Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы первичной артериальной гипотензии у подростков. (обзор литературы) 10
1.1. Особенности первичной артериальной гипотензии у подростков 10
1.2. Состояние центральной и региональной гемодинамики у подростков с ПАГ 18
1.3. Терапия первичной артериальной гипотензии у подростков 21
1.4. Озонотерапия при сосудистых дистониях 24
Глава II. Материал и методы исследования 31
2.1 Материал исследования 31
2.2 Методы исследования состояния центральной гемодинамики 31
2.3. Электрокардиографическое исследование 32
2.4. Исследование состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии 32
2.6. Статистические методы 36
Глава III. Клиническая характеристика первичной артериальной гипотензии у подростков 38
3.1. Анализ анамнестических сведений у подростков с ПАГ 38
3.2 Клиническая характеристика первичной артериальной гипотензии у подростков 41
3.3 Электрофизиологическое состояние миокардау подростков с первичной артериальной гипотензией 48
Глава IV. Особенности центральной и региональной гемодинамики у подростков с ПАГ 55
4.1. Особенности центральной гемодинамики у подростков с ПАГ 55
4.2. Особенности микроциркуляторных расстройству подростков с первичной артериальной гипотензией 60
Глава V. Терапия гемодинамических расстройств при первичной артериальной гипотензии 68
Заключение 89
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 111
- Состояние центральной и региональной гемодинамики у подростков с ПАГ
- Исследование состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии
- Электрофизиологическое состояние миокардау подростков с первичной артериальной гипотензией
- Особенности микроциркуляторных расстройству подростков с первичной артериальной гипотензией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Первичная артериальная гипотензия (ПАГ) является актуальной проблемой педиатрии, однако до настоящего времени ей уделяется значительно меньше внимания, чем проблеме артериальной гипертензии. Вместе с тем, за последнее десятилетие исследователи отмечают значительный рост распространенности ПАГ в детской и, особенно, в подростковой популяции, при этом указываются значения от 13,0% до 20,0% (Беляев Л.М., 2003; Белозеров Ю.М., 2004; Дзилихова К.М. и соавт. 2009; Дзгоева М.Г. и соавт., 2011).
По данным большинства исследователей, наличие ПАГ может способствовать формированию в дальнейшем гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и мозга, атеросклероза, сопровождающихся метаболическими нарушениями в организме и терапевтической резистентностью (Леонтьева И.В., 2002; Михайлов А.А., 2004; Мелитицкая А.В. и соавт., 2007; Колесникова Л.И., 2010; Брин В.Б. и соавт., 2012; Falkner B.,2009; Liew G., 2009).
Исследования, проведённые З.Д.Калоевой, М.Я. Студеникиным и соавт. (2003) у детей, позволяют утверждать, что для правильного суждения о генезе и особенностях клинических проявлений заболевания необходимо детальное клинико-инструментальное обследование и наблюдение в течение длительного времени, так как ПАГ свойственно волнообразное течение с периодами относительной клинической ремиссии или значительного ухудшения субъективных и объективных критериев.
До настоящего времени нет единого мнения о механизмах развития ПАГ, часть авторов рассматривает заболевание как мультифакторное, в формировании которого принимает участие комплекс экзо- и эндогенных факторов, среди которых, тем не менее, ведущее место отводится наследственной предрасположенности (Коровина Н.А., 2006; Садыкова Д.И., 2009; Брин В.Б. и соавт., 2010; Mason H.O., 2009; Rasmussen S., Irgens L.M., 2010).
Существует мнение, что механизмы развития гипотензивных состояний заключаются в понижении активности сосудодвигательного центра, сопровождающегося уменьшением систолического и минутного объёма кровообращения, снижением периферического сосудистого сопротивления и венозного давления (Гембицкий Е.В., 2004; Леонтьева И.В., 2005; Кушнир С.М. 2007). Рядом авторов у детей с первичной артериальной гипотензией на фоне парасимпатического исходного вегетативного тонуса выявлен гиперкинетический тип кровообращения, гиперсимпатикотоническая реактивность и нерациональное вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности (Леонтьева И.В., 2002; Князева Л.И., 2005; ZindholinU.M, 2008)
При определении интенсивности периферического кровообращения в условиях пониженного АД выявлена определенная функциональная гетерогенность сосудистого тонуса, а также достоверное снижение чувствительности адренорецепторов сосудистой стенки к вазопрессорам (Коровина Н.А., 2006, Голубев В.Л., 2007; Акарачкова Е.С., 2009; Дзгоева М.Г. и соавт., 2011; Mason H.O., 2009).
Несмотря на значительный интерес к проблеме, до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы генеза системной артериальной гипотензии у детей и подростков с ПАГ, не уточнены основные клинические синдромы заболевания, варианты течения, возможные осложнения. Продолжается обсуждение гемодинамических особенностей ПАГ, уточнение типов центральной гемодинамики, характера микроциркуляции и метаболизма в тканях.
Цель исследования: провести оценку состояния центральной и региональной гемодинамики и эффективности озонотерапии в комплексном лечении гемодинамических расстройств у подростков с первичной артериальной гипотензией.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинических проявлений первичной артериальной гипотензии у подростков.
-
Исследовать электрофизиологическое состояние миокарда у подростков с первичной артериальной гипотензии.
-
Уточнить типы центральной гемодинамики при первичной артериальной гипотензии у подростков.
-
Изучить особенности микроциркуляции и провести корреляционный анализ показателей центральной гемодинамики со степенью микроциркуляторных расстройств в тканях у подростков с первичной артериальной гипотензией.
-
Оценить эффективность озонотерапии в комплексе терапевтических мероприятий у подростков с первичной артериальной гипотензии.
Научная новизна работы
Впервые уточнены особенности клинического течения ПАГ у подростков, проявляющиеся значительным полиморфизмом клинических проявлений; лабильным или стабильным вариантом течения; частыми осложнениями в виде ваго-инсулярных и симпато-адреналовых кризов, синкопов, ортостатических нарушений.
Выявлены нарушения электрофизиологического состояния миокарда: нарушения ритма, проводимости и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса, которые были более патогномоничны для стабильного варианта течения ПАГ.
Выявлены особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у подростков с системной артериальной гипотензией, выражающиеся в снижении насосной и сократительной способности миокарда и повышении общего периферического сопротивления сосудов.
Установлены характерные для ПАГ у подростков варианты центральной гемодинамики, при этом выявлено значительное превалирование гипокинетического типа, являющегося с физиологической точки зрения наиболее неблагоприятным из-за сниженной адаптации сосудистого тонуса на фоне повышенного тонуса резистивных сосудов.
Установлено, что ПАГ оказывает существенное влияние на скоростные и объемные характеристики кровотока в сосудах микроциркуляции, что проявляется снижением интенсивности кровоснабжения тканей, нарушением реологических свойств крови и возможными расстройствами метаболических процессов.
Выявлено снижение показателей индекса эффективности микроциркуляции, свидетельствующее о дисбалансе физиологических систем регуляции кровотока, обуславливающем у подростков с ПАГ нарушения системной и региональной гемодинамики.
Уточнены механизмы, лежащие в основе благоприятного влияния озонотерапии на показатели сердечной деятельности, функциональные характеристики микроциркуляторного русла и клиническое состояние подростков с первичной артериальной гипотензией.
Практическая значимость
Результаты исследования расширяют наши представления о сущности первичной артериальной гипотензии, особенностях клинических проявлений, генезе нарушений центральной и региональной гемодинамики, механизмах эффективности озонотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий.
Проведенные исследования позволили разработать алгоритм реабилитационных мероприятий с включением озоно-кислородной смеси в комплексную терапию ПАГ у подростков, адекватный выявленным нарушениям центральной и региональной гемодинамики. Благоприятное влияние, оказываемое предложенным методом терапии, на показатели сердечной деятельности, электрофизиологию миокарда и эффективность микроциркуляции сопровождается значительным улучшением качества жизни подростков с ПАГ, что обосновывает широкое применение метода в практической медицине c целью снижения временных и экономических затрат.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Полиморфизм клинических проявлений ПАГ у подростков обусловлен нарушениями в функционировании сердечно-сосудистой системы: наличие метаболических расстройств в миокарде, снижение насосной и сократительной способности миокарда, повышение периферического сопротивления сосудов.
2.Для ПАГ у подростков характерно значительное превалирование гипокинетического типа варианта центральной гемодинамики, который с физиологической точки зрения наиболее неблагоприятен из-за сниженной адаптации сосудистого тонуса на фоне повышенного тонуса резистивных сосудов.
3.ПАГ оказывает существенное влияние на состояние активных и пассивных механизмов регуляции кровотока в сосудах микроциркуляции, что сопровождается снижением интенсивности кровоснабжения тканей, нарушением реологических свойств крови и возможными расстройствами метаболических процессов.
4.Снижение при ПАГ показателей индекса эффективности микроциркуляции подтверждает наличие дисбаланса физиологических систем регуляции кровотока, обуславливающих нарушения системной и региональной гемодинамики.
5.Озонотерапия в лечении гемодинамических нарушений показала высокую клиническую эффективность, обусловленную улучшением показателей сердечной деятельности и функциональных характеристик микроциркуляторного русла.
Личный вклад автора
Лично автором получены и проанализированы клинико-анамнестические данные, результаты исследования электрофизиологического состояния миокарда, оценка данных УЗИ сердца. Методом лазерной допплеровской флоуметрии автором изучено состояние общей микроциркуляции в сердечно-сосудистой системе. Изучены возможности озоно-кислородной смеси в лечении гемодинамических нарушений при первичной артериальной гипотензии, уточнены необходимые реабилитационные и профилактические мероприятия.
Автором лично был проведен тщательный анализ, статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, им сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов
Основные положения и выводы диссертационного исследования включены в учебные планы лекций и практических занятий студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедрах нормальной и патологической физиологии, госпитальной и поликлинической педиатрии СОГМА, кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней СтГМА.
Методы комплексной терапии гемодинамических расстройств при ПАГ с включением инъекций озонированного физиологического раствора внедрены в практику работы кардиологического отделения ДРКБ и детских поликлиник №3 и № 4 г. Владикавказа.
Публикации и апробация работы
По результатам исследований опубликовано 9 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Материалы диссертационного исследования доложены на II конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009); 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА(Владикавказ, 2009); XI конференции молодых ученых и специалистов СОГМА «Молодые ученые – медицине» (Владикавказ, 2012); третьем заседании общества педиатров РСО-Алания (Владикавказ, 2012).
Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета, госпитальной педиатрии, детских инфекций с пропедевтикой детских болезней, педиатрии факультета последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации – 01201001154.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 24 рисунками. Библиографический список литературы содержит 242 источника, в том числе 161отечественных и 81 зарубежных.
Состояние центральной и региональной гемодинамики у подростков с ПАГ
Критерием характеристики типов центральной гемодинамики (ЦГД) является величина сердечного выброса. Эукинетический тип ЦГД определяется в интервале 3,1-4,5 л/м, более высокими значениями характеризуется гиперкинетический, меньшие свидетельствуют о гипокинетическом типе. Исследования показали, что у больных нейроциркуляторной гипотензией в зависимости от формы заболевания наблюдается гемодинамическая неоднородность с диаметрально противоположными её показателями [2,34,57,109,112,221]. В исследованиях других авторов указывается на то, что, несмотря на представленность всех трёх типов ЦГД, у пациентов с ПАГ отмечается преобладание гипокинетического и эукинетического (32,5%) типов ЦГД [34,57,163].
В большинстве случаев при ПАГ нарушено соотношение между величиной сердечного выброса и пропускной способностью периферической сосудистой системы: сердечный выброс оказывается недостаточным для данной пропускной способности сосудистого русла [57,140,143]. Некоторые авторы разнообразие изменений сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления объясняют наличием трёх гемодинамических форм: сердечной, сосудистой и смешанной, регистрируемых одинаково часто при ПАГ [83,87,101,115].
Многие исследователи нейроциркуляторной гипотензии придерживаются мнения, что при ней имеет место уменьшение периферического сосудистого сопротивления и некоторое компенсаторное увеличение минутного объёма крови [28,81,88,196]. Наряду с этим не так редки случаи, когда при пониженном АД отсутствует уменьшение периферического сосудистого сопротивления, выявляются лица как с неизменённым УПСС, так и с повышенным. Имели место случаи, когда пониженное АД было следствием уменьшения и УПСС и МОК [29,34,57].
Исследование у пациентов с ПАГ регионального кровотока выявило значительное нарушение интенсивности кровотока за счет повышения тонуса резистивных сосудов микроциркуляторного русла при нормальном тонусе сосудов среднего звена и сниженном тоническом напряжении магистральных сосудов региона [17,49,70,86,94].
При артериальной гипотензии авторами отмечено существенное уменьшение индексов напряжения миокарда и коронарного кровотока по сравнению с контролем [9,62,65,100,101,152].
Интегральный показатель эффективности кровообращения при гипертензии был в 2,2 раза выше, чем у пациентов с гипотензией. Кислородное обеспечение физической нагрузки также имело большую эффективность при артериальной гипертензии по сравнению с ПАГ [103,140,197].
С помощью электрофизиологических методов исследования при ПАГ ч выявляются нарушения процессов возбудимости и реполяризации, нередко с признаками гипоксии [13,36,50]. При электрокардиографическом исследовании у многих больных с ПАГ наблюдаются снижение вольтажа зубцов, нарушение возбудимости, проводимости, реже — диффузные изменения миокарда [33,34,40,164]. При этом на первый план выступают нарушения ритма: чаще брадикардия, реже тахикардия, блокады ножек пучка Гиса, отклонение электрической оси сердца [33].
Некоторые авторы выделяют вагозависимые феномены — синусовая брадиаритмия, атриовентрикулярная блокада первой степени, синдром ранней реполяризации, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, повышение зубцов Т в грудных отведениях и ЭКГ-признаки дисфункции симпатической нервной системы — синусовая тахикардия, снижение амплитуды зубца Т в левых грудных отведениях, ассоциируя лёгкое течение ПАГ с ваготонией, а тяжелое и среднетяжёлое с преобладанием симпатического звена нервной регуляции [33,78,85,88,95,117].
На ЭКГ определяются также изменения в виде снижения вольтажа предсердного зубца, замедления внутрипредсердной, предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости [132,142] .
При нейроциркуляторной гипотензии обнаруживают различные ЭКГ-аномалии: изменения реполяризации в виде инверсии зубца Т, преимущественно в правых грудных отведениях, или синдрома ранней реполяризации, расстройства автоматизма и проводимости [144].
У части больных преимущественно с тяжелыми клиническими проявлениями на высоте значительных физических нагрузок или «катехоламиновом» стрессе выявляются расстройства сократимости миокарда, сопровождающиеся неадекватным гемодинамическим обеспечением, которые можно рассматривать как проявление дистрофии миокарда [36,106,131].
Эхокардиография подтверждает функциональный характер изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с ПАГ [10,36,38]. У детей с тяжелым и средне-тяжелым течением ПАГ выявлено увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка при нормальных показателях конечно-систолического объема, что характеризует повышенную релаксационную способность миокарда левого желудочка [28,81]. Последняя в сочетании с гипермобильностью стенок, увеличением массы миокарда левого желудочка отражает перестройку внутрисердечной гемодинамики, направленную на поддержание среднего гемодинамического АД. Такая особенность кинетики миокарда левого желудочка является причиной дисфункции и пролапса митрального клапана, встречающиеся у каждого пятого ребенка с ПАГ [36,105,158].
Другими исследователями наличие пролапса митрального клапана, расширение корня аорты рассматривается как проявление соединительнотканной дисплазии сердечных структур, сопровождающиеся снижением показателей насосной и сократительной функции, гипокинетическим состоянием миокарда [27,34,61,64,160].
Контроль за сердечной деятельностью плода у беременных с артериальной гипотензией выявляет ослабление и раздвоение тонов, систолический шум, снижение на ЭКГ электрической активности миокарда, деформацию комплекса QRS, изменение показателей эхокардиографии [4,25,34,45]. Особенности гемоциркуляции в условиях стойкого понижения АД у матери могут стать источником перинатальной гипоксии новорождённых. Доказано, что наличие перинатальной гипоксии создаёт морфологическую основу для ранней ишемии миокарда: у 32% умерших новорождённых выявляются некротические и дистрофические изменения мышцы сердца, а у 14% они соответствуют инфаркту миокарда в области правого и левого желудочков [45,158].
Получены данные о том, что система кровообращения у детей, родившихся от матерей с сердечно-сосудистой патологией, имеет ряд отклонений, приводящих к изменению метаболизма миокарда. Гипоксическое повреждение мембран кардиомиоцитов в перинатальном периоде снижает сократительную функцию миокарда, что может обусловить ранние проявления несостоятельности миокарда, способствующей возникновению артериальной гипотензии [34,58].
Таким образом, гипоксия в перинатальном периоде является универсальным механизмом, определяющим впоследствии гемоциркуляторные и метаболическяе нарушения у лиц с изменённым АД.
По результатам анализа данных литературы проблему взаимоотношения величины сердечного выброса крови и периферического сосудистого сопротивления у детей и подростков с ПАТ нельзя считать окончательно решённой.
Исследование состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии
Исследование микроциркуляции было проведено методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). В основе ЛДФ лежит использование излучения гелий-неонового лазера (к = 632,8 нм) малой мощности, которое хорошо проникает в поверхностные слои тканей. При отражении излучения от движущихся объектов (каковыми являются эритроциты в микрососудах) имеет место изменение частоты сигнала (эффект Допплера). На этом эффекте основывается определение интенсивности микроциркуляции в тканях.
Лазерная допплеровская флоуметрия проводилась с помощью отечественного лазерного прибора — Лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-02», производство НПП «Лазма». Данный прибор осуществляет зондирование лазерным излучением исследуемой поверхности, регистрацию излучения, отраженного от эритроцитов крови, обработку информации, содержащейся в отраженном излучении, вывод результатов обработки на индикаторное табло прибора и одновременную передачу информации об измеренных значениях в компьютер для мониторинга, записи величины перфузии кровотока в реальном масштабе времени для последующей обработки допплерограмм.
Обработка допплерограмм производилась с помощью программы, включающей вычисление параметров микроциркуляции. В приборе установлена электронная плата сопряжения сигналов для их приема компьютером IBM 386 с монитором EGA.
Доставка лазерного излучения к исследуемой поверхности и отраженного излучения к прибору осуществлялась кварцевым световодным зондом диаметром 3 мм.
Метод ЛДФ не имеет ограничений на выбор тестируемой области, так как световодный зонд может быть установлен практически на любой участок поверхности кожи в зависимости от задач исследования перфузии.
Для оценки общего состояния микроциркуляции в сердечнососудистой системе исследования проводились в зоне Захарьина-Геда для сердца (5,14), расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидного отростка локтевой кости.
Выбор этой области обусловлен тем, что она бедна артериоло-венулярными анастомозами, поэтому, в известной мере, отражает базальный кровоток в сосудистом русле. При исследовании в положении сидя, рука находилась на уровне сердца.
Исследования проводились в первой половине дня, при температуре в помещении около 22-24С. В течение 15-20 минут до начала исследования пациент находился в спокойном состоянии.
Характер микроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции (М), который складывается из средней скорости движения эритроцитов (Уэр), показателя капиллярного гематокрита (Ht) и числа функционирующих капилляров (Nk): ПМ = Уэр х Ht х Nk (перф. ед.).
Определяли характеристику потока эритроцитов - а — среднее квадратическое отклонение — статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Показатель измеряется в относительных или перфузионных единицах (перф. ед.), характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колеблемость потока эритроцитов, в микрососудистой семантике - флакс (flux). Величина -ст важна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции. Соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости (флаксом) оценивалось коэффициентом вариации - Kv, характеризующим вазомоторную активность микрососудов: Kv = a/Mxl00%, где М — показатель микроциркуляции. Помимо расчета статистических характеристик потока эритроцитов в тканях, прибор ЛАКК-02 дает возможность с помощью программы, основанной на использовании математического аппарата Фурье-преобразования, анализировать ритмические изменения этого потока. В результате спектрального разложения ЛДФ-граммы на гармонические составляющие колебаний тканевого кровотока есть возможность дифференцирования различных ритмических составляющих флаксмоций, что важно для диагностики нарушений модуляции кровотока. При спектральном анализе ЛДФ-граммы каждая ритмическая компонента характеризуется двумя параметрами: частотой — F и амплитудой - А.
Представленные в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-граммы колебания укладываются в диапазоне частот от 0,05 до 2 Hz. Наиболее значимыми в диагностическом плане являются:
Медленные волны флаксмоций — зона LF-ритма (диапазон частот 0,05 — 0,2Hz или низкочастотные колебания.
Быстрые волны — зона HF —ритма (диапазон частот 0,2-0,4 Hz) или высокочастотные волны,
Пульсовые волны флаксмоций — зона CF—ритма или кардиоритма (диапазон частот 0,8 — 1 ,5 Hz).
Медленные волны флаксмоций по своей природе связаны с работой вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене резистивных сосудов) и относятся к механизму активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции со стороны путей притока крови.
Быстрые (высокочастотные) волны колебаний обусловлены распространением в микрососуды со стороны путей оттока крови волн перепадов давления в венозной части кровеносного русла; они преимущественно связаны с дыхательными экскурсиями грудной клетки.
Природа пульсовых флаксмоций достаточно известна: они отражают изменения скорости движения эритроцитов в микрососудах, которые обусловлены перепадами систолического и диастолического давления.
В системе кровообращения микроциркуляторное русло является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами. В силу этого, ритмы флуктуации потока эритроцитов в системе микроциркуляции подвержены влияниям как со стороны путей притока - артериальные или активные модуляции флуктуации тканевого кровотока, так и со стороны путей оттока - пассивные модуляции флуктуации.
Важное значение в диагностике расстройств микроциркуляции имеет анализ соотношения механизмов активной и пассивной модуляции тканевого кровотока. Как показывает практика, для их характеристики удобнее использовать не абсолютные значения амплитуд тех или иных ритмических составляющих флаксмоций, а их нормированные величины, имеющие определенную патофизиологическую интерпретацию. Такой подход позволяет перейти к безразмерным величинам и представить расчетные данные в процентах.
Активный механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции обусловлен, в основном, двумя факторами:
миогенной активностью прекапиллярных вазомоторов (вазомоции), определяемой как ALF/o, где ALF — максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 1,2 — 12 колеб./мин (0,05- 0,2Hz) о— средне-квадратическое отклонение колебаний кровотока;
нейрогенной активностью прекапиллярных микрососудов или собственно сосудистым тонусом определяемым как a/ALF.
Пассивный механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции включает два других фактора:
флуктуации кровотока, синхронизированные с кардиоритмом, которые определяются соотношением ACF/o, где ACF — максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 50- 90 колеб./мин (0,8-1,5 Hz) — пульсовой ритм флуктуации;
флуктуации кровотока, синхронизированные с дыхательным ритмом, которые определяются соотношением — AHF/a, где AHF -максимальная амплитуда высокочастотных колебаний кровотока в диапазоне 12-24 колеб./мин (0,2-0,4 Hz) - высокочастотный ритм флуктуации.
Интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляции кровотока определяет индекс флаксмоций ИЭМ = ALF/AHF+ACF, который во многом характеризует эффективность регуляции модуляций кровотока в системе микроциркуляции.
Электрофизиологическое состояние миокардау подростков с первичной артериальной гипотензией
В многочисленных исследованиях сосудистых дистоний у взрослых показано наличие различных аномалий электрокардиографических показателей [2,14,30,43,104,117, 208]. ЭКГ-изменения у детей и подростков чаще всего связывают с нарушениями вегетативной регуляции работы сердца.
Электрокардиографические исследования у наблюдаемых подростков с ПАГ также выявили разнообразные нарушения функционального состояния миокарда. Наиболее часто отмечались нарушения ритма, проводимости и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса. Выявляемость тех или иных изменений ЭЬСГ зависела, в основном, от типа центральной гемодинамики и варианта течения заболевания. Значительно чаще функциональное состояние миокарда страдало при гипокинетической установке центральной гемодинамики, нарушения были отмечены у подавляющего большинства (74,0%) подростков со стабильным течением ПАГ.
Согласно литературным данным, синусовая аритмия различной степени встречается у подавляющего числа обследованных детей и подростков. Синусовая аритмия, не зависящая от фазы дыхания, чаще наблюдается у детей с лабильной вегетативной нервной системой [4,14,27].
Для оценки выраженности аритмии в исследованиях обычно выделяют 5 степеней [14]. В ходе исследований синусовая аритмия была выявлена у 80,0% подростков с ПАГ, при этом аритмия 2 степени у 40,0%, 3 степени у 26,0%, 4 степени у 10,0%, 5 степени у 4,0%. Более чем в половине случаев (58,0%) аритмия не была связана с актом дыхания.
Брадиаритмия чаще встречалась при стабильной ПАГ, при лабильном течении бради- и тахиаритмия встречались одинаково часто (рис.7). При проведении ортостатической пробы у подростков с лабильной ПАГ чаще был отмечен гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности. В анамнезе подростков с тахиаритмиеи отмечались клинические проявления симпатикотонии в сердечно сосудистой системе и у родственников I и II степени родства.
В контроле умеренно выраженная синусовая аритмия (2 степень) отмечена у 44,0% подростков, у остальных ритм оценен как регулярный. У большинства подростков контрольной группы аритмия была связана с актом дыхания и расценивалась как физиологическое явление.
Нарушения проводимости у подростков с ПАГ проявлялись атриовентрикулярными блокадами 1 степени, внутрижелудочковыми блокадами и синдромом предвозбуждения желудочков.
Атриовентрикулярные блокады (АБ) I степени функционального происхождения отмечаются у детей с ваготоническим вегетативным тонусом.
Атриовентрикулярные блокады I степени у подростков с ПАГ (16,0%) обычно имели преходящий характер, чаще выявлялись у подростков со стабильным течением заболевания - 18,75%. При лабильной АБ выявлена лишь у одного.
Средняя продолжительность интервала P-Q у детей с данным видом нарушения проводимости 0.201±0.0029 с. У большинства подростков с АБ I степени исходный вегетативный тонус имел ваготоническую направленность. При выборочном ЭКГ-исследовании родителей подростков, имевших атриовентрикулярную блокаду, в большинстве случаев было обнаружено удлинение интервала P-Q, что свидетельствовало о возможном наследственном происхождении блокады. При проведении ортостатической пробы у части подростков отмечалась нормализация длительности интервала Р- Q, подтверждавшая функциональный характер АБ. АБ I степени была выявлена в контроле у 4,0% подростков и также имела функциональный характер. Средняя продолжительность интервала Р- Q при этом типе блокады в контрольной группе была - 0,192±0,0031 с.
Внутрижелудочковые блокады были представлены неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ). Согласно литературным сведениям у здоровых подростков частота НБПНПГ варьирует в пределах 2,5%-28,0% [14,25] .
В наших исследованиях НБПНПГ у подростков с ПАГ встречалась достоверно чаще, чем в контрольной группе и составила соответственно -19,0% и 2,0%.
У большинства подростков неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявлялась на фоне вегетативной дисфункции, а в анамнезе имелись сведения о неблагоприятном течении антенатального периода развития. Есть мнение [16,78, 81 ], что НБПНПГ следует расценивать как один из признаков транзиторной ишемии миокарда у новорожденных, перенесших гипоксию.
В подростковом возрасте встречаются различные варианты синдромов предвозбуждения желудочков - СПВЖ. Эти изменения часто выявляются при случайном ЭКГ-исследовании, поэтому истинная их распространённость в популяции неизвестна. Большинство СПВЖ у обследованных подростков были представлены синдромом укороченного интервала Р -Q.
Исследования показали, что синдром укороченного интервала Р -Q значительно чаще отмечен среди подростков с ПАГ - 10,0%, а в контрольной группе лишь у 2,0%. У двух подростков с ПАГ был выявлен синдром WPW. Примерно у половины подростков с ПАГ и электрокардиографическими признаками СПВЖ в анамнезе отмечались периодически возникающие ощущения, сердцебиения, сопровождающиеся приступами тахикардии, у остальных выявлены при обследовании, как ЭКГ - феномены.
Синдромы предвозбуждения желудочков также несколько чаще выявлялись при лабильном течении заболевания. Анамнестические сведения у наблюдаемых подростков свидетельствовали о неблагоприятном течении беременности и родов у матери.
У подростков с СПВЖ при феномене укороченного интервала P-Q превалировали клинические проявления симпатикотонии, а при синдроме WPW - ваготонии.
Изменения конечной части желудочкового комплекса могут проявляться в виде различных изолированных изменений зубца Т, сегмента S и синдрома ранней реполяризации желудочков. Изменения фазы реполяризации встречаются как при органическом поражении миокарда, так и при влиянии различных экстракардиальных факторов [95,104].
У подростков с ПАГ часто (39,0%) выявлялись неспецифические изменения фазы реполяризации: смещение сегмента S выше или ниже изолинии, заострённые высокие, сглаженные и инвертированные зубцы Т.
Изменения зубца Т были более выражены в грудных отведениях. Высокий заострённый зубец Т с узким основанием чаще всего выявлялся в отведениях V3-V5 (23,0%). В отведениях V4-V6 было более выражено снижение амплитуды зубца Т (16,0%), изменения зубца обычно сопровождались незначительным смещением сегмента S.
Довольно часто при ПАГ (38,0%) встречался синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), что обычно обусловлено превалированием вагусных влияний.
При стабильном течении ПАГ (СРРЖ) выявлялся у 40,0% детей, при лабильном — у 30,0%. В контрольной группе распространенность синдрома была значительно ниже — 8,0%. Синдром часто сочетался с синусовой аритмией и синдромом преждевременного возбуждения желудочков. При СРРЖ преобладали клинические проявления ваготонии. По клиническим признакам подростков с СРРЖ можно было отнести к вегетативно стигматизированным.
При ЭКГ-исследовании родителей детей, имеющих нарушения реполяризации в виде СРРЖ, в 48,0% случаев были выявлены аналогичные изменения у одного из родителей. Гипервентиляционная и ортостатическая пробы приводили к изменениям фазы реполяризации: инверсии зубца Т, смещению сегмента S, уменьшались проявления СРРЖ.
Замедление процессов реполяризации находило отражение и в удлинении интервала Q. Удлинение электрической систолы выше долженствующих значений при данной ЧСС может иметь место при воспалительных, дистрофических, склеротических изменениях миокарда [14, 117]. Описаны состояния, сопровождающиеся удлинением интервала Q: гипотермия, пролапс митрального клапана, заболевания ЦНС, выраженная ваготония и самостоятельный синдром удлинённого интервала Q [14,117,131].
Особенности микроциркуляторных расстройству подростков с первичной артериальной гипотензией
Состояние микроциркуляции у подростков с ПАГ оценивалось с применением амплитудно-частотного анализа допплерограмм со спектральным разложением на гармонические составляющие физиологических колебаний кровотока [5,9,88] Метод базируется на основе допплеровской низкочастотной спектроскопии с использованием лазерного луча невысокой мощности. Отражение лазерного излучения от движущихся в сосудах эритроцитов приводит к изменению частоты сигнала (эффект Допплера), что позволяет определить состояние микроциркуляции в тканях. Спектр отраженного сигнала после многократных преобразований дает объективную характеристику капиллярного кровотока в заданной единице объема тканей, которая складывается из средней скорости движения эритроцитов, показателя капиллярного гематокрита и числа функционирующих капилляров.
Показатели микроциркуляции (ЛДФ) у подростков с ПАГ и у лиц с нормальным уровнем системного АД представлены в таблице 3.
Интенсивность кровотока в микроциркуляторном русле подростков с ПАР была достоверно снижена по сравнению с результатами контрольной группы, при этом несколько более значительно при стабильной, чем при лабильной форме заболевания.
Так, средние значения ПМ при стабильной ПАГ составили 52,44±1,06 перф.ед., у подростков с лабильным течением - 54,25±1,42 перф.ед., а показатели контрольной группы при этом оказались равными - 67,03±1,17 перф.ед. У подростков с нормальным уровнем АД, в контроле, разброс показателя регистрировался от 59,21 перф.ед. до 72,14 перф.ед.
Среднее квадратическое отклонение (о) амплитуды колебаний кровотока в микроциркуляторном русле составило у подростков со стабильной ПАГ -14,52±0,43 перф.ед., при лабильной - 15,10±0,75 перф.ед., в контроле -19,03±0,36 перф.ед.(рис.10).
Показатели вазомоторной активности микрососудов (Kv) оказались достоверно сниженными и составили при стабильной ПАГ - 21,47±0,69 перф.ед., при лабильной - 22,54±0,48 перф.ед., что указывало на значимое повышение тонуса резистивных сосудов.
Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм предоставляет возможность дифференциации колебаний кровотока: низкочастотные (ALF), высокочастотные (AHF) И пульсовые (ACF) В высокочастотном спектре флаксмоции обусловлены распространением в микрососуды изменений давления в венозной системе, отражая, в основном, дыхательные движения грудной клетки. Каждая ритмическая составляющая при спектральном анализе ЛДФ-грамм характеризуется двумя параметрами: частотой - F и амплитудой - А.
Низкочастотный спектр колебаний отражает работу гладкомышечных клеток прекапиллярного звена резистивных сосудов, которые вместе с нейрогенной активностью прекапиллярных микрососудов (сосудистый тонус) составляют механизм активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции.
Природа пульсовых флаксмоций обусловлена изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, которые вызываются перепадами систолического и диастолического давления.
Использование анализа ритмических составляющих флаксмоций позволяет установить соотношения между низкочастотными ритмами (ALF), отражающими активный механизм модуляции кровотока и ритмами, характеризующими пассивные механизмы (AHF И ACF) регуляции кровотока.
В контрольной группе амплитуда низкочастотных колебаний составила у подростков 18,14±0,52 перф.ед., амплитуда высокочастотных колебаний, отражающая перепады давления в венозной системе оказалась равна 8,95±0,36 перф.ед., а показатели амплитуды пульсовых флаксмоций колебались в пределах 4,53 - 6,49 перф.ед., в среднем равняясь -5,93±0,18 перф.ед.
У подростков с ПАГ амплитуда низкочастотных и высокочастотных колебаний была достоверно снижена, при этом ALF составляла при стабильной - 13,17±0,59 перф.ед, при лабильной -13,85±0,43 перф.ед., показатели AHF соответственно-7,03±0,22 перф.ед. и 6,74±0,14 перф.ед. (рис.11,12).
Анализ полученных у подростков с ПАГ данных низкочастотного спектра колебаний кровотока (ALF) указывает на достоверное снижение вазомоторной активности гладкомышечных клеток микроциркуляторного русла, а снижение высокочастотных колебаний (AHF) отражает наличие застойных явлений в венозной системе и снижение скорости кровотока.
Несмотря на менее значимую тенденцию к снижению у подростков ПАГ показателей (ACF) - пульсовых флаксмоций (при стабильной - 5,27±0,15 перф.ед. и при лабильной - 5,48±0,27 перф.ед.), изменения показателей достигали статистической значимости.
Индекс эффективности микроциркуляции при ПАГ при обоих вариантах течения оказался достоверно сниженным, составляя у подростков со стабильной формой патологии - 11,73±0,54, с лабильной -10,88±0,69, у пациентов группы контроля -17,65±0,42.
Изменение значений ИЭМ у обследованных подростков с ПАГ, по-видимому, вызвано дисбалансом физиологических систем регуляции кровотока, сопровождающихся нарушениями системной и региональной гемодинамики.
Тонус сосудов микроциркуляторного звена, определяемый отношением среднеквадратического отклонения амплитуды колебаний кровотока от среднего значения показателя микроциркуляции к амплитуде низкочастотных колебаний, у подростков в контроле был равен 9,87±0,15.
У подростков при стабильной ПАГ средние значения Т составили-13,74±0,18, при лабильной -14,08±0,23, что достоверно подтверждало повышение тонуса сосудов микроциркуляторного звена.
Показатели внутрисосудистого сопротивления в контроле в среднем составили - 8,32±0,11, при стабильной ПАГ - 9,86±0,14, при лабильной 9,47±0,09. Повышенные значения внутрисосудистого сопротивления (R), отражающие реологическое состояние крови, при обоих вариантах течения указывали на нарушение реологических свойств крови, при этом несколько более выраженное при стабильном характере дистонии.
Корреляционный анализ показателей гемодинамики выявил высокие положительные зависимости между показателями сердечной деятельности (СИ) и значениями (ПМ) интегрального показателя микроциркуляции (г=+0,89); повышенными показателями ОПСС и вазомоторной активности сосудов (г=+0,90); показателями ОПСС и тонусом резистивных сосудов (г=+0,84); значениями ОПСС и внутрисосудистого сопротивления (г=+0,83). Значимые положительные зависимости отмечены между показателями сердечного выброса (СИ) и показателями пульсовых (АСр) флаксмоций (г=+0,68).
Итогами проведенных исследований центральной гемодинамики и состояния микроциркуляции в сердечно-сосудистой системе выявлены достоверные отличия в уровне кровоснабжения тканей при различном уровне АД, что свидетельствует о целесообразности коррекции у подростков с ПАТ системных и региональных гемодинамических расстройств.
Таким образом, согласно полученным данным, для ПАТ у подростков характерны существенные изменения скоростных и объемных характеристик кровотока в сосудах микроциркуляции, что сопровождается снижением интенсивности кровоснабжения тканей, нарушениями метаболических процессов, проявляющихся полиморфной клинической картиной заболевания.
