Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпилепсия и различные эпилептические синдромы являются одними из наиболее частых заболеваний в клинической практике неврологов, психиатров и семейных врачей. Общая заболеваемость эпилепсией в развитых странах составляет около 50 на 100 тыс. населения в год, распространенность – 4-10 на 1 тыс. населения (0,5-1,0%). Отмечается высокая частота психических расстройств, ассоциированных с эпилепсией (до 66%) (Киссин М.Я., 2011), поэтому изучение клинических и этиопатогенетических особенностей этих расстройств представляет значительный интерес.
Отмечается, что среди психических нарушений, ассоциированных с эпилепсией, наиболее часто встречаются депрессивные и тревожные расстройства, преимущественно непсихотического уровня (Мухин К.Ю., 2003; Taher T.R., 2005; Briellmann R.S., 2007; Schramm J., 2008; Mazarati А.M., 2010; Bilgi M.M., 2010; Hayase T., 2011), а среди пациентов с височной формой эпилепсии – занимают первое место среди всех психических нарушений и присутствуют более чем в половине случаев (Taher T.R., 2005; Schramm J., 2008; Hasler G., 2009; Mueller S.G., 2010; Mazarati A.M., 2010; Bilgi M.M., 2010).
Клинически такие нарушения представляют собой совокупность полиморфных, атипичных и смешанных форм, что требует тщательной диагностики и подбора сочетанной психофармакотерапии. В некоторых случаях ассоциированные с височной эпилепсией (ВЭ) аффективные нарушения тревожного и депрессивного характера являются ведущими в клинической картине эпилепсии, маскируя ее, что может приводить к диагностическим ошибкам (Garbelli R., 2011).
Остаются актуальными вопросы диагностики и лечения аффективных расстройств, ассоциированных с ВЭ. До настоящего времени у большей части больных ВЭ не проводится плановая скрининговая диагностика психических расстройств, ассоциированных с заболеванием, не назначается и никогда ранее не назначалась специфическая терапия, направленная на коррекцию психических нарушений (Wiegartz P., Seidenberg M., Woodard A. et al., 1999). Недостаточно ясными остаются основные патогенетические механизмы, обуславливающие возникновение и высокую частоту ассоциированных с ВЭ аффективных психических расстройств. Очевидна необходимость применения дополнительных методов диагностики для дальнейшего изучения этих вопросов. (Станжевский А.А., 2009; Maier S.F., 2006).
Методы нейровизуализации открывают диагностические возможности для исследования патогенетических механизмов и особенностей развития как эпилепсии, так и ассоциированных с ней аффективных нарушений. Как правило, большое внимание уделяется изучению морфометрических характеристик при этом заболевании (Ананьева Н.И., 2013; Вассерман Л.И., 2013; Zhang J. 2014). Работы, посвященные изучению нейрофункциональных особенностей ВЭ, ассоциированной с непсихотическими аффективными расстройствами, немногочисленны.
Основываясь на данных морфометрических, нейробиологических и нейрофункциональных методах изучения работы головного мозга, многими исследователями подчеркивается наличие двунаправленной связи между ВЭ и ассоциированными с ней аффективными нарушениями (Saxena S., 2001; Mazarati A.M., 2010). Однако особенности этой связи, как и результаты исследований, значительно отличаются, а порой являются противоречивыми.
В последние годы получила широкое распространение концепция биологических нейронных сетей, с позиции которой возможно так же и рассмотрение патогенетических механизмов взаимодействия эпилептического процесса и ассоциированных с ним непсихотических аффективных нарушений. Современное представление о биологических нейронных сетях основано на идее существования взаимосвязанных между собой нейронных цепей биологических нейронов, сообщающихся посредством химических процессов и объединяющихся в функционально связанные между собой группы, процесс активации которых подчиняется последовательной закономерности. Существует гипотеза, что синхронное функциональное взаимодействие и особенности пространственно-временнй организации биологических нейронных сетей головного мозга лежат в основе психической деятельности человека, в том числе психопатологических расстройств (Raj A., 2010; Luo C., 2011; Bernhardt B.C., 2011; Morgan V.L., 2012). В настоящее время описано более 10 биологических нейронных сетей, определяемых посредством анализа нейровизуализационных данных, их количество и функциональная значимость может варьировать и зависеть от множества факторов. Наибольший интерес в данной работе представляет биологическая нейронная сеть «по умолчанию» (Default Mode Network, DMN). Области, относящиеся к ключевым узлам, входящим в биологическую нейронную сеть «по умолчанию», включают следующие регионы: вентральная префронтальная медиальная кора, задняя поясная/ретросплениальная кора, билатеральная нижняя париетальная долька, латеральная височная кора, дорсальная медиальная префронтальная кора и гиппокамп и парагиппокампальная зона (Buckner R.L. et al., 2008). Функционально DMN представляется как сложная система, интегрирующая в себе процессы, ответственные за автобиографический анализ, процессы самоконтроля и самосознания, социального поведения, эпизодически возникающих спонтанных мыслей, воспоминаний, так называемых процессов «внутренней речи», «диалога с самим собой», возникающих, как правило, в ситуациях, когда человек выполняет привычные, автоматизированные действия и не фокусирует внимание на направленной деятельности.
Поскольку ключевыми узлами этой биологической нейронной сети анатомически являются структуры, непосредственно подвергающиеся воздействию эпилептического процесса при ВЭ, его влияние на особенности ее функциональной деятельности у больных ВЭ представляется очевидным. Интересной представляется роль этих изменений в формировании тревожных и депрессивных нарушений, часто являющихся сопутствующими при этой форме заболевания.
Таким образом, изучение особенностей ВЭ и ассоциированных с ней тревожных и депрессивных непсихотических расстройств с применением функциональных методов нейровизуализации является актуальным вопросом и является необходимым как для дальнейшего исследования патогенетических механизмов, так и разработки диагностических, терапевтических и профилактических алгоритмов работы с пациентами, страдающими этой нозологией.
Целью исследования явилось определение клинических особенностей височной эпилепсии, ассоциированной с тревожными и депрессивными непсихотическими расстройствами, и выявление их нейрофункциональных признаков.
Задачи исследования:
1. Определить характерные клинические проявления больных височной эпилепсией, ассоциированной с непсихотическими тревожными и депрессивными расстройствами.
2. Оценить частоту непсихотических тревожных и депрессивных расстройств у больных височной эпилепсией в соответствии с клиническими характеристиками заболевания.
3. Выявить характерные функциональные нейровизуализационные
особенности у больных височной эпилепсией, ассоциированной с аффективными непсихотическими расстройствами.
4. Провести сравнительный анализ между нейрофункциональными изменениями у больных височной эпилепсией, ассоциированной с непсихотическими тревожными и депрессивными расстройствами, и у больных височной эпилепсией, без клинически выраженных психопатологических нарушений аффективного характера.
5. Оценить связь между ассоциированными с височной эпилепсией непсихотическими тревожными и депрессивными расстройствами и выявленными в этих случаях нейрофункциональными особенностями.
6. Опираясь на результаты нейровизуализационного исследования, охарактеризовать связь непсихотических аффективных психических нарушений с эпилептическим процессом.
Научная новизна. В настоящее время в отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные исследованию у пациентов с психическими нарушениями нейрофункциональной деятельности головного с точки зрения концепции о биологических нейронных сетях.
В результате настоящего исследования, с помощью стандартного клинико-электроэнцефалографического, а так же с помощью современных методов функциональной нейровизуализации (функциональной магнитно-резонансной томографии, фМРТ), впервые была представлена характеристика непсихотических тревожных и депрессивных расстройств, ассоциированных с ВЭ, с точки зрения концепции нейрофункционального взаимодействия биологических нейронных сетей головного мозга.
На основании полученных данных функционального нейровизуализационного исследования биологических нейронных сетей покоя впервые была представлена оценка и сравнительный анализ тревожных и депрессивных психических нарушений у больных ВЭ.
На основании полученных выводов была сформулирована патогенетическая гипотеза влияния эпилептического процесса на возникновение непсихотических тревожных и депрессивных нарушений, ассоциированных с этим процессом, с точки зрения концепции биологических нейронных сетей.
Теоретическое и практическое значение работы. В настоящей работе показано, что нейрофункциональные механизмы головного мозга лежат в основе психопатологических нарушений, что представляет теоретическую значимость исследования. Подобные исследования в области фундаментальных основ патогенеза и формирования психических процессов несомненно представляют теоретическую ценность.
Практическая ценность исследования заключается в выявлении патогенетической связи между очаговым поражением головного мозга и сопутствующими психическими нарушениями с целью разработки патогенетически обоснованных схем лечения и профилактики заболевания, направленных на поддержание функциональной устойчивости систем головного мозга, а так же, и, как следствие, улучшение физического и социального функционирования пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У большинства пациентов височная эпилепсия ассоциирована с психопатологическими нарушениями тревожного и депрессивного характера с преобладанием у женщин.
-
Тип ассоциированных с височной эпилепсией тревожных и депрессивных расстройств не зависит от латерализации очага биоэлектрической активности (БЭА), однако степень выраженности симптомов больше среди пациентов с правосторонней локализацией очага БЭА, при этом пациенты с правосторонним фокусом нарушения БЭА имеют склонность к более тяжелому течению заболевания.
-
У больных височной эпилепсией, ассоциированной с тревожными и депрессивными расстройствами, чаще встречаются идеаторные и эмоционально-аффективные приступы.
-
Большинство пациентов височной эпилепсией, ассоциированной с тревожными и депрессивными нарушениями, в анамнезе обнаруживают аффективные расстройства.
-
Усиление синхронной функциональной связности как в темпоральных, так и в экстратемпоральных отделах коры и субкортикальных отделов головного мозга (инсула, фронтальные отделы коры, область предклинья, парагиппокампальная область) имеет прямую связь с выраженностью симптомов тревоги, депрессии, аффективных нарушений эксплозивного и дисфорического характера и с нарушением процессов самоконтроля.
-
Непсихотические тревожные и депрессивные расстройства, ассоциированные с височной эпилепсией, являются отражением измененной эпилептическим процессом архитектоники и функционального взаимодействия в системе биологических нейронных сетей.
Публикации и апробации работы. По теме диссертации опубликовано 9 работ в российских и зарубежных специализированных научных изданиях, из них 2 в издании из перечня ВАК. Научная работа по теме диссертации заняла призовое место при представлении на школе-семинаре, проводимой европейским коллежем нейропсихофармакологии (ECNP).
Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях: Международный симпозиум по нейроимиджингу «Фундаментальные исследования и клиническая практика», Москва, 22-24 мая 2012 г.; «3th Biennial conference of Resting State Brain Connectivity», Магдебург, Германия, 5-7 сентября 2012 г.; 41st Conference of the Indian Association of Physical Medicine and Rehabilitation, NIMHANS, Bangalore, Бангалор, Индия, 6-9 января 2013 г.; Российская конференция объединения врачей-эпилептологов и пациентов «Эпилептология на стыке наук: психиатрии, неврологии, клинической психологии» к Европейскому дню эпилепсии, Санкт-Петербург, 13 февраля 2013 г.; 21 Европейский психиатрический конгресс; 21 European Congress of Psychiatry, Ницца, Франция, 6-9 апреля, 2013 г.; ECNP seminar in neuropsychopharmacology, г. Суздаль, 15-17 апреля, 2013 г.; 26 ECNP Congress, г. Барселона, Испания, 5-9 октября 2013 г.; Международный VI Невский радиологический форум-2013, Санкт-Петербург, 2013 г.; Сity-wide behavioural neurology international video-teleconference rounds, Under the Auspices of the Peter A. Silverman Global eHealth Program (PASGeP) and Canada International Scientific Exchange Program (CISEPO) Canadian Neurological Sciences Federation (CNSF), Sponsored by University of Toronto, Санкт-Петербург (Россия) – Торонто (Канада), 16 октября 2013 г.; VI городская научно-практическая конференция «Психиатрия и наркология в XXI веке», Санкт-Петербург, 19 декабря 2013 г.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную практику в отделении лечения психоневрологических больных эпилепсией СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, включены в учебные планы обучения студентов и тематического усовершенствования и профессиональной подготовки по специальности «психиатрия» кафедры психиатрии и наркологии с курсом общей и медицинской психологии и психосоматической медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Объем и структура работы. Материал диссертации изложен на 203 страницах машинописного текста. Текст работы включает следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 40 таблицами, включает 6 клинических примеров. В списке литературы приведены 22 отечественных и 171 зарубежных источников литературы.
![Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4480/205213.png "Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского возраста [Электронный ресурс] Земляная Анна Александровна")
