Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы большинство авторов отмечают рост распространённости хронических воспалительных заболеваний суставов у детей и подростков (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2005; Баранов А.А., Алексеева Е.А., 2004; Фомина О.М., 2005). По материалам ежегодной конференции Американской коллегии ревматологов из 200 тыс. американских детей, болеющих различными формами ювенильного артрита, 50 тыс. (25%) - страдают юве-нильным ревматоидным артритом, самым тяжелым и инвалидизирующим заболеванием суставов (Klippel J., et al., 2004). По данным зарубежных исследователей распространённость ювенильного артрита (ЮА) составляет от 4,1 до 167,2 на 100 тыс. детей в возрасте 0-16 лет (Arguedas О., Fasth А., Andersson-Gare В., 2002; Minden К., Niewerth М., Listing J., Zink А., 2002; Berntson L., Andersson-Gare В., Fasth A. et al., 2003; Huang J.L., Yao T.C., See L.C., 2004, A. Cakmak, N. Bolukbas, 2005; Wiess J.E., 2005). Распространенность ювенильного артрита у детей в возрасте до 18 лет на территории Российской Федерации составляет 62,3 на 100000 детей соответствующего возраста, первичная заболеваемость -16,2 на 100000, Весьма неблагоприятная ситуация по этому заболеванию наблюдается у подростков: распространённость ЮА у них составляет 116,4 на 100000, а заболеваемость -28,3 на 100000. Для сравнения распространенность среди детей в возрасте от 0 до 14 лет - 45,8 на 100000, а первичная заболеваемость— 12,6 на 100000 (Алексеева Е.И. с соавт., 2007).
Ювенильный артрит — это системное хроническое заболевание, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет, приводящее к резкому ограничению возможности передвижения и самообслуживания, физической, психической, социальной дезадаптации детей (Cassidy J., 2002). Ранняя инвалидизация детей, страдающих ювенильным артритом, приводит к значительному снижению качества жизни, низкой социальной активности родителей, существенным затратам на содержание ребенка-инвалида. Тяжёлая, обычно пожизненная инвалидность у 50 % пациентов развивается в течение первых 10 лет болезни.
Исключительное многообразие клинических форм, вариабельность клинических проявлений, описанных в зарубежной и отечественной литературе, отсутствие единых подходов к классификации ювенильных артритов, недостаточная чувствительность предложенных критериев в дифференциации различных клинических вариантов ЮА создают большие трудности в оценке истинной распространенности этого заболевания у детей. В России проведены единичные эпидемиологические исследования на основании современных классификационных подходов (Малиевский В.А., 2006; Соболева Н.Г., 2009). Именно эти аспекты определяют актуальность и социальную значимость изучения особенностей эпидемиологии и клинической картины заболеваний суставов у детей из различных регионов России.
Проведенный анализ литературных данных о распространённости воспалительных заболеваний суставов свидетельствует о том, что у детей, проживающих в различных регионах, заболеваемость неодинакова. Она зависит от климатогеографической зоны, экологической обстановки, этнических особенностей и имеет значительные колебания показателей. Закономерным является вопрос о причинах географических различий в распространенности воспалительных заболеваний суставов и растущей заболеваемости во всем мире. Очевидно, что объяснить эти причины может лишь изучение причинных факторов манифестации болезни в разных регионах страны с последующим их сравнением между собой.
В последние годы был разработан и принят ряд международных и национальных согласительных документов по диагностике, лечению и профилактике воспалительных заболеваний суставов у детей (The Bone and Joint Decade 2000-2010; Токийский манифест, 2000). В центральных городских, областных, краевых больницах принятые рекомендации активно используются врачами при диагностике ювенильных артритов. Однако, реальная клиническая практика диагностики и лечения больных с этой патологией в ам-булаторно-поликлинических учреждениях, особенно среди участковых педиатров сельских районов, существенно не изменилась. Невысокая эффективность инициатив может быть обусловлена недостаточной информированностью практических врачей. Это обстоятельство диктует необходимость аргументировано, после проведения крупного научного исследования, пропагандировать внедрение эффективных методов своевременной диагностики воспалительных заболеваний суставов в реальную практику врачей.
Таким образом, организация качественной медицинской помощи больным воспалительными заболеваниями суставов невозможна без знания их истинной распространенности, особенностей течения, структуры в различные возрастные периоды детского возраста. Эти данные могут быть получены лишь при проведении совместного эпидемиологического и клинического исследований.
Цель работы:
Установить особенности течения воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности (на примере Ростовской области).
Задачи исследования:
Провести сравнительную оценку распространённости и первичной заболеваемости воспалительными заболеваниями суставов у детей в возрасте 0-18 лет, проживающих в городской и сельской местности Ростовской области в 2006 и 2008 гг. по данным эпидемиологического обследовании и официальной статистики МЗ РО РФ.
Проанализировать динамику распространённости и первичной заболеваемости воспалительными заболеваниями суставов у детей городской и
сельской местности Ростовской области в 2006 и 2008 гг. по данным официальной статистики.
Выявить возрастные и демографические особенности воспалительных заболеваний суставов у детей и подростков городской и сельской местности Ростовской области.
Изучить структуру и особенности клинической картины воспалительных заболеваний суставов у детей и подростков городской и сельской местности Ростовской области.
5. Провести сравнительную оценку состояния здоровья, качества жиз
ни и субъективного отношения родителей к активности болезни детей, стра
дающих воспалительными заболеваниями суставов, проживающих в город
ской и сельской местности Ростовской области.
Научная новизна работы
Впервые были изучены особенности течения воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности (на примере Ростовской области).
Проведена сравнительная оценка показателей распространённости и первичной заболеваемости ювенильным артритом у детей в возрасте 0-18 лет в 2006 и 2008 гг. по данным эпидемиологического обследования и официальной статистики МЗ РО РФ. Показано, что по результатам эпидемиологического обследования распространённость ЮА у детей в возрасте 0-14 лет в 2 раза превышала аналогичный показатель официальных сводок и составила: 61,8 и 30,7 на 100000 в 2006 г. (р=0,001); 84,98 и 38,4 на 100000 - в 2008 г. (р<106) по данным эпидемиологического обследования и официальной статистики, соответственно. Установлено, что в 2008 г. по результатам эпидемиологического обследования первичная заболеваемость ЮА у детей в возрасте 0-18 лет в 1,5 раза превышала аналогичный показатель официальных сводок и составила: у детей в возрасте 0-14 лет - 38,3 и 24,1 на 100000 (р= 0,05), у подростков 15-17 лет - 68,0 и 40,9 на 100000 (р=0,01) по данным эпидемиологического обследования и официальной статистики, соответственно.
Проанализирована динамика распространённости и первичной заболеваемости ювенильным артритом у детей в возрасте 0-18 лет, проживающих в городской и сельской местности Ростовской области в 2006 и 2008 гг. по данным официальной статистики. По данным официальной отчётности рост распространённости ювенильного артрита в 2008 г. по сравнению с 2006г. у детей в возрасте 0-14 лет, проживающих в сельской местности Ростовской области, составил 34,7 % (р=0,05), у подростков в возрасте 15-17 лет, проживающих в городах и сельской местности - 41,8% ( р=0,04) и 35,3 % (р=0,02 ), соответственно.
Изучены демографические и возрастные особенности воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности Ростовской области. Установлено, что чаще в РО ЮА болеют девочки (
64,1 % среди всех заболевших) в возрасте 12-17 лет ( 55,5 %), проживающие в сельской местности РО ( 46,2 %). Заболевание у них, как правило, протекает с полиартритом (76,9%), III степенью активности ( 56 %), выраженными деструктивными изменениями в суставах ( III - IV анатомический класс у 55,8%) и инвалидизацией (III функциональный класс у 33,3 %).
Изучена структура воспалительных заболеваний суставов у детей Ростовской области. В структуре воспалительных заболеваний суставов лидирует юношеский артрит ( 51,1%), на втором месте - реактивные артропатии (48,9%). Первое ранговое место занимает синдром Рейтера (31%), второе -пауциартикулярный юношеский артрит ( 17,8 %), третье - юношеский анки-лозирующий спондилит ( 15,1 %), четвертое - постэнтероколитическая реактивная артропатия, вызванная иерсиниями (9,8%) и юношеский полиартрит серонегативный ( 9,8 %). Остальные нозологические формы: юношеский артрит с системным началом, юношеский ревматоидный артрит серопозитив-ный, постэнтероколитическая артропатия, вызванная сальмонеллами, шигел-лами, артропатия при вирусном гепатите и туберкулезе встречаются редко (4,6 %; 3,7%; 1,5 %; 1,2; 1,2%; 0,6 %, соответственно).
Выявлены особенности клинической картины воспалительных заболеваний суставов у детей городской и сельской местности на примере Ростовской области. Показано, что наиболее тяжело ювенильный артрит протекает у детей, проживающих в сельской местности Ростовской области. В сельских районах заболевание чаще, чем в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону характеризуется III степенью активности ( 67,4%, 36,8%, 30,6 %, соответственно); выраженными деструктивными изменениями в суставах, соответствующими III-IV анатомическому классу (48,8 %, 36,8 %, 22,2 %, соответственно); тяжелой инвалидизацией больных, соответствующей III-IV функциональному классу ( 32,6%, 28,9%, 16,7 %, соответственно).
Проведена сравнительная оценка состояния здоровья, качества жизни и субъективного отношения к активности болезкни у детей и их родителей, проживающих в Ростовской области. Показано, что тяжелое течение заболевания более негативно влияет на качество жизни ( CHAQ) и состояние здоровья детей и их семей, проживающих в сельских районах Ростовской области. Субъективная оценка боли родителями детей сельских районов была выше, чем в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону (6,4±1,03; 5,1+0,9; 5,0±0,8, соответственно); способность к самообслуживанию и качество жизни было достоверно ниже у сельских детей, чем у детей, проживающих в г. Ростове-на-Дону и городах Ростовской области ( способность к самообслуживанию : 25,6+2,3; 15,8+2,7; 18,1±2,8, соответственно; индекс качества жизни-2,3±0,3; 1,6±0,2; 1,9+0,3, соответственно).
Установлено, что тяжелое течение ювенильного артрита и неблагоприятный прогноз у детей, проживающих в сельской местности, во многом связан с неадекватным отношением родителей к заболеванию. Об этом свидетельствуют результаты анализа реакции родителей на болезнь ребёнка : занимались самолечением 25,6% и 8,1% родителей детей сельских районов и
городов Ростовской области, соответственно; госпитализировались в стационар в дебюте заболевания 58,1 % и 90,5; госпитализировались по инициативе врача и родителей 37,2% и 83,8%; обращались к представителям неофициальной медицины 41,9% и 9,4%; оказывали недоверие к лечению 37,2% и 10,8%; выполняли рекомендации врача 49 % и 82 % родителей детей, проживающих в селах и городах Ростовской области, соответственно.
Выявлено, что родители детей, проживающих в сельских районах Ростовской области, неадекватно оценивают тяжесть течения и возможные последствия заболевания. Об этом свидетельствует тот факт, что субъективная оценка активности болезни родителями сельских детей по ВАШ была ниже показателя, полученного при анкетировании родителей детей, проживающих в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону (6,1+0,43; б,9±0,2; 7,21±0,5, соответственно (р< 0,05)).
Практическая значимость работы
В ходе исследования было показано, что эпидемиологическое обследование позволяет более точно оценить распространённость и первичную заболеваемость воспалительными заболеваниями суставов у детей.
Выявлены демографические особенности и изучена структура воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности на примере Ростовской области.
Проанализирован характер течения ювенильного артрита у городских и сельских детей.
Оценено качество жизни, активность болезни и состояние здоровья по визуально аналоговой шкале по мнению родителей детей, проживающих в городской и сельской местности РО.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены на базе Областной детской поликлиники и педиатрического отделения ГУЗ «Областная детская больница» г. Ростова-на-Дону.
Апробация диссертационного материала
Результаты исследования апробированы на конференции врачей-педиатров Областной детской больницы г.Ростова-на-Дону. Основные материалы диссертации доложены на XIV конгрессе педиатров России (Москва, 2010), XVI съезде педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, 2009), V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России (Ростов-на-Дону, 2009), расширенной конференции сотрудников кафедры педиатрии с курсом детской ревматологии ФППО педиатров ММА им. И.М.Сеченова.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной печати, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертационная работа состоит из введения; четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы. Список литературы содержит 232 источника, в том числе 84 зарубежных авторов. Текст изложен на 142 страницах, иллюстрирован 32 таблицами и 34 рисунками.
