Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 5-42
1.1. Общая характеристика экзистенциального подхода в психотерапии ... 5-22
1.2. Экзистенциальный анализ Франкла В. Э. Логотерапия 23-28
1.3. Новые исследования в экзистенциальной психотерапии депрессивных состояний 28-38
1.4. Особенности современной психотерапии в условиях ограничения по времени 38-42
Глава2. Материал и методы исследования 43-52
2.1. Материал исследования 43-45
2.2. Методы исследования 45-52
Глава 3. Методология логотерапии 53-73
3.1. Общие методологические принципы 55-57
3.2. Этапы психотерапии 57-71
3.3. Некоторые клинические наблюдения и рекомендации 71-73
Глава 4. Результаты экспериментально-психологического исследования основной и контрольной групп 74-113
4.1. Сравнительный анализ анамнестических показателей основной и контрольной групп 74-75
4.2. Сравнительный анализ экспериментально-психологических показателей основной и контрольной групп 76-95
4.2.1. Результаты исследования по методике "Дифференциальная самооценочная шкала депрессивных состояний" (SDS) Зунга В. (адаптация Балашовой Т. И.) 76-77
4.2.2. Результаты исследования по методике "Ценностные ориентации" РокичаМ. 77-86
4.2.3. Результаты исследования по методике "Тест самоотношения" Столица В. В. - Пантелеева С. Р 86-91
4.2.4. Результаты исследования по методике "Тест лсизненной цели" (PiL - test) КрамбауД. -МахоликаЛ. 92-95
4.3. Корреляционный анализ результатов экспериментально-психологического исследования 95-113
Глава 5. Катамнестическое исследование 114-115
Заключение 116-129
Выводы 130
Список литературы 131 - 149
Приложение 150 -294
- Общая характеристика экзистенциального подхода в психотерапии
- Особенности современной психотерапии в условиях ограничения по времени
- Сравнительный анализ экспериментально-психологических показателей основной и контрольной групп
- Корреляционный анализ результатов экспериментально-психологического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Литературные источники (Карвасарский Б. Д., 1998, 2000; van Kaam А., 1963, 1966; May R., 1958, 1969, 1989; Bugental J. F. Т., 1978, 1987; Yalom I. D., 1980; van Deurzen-Smith E., 1997; Kociunas R., 1998) свидетельствуют о важной роли конфликтов между индивидуальными и универсальными экзистенциальными факторами (смертью, свободой, выбором, ответственностью, изоляцией, бессмысленностью) в этиопатогенезе депрессивных реакций на стресс и дистимий. Данные мировой практики психотерапии (Frankl V. Е., 1955, 1963, 1975, 1988; Crambaugh J., Maholik L., 1981, 1991; Buhler К. E., 1980; Langle A., 1990, 1997; Chung M. C, 1995 etc) показывают, что актуализация стремления к смыслу существования и коррекция нарушений в ценностных иерархиях депрессивных пациентов позволяют достигать более высоких и устойчивых результатов лечения.
Проблема повышения эффективности терапии этой категории больных актуальна еще и потому, что в последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости депрессиями (в том числе, депрессивными реакциями на стресс и дистимиями), увеличение числа суицидов (Вертоградова О. П., 1997; Дубницкая Э. Б., 1997; Кабанов М. М., 1999; Ташлыков В. А., 2000; Дмитриев Н. Д., Цыдзик Л. А. с соавт., 2000; Полетаева О. О., 2000; Александровский Ю. А., 2001; Андрющенко А. В., 2001) в Санкт-Петербурге и Российской Федерации. Лишь отчасти это явление может быть объяснено продолжающейся в нашем обществе сменой экономических и социальных стереотипов. Ряд авторов (Zika S., Chamberlain К., 1992; O'Connor К., Chamberlain К., 1996; Harlow L. L., Newcomb M. D., Bentler P. M., 1998; Леонтьев Д. A. 1992, 1999) обращают внимание на важность индивидуальных ценностно-смысловых систем как фактора, опосредующего преломление социальных условий.
В настоящее время существует реальный разрыв между данными зарубежных клиницистов о значении ценностно-смысловых характеристик в возникновении и развитии депрессивных реакций на стресс и дистимий и массовой психотерапевтической практикой в России. Экзистенциальный (в частности, логотерапевтический) подход к лечению депрессий в нашей стране используются недостаточно широко, и их ресурс для отечественной психотерапии, с нашей точки зрения, еще не изучен и не исчерпан. Существующие на настоящий момент за рубежом варианты экзистенциальной психотерапии не предлагают моделей, приемлемых для проведения сфокусированного лечения депрессивных реакций на стресс и дистимий в условиях ограничения по времени. Цель и задачи исследования.
Цель - исследование нарушений в ценностно-смысловых иерархиях больных депресивными реакциями на стресс и дистимиями с целью создания модели экзистенциальной психотерапии (логотерапки), приспособленной для лечения этих нозологических категорий, с учетом ограничения срока пребывания пациентов в стационаре. Задачи исследования: исследование структуры ценностно-смысловых ориентации пациентов и ее динамики в процессе психотерапии; создание модели экзистенциальной психотерапии (логотерапии), приспособленной для лечения больных депрессивными реакциями на стресс и дистимиями, с учетом ограничения срока пребывания пациентов в стационаре; структурирование предложенной модели психотерапии на этапы и разработка комплекса психотерапевтических методик применительно к каждому этапу; сравнительный анализ динамики экспериментально-психологических показателей основной и контрольной групп;
5) оценка результатов терапии в катамнезе. Положения, выносимые на защиту:
1) Одним из механизмов возникновения и развития депрессивных реакций на стресс и дистимии являются нарушения в континууме: стремление к смыслу существования - система ценностей - жизненные цели - система отношений индивида. Эти нарушения связаны с фрустрациями потребности в смысле и в реализации важных для личности ценностей.
Психотерапия, актуализирующая смысл, реконструирующая более гармоничную иерархию ценостей, является эффективным методом лечения пациентов с депрессивными реакциями на стресс и дистимиями.
В психоневрологическом стационаре оптимальна структурированная фокальная модель экзистенциальной психотерапии, концепция которой основана на принципах логотерапии Франкла В. Э.
В процессе применения предложенной модели экзистенциальной психотерапии происходит гармонизация индивидуальных иерархий ценностных ориентации и повышаются позитивные параметры самоотношения пациентов.
Использование предложенной психотерапевтической модели позволяет достигать более устойчивых результатов лечения в катамнезе.
Научная новизна работы.
Впервые в российской психотерапевтической практике: 1) создана фокальная структурированная модель экзистенциальной психотерапии (логотерапии), определены принципы логогностического взаимодействия, этапы логотерапии и стадии экзистенциального анализа, разработаны психотерапевтические методики применительно к каждому этапу; 2) модель адаптирована к условиям психоневрологического стационара и дневного стационара; 3) новый метод психотерапии применен при лечении депрессивных реакций па стресс и дистимии.
Практическая значимость и апробация работы.
Представляемая работа может иметь практическое значение для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов, практикующих в условиях психиатрического стационара, дневного стационара и психоневрологического диспансера. Данная модель внедрена в практику стационара Клиники неврозов им. И.П.Павлова (ГПБ№7), а также дневного стационара городской психиатрической больницы №6 С.-Петербурга. На материале работы были сделаны 3 доклада на научных обществах и опубликовано 7 статей. ___ ,, ,,„ і mi її in .in. . і ^»—^—»—«.^«««миишммяиимии———————
Общая характеристика экзистенциального подхода в психотерапии
Экзистенциальная психотерапия в своих философско-теоретических предпосылках опирается на труды Кьеркегора С. (Kierkegaard S.) (1843,1844,1845,1849), Хайдеггера М. (Heidegger М.) (1927), Сартра Ж. - П. (Sartre J. - P.) (1943,1946), Марселя Г. (Marcel G.) (1928, 1933), Бубера М. (Buber М.) (1923,1934). В основе экзистенциальных психологии и психотерапии лежит понятие экзистенция (existentia - существование, лат.) как нерасчленимая целостность объекта и субъекта. В литературе можно найти и иную интерпретацию: от латинского глагола existere - "выделяться, появляться". Этот смысловой отттенок подчеркивает, что существование - не статический процесс, а связано с возникновением, становлением. Еще одно ключевое понятие подхода - феноменология. Ван Каам A. (van Kaam А., 1966) подразумевает под ним метод психологии, который стремится раскрыть феномены поведения, как они явлены в воспринимаемой непосредственности. Таким образом, экзистенциальную психологию можно определить как эмпирическую науку о человеческом существовании, использующую метод феноменологического анализа (Laing R., 1984).
Ясперс К. (Jaspers К.) (1931, 1938 - пер. на русский в 1994 г., 1959 - пер. в 1997 г. См. список литературы) описывает пограничные для человека ситуации болезни, страдания, вины, борьбы, ответственности, близости смерти и говорит, что они имплицитны любому существованию и имеют фундаментальный характер. По мнению Ясперса К. (1959), в пограничных ситуациях индивид оказывается перед лицом неустойчивости своего бытия: он может усомниться в основании любого знания или действия. Поэтому цель психотерапии Ясперс К. (1959) определяет как достигаемое через граничную ситуацию преобразование человеком самого себя, при котором он раскрывается перед собой и утверждает свою сущность перед окружающим миром. Ясперс К. (1959) предполагает, что в основе депрессии лежат расстройство процесса становления личности и торможение "внутреннего отсчета времени". Однако, обосновывая свои взгляды, автор не учитывает случаи, когда эти два признака депрессивных состояний имеют не этиологическое, а патогенетическое значение, и являются не причиной, а следствием депрессии. Предпосылка скорби, апатии, депрессии, по мнению Ясперса К. (1959), состоит в возможности утраты взаимосвязей с окружающим миром. При тяжелых формах депрессии, под воздействием застоя в самоосуществлении, переживание будущего угнетается настолько, что возникает временной вакуум и снижается интенсивность переживания индивидом взаимосвязей с миром. Предпосылкой выздоровления, отмечает Ясперс, является способность к их обогащению. Ясперс К. (1959) описывает некоторые типичные ситуации, способствующие депрессиям: давление социальных условий, хронические телесные недомогания, житейские заботы и нужду, утрату человеком своих корней - и говорит о том, что в отсутствие душевных порывов, цели и идеи они часто приводят к апатии и оскудению психической жизни. Исходя из своих взглядов на причины депрессивных расстройств, Ясперс К. (1959) высказывает предположение, что именно экзистенциальный подход к лечению может помочь депрессивному пациенту обрести мировоззренческую опору для преодоления пограничной ситуации, выхода из состояния мотивационной и эмоциональной угнетенности и выздоровления. Особое внимание при описании своей терапевтической системы Ясперс К. (1959) уделяет осознанности выборов личности и ее способности чувствовать ответственность за свои решения. В определении Ясперса К. (1959), психотерапия - это попытка посредством душевной коммуникации проникнуть в последние глубины существа больного и найти там целеобразующую основу для изменений. Ясперс К. (1959) описывает "экзистенциальную коммуникацию" между субъектами и считает ее наиболее перспективной целью врача при контакте с пациентом. Однако, с нашей точки зрения, автор представляет ее несколько неопределенно. Так, по мнению Ясперса К. (1959), экзистенциальные отношения с больным превосходят все, что доступно планированию или методической «режиссуре», и представляют собой общение двух свободных личностей, в процессе которого ставятся вопросы и ищутся ответы. Далее, как нам кажется, Ясперс К. высказывает идею, которая протворечит сформулированному им же принципу личностной ответственности, а также большинству современных подходов к экзстенциалии свободы (неотделимой от принятия ответственности), и сама содержит две противоречащих друг другу установки: во время экзистенциальной коммуникации "никто не берет на себя ответственности и не предъявляет другому абстрактных требований" (1959). Однако, с нашей точки зрения, как раз самим автором (1959) достаточно абстрактно определяется роль врача: это не просто профессионал или носитель авторитета, но "экзистенция для другой экзистенции". По мнению Ясперса К., когда цель достигнута и экзистенциальная коммуникация установлена, "окончательных решений больше не существует" (1959). Все вышеизложенное, как мы полагаем, вряд ли может быть достаточным основанием для повседневной и прагматической работы с больными депрессивными реакциями и дистимиями в условиях стационара или дневного стационара. Впрочем, Ясперс К. (1959) и сам говорит о том, что цель лечения определяется только тем, что может быть реально достигнуто (1959).
Бинсвангер Л. (Binswanger L.) (1957, 1958, 1963; пер. на русский - М., 1999 г.), описывая систему экзистенциального анализа ("дазайн-анализ", Daseinanalysis), утверждает, что депрессивные состояния нельзя рассматривать в отрыве от экзистенциальной ситуации индивида, и определяет три основных измерения бытия-в-мире: внутренний мир - мир отношений человека с самим собой (Eigenwelt); мир отношений с другими людьми (Mitwelt); "мир вокруг", или биологическую среду (Umwelt) (Gadow S.,1992). Ван Дэйрзен-Смит Э. (van Deurzen-Smith Е., 1984) добавляет к этим трем измерениям четвертое - Uberwelt: духовный мир, область смыслов и ценностей. Для понимания пациентов Бинсвангер Л. (1958, 1963) использует онтологические категории, большинство из которых до него было сформулировано и описано Хайдеггером М. (1927): настроенности; развития и онтологической стагнации; свободы; продолжительности и повторяемости экзистенциальных стереотипов; онтологической силы и несостоятельности; «вброшенности в мир»; степени открытости частного бытия миру; основной онтологической тревоги - связанной со смертью; мироустройства и миропроекта; степени осознания и принятия личной ответственности; способности к самотрансценденции и др. По мнению Бинсвангера Л., депрессивные состояния - это модификации сущностной структуры бььия-в-мире, приводящие к «суживанию», «уменьшению», «выравниванию» мира (1958, 1963). Бинсвангер Л. отмечал при этом, что больных депресиями отличают не отдельные восприятия и идеи, а заключение в ограниченном мироустройстве и нарастающее умень?ление степени онтологической свободы. Вывод, который мы делаем из клинических случаев, описанных Бинсвангером Л. (1957, 1958, 1963), состоит в том, что провокациями или «катализаторами» болезненных процессов способны становиться моменты выбора, переживания одиночества, потерь, симбиотические взаимоотношения, возрастные кризисы.
Особенности современной психотерапии в условиях ограничения по времени
Таким образом, в представленных выше публикациях подтверждаются преимущества экзистенциального подхода в современной психотерапии депрессивных расстройств: его минимальная манипулятивность по отношению к личности клиента, глубокая взаимосвязь с актуальной жизненной ситуацией индивида - с одной стороны, и универсалиями человеческого бытия - с другой, достаточная степень открытости экзистенциальной концепции для интеграции методик других направлений психотерапии, удобство экзистенциальной терапии для реализации как более долгосрочных, так и лимитированных по времени задач. Указанные в данном разделе авторы пишут об эффективности экзистенциального анализа. Они демонстрируют результаты исследований, свидетельствующие о важности логотерапевтического подхода и его целей. Однако, в их работах мы не находим достаточно ясной структуры психотерапевтического взаимодействия и его методик, которые могли бы быть практически полезны при создании фокально направленной модели лечения депрессий. Можно сделать вывод о том, что более современные литературные источники, в целом, методологически повторяют или обобщают рассмотренные нами достижения предшественников (см. Обзор литературы, 1.1.-1. 2.). 1.4. Особенности современной психотерапии в условиях ограничения по времени.
По мнению Карвасарского Б. Д. и соавт. (СПб, 2000), понятие "краткосрочная психотерапия" нельзя рассматривать вне связи с конкретными концептуальными рамками. При любом варианте краткосрочной психотерапии подразумеваются, в среднем, 10-кратные ограничения во времени по сравнению с аналогичными "классическими" формами. В англоязычной литературе можно найти несколько терминов, которыми обозначается краткосрочная психотерапия: shorterm therapy, brief, immediate therapy, time-limited therapy. Они неоднозначны по смыслу и описывают различные методологические подходы. Краткосрочная психодинамическая психотерапия имеет следующие общие принципы: 1) краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-12, Mann J., 1973, 1978) при средней продолжительности сессии 45 минут; 2) целью краткосрочной психодинамической психотерапии являются изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки на развитие посредством преодоления совокупности базальных конфликтов; 3) адекватно цели, основной стратегией краткосрочной психодинамической психотерапии является выделение и проработка фокального конфликта; одним из маркеров такого конфликта являются проявления блокирования (ингибиции) каких-либо сфер жизни пациента; косвенным показателем конфликта может быть аффективная ответная реакция пациента на его пробную интерпретацию; 4) требования к позиции психотерапевта: способность установить аффективный контакт с пациентом, активность в контакте и интерпретациях; 5) первая фаза краткосрочной психодинамической психотерапии направлена на диагностику мотивации пациента, выделение фокального конфликта и заключение психотерапевтического контракта (1-2 первых занятия); во второй фазе осуществляется проработка фокального конфликта; заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и завершение психотерапии; 6) используются реконструктивные приемы когнитивного и идентификационного научения и их модификации: принцип "кресло вместо кушетки". Анализ защиты и сопротивления центрируется вокруг фокального конфликта. Sifheos P. E. (1979) была разработана "краткосрочная психотерапия, основывающаяся на исследовании тревожности пациентов" - ее программа включала 12-20 сессий с частотой встреч 1 раз в неделю. Davenloo Н. (1978) предложил "широкофокусную краткосрочную психодинамическую психотерапию", включающую 15-30 сессий (1 сессия в неделю). Курс "ограниченной во времени психодинамической психотерапии" Strupp Н. Н. (1975) предполагает 20-30 сессий с интервалом в неделю. Дата окончания психотерапии заранее не устанавлі, ется, но в заключительной фазе особое внимание уделяется завершению процесса терапии. Luborsky L. (1984) разработал т. н. "поддерживающе-экспрессивный метод психоаналитической психотерапии", в практике которого психотерапевт и пациент сидят лицом друг к другу, а продолжительность психотерапии составляет 6-25 сессий (по 1-2 сессии в неделю). Вышеперечисленные подходы объединяет общая черта: они используют принципы психоанализа в рамках краткосрочной психотерапии. Klerman G. L., Weisman М. М. и Rousanville В. J. (1984), изучая депрессивные состояния, создали психодинамическую модель "интерперсональной психотерапии", продолжительностью 12-16 недель (одна сессия в неделю). В центре подхода Klerman G. L. находятся межличностные отношения депрессивных пациентов. Данная модель не обращается к ранним конфликтам, а направлена на ситуацию "здесь и сейчас". Klerman G. L., Weisman М. М. работают прежде всего с депрессивными реакциями (печали, горя и т.д.), межличностными конфликтами и различными ролевыми изменениями. Klerman G. L. ограничивает применение своего метода пациентами с непсихотическими формами депрессии. Многочисленные контрольные исследования показали, что "поддерживающе-адаптирующая" психотерапия Klerman G. L., Weisman М. М особенно эффективна как добавление к психофармакотерапии (Blaser A., Heim Е., Ringer Ch., Tommen М., 1992). Организация и продолжительность психотерапии зависят от тяжести состояния депрессивного пациента. Blaser A., Heim Е., Ringer Ch., Tommen M. (1992) предложили интегративный вариант краткосрочной проблемно-ориентированной психотерапии, который характеризуют четыре основных признака: ориентированность на проблему, ориентированность на пациента, плюрализм методов и структурированность. Их подход направляет психоаналитические, гештальт-терапевтические, экзистенциальные, когнитивно-поведенческие, позитивные и телесно-ориентированные методики на следующие общие цели: 1) активизацию сознания; 2) изменение схем мышления и установок; 3) решение проблем; 4) изменение поведения; 5) раскрытие чувств; 6) снятие напряжения и улучшения восприятия пациентом своего тела; 7) поддержку пациента и его последовательных изменений. По мнению этих авторов, для достижения поставленных целей за ограниченое время (в частности, в условиях кризисной амбулатории или клиники) процесс психотерапии необходимо разделить на этапы: 1. Установление отношений доверия между пациентом и психотерапевтом; 2. Изложение пациентом проблемы, включающее его "субъективную историю болезни"; 3. Анализ проблемы с учетом ее функционального значения, настоящих условий, истории жизни пациента; 4. Определение проблемы, выбор цели и планирование психотерапии; 5. Проработка проблемы и использование пациентом полученных результатов в своей реальной повседневности; 6. Завершение психотерапии. Авторы предлагают среднюю продолжительность психотерапии 15-20 сеансов по 45-60 минут с частотой встреч 1-2 раза в неделю. Laor I. и Granek М. (1997) описывают экзистенциально-ориентированную психотерапию, ограниченную по времени (time-limited therapy). Авторы исследовали воздействие временных рамок на динамику экзистенциального осознания и пришли к выводу, что сам факт ограничения взаимодействия во времени конфронтирует клиентов с экзистенциальными универсалиями и углубляет инсайт.
Сравнительный анализ экспериментально-психологических показателей основной и контрольной групп
Концепция нашей модели психотерапии основана на экзистенциальном анализе и логотерапии Франкла В. Э. В отличие от подходов, представленных в обзоре литературы, предлагаемый нами метод заключается в поиске фокальной дисгармонии базовой иерархии ценностно-смысловых ориентации пациентов в период возникновения и развития депрессии. На клиническом и экспериметально-психологическом материале нами выявлены признаки, на основании которых можно сделать вывод о наличии дисгармонии в иерархии ценностно-смысловых ориентации: 1. Ригидность ценостной установки; 2. Ценностная ориентация затрудняет адаптацию индивида в актуальной жизненной ситуации; 3. Ценностная ориентация ограничивает свободу выбора, препятствует принятию зрелой ответственности; 4. Ценностная ориентация деструктивно влияет на межличностные отношения, искажает их объективное восприятие, приводит к неадекватным контролю и подчинению; 5. Ценностная ориентация входит в конфликт с другими ценностными ориентациями, препятствует реализации других ценностей, приводит к их девальвации; как показало исследование, более тяжелые дисгармонии возникают, если блокирующую роль играет эволюционно более примитивная ориентация; 6. Напряженное стремление быстро реализовать ценностную установку противоречит объективным способностям индивида, типу высшей нервной деятельности; 7. Гиперинтенция при попытках реализации ценностной установки противоречит объективным ограничениям жизненной ситуации - на настоящий момент или в целом.
Важной особенностью нашего варианта психотерапии, отличающей его от длительных, ориентированных на глобальные изменения личности, подходов, является фокусирование на конфликтах между индивидуальными особенностями пациентов и универсалиями свободы, выбора, ответственности и, прежде всего, смысла существования. В отличие от взглядов ряда зарубежных специалистов, представленных в обзоре литературы, мы полагаем, что психотерапевтам в своей работе с депрессивными пациентами можно чаще опираться на духовное измерение пациента. Воздействуя на него в ходе применения своей модели психотерапии (с помощью фокусирования на духовных потребностях; используя принцип "восходящей вертикали" при рекострукции ценностно-смысловых иерархий), мы помогали пациенту раскрыть для себя свой духовный потенциал, интегрировать его в личность, привести в соответствие с актуальной жизненной ситуацией. В отличие от представителей "экзистенциального психоанализа" (Бинсвангер Л., Босс М.), а также традиционного логотерапевтического подхода (Франкл В.), мы считаем, что необходимо уделять большее внимание адаптации пациента в его конкретной микросоциальной среде. Поэтому, наша модель психотерапии успешнее решает проблемы профилактики депрессивных состояний. Предлагаемая нами методология исходит из того, что пациент способен меняться, только если он опирается на значимую для него иерархию ценностей, собственные идеалы. Однако, как убедились мы в ходе исследования, неадекватность мировоззренческих принципов жизненной ситуации часто является преградой для изменений. Перемена убеждений многими нашими пациентами (особенно, более старших возрастных групп) часто переживалась как потеря уверенности. Поэтому, мы помогали пациентам осознать, для чего и как они сопротивляются изменениям. Как показала клиническая апробация нашей модели логотерапии, ее первичные мишени - нарушения в реализации пациентом своей потребности в смысле существования - в начале работы были доступны для воздействия настолько, насколько в клинике конкретного депрессивного состояния выражены связанные с ними аффекты, определяемые этими аффектами когниции и поведение. Поэтому, наша тактика на первом этапе взаимодействия ориентируется на клинические симптомы депрессии у данного пациента. И действительно, снижение настроения и активности, утомляемость, раздражительность и истощаемость, астенический и астено-вегетативный синдром, нарушения сна, чувства подавленности, грусти, тревоги и страха репрезентировали в себе предельные экзистенциальные беспокойства. Но основное значение в развитии депрессивных расстройств у наших пациентов, и приоритетное влияние на построение нами более прагматичной, фокальной модели экзистенциальной психотерапии, имели беспокойства, связанные с конфликтами свободы выбора, ответственности и смысла существования в настоящий момент жизни больного. Мы рассматривали именно эти три конфликта как слагаемые одного континуума. Понимая, насколько предельные экзистенциальные беспокойства взаимосвязаны между собой и находя эту взаимосвязь, мы "послойно" проходили с пациентом сферы экзистенциальных конфликтов по направлению к конфликту смысловой потребности. Наш психотерапевтический подход отчетливо обозначает иерархическую структуру системы ценностей и целей, имевшей у всех наших пациентов, как мы убедились, уровневую, подчиненную природу. 3.2. Этапы психотерапии.
Более четкое структурирование психотерапевтического процесса является одним из ключевых способов адаптации нашей логотерапевтической модели к условиям лимита времени и конкретности клинических задач, выдвигающих необходимость целенаправленного фокального воздействия на определенные психотерапевтические мишени и основной ценностно-смысловой конфликт. Как показало наше исследование, этапная структура логотерапии (которая отсутствует в традиционных описаниях логотерапии и экзистенциальной психотерапии вообще) способствует интенсификации взаимодействия и катализирует терапевтические изменения, помогает пациенту более адекватно представлять свои цели, процедуру и перспективы терапии, формулировать проблемы и активно, осознанно участвовать в планировании лечения. Открытое для пациентов структурирование психотерапии конфронтировало их с экзистенциалиями необратимого хода времени, свободы, выбора, ответственности, смысла и облегчало принятие значимых жизнеизменяющих решений. Оно, как и ограничение терапии по времени, препятствовало формированию "синдрома госпитализации", прагматически организовывало и дисциплинировало участников. В нашей модели мы определяем следующие этапы психотерапии: L Изложение пациентом первичного субъективного представления о своих проблемах и экзистенциальной ситуации, во время которого нами применялись приемы: I) следования за пациентом во время раскрытия им своего опыта, переживаний и проблем; 2) принятия психотерапевтом всех аспектов опыта пациента как способных иметь конструктивный смысл; 3) возвращения (инвертирования) вопросов пациента, касающихся смысла его бытия, к нему самому - мы только предлагали пациенту помощь в его самостоятельном поиске ответов. На этом этапе в нашей модели осуществляются определение частоты, длительности встреч и общей продолжительности психотерапии. Еще одним отличием предлагаемого нами варианта логотерапии от ее традиционных вариантов на этом этапе является предложение пациенту сформулировать проблему, которую он считает основной в развитии депрессивного состояния. Когда пациентом первоначально выражалось несколько проблем, мы помогали кристаллизовать их круг. Из вербализованной совокупности проблем выбиралась та, которая имеет основное значение в появлении и развитии депрессивного состояния. Первичная формулировка затем, в процессе экзистенциального анализа, прояснялась. На первом этапе пациентом делаются попытки определения своей основной цели в психотерапии.
Корреляционный анализ результатов экспериментально-психологического исследования
При обработке данных тестирования было составлено распределение частот для рангов ценностей, определены средние значения ранговых показателей и средние изменений рангов от первого ко второму тестированию. Наглядно подробные результаты исследования по методике Рокича представлены в приложении (таблица № 4, диаграммы №№ 5 - 8). Первое тестирование показало, что в начале курса терапии, и в основной, и в контрольной группах, наивысшую субъективную значимость для пациентов имели, в основном, следующие ценности-цели: "Отсутствие материальных затруднений" (среднее ранговое значение в основной группе составляло 14,8, мода ранга - 1; в контрольной -14,67 и 3), "Здоровье" (соответственно: 14,06 и 2; 16,98 и 1), "Счастливая семейная жизнь" (12,92 и 3; 12,96 и 6); ценности-средства: "Жизнерадостность" (12,8 и 1; 14,99 и 3), "Аккуратность" (12,76 и 2; 12,65 и 6), "Хорошие манеры" (12,6 и 3; 13,45 и 5).
В среднем, наименьшую значимость в обеих группах имели терминальные ценности: "Благополучие других" (6,76 и 18; 2,97 и 18), "Творчество" (7,38 и 17; 4,29 и 16), "Познание" (8,16 и 16; 3,89 и 17); инструментальные ценности: "Широта взглядов" (7 и 18; 6,76 и 13), "Чуткость" (7,2 и 17; 7,31 и 12), "Терпимость" (7,31 и 16; 3,89 и 17). Средние показатели первоначальной субъективной значимости терминальных ценностей: "Отсутствие материальных затруднений", "Семейное счастье", "Интересная работа", "Любовь", "Развлечения", "Жизненная мудрость", "Активная жизнь", "Красота природы и искусства", "Развитие", и инструментальных: "Аккуратность", "Хорошие манеры", "Непримиримость", "Ответственость", "Смелость", "Исполнительность", "Чуткость", "Широта взглядов" - в основной и контрольной группах также достоверно не различались. Средние ранговые значения ценностей-целей: "Познание" (в основной группе составило 8,16, а в контрольной - 3,89), "Благополучие других" (6,76 и 2,97), "Творчество" (7,38 и 4,29), "Уверенность в себе" (12,18 и 15,14), "Здоровье" (14,06 и 16,98), и ценностей-средств: "Терпимость" (7,31 и 3,89), "Твердая воля" (10,18 и 7,39) - в начале курса лечения достоверно различались в основной и контрольной группах исследования при сравнительно близких значениях мод рангов.
Большее соответствие в различиях средних ранговых значений и мод рангов для основной и контрольной групп показывали в начале лечения следующие ценности: "Наличие верных друзей" (в основной группе: средний показатель значимости - 11,2, мода -7; в контрольной группе, соответственно, 7,39 и 13), "Общественное признание" (11,02 и 8; 14,35 и 4), "Свобода" (8,7 и 13; 5,92 и 15); "Образованность" (10,2 и 11; 2,69 и 18), "Эффективность в делах" (11,8 и 7; 6 и 14), "Независимость" (10,5 и 10; 5,76 и 2,82), "Высокие запросы" (11,42 и 8; 16,84 и 1), "Честность" (9,64 и 13; 4,83 и 16), "Самоконтроль" (12,14 и 5; 15,25 и 2).
Из приведенных результатов видно, что в начале исследования для респондентов основной группы имели более высокую, чем в контрольной группе, субъективную значимость ценности-цели: "Свобода", "Познание", "Творчество", "Благополучие других", "Наличие верных друзей", и ценности-средства: "Независимость", "Образованность", "Терпимость", "Твердая воля", "Честность". Меньшую личностную значимость для пациентов, выбравших экзистенциальную психотерапию (логотерапию), имели терминальные ценности: "Общественное признание", "Здоровье", "Уверенность в себе", "Продуктивность жизни". Все обозначенные здесь различия результатов первого тестирования статистически достоверны (р 0,05). Таким образом, на основании вышеуказанных данных можно предположить, что пациенты, выбравшие метод экзистенциальной психотерапии, изначально были более мотивированы к продуктивной деятельности, автономии, ответственности и альтруистическому поведению.
После лечения пациенты обеих групп имели сравнительно близкие, достоверно не различающиеся показатели средних ранговых значений и мод рангов следующих ценностей: терминальных - "Красота природы и искусства", "Жизненная мудрость", "Продуктивность жизни", "Счастливая семейная жизнь", "Наличие верных друзей"; инструментальных "Эффективность в делах". Сравнительный анализ результатов завершающего тестирования выявил достоверные (р 0,05) различия средних ранговых значений следующих ценностей: терминальных - "Свобода" (в основной группе: средний ранговый показатель составил 17,34, мода - 1; в контрольной группе, соответственно: 5,5 и 14), "Познание" (16,41 и 2; 2,36 и 17), "Творчество" (15,72 и 3; 4,08 и 15), "Любовь" (14,26 и 5; 11,21 и 8), "Развитие" (13,48 и 6; 7,37 и 12), "Благополучие других" (11,56 и 8; 2,99 и 18), "Уверенность в себе" (8,47 и 12; 16,37 и 1), "Здоровье" (7,44 и 13; 15,17 и 2), "Отсутствие материальных затруднений" (6,22 и 15; 14,14 и 4), "Общественное признание" (3,72 и 17; 14,85 и 3), "Развлечения" (2,98 и 18; 8,78 и 11); инструментальных - "Независимость" (17,06 и 1; 2,82 и 18), "Образованность" (16,6 и 2; 5,99 и 15), "Ответственность" (16,16 и 3; 6,72 и 14), "Терпимость" (14,12 и 5; 4,47 и 16), "Чуткость" (13,34 и 6; 9,11 и 10), "Честность" (12,68 и 8; 3,64 и 17), "Смелость" (11,84 и 10; 8,47 и 11), "Рационализм" (9,06 и 12; 14,08 и 3), "Самоконтроль" (7,7 и 13; 15,74 и 2), "Хорошие манеры" (6,96 и 14; 11,2 и 6), "Аккуратность" (5,7 и 15; 10,54 и 8), "Высокие запросы" (3,34 и 16; 16,21 и 1), "Исполнительность" (3,02 и 17; 13,33 и 4), "Непримиримость" (2,92 и 18; 7,38 и 13). Можно предположить, что экзистенциальная психотерапия способствовала укреплению и развитию у пациентов творческой, активной и ответственной жизненной позиции, повысила их мотивацию к самотрансценденции, альтруистическому поведению и культуре межличностных отношений.
