. Учитывая дальнейшее динамическое развитие этого феномена, можно говорить о появлении на инициальном этапе интрапсихических форм азартной игры. Предпочтение азартной игры постепенно приводило к вытеснению других видов деятельности, в первую очередь тех, где есть необходимость проявления таких качеств и свойств личности, как терпение, обязательность, возможность отсроченной гратификации. В результате, ближе к завершению этапа, начинали возникать проблемы в учебе, работе, общении с подругой или другом (пациент переходил в разряд так называемых «проблемных игроков», и его статус весьма напоминал рубрику МКБ-10, относящуюся к употреблению ПАВ: «пагубное, с вредными последствиями, употребление»).
Продолжительность инициального этапа в обследованной группе - 1,2±0,4 года. Следует отметить, что при варианте инициализации с реактивным имприн-тингом инициальный период был короче, чем при варианте с оперантным научением (0,7±0,3 и 1,4±0,5 года соответственно, р 0,05).
Переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства был ознаменован формированием синдрома зависимости от азартной игры. Этот переход мог быть постепенным (чаще всего — у 134 пациентов, 89,3%) или относительно острым (16; 10,7%). Клинически значимым признаком, свидетельствующем о смене этапов, являлась потеря количественного контроля.. Как правило, с этого момента становились заметными и другие признаки синдрома зависимости от азартной игры.
На этапе развернутой клинической картины игровые эпизоды заметно учащались, появлялся феномен повторных на протяжении суток эпизодов и «игровых запоев». Эпизоды приобретали структурную завершенность, становились заметными этапы их развития (возникновения, развития, апогея, редукции и выхода). Эпизод завершенной клинической структуры, в отличие от «абортивных» эпизодов инициального этапа, «доходил» в своем развитии до кульминации — апогея, с характерным сужением сознания.
