Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные проблемы некротизирующего энтероколита у детей (обзор литературы) 11
1.1. Клинико-патогенетические особенности некротизирующего энтероколита у новорожденных 11
1.2. Маркеры желудочно-кишечного тракта, свидетельствующие о нарушении кишечной проницаемости 22
1.3. Современные подходы в консервативном и оперативном лечении НЭК у новорожденных 30
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика пациентов 37
2.2. Методика проведения и интерпретация данных ультразвукового исследования у пациентов с НЭК 40
2.3. Методика определения антимикробного пептида кателицидина (LL-37) у новорожденных с НЭК 45
2.4. Выбор метода лечения и определение объема необходимого оперативного вмешательства у пациентов 46
2.5. Статистическая обработка материала 50
Глава 3. Оптимизация лечебно-диагностической тактики ведения новорожденных с НЭК 52
3.1. Клиническая характеристика обследованных доношенных и недоношенных детей с НЭК 52
3.2. Влияние трансабдоминального УЗИ кишечника на тактику ведения новорожденных с НЭК 67
3.3. Значение нарушения выработки эндогенного антимикробного пептида кателицидина в развитии НЭК 75
3.4. Эффективность лечебно-диагностического подхода у доношенных и недоношенных детей с НЭК 79
Заключение 95
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Литература 112
- Клинико-патогенетические особенности некротизирующего энтероколита у новорожденных
- Выбор метода лечения и определение объема необходимого оперативного вмешательства у пациентов
- Влияние трансабдоминального УЗИ кишечника на тактику ведения новорожденных с НЭК
- Эффективность лечебно-диагностического подхода у доношенных и недоношенных детей с НЭК
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы отмечается демографический подъем в Российской Федерации. Вместе с тем, регистрируется увеличение количества новорожденных с низкой массой тела, а также недоношенных детей, имеющих хроническую внутриутробную гипоксию и другие неблагоприятные анте- и интранатальные факторы, которые привели к увеличению числа тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (Байбарина Е.Н. и соавт., 2011; Немилова Т.К. и соавт., 2009).
Наиболее сложной и наименее изученной проблемой в неонатологии является некротизирующий энтероколит (НЭК). Подавляющее большинство детей с НЭК – это недоношенные с массой тела менее 1500г., По данным литературы, НЭК встречается с частотой 2-10 на 1000 недоношенных новорожденных, у которых имеются различные неотложные состояния – гипоксия в родах, СДР, врожденные пороки сердца, родовая спинальная травма и др. (Карпова И.Ю., Паршиков В.В., 2012; Thyoka M. et al., 2012).
Отечественные и зарубежные педиатры и детские хирурги активно обсуждают вопросы диагностики и лечения НЭК. В отечественной литературе имеется ограниченное число работ, освещающих отдельные вопросы тактики при данной патологии (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1999; Красовская Т.В., Кобзева Т.Н., 2001). Упоминание же о НЭК в обзорных статьях в основном посвящено особенностям хирургического лечения, отдаленным результатам, а также анализу летальности (Evennett N. et al., 2010).
До настоящего времени недостаточно разработаны прогностические критерии НЭК, влияние ВУИ на течение данной патологии. Большие проблемы возникают с ранней диагностикой развивающегося заболевания (Чубарова А.И. и соавт., 2012; Cotten C.M. et al., 2009). Перспективным представляется использование трансабдоминального ультразвукового исследования кишечника как неинвазивного и высокоинфармативного метода, который позволит получить информацию о заболевании за несколько минут и, что очень важно, безболезненно для недоношенного ребенка.
В качестве ведущего механизма патогенеза НЭК рассматривается нарушение кровоснабжения кишечника, которое приводит к ишемии и воспалению (Подкаменев В.В. и соавт., 2005; Nair R.R. et al., 2008). Вместе с тем механизмы патологического процесса при НЭК остаются неясными и не до конца изученными из-за отсутствия общепринятых взглядов на патогенез и различные подходы в лечебно-диагностической тактике НЭК у новорожденных. Определение основных точек приложения в лечении НЭК может способствовать не только улучшению результатов лечения и профилактике данного заболевания, но и дальнейшему развитию неонатологии и хирургии новорожденных.
Цель исследования. Повысить эффективность оказания медицинской помощи новорожденным с некротизирующим энтероколитом путем улучшения лечебно-диагностической тактики ведения пациентов.
Задачи исследования:
-
Изучить факторы риска и особенности течения некротизирующего энтероколита у новорожденных.
-
Провести оценку трансабдоминального ультразвукового исследования с допплерографическим картированием полых и паренхиматозных органов как метода диагностики некротизирующего энтероколита у новорожденных.
-
Провести определение прогностической значимости эндогенного антимикробного пептида кателицидина у новорожденных с некротизирующим энтероколитом.
-
Определить значение ряда биохимических маркеров крови (С-реактивного белка, общего белка, альбумина, азотистых продуктов обмена, электролитов, ферментов) для диагностики и прогноза некротизирующего энтероколита у детей.
-
Усовершенствовать лечебно-диагностическую тактику ведения новорожденных с некротизирующим энтероколитом, имеющих различные отягощающие факторы.
Научная новизна исследования. Впервые установлена оценка эффективности определения экспрессии кателицидина LL -37 для диагностики и прогнозирования развития некротизирующего энтероколита у доношенных и недоношенных новорожденных.
Впервые проведена комплексная оценка клинико-биохимических показателей крови в динамике развития некротизирующего энтероколита у новорожденных детей.
Впервые проведена постадийная оценка трансабдоминального ультразвукового исследования с допплерографическим картированием полых и паренхиматозных органов в диагностике осложненного и неосложненного течения некротизирующего энтероколита у детей.
Оптимизирована лечебно-диагностическая тактика ведения новорожденных с осложненным и неосложненным течением некротизирующего энтероколита.
Уточнен спектр анте- и интранатальных отягощающих факторов в развитии некротизирующего энтероколита у недоношенных и доношенных детей.
Практическая значимость работы. Разработанный и внедренный лечебно-диагностический алгоритм ведения недоношенных новорожденных позволит осуществлять раннюю клиническую диагностику некротизирующего энтероколита и его прогрессирующих форм, что существенно снизит частоту осложнений и количество летальных исходов.
Определение концентрации кателицидина (LL-37) у новорожденных с некротизирующим энтероколитом может служить предиктором для изменения лечебной тактики.
Предложенная методика определения стадий некротизирующего энтероколита по комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных признаков позволит осуществить правильный выбор лечебной тактики на всех этапах оказания помощи.
Определение конкретных сроков ультразвукового исследования брюшной полости у новорожденных с низким весом и недоношенных на 2 этапе выхаживания позволить оптимизировать раннюю диагностику некротизирующего энтероколита и его осложнений.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен подробный анализ современной литературы, разработаны методологические и методические основы исследования, лично выполнен анализ первичной документации. Автором проведен весь объем лабораторных и инструментальных исследований, осуществлено клиническое наблюдение и лечение детей, госпитализированных в инфекционное отделение новорожденных и недоношенных детей, отделение реанимации и интенсивной терапии, детское хирургическое отделение № 1 ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя. Диссертантом самостоятельно осуществлены анализ и интерпретация клинических, биохимических и инструментальных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию член-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011); ХХ итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с международным участием (Ставрополь, 2012); ХIХ Российской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии» (Орел, 2012); Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орел, 2012); 13 Европейском конгрессе детских хирургов EUPSA (Рим/Италия, 2012); научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2012), XI конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и инфекции» (М., 2012), расширенном заседании кафедр детских инфекционных болезней, детской хирургии с курсом ПДО, пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО СтГМА Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Постадийная оценка трансабдоминального ультразвукового исследования с допплерографическим картированием полых и паренхиматозных органов у детей с некротизирующим энтероколитом оптимизирует диагностику осложненных и неосложненных форм заболевания.
-
Изменение уровня эндогенного пептида кателицидина имеет диагностическую и прогностическую значимость в мониторинге некротизирующего энтероколита у новорожденных.
-
Для определения стадии некротизирующего энтероколита следует использовать методику комплексной оценки клинических, лабораторных и инструментальных признаков.
-
Использование лечебно-диагностического алгоритма ведения недоношенных детей улучшает раннюю диагностику и исходы некротизирующего энтероколита.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 13 таблицами. Список литературы содержит 258 источников, в том числе 164 иностранных авторов.
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200954364.
Клинико-патогенетические особенности некротизирующего энтероколита у новорожденных
Некротизирующий энтероколит (НЭК) [МКБ-10 Р.77] - тяжелое полиорганное заболевание новорожденных и детей младшего грудного возраста, при котором органом-мишенью является кишечник [17, 29, 36, 37, 63, 105, 121, 144, 198]. Наряду с патологией кишечника, при НЭК отмечаются по-стгипоксические, метаболические и диффузные изменения со стороны многих органов и систем [24, 31, 33, 34, 35, 38, 48, 57].
Заболеваемость НЭК у новорожденных, по данным различных авторов, находится в пределах от 0,3 до 10 на 1000 детей [16, 17, 78]. По данным зарубежных исследователей, заболеваемость НЭК составляет 2,4 на 1000 новорожденных, а в странах, где уровень рождаемости недоношенных детей низкий (Японии, Швейцарии), НЭК встречается еще реже - с частотой 2,1% среди всех детей, поступающих в неонатологические отделения интенсивной терапии [100, 160, 175, 204]. Отечественные авторы указывают на более высокую частоту развития НЭК - 4-10% новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии [15, 19, 29, 46, 49, 51, 56, 57, 62, 93].
Большую часть заболевших (63-81%) составляют недоношенные дети с массой тела менее 2000 г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных» [16, 17, 37, 40, 51, 56, 57, 63, 89, 204]. НЭК у недоношенных регистрируется в 10-25% случаев [2, 16, 17, 19, 29, 49, 117, 160, 218, 248]. Наиболее сложно некротизирующий энтероколит протекает у недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении [21, 51, 101, 115, 176,218].
Летальность вследствие НЭК составляет 10-50%) и зависит от степени зрелости ребенка, тяжести заболевания, стадии и распространенности про 12 цесса [14, 20, 51, 56, 57, 80, 100, 163]. Наибольший риск летального исхода имеют глубоконедоношенные дети [12, 24, 85, 194]. Среди недоношенных с синдромом задержки внутриутробного развития показатель смертности колеблется в пределах 28-54% [16, 17, 23, 29, 49, 115, 223], а у пациентов с тяжелыми формами течения и сопутствующей патологией достигает 80-100% [3, 4, 21, 33, 34, 35, 36, 38, 39, 62, 67, 89, 93, 101].
При стадии I по модифицированной классификации Белла умирает около 20% больных, а при стадии III - до 67%. При развитии терминальной стадии заболевания летальность составляет 54-60% даже в экономически развитых странах [12, 24]. При развитии стадии III у детей с экстремально низкой массой тела и при тотальной форме НЭК летальность достигает 100% [45,46,56,57, 100].
В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа случаев НЭК с перфорацией желудочно-кишечного тракта [21]. Перфорация кишки и развитие перитонита приводят к летальному исходу в 60-63% случаев [14, 16, 17, 23, 29, 49, 80, 115, 223], а тотальный некроз кишечника с перфорацией - у 100% детей. [64, 78]. Высокой летальностью сопровождается септическая форма НЭК [7].
В число инвалидизирующих исходов НЭК входят синдром «короткой кишки», рубцовые стенозы и неврологический дефицит. Синдром «короткой кишки», приводящий к мальабсорбции и потерям протеинов, электролитов и жидкости, является одним из самых тяжелых осложнений хирургического лечения НЭК [51, 196, 197, 198]. Серьезным осложнением фазы заживления НЭК как при оперативном, так и при консервативном лечении является кишечная стриктура. Рубцовые стенозы в зависимости от стадии заболевания и терапии развиваются в 15-48% случаев и могут потребовать резекции [37, 40, 63,78]. Серьезными являются проблемы, связанные с экономическими затратами и длительностью госпитализации [37, 40, 63, 78, 196, 197, 198]. Воспалительный процесс, начавшийся в иммунореактивном кишечнике, влияет на развитие других органов и систем, в частности, мозга, приводя к задержке развития ЦНС и микроцефалии (25%) [196, 197, 198].
Некротический энтероколит является гетерогенным заболеванием, в возникновении которого принимают участие антенатальные и постнатальные факторы риска [15, 16, 17, 29, 31, 32, 49, 68, 98, 99, 100, 101, 114, 141, 142, 147, 160, 165, 186,215,218].
К ведущим антенатальным факторам риска относят хроническую внутриутробную гипоксию плода, антенатальное поражение ЦНС и задержку внутриутробного развития [51, 75]. Наиболее значимыми факторами постна-тального периода являются недоношенность, неадекватная энтеральная нагрузка, аномальная колонизация кишечника микрофлорой, наличие врожденной и наследственной патологии, незрелость иммунной системы [67, 102, 206, 222].
В числе причинных факторов также обсуждаются тяжелые инфекции матери, патологическое течение беременности, реанимационные мероприятия в неонатальном периоде, синдром дыхательных расстройств, повторные апноэ, гипотензия, катетер, длительно стоящий в пупочных сосудах, замен-ные трансфузии при гемолитической болезни новорожденных, кормление гиперосмолярными смесями, форсированные объемы питания, назначение глюкокортикоидов, врожденные пороки сердца (ВПС), преимущественно «синего типа», болезнь Гиршпрунга, родовая спинальная и черепно-мозговая травма, патологическая контаминация кишечника, кокаиновая интоксикация плода и новорожденного, охлаждение ребенка до температуры ниже 35 С [3, 16,17,49, 114, 160].
Многие механизмы патологического процесса при НЭК остаются неясными или неисследованными, что до настоящего времени обусловливает отсутствие общепринятой концепции патогенеза НЭК у новорожденных [67, 112, 116, 197,207,254]. Несмотря на полиэтиологичный характер развития НЭК, пусковым моментом развития заболевания является перинатальная гипоксия [45, 46, 51, 56, 57, 68]. Генерализованная гипоксия сопровождается локальной гипоксией клеточного эпителия, что реализует основное патогенетическое звено в развитии НЭК - нарушение кровообращения в кишечной стенке с последующим вазоспазмом в мезентериальных сосудах и нарушением перфузии и реперфу-зии стенки (постгипоксическая ишемия кишечника) [45, 46, 51, 56, 57, 62, 93, 160,218,230].
Тканевая гипоксия, опосредуемая таким медиаторами как оксид азота (N0), интерлейкины, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а), эпидермаль-ный фактор роста и фактор активации тромбоцитов (ФАТ) [16, 17, 115, 141, 142, 147, 158, 159, 171, 175, 182, 236, 252, 258], приводит к централизации кровообращения, дисциркуляторным нарушениям в кишечнике, нарушению проницаемости капилляров, внутрисосудистому свертыванию крови, тромбозу капилляров и тканевому некрозу [16, 17, 21, 49, 160, 223].
Последующая за ишемией бактериальная инвазия приводит к задержке колонизации нормальных кишечных бактерий и избыточному росту аномальной флоры [51, 218, 229]. Транслокация микробов в кишечную стенку запускает каскад воспалительных реакций и вызывает дополнительные повреждения с возможным окончательным некрозом кишки, изъязвлением и перфорацией [15, 16, 17, 20, 45, 46, 51, 62, 67, 93, 117, 124, 160, 170, 200, 218, 229, 240, 257].
Патологический процесс локализуется в тонкой и/или толстой кишке в одном (50%) или нескольких сегментах в виде «разбросанных» очагов некроза [37, 40, 51, 63]. Только у 16% больных с НЭК желудочно-кишечный тракт является единственной пораженной системой [89].
В большинстве случаев колонизирующие кишечник грамотрицатель-ные бактерии проникают в мезентериальные лимфоузлы и кровеносное русло [15, 49, 104, 126]. Развивается системная воспалительная реакция с активным выбросом провоспалительных цитокинов THF-a и IL-(3 в системную циркуляцию [49, 51, 56, 57, 165, 172].
Потенциальное этиологическое значение в развитии НЭК могут иметь многие инфекционные агенты - аэробные и анаэробные бактерии, вирусы, но наиболее часто - Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Clostridium perfringens и грибы рода Candida [3, 16, 17, 37, 40, 49, 51, 63, 175, 223]. Часто НЭК вызывается комбинацией вирусно-бактериальных, бактериально-грибковых возбудителей, обусловливающей усиление их взаимной вирулентности у детей с перинатальными факторами риска [16, 17, 37, 40, 51, 63, 175, 223].
Выбор метода лечения и определение объема необходимого оперативного вмешательства у пациентов
Выбор тактики ведения у новорожденных с НЭК зависел от стадии заболевания и степени выраженности общих и местных симптомов. Консервативное лечение получали дети с НЭК, у которых отсутствовали показания к хирургическому вмешательству. В группу №1 входило 85 пациентов с НЭК 1А,Б и 2А стадий заболевания. Всем детям отменяли энтеральное питание с постановкой постоянного назогастрального или орогастрального зонда в желудок для декомпрессии. Зонд держали открытым для эвакуации содержимого из желудка и учета объема и вида отделяемого. Начинали проведение антибактериальной терапии с полусинтетических пенициллинов и аминоглико-зидов в возрастных дозировках. В ряде случаев применяли препараты, воздействующие на анаэробную флору (метронидазол, клиндамицин). Если в результате бактериологического обследования удавалось выделить возбудитель, то производили смену антибактериальной терапии с учетом спектра его чувствительности. Показателями эффективности служили клинико-лабораторное улучшение и стабилизация/улучшение результатов лучевых методов обследования (УЗИ, рентгенография). Кроме того, проводили гемо-трансфузию и плазмотрансфузию. Учитывая особенность патогенеза НЭК, важным компонентом лечения было применение высоких доз биопрепаратов (линекса, бифидумбактерина или лактобактерина), которые применяли в периоде реабилитации - уже после выписки пациентов из стационара. Кроме этого, проводили симптоматическое лечение и терапия патологического состояния, которое привело к манифестации развития НЭК.
Наибольшие трудности в лечебно-диагностическом подходе возникли у детей с прогрессирующим НЭК - переход из консервативной стадии заболевания в хирургическую (рис. 2.3). Данную группу детей составили недоношенные с ОНМТ и ЭНМТ, находившиеся в крайне тяжелом состоянии за счет неврологических нарушений или нестабильности функции жизненно важных органов. При этом клиническая картина внутрибрюшных осложнений НЭК протекала под «маской» другой фоновой патологии.
В сложных диагностических случаях производили лапароцентез. Лапа-роцентез выполнялся под местной анестезией 0,25% р-ра новокаина через точку на 0,5-1,0 см ниже пупка или через точку в правой подвздошной области. Получение из брюшной полости при аспирации более чем 1 мл желто-коричневого или зеленого мутного содержимого свидетельствовало о некро 48 зе кишки. Аспирированную жидкость подвергали исследованию (микроскопии, бактериоскопии, биохимическому исследованию).
На рентгенограмме брюшной полости после введения через зонд улътровиста визуализируется контрастирование желудка с признаками перфорации по большой кривизне с контрастированием брюшной полости.
Новорожденные, которым проводилось оперативное лечение, составили группу №2 - 21 ребенок с НЭК 2Б и ЗА,Б стадии заболевания. Основным подходом в данной группе пациентов являлась оценка клинических и дополнительных методов обследования, позволяющая как можно раньше диагностировать заболевание и выполнить оперативное вмешательство больным до развития перфорации кишки или желудка. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению служили: 1) патогномоничная рентгенологическая картина, свидетельствующая о прогрессирующем некрозе кишки (наличие статичной петли кишки, неравномерное вздутие кишечных петель, пневматоз кишечной стенки, газ в воротной вене, признаки асцита); 2) получение кишечного отделяемого при парацентезе, а также выявление в содержимом бактерий и большого количества лейкоцитов; 3) наличие пальпируемого опухолевидного образования в брюшной полости (конгломерат спаянных между собой некротизированных кишечных петель, внутрибрюшной абсцесс); 4) пневмоперитонеум; 5) воспалительные изменения со стороны передней брюшной стенки (при наличии перитонита, гангрены кишки или подлежащего к брюшной стенке абсцесса).
Относительными показаниями к хирургическому лечению являлись: клиническое ухудшение состояния больного, стойкое напряжение передней брюшной стенки, резкое снижение газонаполнения кишечных петель при наличии признаков асцита, выраженная тромбоцитопения, профузное кровотечение из нижних отделов ЖКТ.
Предоперационная подготовка длилась не более 2,5-3 часов. В течение ее проводили коррекцию функций жизненно важных органов и систем с подбором адекватных параметров вентиляции легких, обеспечивающих нормальный газообмен в условиях нарастающего внутрибрюшного давления.
При НЭК после лапаротомии и ревизии органов брюшной полости при мультисегментарном поражении кишечника выполняли экономную резекцию измененного участка кишки с созданием двойной энтеро- или колостомы, поскольку сохранение длины кишечника, достаточной для роста и развития, чрезвычайно важно. Закрытие кишечных стом проводили через 3-5 недель после первой операции. С учетом распространенности абдоминального экссудата выполняли дренирование брюшной полости с помощью латексных выпускников. При отсутствии признаков перитонита в случаях локального поражения кишечника проводили наложение кишечного анастомоза ("конец в конец" или Т-образного анастомоза).
В послеоперационном периоде продолжали начатую терапию, направленную на коррекцию гемодинамических нарушений, гемо- и плазмотранс-фузию; стабилизацию АД; стабилизацию электролитных нарушений, КОС; поддержание диуреза на уровне не менее 1,5-2,0 мл/кг/час; введение антибиотиков широкого спектра действия; коррекция иммунных нарушений; биопрепараты (линекс , бифидумбактерин или лактобактерин).
Всем детям с НЭК не ограничивались ликвидацией проблем, связанных с поражением кишечника, но и включали мероприятия, направленные на нормализацию всех функций организма и повышения качества жизни новорожденных. Так как большинство детей с НЭК имело еще и другие виды патологии (ОАП, неврологические нарушения, ретролентальную фибропла-зию), то несвоевременная диагностика и запоздалое лечение могли ухудшить результаты в данной группе пациентов.
Влияние трансабдоминального УЗИ кишечника на тактику ведения новорожденных с НЭК
В настоящее время УЗИ является неотъемлемой частью диагностических алгоритмов у новорожденных детей. Применение УЗИ позволило диагностировать ВПР и различную приобретенную патологию (кровоизлияния в паренхиматозные органы, гипоксические и ишемические нарушения со стороны ЦНС и др.) у новорожденных и недоношенных детей. Вместе с тем применение УЗИ у детей с НЭК все еще остается не до конца реализованной задачей в педиатрической практике. Сонография все чаще применяется как метод динамического наблюдения за новорожденными. Диапазон УЗИ в педиатрии и детской хирургии увеличился благодаря ее активному применению у детей при неотложных состояниях, включая и НЭК у новорожденных.
Чрезвычайно важными моментами являются доступность и безвредность УЗИ у новорожденных детей, позволяющего проводить исследования в динамике, в том числе выполнять «опережающую диагностику» по выявлению начальных проявлений развития патологического процесса у ребенка.
Для определения особенностей эхографической картины при НЭК у новорожденных в клинике Ставропольской государственной медицинской академии на базе детской краевой клинической больницы г. Ставрополя проводили УЗИ в двух группах больных детей. Группа №1 (консервативная группа) состояла из 31 новорожденного с ранними проявлениями НЭК и группа №2 (хирургическая группа) - 14 детей с прогрессирующим НЭК. Распределение по стадиям НЭК было следующим: стадия 1А - 7 новорожден 68 ных, стадия 1Б - 8, стадия 2А - 16, стадия 2Б - 4, стадия ЗА - 6, стадия ЗБ 6. Полученные сонографические результаты сопоставляли с клинико-лабораторными и рентгенологическими данными. Для определения нормальных исследуемых УЗ-значений были обследованы 20 здоровых новорожденных.
При проведении трансабдоминального УЗИ наличие свободной жидкости между петлями кишечника было выявлено у 16 (51,6%) детей из группы №1 и у 13 (92,9%) новорожденных из группы №2 (табл. 3.8). Следует отметить, что данный симптом являлся диагностически значимым у детей с НЭК (Хи-квадрат = 12,934, р= 0,002)
Исследование перистальтики кишечника у детей проводилось по регистрации изменений кишечных сокращений от нормальных показателей (замедление, вялость или отсутствие). Доминирующим изменением характера перистальтики кишечника в группе №1 было ее замедление - у 18 (58,1%) новорожденных с НЭК. Во 2-й группе наиболее часто встречалось отсутствие перистальтики - у 8 (57,1%). Вялая перистальтика в обеих группах встречалась примерно одинаково - у 8 (25,8%) и у 4 (28,6%) новорожденных соответственно. Данный показатель также являлся диагностически значимым в УЗ-диагностике НЭК.
Увеличение диаметра толстой кишки являлось отражением проявления дилатации петель кишечника. Данный УЗ-симптом являлся диагностически значимым (F=42,49, р=0,0000) при развитии и прогрессировании НЭК у новорожденных. Оценивая данный УЗ-показатель, было выявлено, что у детей в группе №1 отмечалось увеличение диаметра кишечных петель до 14,4±0,3 мм, а у новорожденных с НЭК из группы №2 дилатация кишечника доходила до 18,7±1,1мм.
Прогрессирующее утолщение кишечной стенки отмечали в обеих группах детей с НЭК (при нормальных показателях толщины кишечной стенки составлявших 0,7-1,2 мм). У новорожденных группы №2 данный показатель был больше, чем в группе №1 (1,9±0,5мм и 1,4±0,6мм, соответст 69 венно). Вместе с тем, УЗ-показатель утолщения кишечной стенки у детей с НЭК не имел статистической значимости между исследуемыми группами (F= 6,55, р=0,523).
Наличие свободного газа в кишечной стенке отмечали только у 5 (16,1%) новорожденных с НЭК в группе №1. Доминирование данного УЗ-показателя регистрировали в группе №1 у 11 (78,6%) детей. Наличие свобод 70 ного газа в кишечной стенке являлось диагностически значимым УЗ симптомом (F= 14,967, р=0,0000) при развитии и прогрессировании НЭК у новорожденных.
В следующей части нашего исследования проводилась оценка соно-графических показателей у новорожденных при различных стадиях НЭК (табл. 3.9). Трансабдоминальное УЗИ выявило, что появление свободной жидкости в брюшной полости отмечалось со стадии 2А НЭК у 68,8% новорожденных. При прогрессирующем НЭК (стадия ЗА и стадия ЗБ) свободная жидкость между кишечными петлями и органами брюшной полости отмечалась у всех пациентов. Различия между группами детей были статистически значимыми (р=0,015).
Изменение характера перистальтики кишечника (замедление, вялость или отсутствие) выявило ряд особенностей в зависимости от стадии НЭК.
Замедление перистальтики кишечника наиболее часто регистрировалось у новорожденных со стадией 1А НЭК (86,7%).
В случае прогрессирущего НЭК (стадии ЗА и ЗБ) замедления перистальтики не отмечали. Статистической значимости между группами (р=0,084) не отмечали. Вялость перистальтической деятельности отмечалась у новорожденных со стадии 1Б НЭК (25%). Наибольший показатель регистрировали в группе детей со стадией 2А (37,5%). Статистической значимости между группами (р= 0,598) не отмечали. Отсутствие перистальтики наблюдали у новорожденных со стадии 2А НЭК (12,5%). Наибольшее значение данный показатель достигал в группе детей со стадией ЗБ (83,3%). Различие между группами детей было статистически значимо (р=0,019).
Дилатация петель кишечника являлась диагностически значимым УЗ-симптомом. Различие между группами детей было статистически значимо (F=45,087, р=0,0000). У детей с НЭК со стадией 1А диаметр толстой кишки (11,4±0,4мм) практически не отличался от нормальной кишки здорового новорожденного. Дилатация петель кишечника начиналась со стадии 1Б (14,1 ±0,5мм), достигая максимума к стадии ЗБ НЭК - 20,1 ±0,3 мм.
УЗ-показатель наличия свободного газа в кишечной стенке регистрировали у новорожденных со стадии 2А НЭК (18,8%). Максимальное значение данного показателя отмечали у 83,3% детей со стадией ЗБ НЭК. Наличие свободного газа в кишечной стенке являлось диагностически значимым УЗ-симптомом прогрессирования НЭК у новорожденных (р=0,032).
Вместе с тем, к недостаткам УЗИ при НЭК у новорожденных можно отнести тот факт, что визуализировать мелкие перфорации кишечной стенки не удавалось. Достоверной ультразвуковой диагностики пневмоперитонеума не получили, так как, с одной стороны, было сложно отличить газ в свободной брюшной полости от газа в перистальтических кишечных петлях, а с другой стороны, большое количество газа в брюшной полости затрудняло проведение трансабдоминального сонографического исследования.
Новорожденным, особенно недоношенным детям, также проводили рентгенологическое исследование брюшной полости, в ходе которого были выявлены изменения со стороны кишечника, свойственные НЭК (табл. 3.10).
При этом отмечали, что дилатация кишечных петель была у всех детей, начиная со стадии 2А НЭК (рис. 3.5). Признаки пареза кишечника в виде горизонтальных уровней жидкости на рентгенограмме отмечали со стадии 2А НЭК (рис. 3.6), максимально выраженного на стадии ЗА. Пневматоз кишечной стенки также регистрировали у детей со стадии 2А НЭК.
Таким образом, ранними ультразвуковыми признаками НЭК являются наличие свободной жидкости между петлями кишечника (р 0,05), изменение характера перистальтики кишечника в виде замедления (р 0,05) и вялости (р 0,05), диаметр толстой кишки (р 0,05) и толщина кишечной стенки (р 0,05).
Эффективность лечебно-диагностического подхода у доношенных и недоношенных детей с НЭК
Всем больным из группы №1, получавшим консервативное лечение, назначали голод на 3-6 дней, в желудок вводили постоянный зонд, проводили оксигенотерапию, назначали парентеральное питание, инфузионную и антибактериальную терапию, а также симптоматическое лечение.
При проведении парентерального питания у доношенных детей придерживались тактики введения аминокислот со 2-3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение 1-ой недели жизни) достижение долженствующих значений поступления всех нутриен-тов.
У недоношенных детей для достижения внутриутробной скорости роста ребенка использовали тактику «форсированной дотации нутриентов», основные принципы которой изложены в Методическом письме «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении» (г. Москва, 2011).
У новорожденных с НЭК начальная доза аминокислот составляла 1 г/кг/сут с ежесуточной прибавкой по 0,25-0,5 г/кг под контролем КОС, показателей гемодинамики, диуреза. В конечном итоге выходили на уровень 3,5-4 г/кг/сут. Для лучшего усвоения белка использовали комбинацию глюкозы и жировых эмульсий (в соотношении 1:1). На каждый грамм вводимых аминокислот вводили 25-35 небелковых ккал/г белка. Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения инфузии аминокислот были шок, ацидоз (рН менее 7,2), гиперкапния (рС02 более 80 мм рт.ст.).
Особое внимание уделяли парентеральному введению углеводов. Количество введенной глюкозы составляло 15-18 г/кг/сут. Стартовая скорость внутривенной инфузии глюкозы составляла не более 4 мг/кг/мин, что соответствует скорости эндогенной утилизации глюкозы у плода. При сохраняющейся гипергликемии уменьшали скорость инфузии жировой эмульсии с обязательным контролем адекватной дозы поступления аминокислот. В случае персистирующей гипергликемии начинали введение инсулина со скоростью 0,05-0,1 ЕД/кг/час с одновременным повышением скорости введения глюкозы до 6 мг/кг/мин (до достижения сывороточного уровня глюкозы 6,0 8,9 ммоль/л).
Не позднее 3-х суток после рождения (1-3 день жизни) начинали проводить введение липидов в дозе 1 г/кг/сут, для недоношенных новорожденных - 0,5 г/кг/сут. Аналогично, как и для аминокислот, проводили постепенное увеличение дозы жиров - по 0,25-0,5 г/кг/сут (до 3 г/кг/сут). Жировые эмульсии назначали в виде пролонгированной инфузии 20% раствора равномерно в течение суток. Постепенное введение жиров не увеличивало их переносимость, однако позволяло контролировать уровень триглицеридов, отражающий скорость утилизации субстрата. У новорожденных со стадии НЭК 2Б и выше в первые трое суток дозировка жировых эмульсий не превышала дозу 0,5-1 г/кг/сут. Любые изменения в увеличении дозировки липидов обязательно мониторировались измерением сывороточного уровня триглицеридов.
Переход с парентерального питания на естественное вскармливание является достаточно длительным и трудоемким процессом у новорожденных, находящимся в прямой зависимости от тяжести течения и стадии НЭК. Энте-ральное питание возобновляли через 3-5 суток после нормализации эвакуа-торной функции желудка, ультразвуковой/рентгенологической картины и исчезновения клинических симптомов дисфункции ЖКТ (10-12 сутки от начала заболевания). Следует отметить, что наличие прокрашивания желудочного содержимого желчью или зеленью без других признаков непереносимости питания не являлось противопоказанием к началу и увеличению объема эн-терального питания. Начиная с выпаивания дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы, постепенно переходили на смеси, разведенные 1:4. При достижении 50% объема энтерально вводимой смеси от общего объема жидкости увеличивали концентрацию до разведения 1:2, а затем 3:4 до полного объема. Противопоказаниями к раннему началу энтерального питания являлись: прогрессирующий или осложненный НЭК, шок, желудочно-кишечное кровотечение, подозрение на порок развития ЖКТ.
Преимущества раннего «минимального» энтерального питания довольно значительные: уменьшение длительности полного парентерального питания, выраженности признаков холестаза и лучшая толерантность новорожденного к пищевой нагрузке в течение неонатального периода. Общепринятым при выхаживании детей ЭНМТ и ОНМТ является принцип раннего (оптимально - в первые 24 часа) «минимального» энтерального (трофического) питания, назначаемого в объеме, не превышающем 5-25 мл/кг/сут.
Допустимый объем остаточного содержимого желудка определяли как объем, поступающий в течение 1 часа капельного кормления (или 50% объема одного кормления). Измерение объема остаточного содержимого при капельном кормлении проводится через 1 час с момента прекращения введения молока или молочной смеси.
Для всех детей, перенесших НЭК, отдавали предпочтение пролонгированному капельному введению нутриентов перед болюсным питанием, поскольку поступление молока/молочной смеси распределялось равномерно в течение суток с одно- или двухчасовыми перерывом между кормлениями. Идеальным субстратом для энтерального питания являлось нативное материнское молоко, поскольку происходила более быстрая эвакуация его из желудка, лучше всасывались жиры, снижался риск возникновения септических осложнений.
При отсутствии материнского молока использовали специализированные смеси для недоношенных новорожденных (Альфаре, Пре Нан [Нестле, Швейцария], Прегестемил [США/Голландия]).
При вскармливании недоношенных детей придерживались двухэтап-ной системы искусственного вскармливания новорожденных, которая предусматривает повышенное поступление нутриентов у детей самого низкого гес-тационного возраста и массы тела менее 1800 г с последующим переходом на менее богатое нутриентами питание соответственно убывающим потребностям. Двухэтапная система предусматривает наличие двух специализированных смесей - стартовой для детей до 1800 г и последующей - для детей массой более 1800 г. Применение смеси в ряде случаев проводилось до 8-12 месяцев жизни (до достижения 25-го перцентиля по показателям физического развития ребенка для своего возраста). Данный подход позволил у недоношенных детей к возрасту 1 года получить более высокие показатели развития.
Значительным преимуществом разработанного алгоритма является совместное ведение новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела врачами-неонатологами, детскими хирургами и детскими анестезиологами-реаниматологами, что позволяет выработать адекватную тактику наблюдения за детьми, имеющими факторы риска развития НЭК.
Предложенный алгоритм ведения недоношенных новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела включает мониторирование уровня кателицидина LL-37 в сочетании с неинвазивной методикой ультразвукового исследования с допплерографией портальной вены, что позволяет своевременно усилить консервативную терапию или, в случае выявления продвинутых стадий НЭК, проводить оперативное лечение в стадии предперфо-рации.
Разработанный алгоритм поэтапного лечения позволяет: . исключить необоснованную полипрагмазию, уменьшить агрессивное действие антимикробных и противовирусных препаратов на системы организма недоношенного, и в первую очередь, на ЖКТ; . сократить продолжительность применения антибактериальных средств; уменьшить сроки пребывания на койке;. снизить процент лапоротомий с послеоперационными осложнениями (спаечной болезни, синдрома короткой кишки, несостоятельности анастомоза), приводящими к инвалидизации.
