Введение к работе
Актуальность исследования. После введения термина «развитие» в психиатрическую науку КЯсперсом (К Jaspers, 1910) для обозначения нажитых форм патологии характера и изменении личности, он стал широко употребляться с одной стороны для отграничения этих состояний от биологически обусловленных форм, называвшихся «процессуальными» С другой стороны термин «развитие» приобрел значение менее выраженных расстройств в отличие от грубо органических нарушений Однако в течение десятилетий социальная окраска развитии личности не акцентировалась Динамически понятие «развития» продолжили собой ряд психогенных или ситуационных состояний, начинающийся реакциями (ПБ Ганпушкин, 1933) «Развитие», по его мнению, слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно клинические явления под влиянием повторного действия на основе механизма закрепления условных рефлексов Для этого, по мнению П Б Ганнушкина, «определенно необходимо и участие органических факторов» Лишь «полная неразработанность» описания всего жизненного пути аномальной личности не позволяет «наметить некоторый особый тип выражения и течения возрастных изменений» (П Б Ганнушкин, 1933) В последующие годы многочисленные работы были посвящены описанию различных вариантов личностных реакций и форм развитии (патологического, невротического, простого, психопатоподобного, характерологического, патохарактсрологического и т д )
Понятие «патохарактерологическое развитие» (ПХР) в клиническом плане введено О В Кербиковым (1961-1968) Оно нашло практическое обоснование в работах В Я Гиндикина (1961-1967), а впоследствии - в многочисленных публикациях В Я Семке (1982-2005) По О В Кербикову (1961) патохарактерологическое развитие личности — это один из вариантов формирования «краевых» (нажитых) форм психопатий (расстройств личности по МКБ-10) приобретенного характера Оно возникает вследствие неадекватного воспитания, в результате продолжительных психотравмирующих воздействий, нерезко выраженных органических мозговых дисфункций, а также неблагоприятных наследственных влияний, «тяжелого детства» (Амбрумова АГ, 1973, Фелинская НИ, Гурьева В А, 1975, Семке ВЯ, 1976, Кудеринов ТК, 1983,Личко АЕ, 1985)
Для формирования клинической картины ПХР свойственны последовательность, этапность становления В начале психогенная микротравмирующая обстановка в семье, среде вызывает реакции протеста, отказа, имитации и аффективное реагирование детей и подростков по возбудимому, истерическому, астеническому типам (Гурьева В А . 1971) Они вначале адекватны тяжелой семейной ситуации, затем фиксируются, обнаруживается их количественная неадекватность и
постепенно они становятся постоянными свойствами личности (Гиндикин В Я , Гурьева В А , 1999)
Дальнейшее изучение этой стороны концепции О В Кербикова о
ПХР связано с работами В В Ковалева и В Я Семке, однако понимание
сути этой динамики авторами было различным Так, В В Ковалев
нестойкие реакции протеста, отказа, имитации относил к начальному
этапу, аффективно-возбудимые, истероидные расстройства - к стадии
формирования В Я Семке (1987-1999) выделение этапов
патохарактерологического развития обосновывал не на проявлениях отдельных аффективных реакций, а на развитии клинического синдрома, свойс гвенного для всех 4-х основных вариантов развития Для патохарактерологического развития, как и для других вариантов развития (неврозоподобного, психопатоподобного, невротического) свойственна определенная этапность формирования клинической симптоматики расстройств личности - начальная стадия, этап сгруктурировапия, период стабилизации возникшей характерологической патологии (Семке В Я, 1987)
Девиантное поведение не имеет четкого определения, является
социально-психологическим понятием, поскольку обозначает отклонения
от норм межличностных взаимоотношений, принятых в данном
конкретном обществе (Ковалев ВВ, 1981) Начало описания
отклоняющегося поведения в психиатрической литературе находим у Y Bennett (1960), называвшего жестокость, частые криминальные проступки и отрицательное школьное поведение делинквентным Stutte Н (1960) объединяет синдромы (обсессивные реакции и др ), побудительные мотивы (гиперкомпенсаторные действия) и внешние проявления нарушения поведения (ложь, воровство, побеги и т д) в единой систематике Поначалу введение терминов, обозначающих нарушенное, социально неприемлемое поведение в психиатрическую лексику воспринимались как проявление антинозологизма зарубежных авторов (В В Королев, 1992) По его мнению, описание "патологических нарушений поведения" делает психиатрию все более неопределенной, что затрудняет квалификацию, систематику, разработку феноменологии В перечнях психопатологических явлений наряду с клиническими проявлениями перечисляются социально-негативные действия и конкретно-ситуационные «синдромы», например «синдром избиения родителей» (Harbin НТ, Madden D J, 1979), «синдром мучения животных», и т п Среди вариантов негативного поведения перечисляются обобщенные группы расстройств (токсикомании, делинквентное и суицидальное поведение), наряду с непатологическими вариантами, в виде сидячего отдыха или не использования ремней безопасности (Adelmann Р К, 2005)
В последствии известные работы Личко А Е (1973-1985), Ковалева В В (1973, 1979) утвердили для поведенческих расстройств статус психопатологической симптоматики, сначала в качестве ситуативных и
психогенных патохарактерологических реакций, а затем и синдромальных вариантов девиантного поведения (Сосюкало ОД с соавт, 1986) Корреляции отклоняющегося поведения с психопатологией отмечают теперь большинство авторов изучающих детей и подростков (Александров А А , 1973, Кузнецов В К , 1981, Семке В Я с соавт , 1982, Рыбалко М И с соавт, 1986, 1989, Вроно МШ, 1986, Гурович ИЯ, Прейс ВБ, Висневская ЛЯ , 1986, Кондратенко В Т , 1988, Ермолина Л А , Лебедев А В с соавт , 1989, Levin S М , 1979, Loeber R et al., 1983, 1985, Edelbrock С , Costello A J ,1988) До настоящего времени в научной литературе сохраняется терминологическое разнообразие, соответствующее разному пониманию клинического аспекта расстройств поведения Большинство авторов рассматривают аморальное поведение, как асоциальные поступки, складывающиеся в устойчивый стереотип действий, нарушающий правовые нормы В отечественной литературе закрепилось понимание того, что у подростков с криминальной активностью часто формируются черты личностной деформации по асоциальному типу Вострокнутов Н В , 1999, Rutter G, Giller Н, 1996, Schweitzer J, 1997 подразделяют выраженность подобного рода деформаций на девиантное (отклоняющееся), делинквентное (противоправное, не влекущее уголовной ответственности) и криминальное (уголовно-наказуемое) поведение
Не являясь признаком психической патологии, девиантные поступки
могут быть обусловлены ситуационными характерологическими
реакциями (протеста, отказа, эмансипации, имитации), явлениями
микросоциалыю-педагогической запущенности, эмоциональной
депривации (Личко АЕ, 1992, Clark R, 1997) или часто вариантом
декомпенсации патохарактерологических расстройств, развитии личности,
формирующихся психопатий, невротических расстройств,
психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза под воздействием психогенных факторов (Ковалев В В , 1981,1992, Семке В Я , Авдеенко А А, Бабушкина Л.У, 1982, Рыбалко МИ, 1989, 1992, 1998, Семке В Я , 2001, 2002) Однако терминологическая путаница и отсутствие работ по этапности становления отрицательной социально-клинической динамики делает разработку этого вопроса актуальной
Научные работы последних лет не всегда исследуют проблему в динамике Они зачастую построены на оценке опросников, личностных шкал и самосообщений (Loper А В. et al, 2001, Warren Л et al., 2003, Roche S, 2004, Le TN., Stockdale GD, 2005) Здесь статистическая обработка замещает собой оценку развития симптоматики
Катамнестическое исследование динамики 1ТХР проведено в работе И.Л Кулева (1964) Но дальнейшего развития, согласованного с изменяющимися социальными условиями, такие исследования не получили
С учетом клинической и социальной значимости вопроса, изучение динамики ПХР (по данным отдаленного катамнеза) является актуальным в настоящее время
Цель исследования. Установление частоты и причин неблагоприятной динамики патохарактерологических развитии на основании длительного катамнеза с последующей разработкой приемов и методов ресоциализации личности
Задачи исследования:
Изучить клинику патохарактерологических реакций и развитии у детей и подростков, проходивших лечение в условиях детского психиатрического стационара
Исследовать микросоциальную среду, формирующую и фиксирующую патохарактерологические реакции и развития у детей и подростков в различные возрастные периоды
Определить роль органической «почвы» в возникновении патохарактерологического развития личности
Провести катамнестическое изучение подростков, обследованных стационарно с диагнозом «патохарактерологическое развитие» в аспекте изучения динамики неблагоприятного его течения
Разработать принципы долгосрочных превентивных мероприятий для улучшения психического здоровья части детей на начальных этапах патохарактеролої ического развития личности
Положения, выносимые на защиту
Психогении микросоциалыгого характера (неполная семья, неправильные типы воспитания и педагогическая запущенность) являются ведущими этиологическими факторами в становлении патохарактерологическої о развития личности детей и подростков, а существование криминалыго-наркоманического окружения формирует закономерную феноменологическую динамику развития от антидисциплинарного до антисоциального этапа
Резндуальная органическая недостаточность головного мозга раннего периода развития является патопластическим (биологическим) фоном, на котором микросоциальные психогении, наслаиваясь, создают девиантное поведение подростков с патохарактерологическнм развитием личности
Клиника неблагоприятной динамики патохарактерологического развития личности подростков формируется последовательно, по этапам с антидисциплинарного (начального) к асоциальному этапу, с последующим переходом к делинквентному (этап структурирования), затем к антисоциальному (этап стабилизации)
Комплексные профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на коррекцию семейных конфликтов, компенсацию школьной дезадаптации и оптимизацию лекарственной поддержки позволяют на начальных (антидисциплинарном и асоциальном)
этапах создать условия для ресоциализации пациентов при патохарактерологических развитиях личности Дальнейшие этапы неблагоприятной динамики ПХР требуют более широкой вовлеченности государственных структур для постоянного социального мониторинга и медицинской поддержки изученному контингенту
Научная новизна
На основе клинико-катамнестического подхода и лонгитудиналыюго изучения патохарактерологического развития личности у подростков, перешедших во взрослый возрастной период жизни, получены приоритетные сведения об усложняющейся закономерности симптоматики девиантного поведения подростков, характеризующиеся как клинические этапы формирования при неблагоприятном течении психического состояния и при фрустриругощих обстоятельствах - антидисциплинарный, асоциальный, делинквентный, антисоциальный
Динамический подход к этапному неблагоприятному течению патохарактерологического развития личности у детей и подростков позволяет впервые обнаружить констелляции микросоциалыю-средовых, конституционально-биологических и патохарактерологических факторов для установления прої ностических признаков усложнения клинического этапа В процессе выполнения работы разработаны принципы лечебно-реабилитационных программ, основанных как на традиционном применении лекарственной терапии, так и на применении семейной системной психотерапии в зависимости от выраженности и клинической динамики личностных расстройств Установлена значимость долгосрочной межведомственной интеграции превентивных мероприятий
Практическая значимость
Клиническая разработка поэтапности формирования расстройств
поведения подростков, начиная от антидисциплинарных поступков до
антисоциальных, имеет принципиальное значение для разработки
коррекционных мероприятии вторичной профилактики
патохарактерологических развитии Полученные сведения позволяют
создать схему реабилитационных мероприятий и могут быть использованы
для дальнейшей разработки специализированной психопрофилактической
помощи подросткам с отклоняющимся поведением Реабилитационная
программа должна учитывать этап формирования
патохарактерологического развития у подростков, она должна быть индивидуализирована с учетом результатов медико-психологического обследования подростка, изучения его микросоциальных условий, уровня развития умственных способностей, степени педагогической запущенности Новые сведения об особенностях патохарактерологических расстройств, их клинической и социальной динамике, переходных
прогностических признаках, особенностях лечебных программ могут быть использованы в преподавании психиатрии, медицинской психологии и психотерапии
Внедрение результатов исследования. По результатам исследования опубликовано 8 статей
Апробация работы. Основные положения исследования доложены на научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты зкзоіенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 21-22 марта 2006), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 11-12 сентября 2006)
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на
стр машинописного текста, состоит из введения, шести глав,
заключения, выводов Список литературы состоит из источников, в
том числе отечественных и иностранных
