Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Собственные наблюдения и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений .40
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования .43
2.2.1 Определение уровня нейроспецифической енолазы (НСЕ) 46
2.2.2 Оценка исследования свободнорадикального статуса новорожденных .47
2.3. Методика внутривенного введения озонированного физиологического раствора (ОФР) у новорожденных, перенесших гипоксию 48
2.4. Методы статистического анализа 49
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика новорожденных 50
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика новорожденных с гипоксическими полиорганными нарушениями в зависимости от проводимой терапии .62
4.1. Корреляционный анамнез .72
4.2. Изменения свободнорадикального статуса новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями в зависимости от проводимой терапии 75
Заключение 79
Выводы .94
Практические рекомендации .95
Список литературы .96
- Клинические и лабораторные методы исследования
- Оценка исследования свободнорадикального статуса новорожденных
- Клинико-лабораторная характеристика новорожденных
- Изменения свободнорадикального статуса новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями в зависимости от проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Несмотря на успехи современной неонатологии перинатальная гипоксия, включающая асфиксию плода и новорожденного, вносят весомый вклад в структуру заболеваемости и младенческой смертности (Шабалов Н.П., 2009; Володин Н.Н. и др., 2010; Таранушенко Т.Е. и др., 2011; Пальчик А.Б., 2012). Не устраненные вовремя причины, вызывающие асфиксию новорожденных, провоцируют поражение нескольких органов и систем с развитием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН).
По данным многочисленных исследований (Соколовская М.А., 2008; Шабалов Н.П., 2009; Александрович Ю.С., 2011) полиорганные постгипоксические нарушения встречаются у новорожденных, родившихся с низкой оценкой по Апгар, в 32-98% случаев, при этом как прогноз, так и исход определяются не только тяжестью перенесенной гипоксии, но своевременностью и адекватностью проведения интенсивной терапии (Гарина С.В. и др., 2009; Колесниченко А.П., 2010; Garcia-Alix A. et al., 2009; Distefano G. et al., 2010).
Гипоксия оказывает стрессорное воздействие на организм, при этом стресс активирует процессы перекисного окисления липидов, что обуславливает снижение антиокислительного потенциала и значительную окислительную деструкцию внутренних органов. (Кленова Н.А., 2006; Кушнерик Л.А., 2012; Khinev S. et al., 2007). Нарушение баланса между процессами ПОЛ и антиоксидантной активности и приводит к проградиентному течению синдрома ПОН (Зильбер А.П., 2006; Евсеева М.А. и др., 2008; Грицук С.Ф. и др., 2009; Ледяйкина Л.В. и др., 2012; Leung P. S. et al., 2009).
Совершенствование профилактики и лечения неотложных состояний в периоде новорожденности, стремление избежать полипрогмазии требует внедрения новых методов лечения. Одним из направлений этого поиска стало применение методов эфферентной терапии, в том числе и озонотерапии. Многолетний отечественный опыт применения медицинского озона доказал безопасность метода для матери и плода (Абубакирова А.М. и др., 2002; Грищенко В.И. и др. 2005; Путинский Э.М., 2009; Кеосова Е.Н., 2011; Клементе А.М., 2012), однако возможности его применения и эффективность у новорожденных в постгипоксическом состоянии малоизученны, что определяет актуальность данной темы научной работы.
Цель исследования: улучшение эффективности терапии новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями с помощью озонотерапии.
Задачи исследования:
-
Определить факторы, способствующие развитию полиорганных нарушений у детей после перенесенной гипоксии/асфиксии.
-
Установить характер полиорганных нарушений у новорожденных детей, перенесших тяжелую гипоксию/асфиксию.
-
Дать клинико-лабораторную характеристику полиорганных нарушений у новорожденных с постгипоксическими состояниями в динамике неонатального периода и определить диагностическую и прогностическую значимость маркеров ПОН.
-
Оценить изменения свободнорадикального статуса и эффективность терапии медицинским озоном у новорожденных после перенесенной гипоксии/асфиксии.
Научная новизна исследования
Установлены факторы риска формирования полиорганных нарушений у доношенных новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию/асфиксию.
Впервые определена наиболее чувствительная диагностическая комбинация биохимических критериев полиорганных нарушений у новорожденных перенесших тяжелую гипоксию/асфиксию.
С помощью комплексных исследований получены данные, которые позволяют обосновать применение эффективного метода – внутривенного введения озонированного физиологического раствора (ОФР) у доношенных новорожденных с постгипоксическими состояниями.
Дана оценка внутривенному введению ОФР, как методу оптимизации тактики, улучшения прогноза выживаемости и уменьшения тяжести ПОН у доношенных новорожденных с постгипоксическими состояниями.
Научно-практическое значение работы:
Научно обоснована целесообразность включения биохимических маркеров (НСЕ, уровень лактата, индекс ЛИИ) в скрининговые сроки (4, 14, 28 сутки жизни) в алгоритм диагностики ПОН при постгипоксических нарушениях у новорожденных, что окажет влияние на выбор оптимальной тактики лечения детей.
Результаты исследования позволяют патогенетически обосновать включение в комплексную программу лечения внутривенное введение ОФР, как эффективного и безопасного метода лечения полиорганных нарушений у новорожденных при постгипоксических состояниях.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для прогнозирования тяжести течения полиорганных нарушений у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию, имеет значение оценка факторов, способствующие их развитию.
-
Определение комплекса основных биохимических маркеров ПОН в возрасте 4, 14, 28 суток жизни позволяет динамически изменять тактику ведения и влиять на прогноз у новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями.
-
Внутривенное введение ОФР в составе комплексной терапии у новорожденных с полиорганными нарушениями повышает эффективность стандартной терапии и уменьшает сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.
-
Внутривенное введение ОФР не способствует усугублению оксидативного стресса у пациентов с постгипоксическими полиорганными нарушениями, что подтверждается лабораторными методами и отсутствием побочных эффектов на клиническом уровне.
Внедрение результатов в практическую деятельность:
Основные положения диссертации применяются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий в КГБУЗ «Перинатальный центр» г.Хабаровска. Материалы диссертации внедрены и используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей - неонатологов, педиатров, врачей общей практики, интернов, клинических ординаторов ДВ региона на кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» и кафедре неонатологии КБУЗ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Хабаровск, 2011); ежегодном Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012); 2 съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2012); 5 Образовательном конгрессе «Анестезиология, реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы использования инновационных технологий в клинической практике» (Хабаровск, 2013).
Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения основных научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора в разработку темы.
Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение большинства диагностических и всех клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, статистическую обработку материалов, написание текста дисертации. Лично автором диссертационного исследования были проведены все процедуры внутривенного введения ОФР и комплексная интенсивная терапия детей, перенесших тяжелую асфиксию.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Объём и методы исследования», 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 124 листах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 265 источников, из которых 183 отечественные и 82 иностранные.
Клинические и лабораторные методы исследования
Все новорожденные, включенные в наше исследование, получали лечение в отделении анестезиологии и реанимации для новорожденных КГБУЗ «Перинатальный центр» и респираторную поддержку ИВЛ. Основанием для перевода ребенка на ИВЛ послужил комплекс клинико-лабораторных изменений, характерный для дыхательной недостаточности тяжелой степени (Национальное руководство «Неонатология», 2009). Для проведения адекватной длительной инфузионной терапии у всех пациентов основной группы выполнялась катетеризация центральных вен.
Степень тяжести гипоксически - ишемических поражений головного мозга оценивали в соответствии с действующей классификацией РАСПМ (2009), и в исследование были включены только новорожденные с церебральной ишемией тяжелой (третьей) степени.
Для решения поставленных задач в работе применен комплекс клинических и лабораторных методов исследования (табл. 2). Всем детям, включенным в наше исследование, выполнялось общеклиническое исследование: осмотр и динамическое наблюдение (определение тяжести состояния, антропометрических параметров, измерение ЧСС, АД, Sat), лабораторные и инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ, НСГ, рентгенография органов грудной и брюшной полости).
Все исследования проведены с соблюдением этических норм. Лабораторные исследования осуществлялись в пробах сыворотки крови, оставшейся после проведения плановых биохимических исследований, назначенных лечащим врачом. Законные представители всех больных дали добровольное информированное согласие на проведение исследования. Добровольное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России. Исследование проведено согласно этическим принципам проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (Хельсинки, 1964; пересмотр - Шотландия, октябрь 2000).
Применение медицинского озона разрешено у новорожденных, использованная нами методика зарегистрирована как медицинская технология 15 февраля 2007 года в г. Москва, приказ о внедрении гемокоррегирующих технологий, в том числе внутривенное введение озонированного физиологического раствора, при лечении патологии новорожденных принят в КГБУЗ «Перинатальный центр» в декабре 2009 года (№»323).
Определение температуры тела, степень насыщения кислородом крови, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и артериального давления осуществлялись неинвазивными методами. Определяли функциональные показатели с помощью мониторов слежения жизненно важных органов Space Labs (США), Dash 2000 “GE Medical System”. У всех исследуемых определяли уровень лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы (кондуктометрический метод, аппарат Nihon Kohden Corporation, Япония).
Степень эндотоксикоза определялась на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который дает общую и сравнительную оценку лейкоцитарной формулы и косвенно позволяет судить о степени интоксикации организма (таблица 3). Расчет ЛИИ производился по Я.Я. Кальф-Калифу в модификации Островского В.К. (1983). Таблица 3 Нормативные показатели ЛИИ (Иванов Д.О., Шабалов Н.П. и др. 2005) Возраст, сутки жизни ЛИИ 1 0,27 - 3,56 3 0,12 - 1,27 9-15 0,05 - 0,57 1 месяц 0,03 - 0,34 Определение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) проводилось с использованием автоматического биохимического анализатора «Сапфир-400» фирмы Tokyo Boeki (Япония), в качестве референсных были приняты: уровень креатинина: 27 – 88 мкмоль/л, уровень мочевины: 4,3 – 7,1 ммоль/л., уровень АЛТ - 0-41 Ед/л, уровень АСТ - 0-38 Ед/л. Уровень лактата венозной крови с использованием анализатора кислотно-щелочного и газового состава крови ABL 800 FLEX фирма Radiometer Medical ApS (Дания), референсными значениями уровня лактата венозной крови считали значения 0,9 – 1,7 ммоль/л (норма лаборатории).
Всем новорожденным, включенным в исследование, проведено определение уровня НСЕ методом иммуноферментного анализа по стандартному протоколу с использованием набора реагентов для ИФА определения концентрации НСЕ в сыворотке крови «NSE- ИФА- БЕСТ» компания Вектор Бест, на базе иммунологической лаборатории КГБУЗ «Перинатальный центр», г. Хабаровск. Материалом для проведения иммуноферментного анализа была венозная кровь в объеме 0,5 мл, взятая у обследуемых детей натощак. Периферическую кровь собирали в стеклянные пробирки, отстаивали в течение 30 минут при комнатной температуре и центрифугировали при 3000 G в течение 20 минут. Сыворотку отбирали в стерильные пластиковые пробирки и хранили в замороженном виде до проведения анализа при t=-25C.
Оценка исследования свободнорадикального статуса новорожденных
Оценку исследования свободнорадикального статуса осуществляли методом хемилюминесценции (ХМЛ). Регистрацию ХМЛ осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50B «PERKIN ELMER», применяли методы исследования свободнорадикального статуса, разработанные Ю.А. Владимировым и соавторами (1991), А.В. Арутюнян и соавторами (2000). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых ХМЛ выполняли с помощью встроенной программы «Finlab».
Алгоритм ХМЛ-исследования свободнорадикального статуса включал определение следующих параметров интенсивности спонтанного и активированного свечения биосубстрата (Лебедько О.А. и др., 2011): Ssp - светосумму за 1 минуту спонтанной ХМЛ, величина которой прямо коррелирует с интенсивностью процессинга свободных радикалов; h - максимум амплитуды быстрой вспышки Fe2+ - индуцированного свечения, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов; Sind-1 - светосумму за 2 минуты Fe2+ - индуцированной ХМЛ, отражающую скорость образования перекисных радикалов преимущественно липидной природы Н - максимум амплитуды Н2О2–индуцированного люминол-зависимого свечения, величина которого обратно коррелирует с перекисной резистентностью субстрата; Sind-2 - светосумму за 2 минуты Н2О2 –индуцированной люминол-зависимой ХМЛ, величина которой обратно коррелирует с активностью антиоксидантной антирадикальной системы защиты. Интенсивность ХМЛ, измеренную в милливольтах, рассчитывали на 1 мл биосубстрата и выражали в относительных единицах. Исследование проводили в Центральной научно-исследовательской лаборатории (зав. лабораторией - доктор мед. наук, проф. С. С. Тимошин).
Забор крови на исследование осуществлялся на 4 и 14 сутки жизни новорожденных, что соответствовало времени проведения озонотерапии в подгруппе 2. Синтез озона производился в потоке кислорода (скорость потока кислорода – 1л/мин) в барьерном электрическом разряде с помощью прибора «МедозонсБМ», г. Нижний Новгород, после чего газообразный озон в течение 15 мин пропускался через флакон со стерильным физиологическим раствором для внутривенного использования с соблюдением правил асептики. Концентрация озона в газовой фазе составляла 800мкг/л, данная концентрация была выбрана с учетом известных рекомендаций (Ленюшкина А.А., 2004).
Необходимый для новорожденного объем инфузионного раствора определялся индивидуально, исходя из соотношения на 5 мг крови 0,4 мл озонированного раствора. С учетом того, что объем циркулирующей крови новорожденного равен 80 мл/кг, расчетный объем инфузии составлял 5 мл/кг. Учитывая необходимость достаточно быстрого введения, обусловленную нестабильностью озонированного раствора, физиологическую склонность организма новорожденного к задержке натрия, этот объем был принят как максимально возможный (Ленюшкина А.А., 2004).
Ухудшения состояния пациентов, побочных эффектов и осложнений при внутривенном капельном введении озонированного изотонического раствора хлорида натрия не отмечено. Полученные нами результаты исследований были подвергнуты статистической обработке по общепринятым методикам (Реброва О.Ю., 2006). Вычисляли средний показатель (М), ошибку средней арифметической (m), а также среднее квадратичное отклонение (). Для признаков с нормальным распределением средние величины представлены в виде M±m, для показателей с анормальным распределением - с помощью непараметрического критерия Фишера; различия считались достоверными при р0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью корреляционного коэффициента Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 (Реброва О.Ю., 2006). Статистический анализ результатов исследования выполнен на ПК Intel Celeron с использованием стандартных программ Microsoft Excel 7.0 и Statistica 6.0. Автор выражает признательность главному врачу КГБУЗ «Перинатальный центр», д.м.н. Валерию Семеновичу Ступаку за возможность проведения диссертационного исследования на базе КБУЗ «Перинатальный центр», а также сотрудникам отделения анестезиологии и реанимации новорожденных, отделению гравитационной хирургии крови и трансфузиологии, клинической лаборатории КБУЗ «Перинатальный центр» за поддержку и помощь в работе. Особая благодарность д.м.н. Лебедько Ольге Антоновне, врачам Бабух Татьяне Викторовне, Сацко Ларисе Викторовне за неоценимую помощь в проведении лабораторных исследований.
Клинико-лабораторная характеристика новорожденных
На первом этапе работы в исследование методом сплошной выборки были отобраны 65 новорожденных детей, родившихся на сроке гестации 37 - 42 недели (Ме = 39,5), перенесших асфиксию в родах или тяжелую внутриутробную гипоксию с реализацией клинических проявлений не позднее 2 часов после родов, госпитализированные в отделения анестезиологии и реанимации новорожденных детей КГБУЗ «Перинатальный центр», г. Хабаровск. Среди новорожденных 56% составили дети мужского пола и 44% дети женского пола.
Анализ данных соматического и акушерского анамнеза матерей, дети которых составили основную группу, показал, что 52% матерей были в возрасте от 17 до 25 лет, 48% - старше 25 лет, представлены в равных долях городские и сельские жители, с различным состоянием здоровья, что позволило считать группу репрезентативной.
Оценка акушерского анамнеза матерей выявила, что 60% детей основной группы, включенных в исследование, были рождены от второй и более беременности. Повторные роды наблюдались в 44% случаев. Осложненный акушерский анамнез был выявлен у 57% женщин: из них у 48% женщин имело место медицинское прерывание предыдущих беременностей (10% из них имели три и более медицинских аборта); самопроизвольные выкидыши в анамнезе были у 12% женщин; факт мертворождения обнаружен у 8% матерей основной группы; «замершая» беременность в анамнезе отмечалась у 5% женщин, внематочные беременности в 3% случаев (рис. 1).
Беременность протекала с угрозой прерывания в 38% случаев, у 36% женщин диагностирован гестоз, при этом в 10% случаев имел место сочетанный гестоз, у 4 рожениц наблюдалась преэклампсия, беременность протекала с анемией у 26% женщин. Инфекционные заболевания в первой половине беременности перенесли 39% женщин (из них неоднократно в 20% случаев), в 15% случаев потребовалось применение антибактериальной терапии (рис. 2)
Практически половина (47%) матерей имела хроническую соматическую патологию, из них 23,5% - гинекологические заболевания (заболевания яичников 7%, кольпит 21%, хронические генитальные инфекции 13%), сердечно - сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, ВСД) - 15%, патология со стороны мочевыводящей системы и другие заболевания встречались в 2-3% (миопия, сахарный диабет, бронхо-легочная патология, вирусные гепатиты).
Основное количество детей вошедших в исследование были рождены через естественные родовые пути (63%), более чем в трети случаев (37%) путем ОКС, в 90% случаев операции были проведены в экстренном порядке. Оперативные роды проводились с использованием длительной перидуральной анестезии. Средняя масса тела новорожденных включенных в исследование составила 3429,8 ± 360,27 грамм. С оценкой по шкале Апгар ниже 5 баллов на 1 минуте родились 76% новорожденных, они получили полный объем первичных реанимационных мероприятий в родильном зале (методическое письмо Минздравсоцразвития РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», 2010) и экстренно были переведены в отделение реанимации новорожденных. Каждому четвертому ребенку (25%) в процессе проведения реанимации понадобилось введение адреналина.
В 24% случаев дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, требующая проведения реанимационных мероприятий и перевода в реанимационное отделение развилась менее чем через 2 часа после рождения (у 7 детей через 0,5 часа, у 5 детей через 1 час, у 4 детей через 2 часа). Отсроченное, через некоторое время после рождения, развитие симптомов постгипоксического повреждения у данной группы пациентов можно объяснить развитием реперфузионного синдрома. При поступлении в реанимационное отделение состояние всех детей было расценено как крайней степени тяжести, все получали респираторную поддержку ИВЛ. Средняя продолжительность аппаратной вентиляции составила 4±0,39 суток. При индивидуальном анализе было выявлено, что практически половина детей (45%) получали респираторную поддержку ИВЛ 2,15±0,26 суток, каждый третий ребенок находился на ИВЛ 4,22±0,26 суток, 24% новорожденных получали ИВЛ 7,14±0,49 суток.
В результате проведенного исследования было установлено, что гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы сочеталось в 67% (44 ребенка) с гипоксическим повреждением почек, в 43% (28 новорожденных) развивалась постгипоксическая кардиопатия, гепатопатии и поражение желудочно-кишечного тракта соответственно имели 47% (31 ребенок) и 20% (13 детей) новорожденных. Поражение 3-х и более систем было диагностировано более чем у половины пациентов (56%) (рис. 3)
Оценка неврологического статуса новорожденных при поступлении в реанимационное отделение показала, что все дети, вошедшие в исследование, имели клинико-лабораторные проявления церебральной ишемии 3 степени. При этом в клинической картине преобладал синдром вегето-висцеральных нарушений (ВВН), который диагностирован у 59% (38 детей) детей, второе ранговое место занимал синдром угнетения, который встречался в 37% (24 ребенка) случаях, почти также часто обнаруживался синдром гипервозбудимости, диагностированный у 35% (35 детей) детей основной группы, реже отмечался синдром двигательных нарушений (21%, 17 детей) и судорожный синдром 8% (5 детей) (рис 4). Часто (75%, 49 детей) встречалось сочетание нескольких неврологических синдромов или трансформация синдромов.
Анализ результатов НСГ и доплерографического исследования сосудов головного мозга показал, что отек головного мозга наблюдался у большинства детей (63%, 41 ребенок) в возрасте до 2 часов жизни, а показатель индекса резистивности сосудов головного мозга (Ri) в среднем составлял 0,6±0,03. Нормализация нейросонографической картины к 4 суткам жизни отмечалась только у 7% новорожденных, в 39% случаев сохранялся отек паренхимы головного мозга, у 20% детей - повышение эхогенности паренхимы головного мозга. При проведении анализа изменений артериального кровотока головного мозга в возрасте 4 суток жизни у всех детей диагностированы патологические изменения, при этом одинаково часто встречался вазопаралич и вазодилятация (20% детей), вазопарез (17%). Сочетанное нарушение кровотока и визуальной картины при НСГ отмечалось более чем в четверти случаев (28%). Следует отметить, что изменения нейросонограммы сохранялись к концу неонатального периода у 57% (37 детей) детей основной группы. Из них большинство (56%) составили новорожденные с нарушением кровообращения в виде ишемии, у 31,5% детей диагностирован синдром внутричерепной гипертензии, в 12,5% случаев сохранялось повышение эхогенности паренхимы мозга.
Маркером тяжести поражения головного мозга и развития патологической проницаемости ГЭБ в нашем исследовании был выбран уровень НСЕ в сыворотке крови на 4 сутки жизни детей основной группы. Повышенный уровень НСЕ отмечался к 4 суткам был повышен в 94% случаев при сравнении с нормой, в среднем составляя 30,99±4,1нг/л (p0,001) (таблица 4).
При проведении индивидуального анализа было выявлено, что у большинства (77%) новорожденных, вошедших в исследование, среднее значение НСЕ составило 22,38±2,23 нг/л. У 6 новорожденных (9% случаев) повышение показателя отмечалось более чем в 5 раз (57,5±2,87 нг/л) , а у 8% детей (5 новорожденных) более чем в 9 раз (92,57±2,71нг/л).
В возрасте трех недель жизни всем детям было проведено исследование состояния сосудов глазного дна. У половины новорожденных основной группы диагностирована ангиоретинопатия обоих глаз, проявляющаяся расширением и извилистостью вен сетчатой оболочки, отеком ретины, нечеткость границ дисков зрительного нерва. Изменений в виде кровоизлияния в сетчатку глаза у детей основной группы не встречалась. При индивидуальном анализе установлено, что ангиоретинопатия встречалась у всех детей, имеющих повышение показателя НСЕ более чем в 5 раз.
При инструментальном обследовании детей основной группы органических признаков поражения почечной паренхимы не выявлялось. Изменения по доплерграфии сосудов почек характеризовались как ишемический кровоток у всех новорожденных, имеющих повышение показателей креатинина и мочевины, что свидетельствует о преренальном форме острого почечного поражении.
Повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше в 1,47 раз при сравнении с нормой (129,8±5,3 мкмоль/л, p0,001) к 4 суткам жизни диагностировалось в 74% случаев (48 новорожденных), при этом у каждого четвертого новорожденного (26%) показатель сохранялся повышенным на 5,3% к 7 суткам жизни.
Изменения свободнорадикального статуса новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями в зависимости от проводимой терапии
Научная платформа «Педиатрия», как комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости новорожденных, определяет в числе приоритетных направлений снижение смертности и инвалидизации детей с подбором персонализированного лечения и оценки его эффективности (Стратегия развития медицинской науки в Российской федерации на период до 2025 года, 2012). Одним из наиболее частых осложнений беременности и родов является хроническая и/или острая гипоксия (асфиксия) плода и новорожденного, которая занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (Володин Н.Н., 2009; Рогалёва Т.Е., 2009; Смолянинов Г.В., 2009; Блинов Д.В., 2011; Карпова Л.Н. и др., 2011; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2011; Таранушенко Т.Е. и др., 2011). Не устраненные вовремя причины, вызывающие асфиксию новорожденных, провоцируют поражение нескольких органов и систем с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).
По данным многочисленных исследований (Соколовская М.А., 2008; Шабалов Н.П., 2009; Александрович Ю.С., 2011) полиорганные нарушения (ПОН) у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, составляют 32-98%. Прогноз и исход данных нарушений определяются не только тяжестью перенесенной гипоксии, но и своевременностью и адекватностью проведения интенсивной терапии (Соколовская М.А., 2008; Гарина С.В. и др., 2009; Колесниченко А.П., 2010; Garcia-Alix A. et al., 2009; Distefano G. et al., 2010).
К продуктам эндогенной интоксикации, которые играют выраженную роль в прогрессировании полиорганной недостаточности, относят промежуточные и конечные продукты нормального обмена в аномально высоких концентрациях (мочевина, креатинин, билирубин), накопление в патологических концентрациях таких компонентов регуляторных систем, как ЦИК, биогенные амины, продукты ПОЛ и др. факторы (Александрович Ю.С. и др., 2011; Дудукалов С.Г., 2012; Ледяйкина Л.В. и др., 2012; Bauer J. et al., 2009). Несостоятельность механизмов естественной детоксикации и выведения продуктов нарушенного метаболизма в условиях гипоксии замыкает систему «патологических кругов», отличающихся каскадным характером развития (Соколовская М.А., 2008; Дудукалов С.Г., 2010; Макулова А.И., 2011; Hankins G.D. et al., 2002; Ana M. A. et al., 2005; Gantert M. et al., 2010). Гипоксия оказывает стрессорное воздействие на организм, при этом стресс активирует процессы ПОЛ, что обуславливает снижение антиокислительного потенциала и значительную окислительную деструкцию внутренних органов. (Ланкин В.З. и др., 2001; Кленова Н.А., 2006; Кушнерик Л.А., 2012; Khinev S. et al., 2007). Нарушение баланса между процессами ПОЛ и антиоксидантной активности (АОА) приводит к дальнейшему ухудшению оксигенации и проградиентному течению СПОН (Зильбер А.П., 2006; Евсеева М.А. и др., 2008; Грицук С.Ф. и др., 2009; Ледяйкина Л.В. и др., 2012; Lang J. D. et al., 2002; Leung P. S. et al., 2009). Для большинства систем новорожденных детей (дыхательной, кровообращения, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, кроветворной и др.) характеристика пограничных состояний достаточно четко очерчена, однако в оценке состоянии нервной системы эти границы не определены (Зильбер А.П., 2006; Кленова Н.А., 2006; Александрович Ю.С. и др., 2009; Власов А.П. и др., 2009; Грицук С.Ф., 2009; Козлова Е.М., 2009; Карпова Л.Н. и др., 2011,). Определение нейроспецифических белков в крови является малоинвазивным и высокоинформативным способом оценки степени тяжести неврологических нарушений. НСЕ является одним из основных маркеров гибели нейронов (Володин Н.Н, Сухих Г.Т., 2008; Белоусова Т.В., Ряжина Л.А., 2010; Блинов Д.В., 2011; Volpe J.J., 2008). Совершенствование профилактики и лечения критических патологических состояний, стремление избежать полипрогмазии у новорожденных требует внедрения новых и безопасных методов лечения. Одним из направлений этого поиска стало применение методов экстракорпоральной гемокоррекции, в том числе и озонотерапии. Многолетний отечественный опыт применения медицинского озона доказал безопасность метода для матери и плода (Абубакирова А.М. и др., 2002; Грищенко В.И. и др. 2005; Путинский Э.М., 2009; Кеосова Е.Н., 2011; Клементе А.М., 2012). Применение физико-химичеких методов гемокоррекции и параклинических методов оценки эффективности этих методов у новорожденных в постгипоксическом состоянии малоизученны, что определяет актуальность данной темы научной работы. В связи с этим цель нашего исследования состояла в оптимизации эффективности терапии новорожденных с постгипоксическими полиорганными состояниями. Для выполнения поставленных задач были сформированы группы, исследования проводились однотипно для всех. Было проведено комплексное клиническое наблюдение и обследование 95 доношенных новорожденных, для выполнения поставленных задач были сформированы группы и исследования проводились однотипно для всех. Основную группу составили 65 доношенных новорожденных, перенесших асфиксию в родах или тяжелую внутриутробную гипоксию с реализацией клинических проявлений не позднее 2 часов после родов.
