Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Теоретический анализ исследований по посттравматическим стрессовым расстройствам у лиц, переживших угрозу жизни в период военных событий 7-25
1.1 Краткий исторический обзор основных исследований ПТСР у лиц, переживших угрозу жизни 7-18
1.2. Современное состояние исследований посттравматических стрессовых расстройств у лиц, переживших угрозу жизни 18-20
1.3.Стойкие изменения личности после переживания психической травмы 21-25
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 26-37
2.1. Метод исследования 26-27
2.2 Процесс выявления больных 27-30
2.3 Карта клинико-эпидемиологического обследования 30-31
2.4 Методы диагностики ПТСР и других психических расстройств 31-32
2.5 Статистические методы исследовани 32-37
ГЛАВА 3. Феноменология выявленных психических расстройств у лиц, переживших угрозу жизни в зоне локального военного конфликта 38-76
3.1 Характеристика психических расстройств, выявленных у обследуемой группы 38-43
3.2 Характеристика выявленных особенностей ПТСР у лиц, переживших угрозу жизни в зоне локального военного конфликта 43-49
3.3 Принципы трансформации ПТСР в другие психические расстройства 49-61
3.4 Социально-демографическая характеристика обследуемой группы 61-70
3.5 Характеристика особенностей преморбида у обследуемых 71-76
ГЛАВА 4. Выявление и оценка факторов, трансформирующих ПТСР в другие психические расстройства 77-101
ГЛАВА 5. Характеристика обследуемых по уровню социальной и профессиональной адаптации 102-122
5.1 Структура совокупности обследуемых, переживших угрозу жизни, по уровню социальной и профессиональной адаптации 102-109
5.2 Биологические и социальные факторы, влияющие на уровень социальной и профессиональной адаптации 109-122
ГЛАВА 6. Принципы терапевтического подхода к лицам, пережившим угрозу жизни в зоне локального военного конфликта 123-136
6.1. Общие принципы терапевтического подхода к лицам, пережившим угрозу жизни в зоне локального военного конфликта 123-125
6.2 Терапевтические принципы для коррекции специфических симптомов психических расстройств, имеющихся у лиц, переживших угрозу для жизни 125-129
6.2.1 Терапевтические подходы для коррекции симптома «идея мести» 125-127
6.2.2 Терапевтические подходы для коррекции симптома «агрессивность» 127-129
6.3 Принципы терапии для основных групп больных, переживших угрозу жизни 129-136
Заключение и выводы 137-148
Указатель литературы 149-167
Приложение
- Современное состояние исследований посттравматических стрессовых расстройств у лиц, переживших угрозу жизни
- Карта клинико-эпидемиологического обследования
- Характеристика выявленных особенностей ПТСР у лиц, переживших угрозу жизни в зоне локального военного конфликта
- Структура совокупности обследуемых, переживших угрозу жизни, по уровню социальной и профессиональной адаптации
Современное состояние исследований посттравматических стрессовых расстройств у лиц, переживших угрозу жизни
ПТСР и получены данные об их динамике и трансформации в другие виды психических расстройств за время, прошедшее после переживания угрозы для жизни; - изучена роль биологических и социальных патогенных факторов в развитии и клиническом формировании психических расстройств у гражданских лиц, переживших угрозу жизни; - определен уровень социальной и профессиональной адаптации лиц, переживших угрозу жизни в зоне военного конфликта и факторы ее определяющие; - были разработаны рекомендации и принципы терапевтического подхода к лечению психических расстройств у гражданских лиц, переживших угрозу жизни. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ; 1. В развитии психических расстройств у лиц, переживших угрозу жизни, ведущую роль играют психогенные, а также биологические и социальные факторы. 2. Доля ПТСР в структуре психических расстройств у лиц, переживших угрозу жизни, за время, прошедшее с момента получения психической травмы, снижается за счет трансформации ПТСР в другие психические расстройства; 3. Уровень социальной и профессиональной адаптации лиц, переживших угрозу жизни, зависит от комплекса биологических и социальных факторов. 4. Терапевтические подходы к лицам, пережившим угрозу жизни, должны строиться не только с учетом соматического состояния пострадавших, но и на основании подробного изучения психического статуса и, как следствие, должны включать общесоматический, психический и социальный компоненты; Интерес к проблеме посттравматического стресса возникал после каждой крупной войны или локальных вооруженных конфликтов. Одно из первых описаний военной психотравмы принадлежит историку Геродоту, который описал афинского воина Эпизелоса, ослепшего от переживаний после Марафонской битвы [по Краснянскому А. К, 1993].
Упоминания о военных невротических синдромах можно найти также в сообщениях медиков, входивших в состав наполеоновских армий, которые описывали состояние ступора у солдат, а также указывали на неопределенные патологические состояния, вызывавшие тяжелые потери в рядах полков, набранных в провинции. Систематические исследования военных психотравм проводились уже в годы франко-прусской войны (1870 г.), хотя в них еще не указывались различия между расстройствами невротического и психотического характера [Crocq L, 1992]
Первые научные описания психотравмирующего воздействия боевых действий на воевавших относятся ко 2 половине XIX века. Они основываются на результатах наблюдения за участниками гражданской войны в Северной Америке. Так, DaCosta в 1871 был описан симптомокомплекс «солдатское сердце», который характеризовался вегетативными проявлениями сердечнососудистой системы, такими как одышка, учащенное сердцебиение, боли в груди, слабость, головная боль, головокружение, диарея [Цит.по: Kaplan H.I., Sadock, 1988]. Подобные нарушения были описаны в этот период и другими исследователями [W.A.Hammond, 1883]. В период Первой мировой войны исследования психических последствий продолжались в различных направлениях.
Так, во Франции были описаны "неврастенические" синдромы, идентификация "гипноза сражения", множество разнообразных "истерических" проявлений, таких как псевдопараличи, временная немота и другие. Были проанализированы и определены такие состояния как "страх армии" (Brusso), "шоковая эмоция" (Russe, Ьегтіг),"немотивированная агрессия" (Dupre, Delma) [noCrocqL., 1969].
Что касается терапии психотравм Первой мировой войны, то во французских исследованиях акцент делался на гигиенодиетических мероприятиях. Тревожность, страх, спутанность сознания лечились при помощи "медицины общего профиля, отдыха и дезинтоксикации". Истерические симптомы лечились методами изоляции, реабилитации, электрошоковой терапии. [CrocqL., 1992]
В англо-саксонских исследованиях наблюдался более выраженный психологический подход, в них не отделялось психическое замешательство от способствующих ему или провоцирующих его факторов, углубляясь в изучение подповерхностной причины страха или конфликта, В данных исследованиях описывались состояния тревоги, выделялась военная истерия и первые психосоматические расстройства, наблюдаемые вслед за потрясениями эмоционального реагирования во время военных действий. В конце войны, в основном, использовались техники индивидуального и коллективного гипно-анализа [Grinker R.R., Spiegel J.P., 1945;].
Карта клинико-эпидемиологического обследования
Анализ результатов работы с методикой МДА позволяет утверждать, что выявленные симптомы по всем критериальным группам полностью соответствуют требованиям DSM-III-R, необходимым для постановки диагноза ПТСР. Можно добавить, что по данным интервью, начало большинства выявленных посттравматических стрессовых расстройств пришлось на первый месяц, после переживания угрозы для жизни.
Когда ставится вопрос о выявлении особенностей клинической картины ПТСР в различных группах пострадавших, то дискуссия, как правило, ведется вокруг степени выраженности того или иного блока симптомов (В, С и D). Интенсивность выраженности той или иной симптоматики, на наш взгляд, прямо связана с качеством и силой воздействия стрессора. Стрессовые факторы военного времени качественно отличаются от стрессоров, вызванных природными катаклизмами или техногенными авариями, которые чаще воспринимаются как некий рок, фатальность, которую нельзя избежать. Для наших обследуемых главным стрессором явились насильственные действия со стороны других людей, а физическое и психическое насилие, оказанное другим человеком, является наиболее патогенным. По степени выраженности блоки симптоматики ПТСР у наших пациентов выстроились в следующем порядке:
При этом не имела существенного значения протяженность воздействия травматического события. В нашем случае обследуемые находились в стрессовой ситуации различные периоды времени, от 4 до 45 дней, однако, степень выраженности того или иного блока симптомов у них не имела значительных различий. Другой особенностью ПТСР у наших обследуемых, является, с одной стороны, преобладание чувства собственной вины за происшедшее над внешнеобвинительными тенденциями. Комплекс вины нами был выявлен в 71(72,4%) случае. В большинстве случаев доминировали идеи самообвинения по типу «если бы..» («если бы вовремя уехал», «если бы не забыл взять паспорт», «если бы в этот день не вышел из дома» и т.д.). С другой стороны, стойко сохраняющаяся идея мести, которая определена у 62(62,3%) обследуемых, с разной степенью выраженности. Однако из-за невозможности идентифицировать агрессора, пострадавшие направляли свою месть не на конкретного человека, а на свое окружение. В таком случае преобладающими становились гетеро- или аутоагрессивные тенденции.
Еще одна особенность ПТСР у переживших угрозу жизни в зоне военного конфликта касается сроков существования этого синдрома у пострадавших. В МКБ-10, в разделе, посвященном ПТСР, сказано, что ПТСР в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. В некоторых случаях может быть хроническое волнообразное течение и переход в хроническое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0).
Однако работы последних лет показывают, что ПТСР имеет более широкий диапазон разрешения. Так, изучая ПТСР у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, Тарабрина В. Н. и др.(1994) наблюдали утяжеление, но не снижение тяжести этого расстройства.
Как считают Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г.(2000), положение о существовании окончательной фазы разрешения ПТСР не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому следует говорить о большем разнообразии ответных реакций на травматическое событие. Один из них - адаптивное разрешение.
В попытке «прийти к соглашению с травмой» у индивидуумов, с хроническим ПТСР, изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.
Подобные исследования ставят под сомнение категоричность утверждений в МКБ-10, и подтверждают ограниченность жесткой дефиниции синдрома посттравматического стресса в настоящей квалификации. DSM-III-R [Каплан Г.И., Седок Б.Дж., 1994] является менее категоричным в оценке динамики ПТСР. Приблизительно 30% больных ПТСР выздоравливают, у 40% остаются незначительные нарушения, у 20% умеренные, а в 10% состояние не меняется или ухудшается. При этом дается уточнение, что течение и прогноз будут определяться сроком начала расстройства, длительностью симптоматики, преморбидом, наличием или отсутствием социальной поддержки и других болезней — психических и соматических.
Последнее уточнение нам кажется особенно ценным, так как на примере гражданских лиц, переживших угрозу жизни в зоне военных действий, можно еще раз убедиться, что ПТСР - явление сложное, многофакторное и давать здесь категоричные оценки и прогнозы крайне рискованно.
Результаты проведенного нами исследования показывают, что ПТСР в большинстве случаев не заканчивается выздоровлением, но в тоже время мы не наблюдали и сохранения уровня их распространенности, что делает логичным предположение о трансформации ПТСР в другие психические расстройства.
Характеристика выявленных особенностей ПТСР у лиц, переживших угрозу жизни в зоне локального военного конфликта
К психологическим факторам были отнесены следующие: считает ли обследуемый себя заболевшим после переживания угрозы для жизни, отношение к религии, идея мести, агрессивность и психологический климат в семье. Для считающих себя больными вследствие пережитой угрозы для жизни характерна трансформация ПТСР в дистимию, ипохондрическое расстройство или соматоформную вегетативную дисфункцию. В группе не считающих себя больными ПТСР чаще трансформируются в хроническое изменение личности и с несколько меньшей и равной частотой сохраняется ПТСР или наступает выздоровление. Во зсех случаях различия частот статистически достоверны.
Среди лиц, у которых ПТСР сохранились, верующих и регулярно выполняющих обряды нет, верующих, но не выполняющих обряды - 36,1%. Частоты трансформации ПТСР в дистимию или ипохондрическое расстройство среди верующих, выполняющих обряды и не выполняющих их, достоверно не различаются. Напротив, частота трансформации в соматоформную вегетативную дисфункцию или хроническое изменение личности, несомненно, выше среди лиц, не следующих строгому выполнению религиозных обрядов. Среди обследуемых, регулярно выполняющих обряды, достоверно выше и частота выздоровления.
Крайне специфична картина трансформации ПТСР в группе лиц, начавших верить после переживания угрозы жизни. Главное ее отличие от других групп состоит в очень высокой частоте выздоровления при нулевой или низкой частоте отсутствия трансформации ПТСР в большинству частот достоверно. Тем самым, фактор «отношение к религии» проявляет себя как конструктивный, положительно влияющий на исход ПТСР.
Влияние идеи мести на динамику ПТСР противоположно влиянию фактора «отношение к религии». Для группы обследуемых с сильно выраженным симптомом наиболее характерна трансформация ПТСР в хроническое изменение личности. В других группах частота этого типа трансформации нулевая. Фактор «идея мести» сильно коррелирует с фактором «агрессивность» и определяет ее выраженность. Вероятность сохранения ПТСР возрастает от группы лиц, где симптом агрессивности не выражен, к группе, где он выражен сильно. В группе обследуемых с сильно выраженным симптомом агрессивности отсутствуют или крайне редки случаи трансформации ПТСР в дистимию, ипохондрическое расстройство, или соматоформную вегетативную дисфункцию. Преобладающей формой трансформации здесь является динамика ПТСР в хроническое изменение личности. Таким образом, даже слабо выраженные симптомы идеи мести и агрессивности практически исключают выздоровление, тем самым, проявляя себя как факторы деструктивные.
Значительное влияние на трансформацию ПТСР оказал психологический климат в семье. Нездоровый климат в семье сохраняет ПТСР, играет значительную роль в трансформации ПТСР в соматоформную вегетативную дисфункцию или хроническое изменение личности. И совершенно очевидно, что нездоровый климат в семье практически исключает выздоровление.
Группа социальных факторов включает в себя: лечение в учреждениях общесоматического профиля, смену деятельности после переживания угрозы жизни и ее мотивацию, изменение жизненного уровня
Первоначальную сферу деятельности достоверно чаще не меняли только выздоровевшие. Частоты по другим типам трансформации ПТСР достоверно не различаются, хотя и намечается некоторая тенденция в сторону большей частоты изменения сферы деятельности обследуемыми, у которых ПТСР сохранились.
Единственный мотив к смене деятельности в группе лиц, где первоначальный диагноз ПТСР сохранился, низкая оплата труда. В группе лиц с хроническим изменением личности единственным мотивом смены деятельности являлись частые конфликты с коллегами. В группах с диагнозами дистимия, ипохондрическое расстройство или соматоформная вегетативная дисфункция отсутствуют обследуемые с таким мотивом смены деятельности. Крайне показательна нулевая частота всех классов смены деятельности среди выздоровевших. У них просто не было мотивов к такой смене.
Все обследуемые, у которых жизненный уровень повысился, принадлежат к категории выздоровевших. 62,5% обследуемых, у которых жизненный уровень не изменился, также относятся к категории выздоровевших. ПТСР сохранились у лиц, со сниженным или резко сниженным уровнем жизни. Среди лиц, у которых жизненный уровень снизился, в том числе резко, выздоровевших нет. Таким образом, можно заключить, что изменение качества жизненного уровня является, скорее, не фактором, а следствием трансформации ПТСР.
ПТСР сохранялись в случаях, когда обследуемые не лечились, лечились амбулаторно или стационарно в условиях Чеченской республики, так как на них продолжали оказывать влияние стрессовые факторы, обусловившие исходное психическое расстройство. Для лечившихся в стационарах за пределами Чеченской республики частота рыздоровевших составила 100,0%. У получивших санаторно-курортное лечение - 66,7%. У лечившихся амбулаторно или стационарно в условиях стрессовой обстановки, как и не лечившихся вообще, частота выздоровевших нулевая.
Структура совокупности обследуемых, переживших угрозу жизни, по уровню социальной и профессиональной адаптации
Все обследованные, у которых жизненный уровень повысился, принадлежали к категории выздоровевших, к ней также относилось большинство обследованных, у которых жизненный уровень не изменился. ПТСР сохранились у лиц, со сниженным или резко сниженным уровнем жизни. Среди лиц, у которых жизненный уровень снизился, выздоровевших нет. Таким образом, можно заключить, что снижение жизненного уровня является, скорее, не фактором, а следствием трансформации ПТСР.
Наиболее эффективным оказалось лечение за пределами Чеченской республики. Все лечившиеся в стационарах за пределами Чеченской республики выздоровели. Среди получивших амбулаторное или стационарное лечение в условиях стрессовой обстановки, как и среди не лечившихся вообще, выздоровевших не было.
Таким образом, можно заключить, что если особенности личностного преморбида определяют направление трансформации ПТСР, то негативные социальные факторы придают движение и завершают эту трансформацию. Сложившиеся в Чеченской республике неблагопоиятные социально-экономические и социально-психологические условия оказали решающее влияние на то, что в исследуемой выборке оказалось только 9,2% выздоровевших, в остальных случаях произошла трансформация ПТСР в иные психические расстройства.
Кластерный анализ выделил две группы, различные по уровню социальной и профессиональной адаптации. Сравнение рангов групп по всему комплексу показателей, характеризующих уровень социальной и профессиональной адаптации, убеждает в том, что первая из них (46 чел.) является адаптированной, вторая (44 чел.)- дезадаптированной.
Наибольшее влияние на уровень адаптации оказали следующие 12 факторов: возраст, образование, наличие смены деятельности после переживания угрозы жизни, семейное положение, состав семьи, наличие детей, состояние жилья, изменение основного места жительства, расположение места, где пережил угрозу жизни, особенности личностного преморбида, лечение в учреждениях общесоматического профиля, характер психического расстройства.
Лица в возрасте 21-30 лет хуже адаптируются в социальном и профессиональном отношении. Больше адаптированных оказалось в старших возрастных группах. Уровень образования расширяет возможности для адаптации, что статистически достоверно подтверждено по всем уровням образования, за исключением средне-специального. Обследованные, не менявшие род деятельности, оказались более адаптированными. Поддержка со стороны семьи так же, как возможность жить отдельно с женой и детьми способствуют лучшей адаптации. Среди лиц, имеющих бездетную семью, оказалось больше дезадаптированных. Многодетность (три и более детей), напротив, благоприятно влияют на адаптацию.
Имеющие разрушенное жилье адаптируются хуже. Наихудший эффект на уровень социальной и профессиональной адаптации оказывает проживание в лагере для вынужденных переселенцев: только 10,9% из лиц этой категории оказались в группе адаптированных и 50,0% - в группе дезадаптированных. Возможности адаптации увеличиваются и в тех случаях, когда место постоянного проживания не изменено или обследуемый выехал за пределы Чеченской республики.
Среди типов преморбида только три оказали влияние на уровень социальной и профессиональной адаптации. Ипохондрический тип повышал возможности адаптации, а параноидный и возбудимый типы практически исключали ее возможность.
Отсутствие необходимого лечения резко отрицательно сказалось на адаптации: 34,8% обследованных оказались в группе адаптированных, и 68,2% - в группе дезадаптированных. Наиболее эффективным явилось стационарное лечение за пределами республики, так как там оказывались не только общемедицинская помощь, но и специализированная психиатрическая и психотерапевтическая, а также проводилось санаторно-курортное лечение.
Одним из наиболее мощных факторов, определяющих возможность социальной и профессиональной адаптации, является характер психического расстройства. Дистимия, ипохондрическое расстройство и соматоформная вегетативная дисфункция практически не оказывают влияния на адаптивные возможности больных. Если ПТСР сохраняется в течение 3-летнего периода, это предопределяет социальную и психологическую дезадаптацию. Ни один из обследованных, у которых ПТСР трансформировался в хроническое изменение личности, не оказался в группе адаптированных.
Изучение особенностей типологии реагирования на события, связанные с угрозой жизни, и собственный практический опыт по коррекции психических расстройств у больных, переживших угрозу жизни, позволил сформулировать ряд общих и специфических принципов проведения терапии пострадавших.
Общие: а) принцип комплексности психотерапевтической помощи; б) принцип формирования позитивного самоотношения; в) принцип мобилизации собственных защитных механизмов.
Учитывая высокую степень влияния симптомов «идея мести» и «агрессивность» на характер трансформации ПТСР и уровень социальной и профессиональной адаптации больных, были сформулированы специфические принципы для коррекции данных симптомов. Эти принципы включали в себя использование фармакотерапии, рационально-эмоциональной психотерапии для коррекции идеи мести, релаксационного тренинга для коррекции агрессивности. Коррекция психических расстройств в рамках выделенных групп проводилась с акцентом на групповую и индивидуальную психотерапию. При проведении психотерапии учитывались этнокультуральные и религиозные особенности данного контингента лиц.
