Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Цеко-илеальный рефлюкс: клиническая картина, современные методы диагностики и лечения. Обзор литературы . 9
Глава II. Материалы и методы . 26
Глава III. Результаты собственных исследований . 35
Глава IV. Результаты лечения детей с цеко илеальным рефлюксом . 64
Глава V. Обсуждение результатов. 82
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Цеко-илеальный рефлюкс: клиническая картина, современные методы диагностики и лечения. Обзор литературы
- Материалы и методы
- Результаты собственных исследований
- Результаты лечения детей с цеко илеальным рефлюксом
Цеко-илеальный рефлюкс: клиническая картина, современные методы диагностики и лечения. Обзор литературы
Илеоцекальный отдел кишечника — один из наиболее сложных и малоизученных сегментов желудочно-кишечного тракта, главной функцией которого является разграничение двух абсолютно разных по своему анатомическому строению, биоценозу и функции отделов кишечной трубки [43, 92, 161]. Он включает в себя конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и баугиниевой заслонкой, а также начальную часть восходящей ободочной кишки [80, 98, 161]. Недостаточность баугиниевой заслонки (НБЗ) – это серьезное нарушение, приводящее к рефлюкс-энтериту [58].
Впервые симптоматику недостаточности илеоцекальной заслонки, как особую форму заболевания кишечника, описал в своей работе M. I. Herz в 1897 году [156], указав на возможность ретроградного перехода химуса в обычных условиях. С появлением работы Herz, изучение морфологии и функции илеоцекального отдела кишечника приобрело практическую направленность. Из наиболее ранних работ представляло интерес исследование Kraus (1902), в котором он описал анатомические особенности конечного участка подвздошной кишки и начальной части ободочной кишки для понимания механизма действия баугиниевой заслонки.
В 1952 году Б. А. Бронштейн в своей работе отразили новое мнение по поводу строения илеоцекального соединения, они предполагали, что в составе илеоцекальной заслонки имеется хорошо развитый мышечный слой, который доходит до ее свободного края, при этом проводили аналогию со строением пилорического и кардиального отделов желудка [19].
Во второй половине XX столетия неоценимый вклад в изучение строения и функций илеоцекального отдела кишечника внес профессор Я. Д.Витебский, который описал механизм действия илеоцекального запирательного аппарата, особенности строения илеоцекального клапана у детей, явление недостаточности данного соединения, последствия цеко-илеального рефлюкса и возможности хирургического лечения [29, 30].
Дальнейшее изучение клапанной функции илеоцекального запирательного аппарата позволило С. П. Авраменко (1998) отметить важную особенность строения этого отдела кишечника – существование углового смещения между анатомическими осями слепой и восходящей ободочной кишки, благодаря которому осуществляется клапанная функция илеоцекального запирательного аппарата, при этом, смыкание илеоцекального клапана происходит за счет более высокого внутрипросветного давления в слепой кишке по отношению к терминальному отделу подвздошной. Перистальтическая волна конечного отдела подвздошной кишки изменяет этот градиент давления, что ведет к размыканию губ баугиниевой заслонки [1].
Рефлекторное раскрытие илеоцекального клапана происходит через 0,5-4 минуты после прима пищи, и каждую последующую минуту он открывается, и химус порциями до 15 мл поступает в толстую кишку. Вне пищеварения илеоцекальный клапан закрыт. Повышение давления в слепой кишке увеличивает тонус илеоцекального клапана и тормозит поступление в слепую кишку содержимого подвздошной кишки. Таким образом, основными функциями илеоцекального клапана являются проведение химуса из подвздошной кишки в слепую кишку, и создание преграды для регургитации обсеменнного бактериями содержимого толстой кишки в тонкую [126].
В илеоцекальном отделе кишечника, особенно в детском возрасте, часто локализуются воспалительные процессы, доброкачественные и злокачественные опухоли, разнообразные формы острой кишечной непроходимости, что может быть связано с нарушением функции илеоцекального запирательного аппарата [30, 98].
Недостаточность илеоцекального клапана, как и любого клапанного аппарата, может быть функциональной и анатомической. Я. Д. Витебский применительно к илеоцекальному клапану предложил термин относительной и абсолютной недостаточности [29]. Наличие физиологической недостаточность баугиниевой заслонки у ребенка первых лет жизни объясняет высокую частоту воспалительных заболеваний кишечника, постоянную выраженность у детей мезентериального лимфаденита, высокую поражаемость аллергическими состояниями [29, 51].
По механизмам развития илеоцекальной клапанной недостаточности следует выделять: первичную (наследственно обусловленная неполноценность клапанного аппарата кишечника) и вторичную, возникающую в результате различных поражений левой половины толстой кишки, вызывающих толстокишечную гипертензию, хронический кишечный стаз, что постепенно дилятирует клапан [12, 29].
По мнению авторов в результате недостаточности баугиниевой заслонки происходит заброс миллиардов микробов толстой кишки в тонкую, наступает «колонизация» тонкой кишки аллохтонными (чужеродными) микроорганизмами, что приводит к развитию в тонкой кишке гнилостных и бродильных процессов [83, 161, 168]. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов (индол, фенол, крезол, скатол, пирокатехин, карболовая кислота, сероводород, меркаптан, этан, метан) поражают слизистую оболочку тонкой кишки и, всасываясь в кровь, вызывают явления аутоинтоксикации. Токсическими, инвазивными и нередко некротическими свойствами микробы способствуют разрушению кишечной стенки, а также дистрофическим, деструктивным и некротическим изменениям слизистой оболочки. При этом нарушается барьерная роль кишечной стенки. Кишечник становится входными воротами инфекции [29, 51, 83, 99].
Ответом на хроническое воспаление стенки кишки являются мезаденит и мезентериит, которые дают все основания для возникновения локализованного болевого синдрома в правой подвздошной области [91]. Клиническая симптоматика цеко-илеального рефлюкса, согласно ряду исследований, проведенных на пациентах в возрасте от 6 до 67 лет, характеризуется абдоминальным синдромом, возникающим преимущественно после приема пищи с локализацией боли в правой подвздошной области (68-78 % случаев), при этом продолжительность боли варьирует от 15 до 60 мин [83, 91]. Кроме того, в клинической картине цеко-илеального рефлюкса были отмечены такие важные симптомы, как тошнота (в 56% случаев), метеоризм (53% случаев), склонность к запорам (48% случаев) [83]. Наряду с этим, некоторым исследователям удалось установить наличие жалоб астенического характера у пациентов с цеко-илеальным рефлюксом: повышенная утомляемость – 62%, периодические головокружения – 48% и сердцебиения – 44% случаев [83].
Тем не менее, не смотря на выраженные клинические проявления НБЗ, значительно снижающие качество жизни пациентов, в настоящее время доминирует мнение о вредоносности нарушений функций таких барьерных структур, как кардия, привратник, сфинктер Одди, клапаны сердца, клапаны вен нижних конечностей. При этом, меньшее значение придается несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата как возможной причине патологии пищеварительной системы и развития различных экстраинтестинальных заболеваний, хотя цеко-илеальный рефлюкс является весьма распространенным состоянием. По современным данным, основанным на анализе 976 ирригоскопий пациентов с функциональными заболеваниями кишечника, несостоятельность баугиниевой заслонки определяется в 56% случаев [83]. Несмотря на эти факты, практическая и научная медицина достаточного внимания такому феномену не уделяет.
Именно поэтому, согласно мнению многих авторов, до настоящего времени нет четкости в вопросах этиологии, патогенеза и клинике недостаточности баугиниевой заслонки, что в свою очередь сказывается на эффективности проводимого лечения [95, 108, 110]. Выяснение причины илеоцекальной клапанной недостаточности имеет важное значение для обоснования выбора оптимального метода лечения [29].
Материалы и методы
При анализе историй болезни и динамическом наблюдении 139 пациентов (45 мальчиков, 94 девочки) с цеко-илеальным рефлюксом было выявлено, что основной жалобой у них при поступлении в стационар был выраженный абдоминальный синдром во всех 100% случаев с локализацией боли в правой подвздошной области у 91, 37% исследуемых. При этом, у половины детей (50,36%) абдоминальная боль носила рецидивирующий характер в течение длительного времени (от 1 до 3 лет). Большая часть пациентов (79,86%) была госпитализирована в стационар по неотложной помощи с основным диагнозом «Острый аппендицит» у 75,54 % человек, который в дальнейшем был снят в приемно-диагностическом отделении у 8, 63 % детей. Наряду с острым аппендицитом, при поступлении были выставлены такие диагнозы, как функциональная диспепсия у 13,67% пациентов, синдром раздраженного кишечника - у 5, 76%, цеко-илеальный рефлюкс – у 17, 27%, в сочетании с АРТК в 15,83 % случаев.
В ходе комплексного обследования 139 пациентов в стационаре острый аппендицит был подтвержден лишь у 9 человек (6, 47%), в связи с чем они были прооперированы, у 7 пациентов (5,04%) выявлены признаки обострения хронического гастродуоденита и у 3 пациентов (2,16%) – глистно-протозойная инвазия. Таким образом, 19 человек, согласно критериям включения в исследование и исключения из него, не вошли в группу дальнейшего наблюдения. Остальные 120 человек (34 мальчика, 86 девочек) с учетом клинико анамнестических данных и результатов физикального обследования, были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия признаков ДСТ: группа I (n=55) – дети с ЦИР без признаков ДСТ, группа II (n=65) – дети с ЦИР на фоне ДСТ.
Сравнительный анализ полового состава групп показал, что среди пациентов с ЦИР без признаков ДСТ было 11 мальчиков (0,20) и 44 девочки (0,80), в группе пациентов с ЦИР на фоне ДСТ – 23 мальчика (0,35) и 42 девочки (0,65), со значимым преобладанием мальчиков во II группе (2 = 4,27, р 0,05). Возраст пациентов в двух группах на момент выявления ЦИР составил 11 (8;13) лет. Анализ анамнестических данных показал, что дебют заболевания у пациентов II группы приходился на возраст 9 (6;11) лет в отличие от пациентов I группы, у которых первые симптомы ЦИР отмечались в возрасте 11 (10;13) лет.
Полученные нами данные свидетельствуют о схожести клинической симптоматики ЦИР и острого аппендицита. Выраженная абдоминальная боль с локализацией преимущественно в правой подвздошной области у пациентов с ЦИР зачастую приводит к гипердиагностике острого хирургического заболевания на этапе скорой помощи, об этом свидетельствует и расхождение диагнозов со стационаром: предварительный диагноз острого аппендицита у 75,54 % пациентов подтвердился лишь в 6,47% случаев. При анализе клинико-анамнестических данных и визуальной оценке нами выявлено, что в 54% случаях ЦИР сочетается с признаками НДСТ. В целом ЦИР в 2,5 раза чаще страдают девочки, но при сравнении групп выявлено, что большинство мальчиков с ЦИР (69,7 %) имеют признаки ДСТ. По возрасту обе группы исследуемых были сопоставимы, у детей с признаками ДСТ и без таковых диагноз ЦИР был установлен в 11 лет. Но стоит отметить, что дебют заболевания у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ отмечался на 2 года раньше, чем у детей, не имевших признаков дисплазии соединительной ткани.
Анамнез заболевания При сравнительном анализе анамнестических данных по группам выявлено, что в дебюте заболевания у исследуемых пациентов отмечались следующие симптомы: тошнота - у 19 (0,35) детей из I группы и 17 (0,26) детей из II группы (2 = 1,0, р 0,05), многократная рвота – соответственно у 14 (0,25) и 10 (0,15) детей в I и II группах (2 = 1,89, р 0,05).
Абдоминальный синдром являлся ведущим в клинике ЦИР и был зарегистрирован в дебюте заболевания у всех детей как I, так и II группы. По локализации боли у пациентов II группы статистически чаще регистрировалась болезненность в околопупочной области: 13 (0,20) детей во II группе, 4 (0,07) детей в I группе, 2 = 5,08, р 0,05. Не имели существенных различий боли в эпигастральной области – у 2 (0,04) и 4 (0,06) детей по группам (2 = 1,1, р 0,05), боли в правой подвздошной области у 50 (0,91) и 63 (0,97) детей (2 = 3,21, р 0,05) соответственно. Статистически значимой оказалась временная характеристика абдоминального синдрома. Так, у детей без фенотипических признаков ДСТ боли в животе чаще не имели четкой связи с приемом пищи: 47 (0,85) детей в I групп, напротив 22 детей (0,34) во II группе (2 = 32,47, р 0,05). Боли через 5-10 минут после еды зарегистрированы у 4 (0,07) детей из I группы и 33 (0,51) детей из II группы (2 = 28,51, р 0,05), через 20-40 минут после еды боли в животе отмечали только 9 (0,14) детей из II группы (2 = 10,35, р 0,05). Тощаковые боли не имели статистически значимых межгрупповых различий в частоте и отмечались только у 1 ребенка (0,02) из II группы (2 = 3,73, р 0,05).
При этом абдоминальный синдром носил, как правило, рецидивирующий характер. С частотой раз в неделю абдоминальная боль отмечалась у 2 (0,03) детей (2 = 4,11, р 0,05) и 1 раз в месяц – у 22 (0,34) детей из II группы (2 = 25,11, р 0,05), пациентов I группы абдоминальные боли беспокоили значительно реже. Так, боли в животе с частотой 1 раз в квартал определялись соответственно у 5 (0,09) пациентов I группы и 24 (0,37) детей II группы (2 = 12,59, р 0,05), 1 раз в 6 месяцев – соответственно у 4 (0,07) и 8 (0,12) детей по группам (2 = 0,49, р 0,05).
У пациентов обеих групп так же отмечались нарушения стула различного характера, при этом регулярные запоры имели место у 3 (0,05) детей из I группы и 29 (0,45) детей из II группы (2 = 25,41, р 0,05), чередование жидкого стула и запоров отмечалось только у 5 (0,08) детей из II группы (2 = 6,55, р 0,05).
Анализируя давность заболевания, было выявлено, что заболели остро (в течение нескольких суток) 46 (0,84) детей из I группы и 9 (0,14) детей из II группы (2 = 58,45, р 0,05), в течение 1 года жалобы беспокоили 9 (0,16) пациентов из I группы и 25 (0,38) пациентов из II группы (2 = 7,16, р 0,05), в течение трех лет оказались больными только пациенты II группы - 31 (0,48) человек (2 = 37,90, р 0,05).
В течение прошедшего года ни разу не были госпитализированы по поводу рецидивов абдоминального синдрома 51 (0,93) ребенок из I группы и 44 (0,68) детей из II группы (2 = 9,85, р 0,05), однократно госпитализированы – 1 (0,02) ребенок из I группы и 10 (0,15) детей из II группы (2 = 8,32, р 0,05), двукратно госпитализированы – соответственно 3 (0,05) и 11 (0,17) детей по группам (2 = 5,0, р 0,05).
Таким образом, абдоминальный синдром, являющийся ведущим в клинике ЦИР у пациентов обеих групп, характеризовался целым рядом особенностей у детей с признаками ДСТ. Наряду с выраженной абдоминальной болью в правой подвздошной области у пациентов II группы в 3 раза чаще отмечались боли в околопупочной области, при этом, абдоминальная боль в 64% случаев была связана с приемом пищи. Рецидивирующий характер боли в 6 раз чаще отмечался у пациентов с признаками ДСТ, у 82 % из них абдоминальный синдром рецидивировал от 1 до 3 раз в квартал. Наряду с этим, в клинической картине ЦИР у пациентов с признаками ДСТ в 9 раз чаще определялись запоры по сравнению с пациентами без ДСТ, неустойчивый характер стула был характерен только для пациентов II группы и определялся в 7,7% случаев. Кроме того, нами выявлено, что 38 % пациентов с ДСТ симптомы ЦИР беспокоили в течение года, а 48% - уже в течение 3 лет в то время, как у 83,6 % пациентов без признаков ДСТ клиника ЦИР манифестировала впервые. При этом, 32 % пациентов с ЦИР на фоне дисплазии уже ранее неоднократно госпитализировались по поводу выраженного абдоминального синдрома.
Результаты собственных исследований
Таким образом, назначение в течение месяца магния лактата с пиридоксином и убидекаренона в возрастных дозах в сочетании, а так же комплекса ЛФК (15 занятий) с учетом исходного вегетативного гомеостаза, способствовало уменьшению абдоминального синдрома на 95% и эпизодов тошноты на 90%, нормализации стула, купированию эпизодов рвоты, общей слабости и головных болей у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ. Кроме того, предложенный комплекс лечения положительно влиял на функционирование ВНС, снижая избыточное воздействие ее симпатического отдела в 3 раза и способствуя полному восстановлению вегетативного равновесия у 50% пациентов с ЦИР на фоне ДСТ, что, в свою очередь, приводило к улучшению функционального состояния органов и систем в целом.
При динамической оценке эффективности проведенной терапии через 6 месяцев изменений в состоянии здоровья пациентов 2 и 3 когорт не наблюдалось. Анализируя частоту рецидивов абдоминального синдрома у детей исследуемых когорт за прошедшие 6 месяцев, было выявлено, что только у одного ребенка из 3 когорты дважды отмечались эпизоды абдоминальной боли. Частота рецидивов абдоминального синдрома в течение 6 месяцев после проведенной терапии у детей 1, 2, 3 когорт представлена в таблице 23.
Примечание: 21 – критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении 1 и 2 когорт, р1 – соответствующая ему предельная ошибка, 22 – критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении 2 и 3 когорт, р2 – соответствующая ему предельная ошибка, 23 – критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении 1 и 3 когорт, р3 – соответствующая ему предельная ошибка.
Исходя из данных таблицы, рецидивирующий абдоминальный синдром на протяжении 6 месяцев беспокоил 95% пациентов 1 когорты, у пациентов 2 когорты рецидивирующий абдоминальный синдром отмечался в 30% случаев, у детей из 3 когорты рецидив абдоминальной боли был отмечен лишь в 5 % случаев.
Наряду с этим, нами оценивалось количество госпитализаций у детей с ЦИР на фоне ДСТ за прошедшие 6 месяцев после лечения по поводу абдоминального синдрома (таблица 24).
Примечание: 21 – критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении 1 и 2 когорт, р1 – соответствующая ему предельная ошибка, 22 – критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении 2 и 3 когорт, р2 – соответствующая ему предельная ошибка, 23 – критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении 1 и 3 когорт, р3 – соответствующая ему предельная ошибка.
Из таблицы видно, что пациенты 3 когорты ни разу не были госпитализированы за прошедшие 6 месяцев после лечения по поводу абдоминального синдрома, 30% детей 2 когорты и 40% пациентов 1 когорты были однократно госпитализированы в стационар с жалобами на боли в животе.
На основании полученных катамнестических данных выявлено, что у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ без дополнительной медикаментозной терапии и физической реабилитации отмечалось рецидивирование абдоминального синдрома в 95% случаев, в связи с чем 40 % из них были вынуждены госпитализироваться в стационар для повторного лечения. Включение в комплекс терапии кардиометаболических и энерготропных препаратов в сочентании с лечебной гимнастикой, направленной на восстановление вегетативного равновесия, привело к возникновению рецидивов абдоминальной боли лишь у 5% пациентов в течение 6 месяцев после лечения. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведении предложенного курса реабилитации не реже, чем 2 раза в год.
Анализ клинической эффективности медикаментозной терапии (магния лактат с пиридоксином и убидекаренон в возрастных дозах), проводимой в течение месяца у детей 2 когорты представлен в таблице 25[164].
Показатели клинической эффективности медикаментозной терапии у пациентов 2 когорты и стандартной терапии у пациентов 1 когорты
Исходы(через 6 месяцевлечения) Частота исходовлечения (ЧИЛ)во 2 когорте(n=20) Частота исходовлечения (ЧИК) в1 когорте(n=25) Повышение относительнойпользы от лечения (ПОП)/Снижение относительногориска рецидивов (СОР)
Из таблицы видно, что с применением метода медикаментозной терапии у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ снижается относительный риск рецидивов абдоминального синдрома на 68,4 %, при этом, повышается относительная польза от лечения у пациентов 2 когорты по сравнению с 1 когортой на 13%.
Анализ клинической эффективности комбинированной терапии (магния лактат с пиридоксином и убидекаренон в возрастных дозах + комплекс ЛФК), проводимой в течение месяца у детей 3 когорты представлен в таблице 26 [164]. Таблица 26
Показатели клинической эффективности комбинированной терапии у пациентов 3 когорты и стандартной терапии у пациентов 1 когорты
Исходы(через 6 месяцевлечения) Частота исходовлечения (ЧИЛ)в 3 когорте(n=20) Частота исходовлечения (ЧИК) в1 когорте(n=25) Повышение относительнойпользы от лечения (ПОП)/Снижение относительногориска рецидивов (СОР) выздоровление 95% 5% 18% рецидив 5% 95% 94,7%
Из таблицы видно, что с применением метода комбинированной терапии у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ снижается относительный риск рецидивов абдоминального синдрома на 94,7%, а относительная польза от проводимого лечения на 18 % выше в 3 когорте по сравнению с 1 когортой.
Анализ клинической эффективности комбинированной терапии (магния лактат с пиридоксином и убидекаренон в возрастных дозах + комплекс ЛФК), проводимой в течение месяца у детей 3 когорты и курса медикаментозной терапии (магния лактат с пиридоксином и убидекаренон в возрастных дозах) у пациентов 2 когорты представлен в таблице 27 [164].
Результаты лечения детей с цеко илеальным рефлюксом
Многочисленные литературные данные, отражающие наличие магниевого дефицита, маркеров катаболических процессов в соединительной ткани и признаков митохондриальной недостаточности у пациентов с ДСТ позволяют судить о необходимости проведения энерготропной терапии и восполнении магниевого дефицита у пациентов с ЦИР, протекающим на фоне дисплазии соединительной ткани [101, 116, 149, 158]. В литературных источниках имеются сведения об эффективности и безопасности энерготропной терапии убидекареноном (коэнзим Q10) [86, 132]. Использование препаратов магния в качестве эффективного средства патогенетического лечения дисплазии так же подробно описано в современной литературе. При этом, эффективность лечения повышается при добавлении к магнию магнезиофиксатора - витаминов группы B (В6 или В1), улучшающих биодоступность магния, образуя биокоординационную связь сразу с 4 его атомами [39, 87]. При этом, оптимальной для лечения считается доза 5-10 мг/кг, а продолжительность курса лечения может варьировать от одного до шести месяцев [21]. С учетом описанных рекомендаций мы использовали в качестве дополнительной терапии у 20 пациентов с ЦИР, протекающим на фоне ДСТ, препараты магния лактат с пиридоксином и убидекаренон в возрастных дозах в течение месяца. При анализе клинической эффективности терапии у исследуемых пациентов через месяц после лечения жалобы на периодическую тошноту уменьшились в 2,5 раза, головные боли – в 3,7 раз, частота абдоминального синдром и нарушение стула по типу запоров - в 2 раза по сравнению с пациентами, которые не получали дополнительной терапии. В литературе описаны подобные сведения о применении препарата коэнзима Q10 в дозе 45 мг/сутки у пациентов 14-20 лет с ПМК на фоне ДСТ в течение месяца. Проведенное лечение способствовало полному купированию кардиальных болей, уменьшению жалоб на перебои в работе сердца у четвертой части исследуемых и снижению частоты жалоб на общую слабость и утомляемость у 93, 3 % пациентов[63]. В современных литературных данных имеются сведения об эффективном уменьшении симптомов вегетативной дисфункции у 52% и митральной регургитации у 33% пациентов с ДСТ препаратом магния лактат [21]. Сведения о применении препаратов магния при НБЗ на фоне ДСТ единичны и касаются пациентов старше 18 лет, у которых через 1,5 месяца терапии отмечалось значительное уменьшение болей в животе и нормализация стула в 100% случаев, а контрольная ирригоскопия, выполненная через 6 месяцев, признаков цеко-илеального рефлюкса у пациентов не выявила [152].
При оценке вегетативного гомеостаза у 20 детей с ЦИР на фоне ДСТ после медикаментозной терапии в динамике отмечалась тенденция к снижению показателя активности симпато-адреналовой системы АМо и повышению Х, отражающего парасимпатическую регуляцию ВНС как в покое, так и в момент ортостаза. Индекс напряжения в покое у пролеченных пациентов снизился до 92 ед., что на 22 % меньше, чем у пациентов, не получавших дополнительной терапии. В целом, достичь восстановления вегетативного баланса удалось лишь у 30% детей. По результатам ортостатической пробы нормальная (симпатическая) реактивность отмечалась у 55% пролеченных детей, у остальных 45% сохранялась гиперсимпатикотоническая реактивность. Анализ катамнестических данных показал, что через 6 месяцев после проведенной дополнительной медикаментозной терапии у 30% пациентов отмечались рецидивы абдоминального синдрома, что привело к повторным госпитализацям в стационар у них. Анализ клинической эффективности медикаментозной терапии [164] показал, что у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ относительный риск рецидивов абдоминального синдрома снижается лишь на 68,4 %. При этом, минимальная стоимость предотвращения рецидивов абдоминального синдрома у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ составляет 3356,13 рублей, об этом свидетельствует рассчитанный показатель CEF [153]. Средняя минимальная стоимость лечения одного пациента с ЦИР на фоне ДСТ с применением курса медикаментозной энерготропной и метаболической терапии в течение месяца, с учетом возможного развития рецидива абдоминального синдрома после лечения, составила 11446,46 рублей. В связи с этим, дополнительный метод медикаментозной терапии у пациентов ЦИР на фоне ДСТ можно считать недостаточно эффективным и затратным, что побудило нас к поиску другого метода реабилитации.
В современной литературе периодически встречаются сведения о важной роли немедикаментозной терапии ДСТ: адекватному режиму дня и лечебной физкультуре, с учетом минимизации риска травм [106]. При этом, подробно описываются комплексы лечебной гимнастики у лиц с деформациями позвоночника и грудной клетки, гипермобильностью суставов, плоскостопием на фоне ДСТ [27]. Но особенностей физической реабилитации, и ее эффективности у детей с заболеваниями ЖКТ, в том числе и с цеко-илеальным рефлюксом на фоне ДСТ, в литературе не отражено. Кроме того, в современных источниках отсутствуют сведения о применении комплексов ЛФК, направленных на восстановление вегетативного дисбаланса у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Анализ литературных данных об эффективности препаратов магния и биоэнергетической терапии и рекомендации по назначению лечебной гимнастики у пациентов с ДСТ позволили нам разработать комплекс медикаментозной и физической реабилитации для повышения эффективности лечения ЦИР у пациентов с ДСТ. Курс лечебной гимнастики подбирался в зависимости от особенностей вегетативного гомеостаза у пациентов. У детей с преобладанием симпатического отдела ВНС в лечебную гимнастику были включены адаптированные упражнения по системе хатка-йога, у детей с преобладанием парасимпатического типа реакции в комплексе лечебной гимнастики были использованы упражнения на координацию и адаптированные упражнения по методике Войта [6]. Метод комбинированной терапии: препараты магния лактат с пиридоксином и убидекаренон в возрастных дозах в течение месяца в сочетании с комплексом ЛФК (15 занятий), получали 20 пациентов с ЦИР на фоне ДСТ.
Проведение комбинированной терапии у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ способствовало положительной клинической динамике. Через месяц после лечения у исследуемых детей отмечалось уменьшение абдоминального синдрома на 95%, эпизодов тошноты - на 90%, а так же была достигнута нормализация стула. Эпизоды рвоты, общей слабости и головные боли были полностью купированы у всех пациентов, получавших комбинированную терапию.
При оценке вегетативного гомеостаза в динамике у пациентов выявлено значительное снижение симпатических проявлений в пользу эйтонии покоя, о чем свидетельствует тенденция к снижению показателя АМо. Индекс напряжения покоя, характеризующий исходный вегетативный тонус, максимально приблизился к верхней границе нормы и, в среднем, составил 89,5 ед. Индекс напряжения в момент ортостаза возрос незначительно и составил, в среднем, 120,83 ед., что свидетельствует о снижении избыточных симпатических влияний ВНС в момент нагрузки. Вегетативная реактивность у половины пациентов после лечения определялась как симпатическая, что является вариантом нормы, об этом свидетельствует снижение показателя ИН2/ИН1 до 1,531 ед. Таким образом, у 50% пациентов уже после однократного курса комбинированной терапии отмечалось восстановление вегетативного равновесия, при этом избыточное воздействие симпатического отдела ВНС снизилось в 3 раза. Катамнестическое наблюдение всех 20 детей в течение 6 месяцев показало, что только у одного пациента дважды отмечались эпизоды абдоминальной боли, но это не послужило поводом для повторного обращения за медицинской помощью, но свидетельствует о необходимости проведения подобного курса лечения не реже, чем 2 раза в год.
Анализ клинической эффективности комбинированной терапии [164] показал, что у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ относительный риск рецидивов абдоминального синдрома снижается на 94,7 %. С добавлением к медикаментозной терапии комплекса ЛФК (15 занятий) у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ повышается относительная польза от проводимой терапии в 2 раза. При этом, минимальная стоимость предотвращения рецидивов абдоминального синдрома у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ составила 715,79 рублей, что в 4,7 раз меньше по сравнению с медикаментозной терапией, об этом свидетельствует рассчитанный показатель CEF [153]. Средняя минимальная стоимость лечения одного пациента с ЦИР на фоне ДСТ с применением курса комбинированной терапии в течение месяца, с учетом возможного развития рецидива абдоминального синдрома после лечения, составила 3400 рублей. Полученные данные свидетельствуют о том, что комбинированная терапия у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ сопровождалась лучшим фармакоэкономическим эффектом по сравнению с медикаментозной терапией без включения комплекса ЛФК. Проведенный анализ минимизации стоимости (cost minimization analysis) показал, что предложенный метод комбинированной терапии для лечения пациентов с ЦИР на фоне ДСТ в среднем в 3,5 раза экономически более выгоден. В связи с этим методика лечебной гимнастики у детей с цеко-илеальным рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани в зависимости от типа вегетативной дисфункции была внедрена в работу кабинета лечебной гимнастики физиотерапевтического отделения БУЗОО «Областная детская клиническая больница» с 2013 года.
Похожие диссертации на Особенности течения цеко-илеального рефлюкса у детей на фоне дисплазии соединительной ткани, современные методы реабилитации
