Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности оптимизации вскармливания недоношенных детей различного гетационного возраста (обзор литературы) 12
1.1 Значение адекватного вскармливания для оптимизации физического и нервно-психического развития, снижения риска отдаленной патологии у недоношенных детей различного гестационного возраста 12
1.2 Современные принципы вскармливания глубоко недоношенных детей 17
1.3 Современные возможности энтерального вскармливания глубоко недоношенных детей 22
1.4 Современные методы оценки нутритивного статуса у недоношенных детей 31
Глава2. Объем и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика групп детей 34
2.2 Методы исследования 37
2.2.1 Клинико - инструментальное обследование недоношенных детей в стационаре 38
2.2.2 Антропометрические методы 39
2.2.3 Диетологические методы 40
2.2.4 Клинико-лабораторные методы 40
2.2.5 Оценка состава тела у новорожденных детей различного гестационного возраста 41
2.3 Статистическая обработка данных 43
Глава 3. Клинические данные и диетологические показатели наблюдаемых детей 45
3.1 Клиническая характеристика анализируемых групп детей 45
3.2 Назначение, введение и переносимость исследуемых продуктов питания 53
3.3 Оценка переносимости питания 61
3.4 Диетологические показатели 62
Глава 4. Динамика основных показателей антропометрии и состава тканей тела у недоношенных детей, получающих различные виды вскармливания в зависимости от обеспеченности основными пищевыми веществами 64
4.0 Оценка антропометрических показателей у недоношенных детей, получавших различные виды вскармливания 64
4.1 Показатели белкового обмена у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и характера вскармливания 75
4.2 Некоторые показатели жирового обмена у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и характера вскармливания 84
4.3 Содержание кальция, фосфора, железа, ферритина в сыворотке крови и гемоглобина в крови у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и характера вскармливания 90
4.4 Особенности состава тканей тела недоношенных детей, получающих различные виды вскармливания 97
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 108
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Приложение 128
Список литературы 139
- Современные принципы вскармливания глубоко недоношенных детей
- Назначение, введение и переносимость исследуемых продуктов питания
- Показатели белкового обмена у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и характера вскармливания
- Особенности состава тканей тела недоношенных детей, получающих различные виды вскармливания
Введение к работе
Актуальность проблемы
Успешное выхаживание недоношенных детей является одной из важнейших задач неонатологии на современном этапе [Володин Н.Н., 2007, Яцык Г.В., 2008, Байбарина Е.Н., 2010].
В последние годы в Российской Федерации отмечается увеличение количества преждевременно родившихся детей, в том числе с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ). К числу обусловивших это причин относятся ухудшение состояния здоровья населения в целом, применение вспомогательных репродуктивных технологий, а также успехи перинатальной медицины [Яцык Г.В., 2006, Байбарина Е.Н., 2011].
В системе выхаживания недоношенных новорожденных наряду с проведением лечебных мероприятий и созданием оптимальных условий среды важная роль принадлежит адекватному питанию [Боровик Т.Э., 2010]. Высокая скорость роста во время внутриутробного периода предъявляет серьезные требования к достаточному поступлению питательных веществ после преждевременного рождения. Они необходимы ребенку в связи с активным построением новых тканей и служат единственным источником энергии, так как запасы гликогена и жира у недоношенных детей крайне малы или полностью отсутствуют. Своевременно начатое и сбалансированное питание позволяет облегчить течение адаптационного периода и снизить риск развития ряда заболеваний в дальнейшем [Боровик Т.Э., 2010, Намазова-Баранова Л.С., 2011, Турти Т.В., 2011].
Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, убедительно показывают, что неадекватное поступление питательных веществ во время внутриутробного развития и на первом году жизни приводит к стойким изменениям метаболизма, программирует развитие в дальнейшем различных заболеваний. Как избыточное, так и недостаточное поступление нутриентов увеличивает риск развития целого ряда патологических состояний, таких как гипертония, сахарный диабет II типа, ожирение, аллергия, остеопороз и др. [Barker D.J., 2002, Finken M.J., 2006, Huxley R., 2007, Боровик Т.Э., 2010, Намазова-Баранова Л.С., 2011]. Наиболее подвержены риску развития различных заболеваний недоношенные дети в связи с повышенной потребностью в пищевых веществах на фоне морфофункциональной незрелости органов и систем, препятствующей их адекватному усвоению.
Дефицит белка и энергии в критические периоды развития преждевременно родившегося ребенка приводит к отдаленным последствиям в виде стойкой задержки физического развития, нарушения когнитивных функций и поведенческих реакций [Lucas A. 1984, Cooke R.J., 1999, Lemons J.A., 2001, Ehrenkranz R.A., 2006, Stephens B.E., 2009, Agostoni C., 2010]. В настоящее время подходы к вскармливанию недоношенных детей, особенно родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, основываются на принципе форсированного питания [ESPGHAN, 2010]. Оптимизация вскармливания недоношенных детей с использованием новых специализированных продуктов является важным направлением в совершенствовании их выхаживания и обеспечении благоприятного ближайшего и отдаленного прогноза.
Именно этим обстоятельством определяется актуальность проведения исследований в указанном направлении, что позволило определить цель и сформулировать задачи данной работы.
Цель исследования:
Оптимизация вскармливания недоношенных детей с использованием современных специализированных продуктов.
Задачи исследования
-
Изучить физическое развитие недоношенных детей, получающих материнское молоко (в том числе обогащенное) или специализированную смесь для недоношенных детей.
-
Оценить рационы питания недоношенных детей различного гестационного возраста и осуществить их коррекцию, используя современные специализированные продукты.
-
Определить основные показатели белкового и жирового обмена у недоношенных детей, находящихся на различных видах вскармливания.
-
Исследовать содержание некоторых минералов (кальция, фосфора, железа) и ферритина в сыворотке крови у недоношенных детей, получающих различное питание.
-
Изучить состав тканей тела недоношенных детей, получающих различные виды вскармливания.
Научная новизна
Впервые установлены значимые различия антропометрических показателей у недоношенных детей, получающих различные виды вскармливания, в динамике их раннего физического развития. При этом выявлено, что интенсивность темпов физического развития, определяемая по антропометрическим показателям, обратно связана с гестационным возрастом и массой тела при рождении недоношенных детей. Обнаружено, что у недоношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, по достижении постконцептуального возраста 36-37 недель показатели физического развития характеризуются меньшими величинами, чем у детей на смешанном и искусственном вскармливании.
Впервые показано, что раннее физическое развитие недоношенных детей, вынужденно получающих специализированную смесь, сопровождается нарастанием удельного веса жировой ткани в составе тела, в то время как недоношенные дети, вскармливаемые грудным молоком, увеличивают массу и длину тела в раннем постнатальном периоде за счет накопления безжировой (тощей) массы тела.
Впервые доказаны значимые различия состава тканей тела и интенсивности нарастания безжировой массы у недоношенных детей, получающих различные виды вскармливания.
Впервые установлено, что по завершении неонатального периода состав тканей тела недоношенных детей, получающих грудное молоко, в том числе обогащенное, характеризуется достоверно меньшим накоплением безжировой массы тела, по сравнению с недоношенными детьми, для вскармливания которых использовалась специализированная смесь. При этом обнаружено, что вскармливание маловесных недоношенных детей грудным молоком сопровождается лучшим усвоением белка и железа, по сравнению с детьми, получающими специализированную смесь.
Впервые при анализе состава тела недоношенных детей, вынужденно получающих специализированную смесь, выявлена значимо большая абсолютная (кг) и относительная (%) величина жировой ткани.
Впервые определена связь показателей состава тканей тела недоношенных детей, получающих различные виды вскармливания, с факторами, характеризующими степень их незрелости (гестационный возраст, z-оценка массы тела при рождении). Выявлено, что менее зрелые недоношенные дети, независимо от характера вскармливания, накапливают меньшее количество безжировой (тощей) массы тела по сравнению с более зрелыми детьми.
Практическая значимость
Доказана необходимость динамической оценки физического развития недоношенных детей с помощью показателя Z-score, поскольку этот показатель более объективно характеризует индивидуальные особенности физического развития незрелых младенцев.
Обоснована целесообразность использования метода воздушной плетизмографии для оценки адекватности вскармливания недоношенных детей в процессе их стационарного выхаживания и для своевременной коррекции пластических процессов у этих детей.
Подтверждена необходимость грудного вскармливания недоношенных детей, причем наиболее незрелые младенцы нуждаются в материнском молоке, фортифицированном специальными добавками – обогатителями.
Установлена необходимость персонифицированного подхода к обогащению грудного молока, включающего изучение макронутриентного состава молока перед обогащением и использование целевого (в соответствии с возрастной потребностью) и/или регулируемого методов обогащения (под контролем уровня мочевины в сыворотке крови).
Обоснована возможность и целесообразность использования отечественной специализированной смеси «Нутрилак ПРЕ» при вынужденном смешанном и/или искусственном вскармливании недоношенных детей.
Внедрение полученных результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения для недоношенных детей, отделения восстановительного лечения детей раннего возраста с перинатальной патологией, отделения питания здорового и больного ребенка ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, а также Центра обучения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН и рекомендуются для широкого применения в перинатальных центрах и отделениях для недоношенных детей.
Основные положения работы доложены и обсуждены на XVI, XVII Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2012г, 2013г),
6-м Европейском конгрессе педиатров (Глазго, Великобритания, 5-8 июня 2013г), 11-м Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 19-22 июня 2013г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, среди которых 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации результатов диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, глав с описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ___ отечественных и ___ иностранных источников. Работа иллюстрирована ___ таблицами и ___ рисунками.
Современные принципы вскармливания глубоко недоношенных детей
Совершенствование выхаживания новорожденных, в том числе недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ, наряду с проведением лечебных мероприятий и созданием оптимальных условий среды, во многом зависит от адекватного питания.
Согласно заключению Американской академии педиатрии (2008), «...питание играет главную роль в формировании отдаленного хорошего самочувствия возрастающего числа выживающих недоношенных младенцев, в связи с чем, становится ясно, что коррекция питания на ранних этапах может иметь долгосрочные последствия» [61].
Вскармливание недоношенных детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, можно разделить на 2 этапа [158]:
1. Питание в раннем постнатальном периоде (до выписки из стационара):
парентеральное;
раннее энтеральное
Целью питания в этом периоде является обеспечение поступления недоношенному ребенку такого количества питательных веществ, которое позволяет добиться внутриутробной скорости роста (15-21 г/ кг/сут) и состава тканей плодов соответствующего гестационного возраста;
2. Питание в позднем постнатальном периоде (после выписки из стационара):
позднее энтеральное
На этом этапе основной задачей вскармливания недоношенных детей является достижение темпов физического развития детей, имеющих тот же возраст после зачатия.
Современные представления о нутритивной поддержке глубоконедоношенных новорожденных основаны на принципе ранней форсированной дотации нутриентов, обеспечивающей достижение внутриутробных темпов роста плода соответствующего гестационного возраста (табл. 1.1) [31, 44, 61, 63, 80, 81, 82, 84, 85, 107, 149, 150, 159, 160].
Практически все недоношенные новорожденные с ОНМТ и ЭНМТ, особенно в первые дни жизни, нуждаются в полном парентеральном питании. Чем меньше гестационный возраст ребенка и масса тела при рождении, тем продолжительнее период парентерального введения пищевых веществ. Парентеральное питание начинается в первые 2 часа после рождения. В раннем неонатальном периоде потребность в белке у недоношенных детей с гестационным возрастом 24-30 нед составляет 4 г/кг/сут и постепенно снижается до 2-3 г/кг/сут в последующие недели [7, 99]. Обеспечение белком из расчета 1-1,5 г/кг/сут лишь предотвращает катаболизм белка, но не стимулирует анаболизм и не обеспечивает адекватные темпы физического развития [7, 131, 154]. Поэтому современные международные рекомендации по вскармливанию глубоконедоношенных детей предлагают уже с первых суток жизни назначение более высоких доз белка и липидов, чем это рекомендовалось ранее [7, 59, 98, 104, 108, 131, 148, 153].
Дотация аминокислот - 3 г/кг/сут, минимум 1,5 г/кг/сут и последующим быстрым увеличением до 3,5 - 4,5 г/кг/сут [158];
Глюкоза - с 4мг/кг/мин, с ежедневным увеличением на 1-2мг/кг/мин при сохранении эугликемии [158];
Липиды - в течение 24 часов после рождения - с 1,0 г/кг/сут с последующим увеличением до 3 г/кг/сут [158];
Для полноценного усвоения каждого грамма белка необходимо минимум 15 небелковых калорий. Рекомендуется не приостанавливать парентеральную дотацию нутриентов, пока объем энтерального питания не составит 90%.
Однако, при отсутствии энтерального питания более 5-7 дней у недоношенных детей, родившихся в тяжелом состоянии, происходят значительные нарушения моторики кишечника, развивается атрофия слизистой (снижение объема слизистой, уменьшение продукции клеток, снижение высоты ворсинок), повышается проницаемость кишечной стенки, нарушается всасывание аминокислот и снижается уровень гормонов и ферментов кишечника [7, 44]. Застойные явления, развивающиеся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), при проведении полного парентерального питания, способствуют росту условно-патогенной и патогенной микрофлоры, которая может проникать через нарушенный кишечный барьер и, в ряде случаев, приводить к генерализации инфекционного процесса [7, 44]. Поэтому, в настоящее время при проведении полного парентерального питания широко используется «минимальное» энтеральное питание или, так называемое, «трофическое» питание [41, 44, 47, 139].
При отсутствии противопоказаний энтеральное питание начинают в первые 24 - 48 час жизни, желательно через 2-6 часов после рождения ребенка [7, 18, 87, 94, 98, 127]. Трофическое питание в объеме 5-10 мл/кг/сут, не несет существенной питательной ценности, но способствует более быстрому становлению функциональной активности кишечника, повышая уровень гастроинтестинальных гормонов (энтероглюкагон, гастрин, GIP, мотилин, инсулин, панкреатический полипептид, нейротензин) [44]. Предпочтительно использование грудного молока, поскольку оно оказывает пребиотический, противоинфекционный и противовоспалительный эффект, снижает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений, в том числе некротизирующего энтероколита [22, 44, 62, 76, 127, 138]. При отсутствии энтерального питания в течение первой недели жизни, возможно снижение барьерной функции кишечника и нарушение всасывания моносахаров до достижения ребенком возраста 1 месяца.
Наиболее высокий риск этих нарушений отмечается у детей с гестационным возрастом менее 28 недель [7, 133]. Минимальное (трофическое) питание в объеме до 24 мл/кг/сут, начатое до 4-х суток жизни, не увеличивает риск развития некротизирующего энтероколита [7, 70]. Применение трофического питания существенно уменьшает время, требующееся для перевода недоношенного ребенка на полное энтеральное питание и сокращает длительность госпитализации [151]. По данным Donovan R. с соавт. (2006), у детей с массой менее 1250 г возможно начало энтерального питания с конца первых - начала вторых суток жизни с достижением полного объема энтерального питания уже к концу второй недели жизни. При этом к концу второй недели жизни недоношенные восстанавливали первоначальную потерю массы тела, быстрее прибавляли в весе на 3-4-й неделе жизни [7, 79].
Однако, обеспечить маловесного новорожденного оптимальным количеством пищевых веществ достаточно сложно, учитывая морфофункциональную незрелость пищеварительной системы и лабильность обменных процессов. Относительно высокая потребность недоношенных детей в пищевых веществах находится в противоречии с ограниченными возможностями их усвоения. Особые трудности возникают при вскармливании недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ. Они обусловлены выраженной незрелостью всех органов и систем, а также полиорганной патологией, принимающей нередко крайне тяжелое течение [15, 33, 34, 35, 43, 44, 46,49, 74].
Основными препятствиями на пути оптимального нутритивного обеспечения глубоконедоношенного новорожденного являются: функциональная незрелость гастроинтестинального тракта и поражение ЖКТ вследствие гипоксии, интоксикации, надпочечниковой недостаточности (снижение тонуса кардиального и пилорического сфинктеров, малый объем желудка, гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы, гипокинетический тип моторики), несовершенство иммунной системы (реализация внутриутробной или наслоение нозокомиальной инфекции, высокий риск развития некротизирующего энтероколита), незаращение эмбриональных шунтов (гемодинамически значимый открытый артериальный проток, открытое овальное окно, врожденные пороки сердца), незрелость выделительной системы, лабильность водно-солевого обмена, нефропатия тяжелой степени, повышенная чувствительность к осмолярности питания [2, 24, 26, 27, 28, 34, 35, 44].
Доля парентерального питания постепенно уменьшается одновременно с расширением объема энтерального вскармливания. Наличие остаточного объема в желудке не является поводом к отмене энтерального питания. Снижение скорости опорожнения желудка связано с задержкой созревания моторной функции ЖКТ у детей с ОНМТ и ЭНМТ, и лишь в сочетании с другими симптомами (рвота с желчью, вздутие живота, эритема или цианотичный оттенок брюшной стенки, явная или скрытая кровь в кале, апноэ, брадикардия) является показанием для отмены энтерального питания [7, 116, 158].
Назначение, введение и переносимость исследуемых продуктов питания
Способ кормления назначался в зависимости от тяжести состояния ребенка и его массы тела.
При достаточной активности сосательного и глотательного рефлексов ребенок прикладывался к груди. Контрольные взвешивания позволяли судить об объеме высосанного молока, если он был недостаточным, осуществлялся докорм сцеженным молоком из бутылочки или, при необходимости, через назогастральный зонд.
С матерями проводились беседы, в которых рассказывалось о важности кормления недоношенных детей грудным молоком, его влиянии на развитие недоношенных детей и их заболеваемость. Были даны советы по рациональному питанию кормящих женщин.
Учитывая, что недоношенным детям требовался относительно небольшой объем молока, для профилактики гипогалактии были рекомендованы регулярные сцеживания после кормлений.
Гипогалактия служила показанием для докорма ребенка специализированной смесью. Параллельно у кормящей женщины проводилась стимуляция лактации.
Отсутствие материнского молока приводило к необходимости искусственного вскармливания, которое осуществлялось из бутылочки. При недостаточной активности сосания питание или докорм смесью проводились через зонд.
В начале исследования питание (грудное молоко или смесь) через зонд получало 75% детей. Введение энтерального субстрата осуществлялось через назогастральный зонд (путем болюсного введения или в режиме инфузии в течение 1-1,5 часов), в дальнейшем в зависимости от тяжести состояния ребенка, способности к сосанию и по мере созревания сосательного рефлекса недоношенные вскармливались из бутылочки или прикладывались к груди. Частота кормлений составляла 7-10 раз в день. К окончанию исследования все дети полностью высасывали рассчитанную норму из груди или из бутылочки.
Смешанное и искусственное вскармливание проводилось с использованием отечественной специализированной адаптированной молочной смеси «Нутрилак ПРЕ», Нутритек, Россия. Состав смеси «Нутрилак ПРЕ» представлен в таблице 4.1.
Смесь содержит рекомендуемое для данной категории продуктов количество белка - 2,2 г в 100 мл. Качество белкового компонента улучшено за счет повышение доли сывороточных белков до 68%, что приближает аминокислотный спектр смеси к таковому у грудного молока. Калорийность продукта увеличена до 77 ккал в 100 мл.
Жировая композиция представлена растительными маслами, что обеспечивает оптимальное соотношение линолевой и а-линоленовой жирных кислот - 10:1. В состав смеси в количестве 30% введены среднецепочечные триглицериды, не нуждающиеся в эмульгировании желчными кислотами и расщеплении липазой, что облегчает усвоение жиров.
Углеводный компонент сформирован из лактозы и мальтодекстрина (35%), позволяющего снизить лактозную нагрузку на незрелый организм и осмолярность смеси.
Смесь содержит сбалансированное количество минеральных веществ, микроэлементов и витаминов, обогащена холином, инозитолом, таурином. Введенный в состав продукта L- карнитин принимает участие в энергетическом обмене, он также необходим для внутриклеточного транспорта жирных кислот. Смесь содержит композицию ДЦПНЖК - докозагексаеновой, арахидоновой и эйкозапентаеновой, которые являются одними из ключевых строительных элементов мембран, клеточных структур мозга и сетчатки глаза, оказывают положительное влияние на остроту зрения, нервно-психическое развитие, становление иммунного статуса и регуляцию обменных процессов у детей первого года жизни. Потребности недоношенных детей в ДЦПНЖК повышены в связи с высокой скоростью их роста и отсутствием внутриутробных запасов. Некоторое преобладание докозагексаеновой ДЦПНЖК над арахидоновой позволяет усилить противовоспалительный эффект продукта и более полно обеспечить потребности незрелых детей в этом ингредиенте.
Продукт обогащен пребиотиками - галакто- и фруктоолигосахаридами, улучшающими пассаж по кишечнику и оказывающими положительное влияние на состояние микробиоценоза.
Низкая осмоляльнось продукта не создает избыточной нагрузки на незрелые почки.
Оценка химического состава, критериев безопасности и микробиологических показателей свидетельствует о том, что исследуемый продукт соответствуют требованиям, предъявляемым к заменителям женского молока Федеральным законом Российской Федерации от 12 июня 2008 г. N 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» и «Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю), утвержденным Решением Комиссии Таможенного союза от 28 мая 2010 года №299».
При искусственном вскармливании недоношенным детям 1 группы смесь вводили в рацион постепенно, начиная с 10-15 мл/сут (по 5мл 2-3 раза в сутки), и в течение 5-7 дней полностью переводили на вскармливание данным продуктом. Объем питания рассчитывали калорийным способом, исходя из потребностей недоношенных детей (табл. 4.2) в энергии и учитывая фактическую массу тела.
Постепенно, за несколько дней, калорийность рациона повышалась до 130 ккал/кг в сутки.
В нашем исследовании смесь «Нутрилак ПРЕ», как единственный продукт питания, получали 34 ребенка 1 группы (14 детей 1А подгруппы, 20 детей 1Б подгруппы).
«Нутрилак ПРЕ» также назначали в качестве докорма к грудному молоку при гипогалактии у матери. Дети на смешанном вскармливании составили 2 группу. При введении докорма проводился расчет питания недоношенного ребенка калорийным способом. Учитывалось количество грудного молока у его матери. Смесь вводили постепенно, начиная с 10-15 мл в сутки, доводя до необходимого количества. Специализированный продукт дети получали после прикладывания к груди или в смеси с грудным молоком из бутылочки или через зонд.
На смешанном вскармливании (грудное молоко + «Нутрилак ПРЕ») находились 12 детей 2А подгруппы и 10 детей 2Б подгруппы.
При достаточной лактации у женщин их новорожденные дети получали грудное молоко в необходимом объеме. Они составили третью группу, в которую вошли 24 ребенка (14 мальчиков, 10 девочек). Энтеральное питание материнским молоком начиналось с момента поступления ребенка в стационар. Объем питания рассчитывали калорийным способом, исходя из потребностей недоношенных детей (табл. 4.2). В среднем к 17-20 суткам жизни ребенка калорийность рациона питания достигала 135-140 ккал/кг.
Учитывая относительно низкую массу тела при рождении у пациентов ЗА подгруппы (12 детей), составившую 1790,0 [1140,0-1840,0] и принимая во внимание рекомендации ESPGHAN (2010) о целесообразности обогащения рационов питания таких детей, в материнское молоко вносились ОГМ. С этой целью назначали ОГМ «Фрисо» Фризленд Компина, Голландия. Состав ОГМ представлен в таблице 4.3.
Один пакетик ОГМ добавляется к 50 мл грудного молока. Поскольку ингредиентныи состав грудного молока и всех детских молочных смесей рассчитывается на 100 мл, для лучшего сопоставления в таблице 4.3 представлено количество нутриентов, содержащееся не только в 1-м, но и в 2-х пакетиках, именно такое количество «ОГМ Фрисо» вносится в 100 мл грудного молока.
В состав ОГМ входят частично гидролизованные белки (сывороточные и казеин в соотношении 60 : 40), углеводы, представленные композицией лактозы и декстринмальтозы, а также витамины и минеральные вещества, потребности в которых у недоношенных детей повышены. Внесение обогатителя в грудное молоко позволяет органично восполнить дефицит нутриентов.
Частично гидролизованный белок лучше, чем нативный, растворяется в грудном молоке и создает меньшую антигенную нагрузку, что представляется важным, учитывая высокий уровень поступления белка.
Показатели белкового обмена у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и характера вскармливания
Сравнительный анализ основных показателей белкового обмена в начале исследования у недоношенных детей, рожденных при сроке гестации 34 недель, находящихся в дальнейшем на различных видах вскармливания, показал отсутствие достоверных отличий по общему уровню содержания белка в сыворотке крови, но несколько более низкие показатели отмечены у детей З А подгруппы (42,0 г/л по сравнению с 51,0 г/л в 1А и 2А подгруппах) (табл. 4.1.1). Аналогичные различия выявлены и в отношении креатинина. Но по данному показателю получена статистически значимая разница между детьми 1А и ЗА подгрупп (р 0,05).
Содержание мочевины было снижено у пациентов 2А и, особенно, ЗА подгруппы (достоверные различия между показателями 1 А, 2А и ЗА под групп, р 0,05). Более низкие концентрации преальбумина и трансферрина в начале исследования также обнаружены в ЗА подгруппе детей, но статистически значимая разница выявлена только между показателями преальбумина в 1А и ЗА подгруппах (р 0,05). Уровни церулоплазмина у пациентов всех наблюдаемых групп были очень близки.
Таким образом, более низкие показатели, характеризующие метаболизм белка, в начале исследования отмечались у детей ЗА подгруппы, вскармливаемых в дальнейшем обогащенным грудным молоком, по сравнению с пациентами 1А и 2А подгрупп, находившимися далее на искусственном и смешанном вскармливании.
В начале обследования у детей, родившихся после 34 недели гестации и получающих в дальнейшем специализированные смеси для недоношенных, смешанное вскармливание или материнское молоко, все изучаемые показатели, характеризующие метаболизм белка: общий белок, креатинин, мочевина, преальбумйн, цёрулоплазмин, трансферрин были ниже в ЗБ подгруппе, но достоверных различий между показателями с 1Б и 2Б подгруппами не выявлено (табл. 4.1.2).
Статистически значимые различия по содержанию в сыворотке крови общего белка и мочевины обнаружены только между пациентами 1Б и 2Б подгрупп (Р 0,05).
Таким образом, более значимые различия между выявленными уровнями основных показателей обмена белка в сыворотке крови в начале исследования отмечались у недоношенных детей с меньшим гестационным возрастом.
Сравнительный анализ изучаемых показателей белкового обмена в конце исследования у недоношенных детей, рожденных при сроке гестации 34 недель и находящихся на различных видах вскармливания, выявил статистически значимые различия между показателями у детей на искусственном вскармливании (1А подгруппа) и обогащенном грудном молоке (ЗА подгруппа): концентрации общего белка, мочевины и преальбумина были выше у детей 1А подгруппы (р 0,05), однако, содержание церулоплазмина у них было ниже (р 0,05) (табл. 4.1.3), (рис. 12).
У более зрелых недоношенных детей, родившихся после 34 недель гестации, на фоне различного питания, более низкие уровни отдельных показателей, характеризующих метаболизм белка, также как и в начале исследования обнаружены у детей ЗБ подгруппы, получавших обогащенное материнское молоко (табл. 4.1.4). На данном этапе в ЗБ подгруппе выявлено достоверно более низкое содержание креатинина по сравнению с 1Б и 2Б подгруппами (р 0,05) и церулоплазмина по сравнению с 1Б подгруппой (р 0,05). Статистически значимые разнонаправленные различия получены по уровням креатинина, мочевины между пациентами 1Б и 2Б подгрупп (р 0,05).
Поскольку изучаемые белки, как в начале, так и в конце исследования были ниже у детей, получающих в дальнейшем обогащенное или необогащенное грудное молоко (ЗА и ЗБ подгруппы), особый интерес представляло изучение динамики биохимических показателей на протяжении исследования внутри каждой подгруппы.
К окончанию исследования концентрации общего белка, креатинина, мочевины, преальбумина, церулоплазмина и трансферрина в сыворотке крови детей, родившихся при сроке гестации 34 нед. и получавших смесь «Нутрилак ПРЕ» (1А подгруппа), снижались. Статистически значимые различия получены в отношении общего белка, мочевины и преальбумина (р 0,05) (табл. 4.1.5).
Выявленная динамика общего белка, креатинина, мочевины и короткоживущих белков, возможно, свидетельствует о недостаточном уровне поступления белка со смесью детям, родившимся с гестационном возрастом менее 34 недель.
Сравнительный анализ изучаемых показателей белкового обмена в начале и в конце исследования у недоношенных детей, рожденных при сроке гестации 34 недель и находящихся на смешанном вскармливании (2А подгруппа) показал отсутствие значимых различий что возможно обусловлено большим разбросом полученных данных (табл. 4.1.6). Хотя повторное исследование выявило более низкие их значения.
В ЗА подгруппе, отличающейся более низкими уровнями изучаемых показателей, концентрации общего белка были идентичными при первом и втором исследовании и составили 42,0 г/л (табл. 4.1.7). Снижение уровней мочевины, преальбумина, церулоплазмина и трансферрина было незначительным. Выявлено достоверное уменьшение содержания лишь креатинина (р 0,05).
Полученные результаты свидетельствуют о высокой степени усвоения белка из обогащенного молока. Однако его поступление с питанием, видимо, является недостаточным для детей данного гестационного возраста.
Иной в начале и в конце исследования была динамика изучаемых показателей белкового метаболизма у недоношенных детей, рожденных при сроке гестации 34 недель (табл. 4.1.8). У детей, находящихся на искусственном вскармливании (1Б подгруппа), несмотря на достоверное снижение концентрации общего белка и креатинина (р 0,05) уровни мочевины и короткоживущих белков, практически не менялись. Поскольку именно мочевина и короткоживущие белки наиболее достоверно отражают степень обеспеченности организма белком в данный момент времени, поддержание их уровня к концу исследования свидетельствует об удовлетворительном поступлении со специализированной смесью для недоношенных детей белка.
Особенности состава тканей тела недоношенных детей, получающих различные виды вскармливания
Современные представления о нутритивной поддержке глубоконедоношенных новорожденных основаны на принципе ранней форсированной дотации нутриентов, обеспечивающей достижение внутриутробных темпов роста и состава тканей плода соответствующего гестационного возраста [31, 44, 80, 81, 82, 84, 85, 149, 159, 160].
Для выявления особенностей состава тканей тела и преимущественной направленности пластических процессов у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста, массы тела и роста при рождении, а также с учетом характера вскармливания, проведено исследование абсолютного количества безжировой (тощей) - FFM, кг и жировой - Fat mass, кг массы тела, в том числе относительного содержания жира в тканях тела - Body fat, %.
Состав тканей тела у недоношенных детей, получавших различные виды вскармливания, изучался перед выпиской из стационара с использованием метода воздушной бодиплетизмографии. Краткая клиническая характеристика исследуемых групп, сведения о дефиците белка и энергии в рационах недоношенных детей, прибавках в массе и данные о постконцептуальном возрасте недоношенных детей в момент обследования представлены в таблице 4.5.1.
Сравнительный анализ показателей гестационного возраста, весо-ростовых данных при рождении и постконцептуального возраста к моменту обследования у недоношенных детей исследуемых групп выявил статистически значимые различия в массе, включая z-оценку, и длине тела при рождении между пациентами 1-ой и 3-ей групп (р 0,05), а также в гестационном возрасте, массе, z-оценке массы и длине при рождении между недоношенными детьми 2-ой и 3-ей групп. Статистически значимых различий между пациентами 1-ой и 2-ей групп не выявлено. Таким образом, недоношенные дети, составившие 3-ю группу и получавшие обогащенное грудное молоко, имели меньшую массу и длину тела при рождении по сравнению с пациентами на смешанном и искусственном вскармливании.
Данные о стационарном питании, собранные у недоношенных детей, получавших различные виды вскармливания, не выявили значимого дефицита белка или энергии в их рационах, что свидетельствует об оптимальном характере проводимого в стационаре вскармливания.
При этом наибольшая прибавка в массе от рождения и среднесуточная прибавка в массе отмечались у недоношенных детей, получавших специализированную смесь «Нутрилак ПРЕ»; отмечены ее достоверные различия с аналогичными показателями у недоношенных детей других групп.
Как правило, недоношенные дети выписывались из стационара, достигнув постконцептуального возраста не менее 36-37 недель. Поэтому в показателях ПКВ к моменту обследования и выписке из стационара статистически значимых межгрупповых различий не обнаружено.
К моменту выписки из стационара у недоношенных детей 3-ей группы отмечены меньшая масса тела, длина и показатели их z - оценки, а также z - оценка ИМТ и окружности головы (р 0,05) по сравнению с пациентами 1-ой группы (табл. 4.5.2). В сравнении с пациентами 2-ой группы, недоношенные дети, получавшие обогащенное грудное молоко также имели меньшую длину, z - оценку массы тела, окружность головы при выписке.
FFM (безжировая масса тела) была меньше (р 0,05) у недоношенных детей 3-ей группы, а % жира больше (16,2% против 13,8%, р 0,05) у пациентов 1-ой группы по сравнению с недоношенными детьми 3-ей группы (табл. 4.5.2).
Значительный интерес представляло изучение взаимосвязи между показателями, характеризующими степень незрелости недоношенных детей при рождении (гестационный возраст, z-оценка массы тела при рождении) с их массо-ростовыми показателями и составом тканей к моменту выписки из стационара.
В 1-ой группе нами не выявлено достоверной корреляции гестационного возраста с весом и FFM, кг при выписке (табл. 4.5.3). Однако, обнаружена достоверная отрицательная взаимосвязь гестационного возраста и массы при рождении (z-оценка) с прибавками в массе, а также положительные корреляции с длиной и количеством FFM, кг при выписке. Выявленная отрицательная корреляция, свидетельствует о том, что недоношенные дети с меньшим гестационным возрастом при рождении в 1-ой группе более интенсивно прибавляли в весе, чем более «зрелые» недоношенные. Имеющиеся положительные корреляции между гестационным возрастом и длиной при выписке, а также массы при рождении (z-оценка) с длиной и FFM, кг, подтверждают, что интенсивность роста у незрелых недоношенных детей, получавших искусственное вскармливание, обратно связана с увеличением безжировой массы (FFM, кг) и длиной тела.
В 2 - ой группе нами не обнаружено достоверной корреляции гестационного возраста с массой тела и FFM, кг при выписке (табл. 4.5.4). Выявлена достоверная отрицательная взаимосвязь массы при рождении (z-оценка) с прибавками в массе, и положительные корреляции с массой при выписке и количеством FFM, кг. Характер этих взаимосвязей указывает, что в группе недоношенных детей, получавших смешанное вскармливание, как и в 1 -ой группе, менее «зрелые» дети более интенсивно увеличивали массу, но имели меньшую массу тела и меньшую тощую массу (FFM, кг) при выписке, чем более зрелые недоношенные дети.В 3 - ей группе нами, также как у пациентов 1-ой и 2-ой групп, не обнаружено достоверной корреляции гестационного возраста с массой тела и FFM, кг при выписке (табл. 4.5.5). Выявлены положительная корреляция массы при рождении (z-оценка) с массой и длиной при выписке, а также количеством FFM, кг и отрицательная корреляция массы при рождении (z-оценка) со среднесуточной прибавкой в массе, г/кг/сут. Обнаруженные взаимосвязи подтверждают, что менее «зрелые» недоношенные дети, получавшие обогащенное грудное молоко, также как незрелые маловесные дети в других группах более интенсивно прибавляли в весе, но при этом имели меньшую массу тела, FFM, кг и длину при выписке.
Таким образом, анализ взаимосвязи между показателями, характеризующими степень незрелости недоношенных детей при рождении (гестационный возраст, масса тела при рождении z-оценка) с их массо-ростовыми показателями и составом тканей к моменту выписки из стационара в нашем исследовании выявил общую тенденцию у маловесных недоношенных детей, получавших различные виды вскармливания, к более интенсивному увеличению веса, но меньшему количеству безжировой (тощей) массы тела и недостаточному увеличению длины тела.
Полученные данные противоречат исследованиям Ramel S. с соавт. (2011), которые обнаружили положительную корреляцию между показателями гестационного возраста и весом и длиной в корригированном возрасте доношенного ребенка. Однако, в проведенном авторами исследовании был обнаружен значительный дефицит белка и энергии при вскармливании недоношенных детей в стационаре, в то время как в нашем исследовании дети практически не испытывали дефицита основных нутриентов [128].
Дальнейшее изучение взаимосвязи между показателями нутритивного статуса и показателями состава тканей тела - безжирового - FFM, кг и жирового -Fat mass, Body fat, % - компонентов у недоношенных детей при выписке из стационара проводилось отдельно для каждой группы детей, получающих различные виды вскармливания (табл. 4.5.6).
У недоношенных детей, получавших искусственное вскармливание, выявлена положительная корреляция между массой тела, z - оценкой ИМТ и окружностью груди к выписке из стационара и показателями FFM, кг, Fat mass, кг и Body fat, %. Окружность головы и длина тела положительно коррелировали как с FFM, кг и так и Fat mass, кг.
