Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные тенденции развития представлений о неврастении (обзор литературы) . 10
1.1. Анализ исследований об этиологии и патогенезе неврастении .10
1.2. Характерные клинические формы и проявления неврастении 18
1.3. Лечебные подходы в терапии неврастении 25
1.4. Дифференциальная диагностика неврастении .29
1.5. Проблема дифференциальной диагностики неврастении с резидуально-органическими церебральными неврозоподобными заболеваниями 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .42
2.1. Материал исследования 42
2.2. Методы исследования .44
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 50
3.1. Психосоциальные характеристики пациентов с неврастенией и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами .50
3.2. Клинико-психопатологические особенности пациентов с неврастенией и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами 58
3.3. Результаты экспериментально-психологического метода исследования 74 3.3.1.Психологическая диагностика актуального психического состояния (Методика (шкала) для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА) 75
3.3.2. Психологическая диагностика структуры личности (Я-структурный тест G. Ammon (ISTA), Гиссенский личностный опросник) .77
3.3.3.Психологическая диагностика отдельных индивидуально-психологических особенностей личности (Опросник уровня субъективного контроля (УСК), Томский опросник ригидности (Залевский Г.В., 1993) .97
3.3.4. Психологическая диагностика системы значимых отношений (Методика интерперсональных отношений Т. Leary) 108
3.4. Организация биоэлектрической активности головного мозга у больных с неврастенией и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами (по данным визуального и спектрального анализа ЭЭГ) .114
ГЛАВА 4. Алгоритм проведения индивидуальной интегративной психотерапии для больных неврастенией 126
Заключение .178
Выводы 196
Список литературы
- Характерные клинические формы и проявления неврастении
- Клинико-психопатологические особенности пациентов с неврастенией и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами
- Психологическая диагностика структуры личности (Я-структурный тест G. Ammon (ISTA), Гиссенский личностный опросник)
- Психологическая диагностика системы значимых отношений (Методика интерперсональных отношений Т. Leary)
Введение к работе
Актуальность темы. Происходящие в настоящее время общественно-экономические и культурно-исторические перемены оказывают дезадаптирующее влияние на человека. Особые социокультуральные требования современности определяют специфические формы и способы социализации (Тхостов А.Ш., Сурнов К.Г., 2003), формируя приоритет «культа совершенства», успеха, силы и эмоциональной сдержанности (Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., 2013), что ведет к развитию деструктивных стилей социального взаимодействия, изменению ценностных ориентаций (Соколова Е.Т., Сотникова Ю.А., 2006). Следствием этого является нарастание физического и психологического напряжения человека, появление усталости, астенизации и невозможности реализовывать собственные задачи и амбиции, что способствует росту внутреннего недовольства собой, нарушению социального функционирования. Формируются предпосылки для возникновения неврастенического типа невротического конфликта, лежащего в основе заболевания, проявляющегося клинической картиной неврастении.
Определенная трудность в понимании этиопатогенетических механизмов неврастении определяется тем, что среди диагностических критериев, указанных в МКБ-10, отсутствуют указания на психогенную природу этого заболевания. Поэтому дифференциальная диагностика астений психогенной этиологии, отграничение их от ряда других соматических, неврологических, пограничных состояний с неврозоподобной симптоматикой должна осуществляться комплексно, с использованием как клинического, так и дополнительных параклинических методов исследования.
В связи с близостью клинических проявлений неврастении (шифр по МКБ-10 – F48.0) и резидуально-органических церебральных расстройств с неврозоподобными клиническими проявлениями (F 06.82) их дифференциальная диагностика как ранее, так и в настоящее время является актуальной задачей медицины, которая недостаточно решена и имеет важное научно-практическое значение, поскольку позволяет выбрать адекватную стратегию терапии и улучшить прогноз заболевания.
Учитывая, что ведущее место в лечении невротических расстройств принадлежит психотерапии, очень важным представляется разработка ее алгоритма, основанного на специфических мишенях, характерных для пациентов с неврастенией, с учетом их клинической и индивидуальной своеобразности, что позволит интенсифицировать лечение, сократить его сроки, быстрее восстановить трудоспособность пациентов, улучшить прогноз.
В настоящее время в психотерапевтической практике в России широко используется отечественный метод личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., 1994), направленный на достижение основной стратегической цели – реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей основной причиной невротической декомпенсации, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий, в то время как другие интегрированные психотерапевтические приемы и техники решают скорее локальные тактические задачи.
Таким образом, актуальность темы данного исследования обусловлена большой научной и практической значимостью вопросов влияния различных факторов на возникновение и течение неврастении, необходимостью разработки нозоспецифической модели ее психотерапии и оптимизации сроков лечения.
Цель исследования. Определить дифференциально-диагностические особенности, позволяющие отграничить неврастению от резидуально-органических церебральных расстройств с неврозоподобными клиническими проявлениями и разработать интегративную модель индивидуальной психотерапии для пациентов с неврастенией.
Задачи исследования:
-
Осуществить анализ психосоциальных характеристик больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными расстройствами с неврозоподобными клиническими проявлениями с целью детального рассмотрения дифференциально-диагностических критериев, характерных для пациентов основной клинической группы.
-
Исследовать в сравнительном плане клинико-психопатологические особенности пациентов с неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами.
-
Провести сравнительное эмпирическое исследование и анализ актуального психического состояния, структуры личности и отдельных ее индивидуально-психологических особенностей, а также системы значимых отношений больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами.
-
Определить сравнительные характеристики электрической активности головного мозга у больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами с целью использования их при дифференциальной диагностике этих состояний.
-
Выделить психотерапевтические мишени, разработать основные стратегии и описать алгоритм проведения методики психотерапии для лечения больных неврастенией, учитывающих их личностные особенности и включающих техники и приемы когнитивно-поведенческого направления, интегрированные в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
Научная новизна результатов исследования. Впервые проведено комплексное сравнительное исследование клинических проявлений, психологических характеристик, электроэнцефалографических изменений (по данным спектрального анализа) у пациентов с неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными нарушениями. Рассмотрена связь течения и клинических характеристик неврастении с психосоциальными характеристиками больных и особенностями формирования у них личностных качеств. Определено, что больные неврастенией склонны к избеганию стимульной неопределенности (новизны и риска) и неопределенности ответных реакций (отсутствие уверенности в себе и уклонение от конфликтов и принятия решений), что в результате приводит к развитию ригидности как формы когнитивного, эмоционального и поведенческого фиксированного реагирования. Больные с неврозоподобными расстройствами, не имея подобного невротического паттерна, более свободны в своем социальном поведении, а также в изменении сложившихся системы ценностей и убеждений, если того требуют обстоятельства.
Установлены основные мишени психотерапии для пациентов с неврастенией: фиксация на заболевании; повышенный уровень тревоги связанный с решением задач на работе; перфекционизм в профессиональной деятельности. Описано и обосновано использование для пациентов с неврастенией алгоритма краткосрочного метода индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с интегрированными техниками и приемами когнитивно-поведенческого направления, использование которого повышает эффективность проводимого лечения.
Практическая значимость. Полученные данные расширяют современные представления о клинических, социально-психологических и электроэнцефалографических характеристиках больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными нарушениями, что дает возможность учитывать выделенные критерии их дифференциальной диагностики в практической деятельности. Разработанный интегративный метод личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с использованием технических приемов когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов с неврастенией способствует повышению эффективности терапии и восстановлению трудоспособности пациентов в сокращенные сроки. Разработанная модель психотерапии может применяться психотерапевтами, психиатрами, клиническими психологами в условиях психотерапевтического стационара, поликлиники, диспансера. Внедрение данного метода в практику будет способствовать экономичности психотерапевтических воздействий при сохранении их эффективности.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Основными факторами, в значительной степени предопределяющими формирование у индивидуума в течение дальнейшей его жизни неврастении, являются: особенности воспитания в родительской семье, характер общения со сверстниками и обучения в школе, социальный статус, а также специфика формирования, структуры и функционирования системы отношений пациента.
-
Для повышения качества дифференциальной диагностики неврастении и резидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств необходим анализ биологических, психологических и социальных характеристик пациентов, а также учет данных современных методов лабораторной диагностики.
-
Комплексное исследование различных психологических характеристик больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами позволяет прояснить механизмы формирования и динамики невротических расстройств и выработать научно-обоснованные цели использования при них психотерапевтического воздействия.
-
Несмотря на сходство организации электрической активности головного мозга больных с неврастенией и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами, у них имеются отличительные особенности некоторых визуальных и спектральных характеристик ЭЭГ.
-
Глубина и интенсивность лечебных интервенций может быть увеличена за счет воздействия на специфические психотерапевтические мишени, выделенные на основании изучения психосоциальных и индивидуально-психологических характеристик больных неврастенией, что дает возможность построения алгоритма психотерапии с конкретными рекомендациями по технике и структуре ее проведения.
Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликовано 7 научных публикаций, 3 из которых – в журналах, входящих в перечень ВАК. Основные положения диссертации докладывались на Научно-практической конференции «Российские традиции в современной психотерапии и психиатрии», посвященной памяти Б.Д. Карвасарского (Санкт-Петербург, 2014), Научно-практической конференции молодых ученых (в рамках цикла «Бехтеревские чтения») «Психоневрология сегодня (от науки к практике)» (Санкт-Петербург, 2014), Научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?» (Санкт-Петербург, 2014).
Внедрение. Новый разработанный индивидуальный интегративный метод личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с использованием технических приемов когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов с неврастенией внедрен в лечебную практику отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева; материалы диссертации используются для подготовки специалистов в Учебном центре Института им. В.М. Бехтерева и на кафедре психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и списка литературы (252 работы на русском языке и 89 на иностранных языках), изложенных на 244 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 9 рисунками, а также имеет приложение.
Характерные клинические формы и проявления неврастении
Астенические расстройства представляют собой распространенные нарушения, встречающиеся в клинической практике специалистов различного профиля – терапевтов, хирургов, инфекционистов, неврологов, психиатров и других. Астенический синдром входит в структуру различных заболеваний, а в ряде случаев является ведущим. Возможность комплексного применения клинического, психопатологического, широкого спектра инструментально-лабораторных и биохимических методов обследования позволяет провести достаточно убедительную дифференциальную диагностику собственно невротических и неврозоподобных состояний. Невроз – функциональное психогенное нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляющееся в специфических клинических феноменах и характеризующееся отсутствием психотических явлений (Карвасарский Б.Д., 1990). Это этиологическое и клинико-патофизиологическое определение является предпосылкой для разграничения неврозов от другой обширной группы клинически сходных, но не идентичных патологических состояний, обозначаемой в целом, как неврозоподобные состояния. Термин «неврозоподобные состояния» применяется как собирательный для группового обозначения разнородных по этиологии состояний, лишь внешне (клинически) сходных с неврозами.
Термин «астения» ввел в 1780 г. J. Brown (в труде«Elementamedicinae»),который подразделял астению на, формирующуюся вследствие экзогенных вредностей (холод, голод, кровопотеря, травма) – «прямую», и «непрямую», трактуемую как истощение возбудимости. В виде отдельного синдрома астенические жалобы в качестве невротических были выделены в 1765 г. R. Whytt (цит. по Белицкому Ю.К., 1906), который описал нервность (nervousness), напоминающую неврастению. Активное развитие представлений о «нервной слабости» началось вскоре после опубликования статьи G.М. Beard (1869, 1880), в которой сообщалось о существовании некоторых признаков и симптомов, обозначенных им термином «неврастения». Он считал основной причиной болезни дли 11 тельное эмоциональное напряжение, приводящее к истощению нервной системы, и связывал эту болезнь с бурным развитием промышленности в США. Современники G.M. Beard считали его работу «библией неврастении». В настоящее время эти представления имеют лишь историко-научное значение. Но именно с того момента во всех странах начали усиленно заниматься изучением функциональных заболеваний. В 1906 году вышла первая крупная монография на русском языке Ю.К. Белицкого, посвященная вопросу изучения неврастении.
До настоящего времени нет единого взгляда на систематику астенических расстройств, вследствие чего нет их общепринятой классификации. Ряд авторов (Бамдас Б.С., 1965; Малкова Л.Д., 1977; Ласков Б.И. и др., 1981; Свядощ А.М., 1982; Люсый Н.Ф. и др., 1994; Буторина Н.Е., Малинина Е.В., 2001; Одинак М.М. и др., 2003;GreenbergD.B., 1990; WesselyS. etal., 1996; HickieI.,etal., 1997; JoyceJ. etal., 1997; SkapinakisP., MeltzerH., 2000; LuthraA. etal.,2004) говорят о целесообразности разграничения астенических расстройств при неврастении и астенического синдрома при соматических или инфекционных заболеваниях, интоксикациях, травмах головного мозга, проявлениях манифестации эндогенного психического заболевания. Астенический синдром также является одним из основных проявленийневроза(то есть психогенного заболевания) и некоторых заболеваний с «органическим поражением головного мозга» (Родштат И.В., 1966). В.З. Потетинов (1971) делит все астенические состояния по своему происхождению на психогенные, соматогенные и цереброгенные. Б.И. Ласков и др. (1981) с учетом этиологии, патогенеза и клинических проявлений, различают следующие виды астений: цереброгенная, соматогенная, сомато-цереброгенная, адаптационная астения.
В силу полиэтиологичности астенических состояний, затруднена их единая систематика, а приведенные классификации не являются общепринятыми. (Одинак М.М. и др., 2003).
Важность различных вредных внешних воздействий, соматогенных и церебральных факторов признают и приверженцы позиции психогенеза астенического невроза (Крейндлер А., 1963;Карвасарский Б.Д., 1990;Маркарян А.Р. и др., 1995; Белоусова М.В., 2000;Корабельникова Е.А., 2004; Васильева А.В., 2012). С другой стороны, пси-хотравмирующие воздействия вносят свой вклад в формирование клинической структуры цереброгенных и соматогенных астенических расстройств, при которых снижен по 12 рог чувствительности организма к психогенным стрессорам, приобретающим в этих случаях характер дополнительных этиологических вредностей (Королев В.В., 1965; Пи-вень Б.Н., 1996; Ермакова Н.Г., Тюлина Ю.В., 1999; Безменов П.В., 2001).
Относительность выделения «чистых» цереброгенных, соматогенных и психогенных астений подчеркивает и Л.З. Трегубов (1980), установивший, что в 30 % случаев «церебральная и соматическая астенизация» предшествует психотравмам, а в 37,5 % – развивается на фоне сформировавшегося невроза. Б.С. Положий (1994), исследовавший пограничные нервно-психические расстройства у студентов, приводит аналогичные данные. Он отмечает, что 32,9 % заболеваний были связаны с воздействием психотрав-мирующих факторов на фоне постинфекционных астенических состояний, а 27% – после соматических заболеваний.
Изучая вопросы этиологии неврастении, Е.А. Попов (1949), В.А. Гиляровский (1954), Л.Б. Гаккель (1960), Б.С. Бамдас (1961, 1965), А.А. Портнов и Д.Д. Федотов (1957), Ю.А. Александровский (2004), О.А. Киселева (2000), В.Н. Краснов, Д.Ю. Вель-тищев (1999), Л.С. Чутко, С.Ю. Сурушкина (2007), М.А. Реутова (2008), Т.А. Караваева (2011), V. Stargeviс (1991), I. Hickieetal. (1997) признают, что неврастения является самостоятельной нозологической формой, возникающей в результате воздействия психогенных факторов, а соматогенные астении рассматривают как психопатологические синдромы соматических и инфекционных заболеваний.
Имеются исследования, показывающие, что неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее длительной психической травматизации, ведущей к длительному эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при долговременном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также продолжительном состоянии тревоги и выраженным умственном или физическом напряжении, связанным с условиями труда, с предъявлением к личности непосильных требований, например, во время подготовки к ответственным экзаменам (Васильева А.В., 2012). Подобные причины особенно легко вызывают заболевание у лиц астеничных, легко утомляемых, со слабым типом нервной системы, у которых нет выраженного преобладания одной из сигнальных систем над другой, а также лиц мнительных, педантичных, с высоко развитым чувством долга (Кербиков О.В. и др., 1968; Ковалев В.В., 1995; Залевский Г.В., 2000; Киселева О.А., 2000; Сухотина Н.К., 1999; Безменов П.В., 2001; Гаранян Н.Г., 2010; Колотильщикова Е.А. и др., 2011;Вельтищев Д.Ю., 2011; GillespieN. etal., 1999; Jansson-FrjmarkM., LintonS.J., 2007). Согласно Д.А. Каме-нецкому (2001) неврастения является самостоятельной группой болезней, вызванных прежде всего психотравмой, но также длительным недосыпанием, тяжелым и продолжительным умственным трудом, физическими недомоганиями, которые сами становятся психотравмирующими факторами.
Однако физическое перенапряжение или повышенная умственная нагрузка сами по себе не могут вызвать развития неврастении. Но оба этих фактора способствуют ее наступлению при сопутствующем психотравмирующем воздействии (Гарбузов В.И. и др., 1977; Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999; Решетников М.М., 2010).
Как отмечают Б.Я. Первомайский (1963), N.C. Ware, A. Kleinman (1992), особенно легко могут оказаться психотравмирующими ситуации, требующие частых быстрых переключений внимания, что является признаком развития цивилизации с ее неизбежным влиянием на психическую сферу.
Клинико-психопатологические особенности пациентов с неврастенией и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами
Клиническая картина неврастении характеризуется полиморфизмом соматических и психических нарушений. Обращает на себя внимание большое количество соматических жалоб. Чаще всего это недомогание, плохое самочувствие, слабость, быстрая утомляемость, бессонница, головные боли, рассеянность и т.д. Психогенная астения в отличие от усталости после физической нагрузки или переутомления не проходит после отдыха и применения общеукрепляющих средств (Одинак М.М. и др., 2003; ChesterA.C., 1997).
Давно отмечено, что неврастения проявляется в различных клинических формах – с явлениями то повышенной возбудимости, то общей заторможенности. Так, еще С.С. Корсаков (1901) подразделял неврастению на ажитированную и вялую. Позже, с появлением работ И.П. Павлова и его учеников, были выделены две формы неврастении – возбудимая и тормозная. А.Г. Иванов – Смоленский (1952) констатировал возможность трех различных патологических состояний: гиперстении, раздражительной слабости и гипостении. Причем рассматривал эти три клинические формы как стадии одного и того же болезненного состояния. А.В. Васильева (2012) также отмечает, что гиперстениче-ская фаза за счет истощения могла переходить в гипостеническую. Наряду с этим Б.В. Лихтерман и Б.Ф. Зимовский (1958) считали определение неврастении как стадии или фазы процесса практически нецелесообразным и предлагали обозначать такие стадии, как синдромы: гиперстенический, синдром раздражительной слабости и гипостениче-ский. Такого же мнения придерживался Б.С. Бамдас (1961). Л.Б. Гаккель (1960), наряду с гиперстенической и гипостенической формами неврастении, выделял неврастению с преобладанием навязчивости. По мнению С.М. Свядоща (1982), для гиперстенической формы неврастении характерны «повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, аффективная неустойчивость, чувство напряженности, иногда тревоги, повышенная отвлекаемость, рассеянность, торопливость, затруднение засыпания, соматовегета-тивные расстройства (потливость, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, головные боли, головокружение и т.д.)». Гипостеническую форму он характеризует выраженной, выступающей на первый план астенией, повышенной утомляемостью, падением работоспособности, легкой истощаемостью, неустойчивым вниманием, чувством разбитости, отсутствием чувства бодрости после сна, улучшением самочувствия к середине и ухудшением к концу дня. Форма раздражительной слабости (лабильная, или переходная, форма неврастении), характеризуется повышенной возбудимостью и легкой истощаемостью, резкими колебаниями работоспособности, неустойчивостью настроения. При ней, как отмечает Б.С. Бамдас (1961), за бурным началом деятельности следует быстрое падение работоспособности, непосредственно за вспышкой гнева – слезы, за остро возникшим интересом – вялость и апатия, за нетерпеливым стремлением что-либо сказать или сделать – чувство бессилия, за эмоциональным подъемом – необоснованное разочарование. При этой форме соматовегетативные нарушения столь же часты, как и при обеих указанных выше формах.
Д.Ю. Вельтищев (2011) гиперстенический вариант характеризует симптомами тревожного диапазона с признаками вегетативной лабильности и гиперестезии в отношении воздействия внешних факторов, а гипостенический вариант содержит более стабильные признаки, в большей степени соответствующие депрессивному диапазону аффективного спектра.
В своей работе М.М. Одинак и др. (2003) приводят современную классификацию психогенных астенических расстройств, по которой выделяются клинические формы: гиперстеническая, гипостеническая и раздражительной слабости; и клинические варианты: астено-адинамический, астено-депрессивный, тревожно-астенический, астено-ипохондрический, истеро-астенический, астено-сенситивный.
Клиническая картина астенического синдрома при неврастении, по мнению ряда авторов (Истманова Т.С., 1958; Бамдас Б.С., 1961, 1965; Крейндлер А., 1963; Цуканова Е.А., 1964; Малкова Л.Д., 1979; Соколовская Л.В., 1991; Киселева О.А., 2000; Мороз И.Н., 2003; Александровский Ю.А., 2004; Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., 2007; Реутова М.А., 2008; Смулевич А.Б., 1999, 2009; GreenbergD.B., 1990; AngstJ., KochR., 1991; CheserA.C., 1997), представлена в виде постоянного чувства усталости, отсутствия бодрости, быстрой утомляемости, снижения работоспособности, внимания, памяти, повышенной раздражительности, вспыльчивости, обидчивости, плаксивости, сниженного общего фона настроения с наличием страхов и ряда неприятных соматических ощущений. Среди последних частыми являются жалобы на головную боль, боли в области сердца, желудка, сердцебиение, перебои и «замирание» сердца, плохой сон, снижение половой потенции (Аптер И.А., 1961; Свядощ А.М., 1982; Имелинский К., 1986; Карвасарский Б.Д., 1969, 1990; Васильченко Г.С. и др., 1990; Давыдов А.Т., Петрова Н.Н., 2006; GillespieN. etal., 1999).
Часто у больных отмечаются те или иные вегетативные нарушения, которые проявляются в виде различных по своим клиническим проявлениям дистоний: симпатических, парасимпатических и чаще смешанного характера (Вейн А.М., 2000; Яхина Ф.Ф. и др., 2000; Катин А.Я. и др., 2002;AngstJ., KochR., 1991; HambrechtR. etal., 2003). При преобладании вегетативных расстройств симпатического характера отмечаются повышение артериального давления, тахикардия, бледность и сухость кожных покровов, зябкость конечностей, субфебрилитет, замедление перистальтики кишечника, белый дермографизм и другое.
Клиническая картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2009), которая проявляется в интенсивности самого ощущения утомления, а также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, «оглушают» скрип дверей) и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологическими функциями организма, – сердцебиения, усиленная перистальтика и др.). Типичным симптомом является раздражительность. Сила аффекта, сила эмоционального заряда при этом обычно невелика, и раздражение быстро сменяется астенизированностью (Кербиков О.В. и др., 1968; Киселева О.А., 2000; Хруленко-Варницкий И.О., 2012; Васильева А.В., 2012).
Среди постоянных симптомов гиперестезии часто отмечаются головные боли напряжения (Карвасарский Б.Д., 1969; Андреев А.В., 2001; Медведева Л.А. и др., 2006; Якупова А.А. и др., 2011). В своих исследованиях Э.М. Визен (1950) и Е.П. Платонова (1960) указывали, что головные боли у больных неврастенией бывают разнообразного характера (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и др.), локализации и продолжительности, и причиняют больным большое беспокойство. Такая головная боль при неврозе может объясняться напряжением мышц шеи и спины в связи с наклонностью у этих больных к спастическим сокращениям отдельных групп мышц. Б.Д. Карвасарский (1969) выделял, кроме этих вариантов, головные боли сосудистого происхождения. К числу последних он относил и боли пульсирующего характера. Значение сосудистого компонента в патогенезе головных болей у больных неврастенией констатировали также П.Д. Перли и Э.А. Бирка (1970).
Расстройство сна А. Крейндлер (1963), А.М. Вейн (1995), Г.В. Ковров и др. (2004), Я.И. Левин (2005), А.Ш. Тхостов и др., (2007), К.Н. Стрыгин (2013); M.L. Perlisetal. (2005) и многие другие авторы считали патогномоничным симптомом неврастении. В работах Л.Н. Канавец (1962), А.Ш. Тхостова и др. (2007), Е.И. Рассказовой (2008) также описывались резкие нарушения сна в виде затрудненного засыпания и частых пробуждений у подавляющего большинства больных различными формами неврастении. Б.С. Бамдас (1961) полагал, что «…расстройства сна не только наиболее частый, но и наиболее стойкий симптом астении», наблюдающийся при различных формах и стадиях неврастении, который может проявляться извращением формулы сна, нарушением засыпания, ранними или частыми пробуждениями, отсутствием чувства отдыха после сна или постоянной сонливостью (Ковров Г.В., Воробьева О.В., 2006; Маркин С.П., 2008; IberC. etal., 2007). Почти весь день больные испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как правило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями («кивающий» сон) и множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы. В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения.
Психологическая диагностика структуры личности (Я-структурный тест G. Ammon (ISTA), Гиссенский личностный опросник)
Психогенную астению следует дифференцировать от астенических расстройств, возникших под влиянием экзогенно-соматических факторов: черепно-мозговой травмы, сосудистых или иных органических заболеваний мозга, инфекций, истощающих соматических заболеваний, хронических интоксикаций при которых симптоматика тесно связана с проявлениями органического психосиндрома. Астенический синдром рассматривается в качестве «сквозного» нарушения на протяжении всего периода отдаленных последствий черепно-мозговых травм (Зачепицкий Р.А., 1960; Маликова К.Т., 1993).
Астеническая симптоматика нередко отмечается при эндокринных расстройствах. Так, при тиреотоксикозе наблюдается повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, беспокойство, непоседливость, повышенная отвлекаемость, легкая истоща-емость, тахикардия, гипергидроз, нарушения обмена веществ и другие признаки гипер-тиреоза. При недостаточности функции коры надпочечников – нарастающая адинамия наряду с эмоциональной лабильностью, снижением артериального давления и другими симптомами (Свядощ А.М., 1982).
Определенную трудность представляет дифференциальный диагноз неврастении с неврозоподобными вариантами энцефалитов (Карвасарский Б.Д., 1969; SharpeM. etal., 1992). Особенно трудный в дифференциально-диагностическом отношении неврозопо-добный вариант эпидемического энцефалита, когда не наблюдается острого начала, заболевание развивается постепенно и больные не могут точно указать время его возникновения (Карвасарский Б.Д., 1990). Для астенических синдромов, обусловленных хронической лучевой болезнью (Голодец Р.Г., 1981), характерно наличие многообразных соматовегетативных эндокринных и гематологических сдвигов (преимущественно со стороны белой крови), придающих астении витальный характер, а также рано выявляющееся гиперпатическое восприятие окружающего с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, особенно запахам и звукам (гиперосмия и гиперакузия).
В некоторых случаях неврастению необходимо дифференцировать с депрессивной фазой циклотимии, особенно, если приступ возник впервые. Для циклотимии характерны более выраженные эмоциональные и двигательные нарушения в виде значительной депрессии, малоподвижность (BellI.R., MillerC.S., SchwartzG.E., 1992), а также замедление ассоциативных процессов, чего обычно не бывает при неврастении (Кербиков О.В. и др., 1968).
Психогенные астенические состояния могут быть схожи с астенической формой психопатии, для которой характерна общая «нервная слабость», невозможность справляться с трудом и требованиями повседневной жизни, расценивание обычного объема работы какнепосильного (Смулевич А.Б., 1999, 2009). Клинические проявления астении, выступающей в рамках расстройств личности, представлены в описаниях невропатической конституции, которые отражают в основном динамику астенических расстройств, развертывающуюся в пределах ресурсов личности и конституциональной астении (GoldbergD., BridgesK., 1991). Астеническое состояние не является в таком случае отдельным эпизодом, возникшим в связи с воздействием психогенных факторов, а характерно для человека на протяжении всей его жизни, усиливаясь при изменении привычного жизненного стереотипа, под влиянием переутомления, соматических заболеваний и др. (WesselyS. etal., 1996).
Значительные трудности могут возникнуть при отграничении неврастении от синдрома эндогенной ювенильной астенической несостоятельности – «предвестника шизофрении» (GlatzelJ., G. Huber, 1968), формирующегося в рамках шизотипического расстройства. Авторы выделяли обязательную для этого синдрома триаду симптомов: сенестопатии, деперсонализация и нарушения мышления; и считали данные состояния идентичными «чистому дефекту», но в отличие от последнего относительно обратимыми. Астенические состояния могут быть началом шизофренического процесса. Псевдоастенический синдром –форма шизотипического расстройства, особенно в начале забо 31
левания, может представлять большие трудности в отношении дифференциального диагноза с неврастенией, для которой характерны жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, снижение профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных делах, невозможность сосредоточиться и непродуктивность мышления, раздражительность, ангедония и небольшая степень подавленности и тревожности. Однако последующее развитие астенической симптоматики характеризуется принципиально иной, чем при неврастении, динамикой. Особенностей астенических проявлений при шизофрении и вопросов их дифференциальной диагностики касались многие авторы (Бамдас Б.С., 1961, Коцюбинский А.П. и др., 2004). Астенические расстройства, относящиеся к шизоастении, быстро теряют связь с нервными нагрузками и приобретают персистирующий характер. В клинической картине все более отчетливо выступают наиболее тяжелые проявления астенического ряда – расстройства самосознания активности и отчуждение телесных чувств – гипестетическая астения (Соколовская Л.В., 1991). На первый план выдвигаются опосредуемые как постоянный жизненный «фон» явления физической и умственной несостоятельности. Любое действие сопряжено с чрезмерным усилием: затруднены движения, речь, способность к образованию ассоциаций, воспроизведению представлений. Нарастают и расстройства общего чувства тела – бессилие, разбитость, сопровождающиеся ощущением внезапной физической слабости, необычной, чужеродной тяжести или, наоборот, легкости во всем теле (Одинак М.М. и др., 2003). В ряде случаев доминирует определяемое в рамках ограниченной астении ощущение утраты мышечного тонуса (ватность в конечностях, «мышечная пустота») с тягостным чувством гипокинезии. Течение шизоастении (SassL., ParnasJ., 2003), как правило, принимает непрерывный характер. При этом возможны обострения в форме аффективных фаз, протекающих с усилением психической и физической астении, угнетенным, мрачным настроением, ангедонией и явлениями отчуждения (чувство безучастности, отстраненности от окружающего, неспособность испытывать радость, удовольствие, интерес к жизни). В картине ремиссий доминирует одноименная симптоматика (Коцюбинский А.П. и др., 2004), сопряженная с ипохондрическим самонаблюдением и страхом обострений – диспсихофобия (Смулевич А.Б. и др., 2009). На завершающих этапах процесса формируется стойкий астенический дефект – астенический вариант тонического дефекта (Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008). Такие исследователи, как Е.А. Цуканова (1964), Б.Д. Карвасарский (1990), D. Youngetal. (1997) дифференциально-диагностическим отличием неврастении от соматогенной астении считали четкую связь с психотравмирующей ситуацией, которая предшествует неврозу и получает отражение в его клинической картине, разнообразие соматических жалоб, выходящих за рамки картины одного соматического заболевания, более выраженные черты «психической» утомляемости по сравнению с «физической».
Ряд авторов (Мясищев В.Н., 1939, 1960; Ласков Б.И. и др., 1981; Караваева Т.А., 2011; Ware N.C., Kleinman A., 1992) абсолютным критерием предлагают рассматривать отношение личности к болезни, которое будет различным при психогенной и физиоген-ных астениях.
Что касается распространенности неврастении, по данным Т.А. Караваевой (2011), в 1950 гг. она занимала ведущее место и диагностировалась практически у двух третей пациентов с невротическими расстройствами. С одной стороны, социоэкономи-ческие особенности этого периода способствовали в большей степени формированию именно неврастенического типа внутриличностного конфликта – требования повышенной ответственности, поощрение успехов в работе, наличие жесткого контроля со стороны власти, с другой, – вероятнее всего в эту группу попали и пациенты с неврозопо-добным течением резидуально-органического поражения головного мозга, сопровождавшегося преимущественно астенической симптоматикой. В послевоенные годы сохранялся большой удельный вес пациентов с церебральными посттравматическими расстройствами.
Психологическая диагностика системы значимых отношений (Методика интерперсональных отношений Т. Leary)
Другие обстоятельства, существующие в данный период времени в жизни пациента, например, финансовые трудности, болезнь близкого человека и др. тоже должны быть рассмотрены, как возможные поддерживающие болезненное состояние факторы. После получения этой информации следует обсудить с пациентом роль его мыслей и действий в поддержании его проблем и заболевания и то, как индивидуальная интегра-тивная психотерапия может помочь ему.
Перечень других вопросов, которые следует обсудить: 1. Когнитивно-поведенческая терапия, техники и приемы которой будут использоваться в модели индивидуальной интегративной психотерапии, является прагматическим подходом, который результативен и относительно таких заболеваний как хронические боли, сахарный диабет и рак. 2. Психотерапия направлена на то, чтобы помочь людям стать компетентными в управлении своим состоянием. 3. Вероятность временного усиления симптомов на фоне начавшихся изменений. 4. Выяснение ожиданий и опасений пациента по поводу индивидуальной интегративной психотерапии, так как он должен быть уверен, что его проблемы будут обсуждаться на будущих встречах. 5. Примеры стратегий, которые могут быть использованы, чтобы пациент получил понятие о том, что он будет делать в ближайшие недели. 6. Пациентам, которые пытаются структурировать свой день, режим сна и др. положительно подкрепить их усилия и попытки и сообщить, что Вы будете помогать им в этом.
До того как пациент сможет эффективно использовать когнитивные техники, его нужно убедить в том, что его проблемы связаны с его мыслями. Поначалу большинство пациентов вовсе так не считает. Они могут винить генетику, плохое обращение родителей, невезение, травматический опыт детства, жестокие намерения других, больное общество или нечуткое и некомпетентное правительство. Терапевт должен показать, что убеждения, философия и схемы могут вызывать сильнейшие эмоции и обусловливать поступки, и чтобы устранить или ослабить негативные эмоции, пациент должен изменить свои мысли.
Причина подобного заблуждения очевидна: мысли мимолетны настолько, что человек не всегда замечает, что он думает. Воспринимаются внешние объективные и конкретные стимулы, а также ответные на них эмоциональные реакции
Разрешить проблему возможно лишь точно зная ее причину. Эмоциональные трудности подобны любым другим – если неверно определен их источник, будет потрачено много сил и времени на их преодоление, но изменения самочувствия в лучшую сторону не произойдет.
Наилучшим способом для определения причины является формула, созданная психологом Альбертом Эллисом, названная АВС-анализом: А В С В которой: А обозначает активизирующее событие (activatingevent), ситуацию, толчок из внешнего мира, стимул – все, что обусловливает процесс реагирования в целом. В обозначает когниции, убеждения (beliefs), установки.По большому счету, В обозначает то, как наш мозг обрабатывает сырую информацию об А и превращает ее в модели, схемы, рассказы и истории. С обозначает либо эмоции, либо поведение. С – последствия (consequences) А.
Почти все эмоции и поведение могут быть поняты при помощи этой формулы. Для удобства работы и формирования навыков по осознанному контролю автоматических мыслей наиболее популярной формой является заполнение АВС-таблицы. Это позволяет не только структурировать АВС-связи в наглядном и удобном виде, но и собрать коллекцию автоматических мыслей. А Событие В Автоматическая мысль С Реакция Рекомендуемая последовательность заполнения ячеек в таблице С – А – В.
Прежде чем пациент приступит к самостоятельной работе по заполнению формы АВС, необходима совместная с психотерапевтом практика такого заполнения.
Проверка, что пациент понял – как делать, что делать и сколько делать. До начала самостоятельной работы требуется проверка способности пациента к заполнению АВС-таблицы без помощи психотерапевта. Рекомендуется предлагать ему самостоятельно заполнить АВС-строки, начиная с более простых и понятных случаев, где можно ожидать, что АВС-связь очевидна для него, и двигаться далее от простого к сложному.
К заполненным формам АВС психотерапевт должен относиться внимательно. Это важно не только для решения сугубо технологических проблем терапии, но и в связи с ценностью предоставляемого в таблицах материала для самого пациента.
Важно с самого начала обсудить с пациентом способы, которыми они могут помочь себе сами, чтобы получить максимальную отдачу от терапии. В том числе заполнение дневников самоконтроля, где отмечается уровень активности, режима отдыха и сна, с указанием прогресса в ходе лечения, формируя четкое понимание пациентом, что изменение состояния будет зависеть не только от работы с терапевтом во время встреч, но и от того, как он сам будет работать и выполнять домашние задания между сессиями. Необходимо акцентировать внимание пациента на том, что его активное участие в обсуждении повесток встреч, выяснение любых неясных аспектов по поводу лечения сыграют только положительную роль в достижении успеха терапии. Обсуждение с пациентом приоритета терапии не только на время госпитализации в сотрудничестве с терапевтом, но и в предстоящие несколько месяцев самостоятельно.
Используя примеры пациента в создании «замкнутого круга», необходимо перейти к построению связи мыслей, чувств и поведения, например: Вы упомянули, что иногда вы слишком загружаете себя какой-либо деятельностью, затем начинаете чувствовать себя хуже и вынуждены предоставить себе время отдыха, что заставляет Вас испытывать разочарование по поводу того, что вы не смогли продолжить свою активность. Это актуально и в настоящее время в каких-то ситуациях? К такому нерегулярному характеру деятельности и отдыха в дальнейшем могут присоединяться нарушения режима и качества сна, а также другие факторы, которые могут поддерживать или усугублять состояние. Возможно, что управляя этими факторами несколько иначе, Вы можете изменить ситуацию так, чтобы чувствовать себя значительно лучше. Хотели бы Вы попробовать? Использование определенных когнитивно-поведенческих техник и приемов в психотерапии направлено на помощь пациентам, чтобы помочь им изменить стереотипные модели мышления и поведения, которые могут быть ответственны за возникновение и поддержание неврастении. Для начала мы будем работать в направлении сохранения объема деятельности и отдыха, который существует в настоящее время, но в более последовательном заранее запланированном виде. Например, те три часа отдыха, которые Вы вынуждены давать себе во второй половине дня из-за возникшей сильной усталости, мы распределим на три периода по часу в течение всего дня. Изменение Ва 146 ших правил, привычек и стереотипов, безусловно, может вызывать у Вас волнение и беспокойство по поводу их влияния на симптомы. В течение нескольких недель мы вместе будем выяснять Ваши мысли, которые будут приводить к этому беспокойству, чтобы помочь Вам определить более полезные альтернативные мысли, которые помогут уменьшить Ваши беспокойство, страхи, тревоги. Когда появится устойчивый базовый режим активности и отдыха, Вы будете увеличивать количество деятельности, которая необходима в достижении поставленных целей, например, чаще собираться с друзьями или вернуться к работе.
Есть ли у Вас вопросы по поводу сказанного?
Домашнее задание– это одна из составляющих частей когнитивной психотерапии (BeckА., 1976), позволяющая расширить возможности для когнитивных и поведенческих изменений у пациента в промежуткахмежду сессиями. Удачное домашнее задание способствует дальнейшему обучению пациента, получению им новых сведений (например, путем выявления мыслей, эмоций и типов поведения), проверке и оцениванию его мыслей и убеждений, изменению его мышления, отработке когнитивных и поведенческих навыков. Благодаря домашнему заданию пациент экспериментирует с новыми типами поведения и закрепляет знания, полученные на терапевтических сессиях. Успешно выполненное домашнее задание способствует повышению у пациента чувства уверенности в себе.
Нет единственно верного способа определения домашнего задания. Скорее, домашнее задание необходимо устанавливать исходя из потребностей и способностей конкретного пациента, совместно с ним и согласно содержанию и целям сессии, общим целям пациента и терапевта в отношении терапии, концептуализации терапевтом пациента и текущей стадии терапии.
Чтобы пациент усвоил, что домашнее задание – это неотъемлемая часть терапии в целом, терапевт должен всегда уделять время анализу домашнего задания. Даже если пациент находится в кризисном состоянии или желает обсудить вопросы, не имеющие отношения к домашнему заданию, необходимо проявить настойчивость или, в крайнем случае, договориться обсудить домашнее задание в следующий раз.
