Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Этиопатогенез и клиника ЗВУР 9
1.2. Особенности развития детей, рожденных с ЗВУР 20
ГЛАВА II. Объем и методы исследования 31
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 39
3.1. Клиническая характеристика групп исследования и плацент детей 39
3.2. Особенности адаптации и развития на первом месяце жизни детей с ЗВУР 47
3.3. Особенности развития и комплексная оценка здоровья детей с ЗВУР на первом году жизни 54
3.4. Комплексная оценка состояния здоровья детей с ЗВУР в раннем возрасте 68
3.5. Состояние здоровья детей младшего школьного возраста с ЗВУР в анамнезе 74
3.6. Здоровье детей подросткового возраста, перенесших ЗВУР.
Оценка КЖ детей подросткового возраста 86
3.7. Оценка факторов риска, комплексный план диспансерного наблюдения и реабилитации детей с ЗВУР в анамнезе 100
ГЛАВА IV. Заключение
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Особенности развития детей, рожденных с ЗВУР
- Особенности адаптации и развития на первом месяце жизни детей с ЗВУР
- Комплексная оценка состояния здоровья детей с ЗВУР в раннем возрасте
- Оценка факторов риска, комплексный план диспансерного наблюдения и реабилитации детей с ЗВУР в анамнезе
Введение к работе
Актуальность исследования. Демографическая ситуация в Удмуртии улучшается, происходит увеличение рождаемости и снижение смертности, но качественные показатели особенно детского населения остаются неудовлетворительными. Снижается число детей, имеющих средние темпы физического и полового развития, растет количество детей с органическими и функциональными отклонениями. Одна из причин ухудшения здоровья детей - отягощенный перинатальный анамнез, нормальные роды составляют всего около 20%. По данным ежегодного доклада Минздравсоцразвития РФ в 2006 году у 7 из 10 новорожденных выявилась патология при рождении, каждый 12 ребенок рождался с низкой массой тела при доношенной беременности. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) – важная проблема педиатрии, поскольку является интегральным показателем внутриутробного неблагополучия, предиктором повышенной заболеваемости, развития хронической и инвалидизирующей патологии, смертности в перинатальном и младенческом возрасте (А.А. Баранов с соавт.,2005г.). В последние годы частота данной патологии возросла более, чем в 2 раза (В.В. Абрамченко,2004г.). Исследований, касающихся влияния неблагоприятных перинатальных факторов на здоровье новорожденных проведено достаточно (Евсюкова И.И.,2007г., Хохлова С.П.,2007г., Калинина Н.Ю.,2010г. и др.). Установлено, что нарушение фето-плацентарного кровообращения приводит к задержке морфологического и биологического развития плода, а степень выраженности изменений тем больше, чем раньше плод начинает испытывать патогенные воздействия (Deter R.L.,1995г). Доказано, что у новорожденных с ЗВУР отсутствует циклическая организация сна, нарушено становление биологических ритмов, наблюдаются патологические неврологические симптомы, расстройства системы гомеостаза, терморегуляции, иммунитета, дыхания, сердечно-сосудистой системы, что значительно затрудняет постнатальную адаптацию и увеличивает вероятность неблагоприятных последствий (Л.В. Удодова, Н.В. Тарасов,2004г., Н.Ю. Калинина,2010г.). В доступной литературе исследования в основном касаются новорожденных и детей 1 года жизни, рожденных с ЗВУР и недостаточно работ, отражающих влияние перенесенной ЗВУР на последующее развитие ребенка. Мало изучены закономерности физического и нервно-психического развития, комплексная оценка состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР в раннем, школьном и подростковом возрасте. Все выше сказанное обусловило актуальность диссертационной работы, определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: разработать принципы диспансерного наблюдения и реабилитации доношенных детей, рожденных с ЗВУР на основании комплексного изучения состояния их здоровья в разные возрастные периоды.
Задачи исследования:
-
Установить причины ЗВУР у доношенных детей и выявить наиболее значимые из них.
-
Проследить в динамике развитие детей, рожденных с ЗВУР с момента рождения до подросткового возраста, дать комплексную оценку состояния их здоровья в основные возрастные периоды.
-
Оценить качество жизни детей подросткового возраста, рожденных с ЗВУР.
-
Разработать план диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий на педиатрическом участке для детей, рожденных с ЗВУР.
Научная новизна:
Впервые проведено лонгитудинальное исследование развития и состояния здоровья доношенных детей с ЗВУР в Удмуртской Республике.
Впервые разработана скрининговая таблица для определения риска ЗВУР плода у беременных женщин.
Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья доношенных детей, рожденных с ЗВУР в динамике от рождения до подросткового возраста.
Впервые дана оценка качества жизни подростков, рожденных с ЗВУР.
Впервые предложена схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей, рожденных с ЗВУР в амбулаторно-поликлинических условиях.
Практическая значимость: Прогноз угрозы ЗВУР плода у беременных позволит своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия по улучшению фетоплацентарного кровообращения. Комплексная оценка в динамике состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР позволила объективно обосновать проведение диспансерного наблюдения за этими детьми в условиях поликлиники, активизировать профилактическое направление в сохранении здоровья и повысить значимость для педиатров диагноза ЗВУР, как определяющего в дальнейшем развитие ребенка.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Основными факторами риска развития ЗВУР плода у беременных женщин являются: возраст матери старше 35 лет, курение, злоупотребление алкоголем, аборты в анамнезе, наличие инфекций, передаваемых половым путем. Плацента детей с ЗВУР отличалась не только низкой массой, но и низкими компенсаторно-приспособительными реакциями, которые находились в прямой зависимости от хронической плацентарной недостаточности.
-
Доношенные дети, родившиеся с ЗВУР, имели стабильно низкие темпы физического развития, задержку нервно-психического, полового развития и высокую частоту хронической патологии во все возрастные периоды.
-
Качество жизни подростков, рожденных с ЗВУР отличалось от группы сравнения более низкими показателями физического, психического и социального функционирования.
-
Разработанная скрининговая таблица прогнозирования ЗВУР плода, позволит своевременно проводить превентивные мероприятия по улучшению маточно-плацентарного кровообращения. Факторы риска последующей задержки развития детей, рожденных с ЗВУР, позволили обосновать особенности их диспансерного наблюдения.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии» (г.Ижевск,2009г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Уфа,2009г.); на VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов»(Ижевск,2010); региональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье – здоровье будущего поколения» (Ижевск,2012). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр ГОУ ВПО «ИГМА», 2012г.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность участковой службы в МУЗДГП №8, №2, №5 г. Ижевска, в учебный план кафедры детских болезней ФПК и ПП с курсом неонатологии ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии». Разработано и издано два информационных письма, утвержденные МЗ Удмуртской Республики: «Наблюдение на участке за новорожденными с задержкой внутриутробного развития»(2010г), «Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с ЗВУР»(2013г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе статья и двое тезисов в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 205 наименований литературы, из них 146 – отечественных, 59 – иностранных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 34 таблицами.
Особенности развития детей, рожденных с ЗВУР
По данным И.А. Кельмансон (1999г.), А.В. Даценко (2002г.) у 10 % детей, матери которых перенесли инфекционные заболевания во время беременности, при рождении диагностировалась внутриутробная гипотрофия. Частота ЗВУР при инфекционном поражении тесно связана с видом возбудителя, например, при краснухе она может достигать 60 %, при цитомегалови-русной инфекции - 40 %. Сифилис во время беременности сопровождается спирохетемией с развитием сифилитического плацентита и поражением плода. Увеличение массы плаценты с воспалительными изменениями и отеком приводит к плацентарной недостаточности и ЗВУР (Дементьева Г.М., 1999г.). Перенесенные ОРВИ во время беременности, очаги хронической инфекции способствуют развитию хронической фетоплацентарной недостаточности и как следствие развитию ЗВУР (Приходько О.Б., 2001г.)
Ко второй группе факторов, приводящих к ЗВУР плода, относятся плацентарные. Это прежде всего пороки развития плаценты и пуповины (гипоплазия, тонкая плацента, одиночная пупочная артерия, ангиомы, оболочное прикрепление пуповины, опухоли плаценты), вторичные изменения структуры и функции последа (инфаркты, кальциноз, фиброз, тромбозы сосудов, плацентит и др.) (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1997г., Торопова М.М., Рогожин Д.В.,2011г.). Нарушения развития последа включают в себя следующие разновидности: аномалии локализации, прикрепления, формы плаценты, а так же аномалии пуповины и плодных оболочек. Оптимальным местом для имплантации бластоцисты является область дна матки. Нарушению данного процесса способствуют пороки развития и повышенная возбудимость матки, воспалительные и склеротические изменения эндометрия и др. Преморбид-ными факторами являются множественные быстро следующие друг за другом роды, старшая возрастная группа рожениц, предшествующие медицинские аборты, родоразрешения путем кесарева сечения и многоплодные беременности (Вихляева Е.М., 1996г.). В связи с отмеченными неблагоприятными факторами, развивающаяся бластоциста опускается к нижнему сегменту матки и фиксируется в зоне спазмированного внутреннего зева. В результате формируется частичное или полное предлежание плаценты, которое осложняется маточным кровотечением, краевым или оболочечным прикреплением и выпадением пуповины. Наряду с признаками острого нарушения кровообращения в предлежащих плацентах могут отмечаться атрофические изменения с формированием псевдоинфарктов и атрофией эпителия, врастанием ворсин хориона в стенку матки. Аномалии формы плаценты (двудолевая плацента, фенестрированная, окончатая и поясные плаценты) характеризуются глубокими дефектами плацентарной ткани и ограничивают компенсаторно-приспособительные резервы плаценты и могут способствовать развитию декомпенсированнои хронической плацентарной недостаточности. К аномалиям пуповины относят: аномалии длины (чрезмерное укорочение пуповины может способствовать преждевременной отслойке плаценты в ходе родов, а удлинение - может повлечь обвитие пуповины вокруг шеи, выпадение пуповины в ходе родов и хроническое нарушение фето-плацентарного кровотока); аномалии прикрепления (парацентральное, краевое и оболочеч-ное, в связи с чем в ходе родов могут возникнуть сдавление, разрыв и тромбоз сосудов пуповины); аномалии сосудов (единственная артерия пуповины, истинное удвоение вены пуповины, ложные узлы пуповины, варикозное расширение вены пуповины, врожденные аневризмы пуповинной вены) (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г.,2002г.). Нарушение условий внутриутробного развития отражается как на росте плода, так и на росте плаценты, поэтому новорожденные с ЗВУР обычно имеют маленькую плаценту (Гомелла Т.Л., 1998г.).
К третьей группе факторов относятся факторы плода: генетически «маленький» ребенок, хромосомные болезни (трисомия по 13, 18 или 21, 22 парам хромосом, с-м Шершевского-Тернера, с-м Сильвера-Рассела, Дубовца и др.), врожденные пороки развития ЦНС и скелета, врожденные инфекции (краснуха, ЦМВИ, сифилис и др.), многоплодие, поскольку антенатальный период развития близнецов протекает в условиях белкового дефицита, так как одновременное развитие двух плодов предъявляет материнскому организму повышенные требования, выходящие за пределы компенсаторных возможностей (Иванов В.П., 1997г.).
Все перечисленные факторы редко проявляются изолированно. Как правило, они являются составными компонентами целой группы социально-демографических и биологических факторов риска, оказывающих неблагоприятное воздействие на беременную женщину и плод (Кельмансон И.А., 2001г.).
В подавляющем большинстве случаев, все указанные факторы приводят к возникновению фетоплацентарной недостаточности, лежащей в основе ЗВУР (Бунин А.Т., 1988г.; Болховитинова С.С., 1995г., Евсеенко Д.А., 2000г.).
Механизмы возникновения плацентарной недостаточности при каждом виде осложнения беременности различны. При анемии пусковым механизмом является гипоксия матери - гипоксия плаценты - плацентарная недостаточность; при угрозе прерывания - нарушение плодово-плацентарного кровообращения; при пиелонефрите, гипертонической болезни - морфологические изменения в плаценте.
Под фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) понимают синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма (Серов В.Н., Маркин С.А., Стрижаков А.Н., 1989г.). Из-за значительных нарушений структуры и функций плаценты (транспортной, трофической, эндокринной и метаболической) снижается поступление к плоду кислорода, энергетических и пластических материалов, что приводит к развитию хронической гипоксии и ЗВУР плода (Doubilet P.M., Benson СВ., 1995г.). У женщин, имеющих патологию нескольких систем, во время беременности рано формируется плацентарная недостаточность и наблюдается несоответствие зрелости плаценты сроку гестации. Чем тяжелее патологические изменения плаценты, тем больше степень ЗВУР (Додхоев Д.С., 2009г.). Частота ФПН достаточно велика. Она выявляется у 3-4 % здоровых женщин с неосложненным течением беременности, а при различной патологии ее частота колеблется от 24 до 46 % (Чуб В.В., Чибисов И.В., Климов В.А., 2003г.). Для поддержания газообмена и го-меостаза плода в условиях ФПН фетоплацентарная система имеет ряд компенсаторно-приспособительных механизмов: увеличивается масса плаценты, усиливается рост концевых ворсин хориона, наблюдается гиперплазия капилляров. При длительном воздействии неблагоприятных факторов эти механизмы оказываются несостоятельными, возникают патологические структурные и функциональные изменения плаценты, ухудшается состояние плода. При этом в плаценте происходят дистрофические процессы, разрастание соединительной ткани, образуются инфаркты и кальцинаты (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1996г.). В зависимости от преобладания в плаценте компенсаторных или патологических изменений выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную ФПН (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., 1998г.).
По клинико-морфологическим признакам выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность (Федорова М.В., 1996г.). Первичная ФПН возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации (т.е. до 16 недели беременности) под влиянием разнообразных факторов, действующих на гаметы родителей, зиготу, развивающийся зародыш, формирующуюся плаценту. Она проявляется анатомическими нарушениями строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами вас-куляризации и нарушениями созревания хориона. Вторичная ФПН развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты (после 16 недели) вследствие различной акушерской и экстрагенитальнои патологии матери. Вторичная ФПН проявляется нарушением всех функций плаценты, что приводит к развитию хронической гипоксии и ЗВУР плода.
Таким образом, многообразие факторов, с которыми связывают в настоящее время появление «маленьких к сроку» детей ведет к единому пато-физическому механизму - хронической фетоплацентарной недостаточности, степень выраженности которой определяет уровень задержки внутриутробного развития плода (Володин Н.Н., 2004г.).
Ранняя диагностика ЗВУР в антенатальном и постнатальном периодах важна в связи с тем, что ее наличие ведет к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти плода, нарушению адаптации новорожденного и различным отклонениям в состоянии здоровья детей в последующие годы (Дементьева Г.М., 1999 г., Шеплягина Л.А., 2004 г.). Диагностика задержки развития плода основывается на данных наружного акушерского обследования, ультразвуковой фетометрии и др. При наружном обследовании обращают внимание на высоту дна матки и предполагаемые размеры плода. Несоответствие высоты дна матки сроку беременности или отсутствие ее прироста в течении 2-3 недель указывает на ЗВУР (Федорова М.В., 1990г.). Более информативно ультразвуковое исследование, во время которого определяют основные фетометрические показатели (бипариетальный размер головки плода, диаметр и окружности груди и живота, длину бедра и др.), на основании которых вычисляют предполагаемую массу плода (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В.,1990г.). Несоответствие этих показателей сроку беременности на две недели и более указывает на ЗВУР. В случае обнаружения гипотрофии плода необходимо динамическое УЗИ наблюдение (Ferrozzil Е., Vegni С, 1997г.) и назначение лечения, улучшающего функционирование плаценты.
Особенности адаптации и развития на первом месяце жизни детей с ЗВУР
Таким образом, оценивая физическое развитие детей до года можно сделать вывод, что дети с ЗВУР отставали от своих сверстников и по массе и по росту, несмотря на то, что большая часть имела средние показатели физического развития. Причем, низкие показатели физического развития имели дети, родившиеся с гипотрофией II- III степени, в то время как дети с гипотрофией I степени достигли показателей своих сверстников.
Большое значение в развитии детского организма отводится грудному вскармливанию. Характеризуя количество детей, находящихся на грудном вскармливании, нами отмечено, что с возрастом уменьшилось число детей, получавших грудь матери (таб.11). Причинами перевода детей на искусственное вскармливание чаще являлась гипогалактия женщин. Так, по данным некоторых исследователей (Ярцева М.А., 1989г., Тагаева М.М., 1997г.) у матерей, родивших детей с ЗВУР эндокринные нарушения (прогрессивное снижение уровня лактогенного гормона) сохраняются и после родов. Кроме того, гемодинамические изменения, приводящие к фетоплацентарной недостаточности, имеют место и в маммарнои артерии, в результате чего продукция и секреция молока начинаются позже, продолжаются недолго, и количество молока намного меньше. По данным М.М. Тагаевой (1997г.) известно, что после акта сосания содержание пролактина у женщин, чьи дети родились с ЗВУР повышается в среднем лишь на 42,4%, а у женщин с достаточной лактацией на 74,5%. А у детей с ЗВУР акт сосания значительно слабее, и следовательно стимуляция секреции молока меньше. Кроме того, на характер лактации влияют и жилищно-бытовые условия, и материальное положение, и вынужденное возобновление трудовой деятельности, которые влекут за собой неполноценное питание и нарушение режима. Как уже указывалось, в группе наблюдения факторы социального риска встречались в 3 раза чаще.
Частота грудного вскармливания детей до года (на 100 обследованных) Дети, находящиеся на грудном вскармливании группа наблюдения группа сравнения 1 месячного возраста 61,9 4,7 87,5±2,6 3 месячного возраста 52,4±4,8 81,3±3,0 6 месячного возраста 43,8±4,8 75,0±3,4 9 месячного возраста 33,3±4,6 62,9±3,8 12 месячного возраста 9,5±2,3 51,3±3,9 Примечание: - р 0,001.
Таким образом, если в возрасте 1 месяца 61,9% детей из группы наблюдения и 87,5% детей из группы сравнения находились на грудном вскармливании, то уже к 6-ти месяцем этот показатель снизился у группы наблюде ния до 43,8%, а в группе сравнения до 75,0%. В возрасте 1 года 90,5% детей с ЗВУР и 48,7% детей группы сравнения находились на искусственном вскармливании.
Нервно-психическое развитие (НПР) является важным критерием здоровья, так как состояние психического здоровья детей обеспечивает их социальную адаптацию, влияет на физическое, соматическое и репродуктивное благополучие. Весь процесс психомоторного развития можно условно разделить на два уровня: становление психики и формирование двигательной активности ребенка. К становлению психической деятельности относят подуровни речевого развития (сенсорная и моторная речь) и социальной адаптации, включающей показатели сенсорного развития (чувственной сферы). В развитии двигательных умений можно выделить подуровни моторики и ручной умелости.
У детей исследуемых групп нервно-психическое развитие (НПР) мы оценивали по ведущим линиям НПР (Печера К.Л., Черток Т.Я., 1987г.), диагностируя группу в зависимости от количества эпикризных сроков, на которое имелось отставание развития ребенка. Степень нарушения НПР дифференцировалось в зависимости от количества ведущих линий, по которым диагностировалась задержка. Нами была проведена оценка НПР у детей обеих групп во все декретированные сроки до 1 года (1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 1 год). При проведении психометрии были выявлены существенные различия между группами. Дети с ЗВУР в анамнезе достоверно чаще имели отставания и задержку НПР по линиям общих движений (До) -36,2±4,6% против 17,5±3,0% группы сравнения, движений руки (Др) -42,8±4,8% и 22,5±3,3% соответственно, навыков (Н) -49,5±4,8% и 22,5±3,3%, активной речи (Ра) - 71,4±4,4% против 34,4±3,7% в группе сравнения (табл. 12).
В первые три месяца наблюдалось отставание по линиям зрительного анализатора (А3)-у 26,6±4,3% детей с ЗВУР и 21,3±3,2% детей группы сравнения, слухового (Ас) - 22,9±4,1% и 11,2±2,5% соответственно. Клинически отставание выражалось в отсутствии длительного зрительного и слухового сосредоточения. Дети хуже дифференцировали «своих» и «чужих», комплекс «оживления» возникал на 1 месяц (эпикризный срок) позже, чаще отмечались отрицательные эмоции в ответ на стимуляцию.
Дети с ЗВУР в анамнезе позже начинали удерживать, а в дальнейшем самостоятельно держать голову (в 45,5% в лишь к 3-м месяцам), переворачиваться со спины на живот и обратно, самостоятельно сидеть, стоять у опоры. Такие дети в большинстве своем не ползали совсем (56,2 %). Самостоятельной ходьбой дети с ЗВУР овладевали позже на 1-1,5 месяца (р 0,05). В навыках манипуляцией с игрушкой дети группы наблюдения показывали отставание чаще, чем дети группы сравнения. Моторные навыки у детей с ЗВУР характеризовались более поздним формированием и быстрой утомляемостью. У большинства детей с ЗВУР (71,4 %) и у 34,4 % детей из группы сравнения к году была задержка речевого развития (ЗРР) (р 0,05). Несомненно, что на данный показатель оказали влияние характер ухода, степень внимания к ребенку, которые в группе детей с ЗВУР были хуже, что также неблагоприятно влияет на развитие речевых функций.
Комплексная оценка состояния здоровья детей с ЗВУР в раннем возрасте
Подростковый период является одним из важнейших этапов роста и развития организма. Жан-Жак Руссо называл его «вторым рождением человека». Именно на этом этапе завершается становление морфологических, физиологических и психологических функций, существенно отличающих подростка от детей и взрослых (Баранов А.А.,2009г.). Это возраст, когда окончательно реализуется индивидуальная генетически детерминированная программа развития организма. По напряженности процессов, протекающих в организме, подростковый возраст занимает второе место в онтогенезе после периода новорожденности. Состояние здоровья и развития подростка определяет здоровья индивидуума в последующие возрастные периоды. В пубертатный период повышена чувствительность к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, нарушению режимных моментов, что при наличии соответствующих факторов риска создает предпосылки для реализации наследственной предрасположенности (.Келина Т. А., Файзуллина Р.А..2005г.). Данные ученых свидетельствуют, что состояние здоровья современных подростков вызывает тревогу. Только 1-2% из них можно назвать здоровыми. Большинство подростков имеют заболевания и морфо-функциональные отклонения трех- четырех и более органов и систем (Келина Т.Н., Файзуллина Р.А., 2005г.).
В чисто биологическом плане под подростковым возрастом понимают период полового созревания, охватывающий время от его начала до способности к репродуктивной функции. Однако такое определение является неполным и может варьировать в зависимости от преследуемой цели (доклад комитета экспертов ВОЗ, Женева, 1979г.). ВОЗ предлагает считать подростковый возраст с 10 до 19 лет, подразделяя его на этапы раннего (10-14 лет) и позднего (15-19 лет) отрочества. Институт возрастной физиологии АМН границы подросткового возраста дифференцирует в зависимости от пола: девочки-подростки: 12-15 лет; мальчики-подростки: 13-16 лет (Вельтищев Ю.А., 1994г.). В медицинской статистике к подростковому возрасту относятся лица с 14 лет 11 мес. 29 дней до 17 лет 11 мес. 29 дней. Таким образом, подростковый возраст это реально существующий период жизни от 10 до 19 лет, когда человек уже не ребенок, но еще и не взрослый.
Нами было обследовано 80 подростков в возрасте 12-17 лет, из которых 50 человек имели ЗВУР в анамнезе (группа наблюдения), а 30-составили группу сравнения с нормальными антропометрическими показателями при рождении (при условии, что все дети родились в срок). Из группы наблюдения 26 детей наблюдались нами в динамике с момента рождения. Из группы наблюдения 20 человек имели при рождении гипотрофию 2 степени, 6- гипотрофию 3 степени, а у 24 подростков была при рождении 1 степень гипотрофии. Среди обследованных детей мальчики составили 55% (44 человека), девочки-45% (36 человек). Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице №26.
При изучении физического развития мальчиков-подростков большая часть детей исследуемых групп имели показатели роста, соответствующие нормальным (53,5±9,4% и 56,3±12,4% соответственно). Однако в группе детей, рожденных с ЗВУР, наблюдалось большее количество подростков, чьи показатели были ниже средних (35,7±9,8% против 12,5±8,3%)(р 0,05). Меньше зарегистрировано подростков с показателями физического развития выше среднего в сравнении со здоровыми детьми (10,8±5,8% против 31,2±8,1% соответственно). При анализе центильного распределения показателя массы тела обеих групп отмечена тенденция к снижению количества де тей со средним и гармоничным развитием в большей степени за счет дефицита массы. Причем у детей со ЗВУР в анамнезе низкое и дисгармоничное физическое развитие встречалось сравнительно чаще (21,4±7,8%), тогда как у здоровых детей в 6,2±6,0% (р 0,05). Оценка физического развития мальчиков представлена в таблице № 27.
Дисгармоничное с избытком массы Дисгармоничное с дефицитом массы 21,4±7,8% 6,2±6,0 % При анализе физического развития девочек-подростков в группе наблюдения среднее физическое развитие было у 63,6±10,3%, в то время как у девочек из группы сравнения среднее физическое развитие отмечено у 71,6±12,1%. У девочек-подростков со ЗВУР в анамнезе чаще встречалась микросомия (22,9±8,9% против 14,2±9,3% соответственно) (р 0,05). Также зафиксирован значительный процент дисгармоничного физического развития за счет дефицита массы (в группе исследования - 31,7±9,9%, в группе сравнения- 14,2±9,3% и ее избытка (18,1±8,2% и 21,4±10,9% соответственно). Физическое развитие девочек-подростков представлено в таблице 28.
Оценка факторов риска, комплексный план диспансерного наблюдения и реабилитации детей с ЗВУР в анамнезе
Проводя комплексную оценку состояния здоровья детей в год нами отмечено, что здоровых детей среди обследуемых групп по-прежнему не было. Большинство детей как группы наблюдения (50,0%), так и группы сравнения (76,9%) относились ко II группе здоровья. Половина детей группы наблюдения имели выраженные отклонения здоровья (III - IV группа) и требовали диспансерного наблюдения.
Продолжая наблюдение за детьми в раннем возрасте, мы выявили следующее особенности: средние показатели роста у детей группы наблюдения в 2 года (79,2±2,5см против 87,9±2,9см) и в 3 года (92,8±4,8см против 96,2±1,1см) оставались достоверно меньше, чем у детей без ЗВУР. Дети из группы наблюдения не догнали детей группы сравнения и по массе, имея массу после года-достоверно ниже, чем в группе детей, рожденных без ЗВУР (средняя масса в 3 года у детей с ЗВУР - 12972±240,1г, в группе сравнения 14040±303,3г)(р 0,05). Несмотря на это, большинство детей обеих групп имели к концу раннего возраста (3-м годам) средние показатели физического развития (85,6% и 91,2% соответственно), но в группе наблюдения 14,4% детей имели рост и 35,2% -массу ниже среднего. Изменения НПР в этот период проявились «локальной» задержкой моторного развития - задержкой развития речи (ЗРР). ЗРР к двум годам встречалась у 83,8± 3,6% детей с ЗВУР и у 34,4±3,7% детей группы сравнения (р 0,05). Наряду с ЗРР, у 10,5% детей из группы наблюдения и у 5,0% детей группы сравнения наблюдалось отставание в способности овладевать новыми навыками и даже частично утрата ранее возникших, что требует не только медицинского наблюдения, но и индивидуальных педагогических рекомендаций. Изменения ЦНС к концу раннего возраста проявлялись в основном в виде неврозоподобного, церебрастенического, гипердинамического синдромов, что потребовало у 45,7% детей группы наблюдения и 16,9% детей из группы сравнения дальнейшего лечения и наблюдения у невролога.
В структуре заболеваемости детей раннего возраста преобладали болезни органов дыхания (66,7% против 42,4%). В два раза чаще была отмечена патология органов мочевыделительной системы и ЖКТ. 22,9±4,1% детей группы наблюдения были отнесены к группе частоболеющих детей (ЧБД), в сопоставляемой группе таких детей было вдвое меньше (11,8±2,5%).
Распределяя детей раннего возраста по группам здоровья, нами отмечено, что здоровых детей в группе наблюдения к концу периода раннего детства по-прежнему не было, а в группе сравнения их стало 11,9%. Большинство детей оставались под наблюдением во II группе здоровья (59,0% с ЗВУР, 78,8% -группа сравнения); в III группе здоровья наблюдалось - 36,2% детей из группы наблюдения и только 9,3% детей группы сравнения, к IV группе - 4,8% детей с ЗВУР, в группе сравнения таких детей не было.
При дальнейшем наблюдении установлено, что средние показатели роста к 8-ми годам имели большинство детей обеих групп (в группе наблюдения -69,5%, в группе сравнения - 85,4%), выше среднего 7,2% и 14,6% соответственно, ниже среднего только дети с ЗВУР (23,2%). По-прежнему средние пока 117 затели роста у детей с ЗВУР были достоверно меньше и составили -124,6±0,8см против 129,0± 1,2см группы сравнения.
Несмотря на достаточную прибавку в массе, дети с ЗВУР по-прежнему не достигли значений показателей своих сверстников, 33,7±4,6% детей группы наблюдения имели дефицит массы. Средняя масса в 8-летнем возрасте у детей с ЗВУР была 22,8±0,8кг, у детей из группы сравнения - 26,2±0,9кг.
Важным элементом в характеристике физического развития ребенка является определение биологической зрелости по срокам прорезывания постоянных зубов (Баранов А.А., 2009г.). К концу раннего школьного возраста лишь треть детей с ЗВУР (33,3%) имели колличество зубов, соответствующее возрасту. Большая часть детей группы наблюдения (62,9%) имели количество постоянных зубов меньше возрастной нормы, а 3,8% детей с ЗВУР даже в возрасте 8 лет еще не имели ни одного постоянного зуба.
В структуре заболеваемости и в раннем школьном возрасте по-прежнему лидировала патология нервной системы (33,3% группы наблюдения, 15,6% группы сравнения), проявляющаяся в виде астеновегетативного синдрома, синдрома минимальных мозговых дисфункций, невротического синдрома (тики, заикание, энурез). Причем в 7-летнем возрасте происходило нарастание данной симптоматики, что вероятно связано с увеличением нагрузки на ЦНС (начало посещения школы). У 47,6±4,8% детей с ЗВУР в раннем школьном возрасте наблюдались проблемы в обучении, нарушение поведения, плохой памяти, невнимательности, психоэмоциональной неустойчивости. Таких детей в группе сравнения было 12,5±2,6%(р 0,05). Второе место в структуре заболеваемости занимали заболевания ЛОР органов и органов дыхания (32,4±4,6% - с ЗВУР, 12,5±2,6% в группе сравнения). Более чем в 2 раза среди детей группы наблюдения было больше детей, относящихся к группе ЧБД, к 8 годам их стало меньше (15,6% с ЗВУР и 6,3% в группе сравнения). Как в группе наблюдения, так и в группе сравнения относительно высокой была заболеваемость органов пищеварения. Максимум данной патологии был отмечен в 7-ми летнем возрасте (23,9±4,2% в группе наблюдения и 15,6±2,9% - в группе сравнения). В основном структура заболеваний была представлена дискинезиями желчевыво-дящих путей и хроническими гастродуоденитами. Нарушение опорно-двигательного аппарата, проявляющееся в виде нарушением осанки и плоскостопия отмечены у 28,6±4,4% детей с ЗВУР и 15,6±2,8% детей группы сравнения.
Распределяя детей младшего школьного возраста по группам здоровья, нами отмечено, что по-прежнему здоровых детей среди группы наблюдения не было, в группе сравнения их стало 21,8±3,3%, что больше, чем в период раннего детства. Большинство детей с ЗВУР относились к III группе здоровья (70,5±4,4%), имея какую-либо хроническую патологию, причем таких детей было в 2 раза больше, чем в возрасте 3-х лет. Увеличилось количество детей, относящихся к III группе здоровья и в группе сравнения - 28,1±3,5%. Ко II группе здоровья относились 50,1±3,9% детей группы сравнения, имея те или иные функциональные отклонения. В группе наблюдения таких детей было вдвое меньше (25,7±4,3%). К IV группе здоровья относились 3,8±1,8% детей с ЗВУР в анамнезе, в группе сравнения таких детей не было. Таким образом, состояние здоровья детей обеих групп к концу младшего школьного возраста ухудшилось, но дети с ЗВУР имели чаще реализованную хроническую патологию.
