Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Развитие взглядов на роль адекватного питания недоношенных детей 8
1.2. Проблема обеспечения естественного вскармливания недоношенных детей 13
1.3. Роль адаптированных молочных смесей в питании недоношенных детей 20
1.4. Роль обогатителей грудного молока при вскармливании недоношенного ребёнка 23
1.5. Сравнительная характеристика вскармливания адаптированными смесями и грудным молоком с применением ОГМ 26
1.6. Нутритивная поддержка на постгоспитальном этапе 39
Глава 2. Характеристика групп и методы исследования 42
2.1 .Общая характеристика обследованных женщин 43
2.2. Методы исследования 45
2.3. Общая характеристика обследованных детей 45
2.4. Методы исследования 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Особенности лактации у женщин после родов в специализированном стационаре 53
3.2. Оценка физического развития недоношенных детей, получавших различные виды вскармливания 88
3.3. Оптимизация закупок специализированных смесей и обогатителей в специализированном стационаре 96
Обсуждение 101
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Приложение 115
Список использованных сокращений 118
Список литературы 119
- Проблема обеспечения естественного вскармливания недоношенных детей
- Общая характеристика обследованных детей
- Особенности лактации у женщин после родов в специализированном стационаре
- Оптимизация закупок специализированных смесей и обогатителей в специализированном стационаре
Введение к работе
Актуальность темы.
Современные медицинские технологии позволяют неонатологам сохранить жизнь большей части недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Одной из важнейших составляющих комплекса мероприятий, влияющих на лечение, выхаживание, реабилитацию и последующее развитие этой категории пациентов является адекватное вскармливание.
Вступление в силу федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации» переводит медицинское учреждения страны на одноканальную систему финансирования. Разрабатываются новые тарифы, как базовой программы, так и территориальных программ обязательного медицинского страхования. В структуру тарифа на оказание медицинской помощи входит, в том числе, и затраты на организацию питания пациентов (статья 35, пункт 7). Помимо собственно грудного молока, продуцируемого кормящими матерями, недоношенному ребенку могут потребоваться как специализированные адаптированные молочные смеси, так и обогатители грудного молока и компоненты для проведения парентерального питания. Для обоснованного расчета потребностей данной категории пациентов в питании необходимо определить объем лактации у женщин после преждевременных родов, соотнести эти объёмы с реальными потребностями в питании недоношенного ребенка, изучить необходимость коррекции грудного вскармливания современными продуктами, предназначенными для нутритивной поддержки недоношенных младенцев. Основная проблема вскармливания недоношенных детей - необходимость обеспечения высокой потребности в пищевых веществах и энергии при ограниченной способности к их усвоению.
Использование грудного молока как единственного источника нутриентов для недоношенных детей многими авторами в последнее время оспаривается. Функциональная незрелость и сопутствующие заболевания у детей с особо низкой и экстремально низкой массой тела сказываются самым серьёзным образом на особенностях вскармливания данного контингента новорожденных. Имеется достаточное количество работ, подтверждающих, что обогащенное грудное молоко (само по себе или в сочетании со смесью для недоношенных детей) может улучшить показатели нервно-психического развития и роста преждевременно родившихся детей, не оказывая негативных клинических или биохимических воздействий.
Вместе с этим ряд исследователей отмечают, что наличие достаточного количества грудного молока в первые сутки после родов ещё не является гарантией сохранности достаточной лактации в последующем. Вследствие незрелости и высокой заболеваемости недоношенных детей с массой тела менее 1 500 г их матери не имеют возможности прикладывать ребенка к груди, и вынуждены сцеживать грудное молоко в течение нескольких недель, что приводит к постепенному угасанию лактации.
Современные методы вскармливания недоношенных детей требуют учета всех факторов, влияющих на оптимальное сочетание пищевых веществ и энергии, необходимых для нормального развития организма. Этими факторами являются: объём лактации у матерей, обогащение грудного молока, применение специальных адаптированных смесей, парентеральное питание, а также сочетание всех этих методов.
Цель исследования:
На основании изучения становления лактации преждевременно родивших женщин, оптимизировать вскармливание недоношенных детей в специализированном стационаре в зависимости от объёма вырабатываемого кормяшими матерями грудного молока и соответствия физического развития недоношенного новорожденного темпам развития здорового плода.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности становления лактационной функции в раннем неонатальном периоде у матерей после срочных и преждевременных родов в зависимости от метода родоразрешения, состояния здоровья матери и новорожденного ребёнка.
-
Выявить факторы, влияющие на секрецию грудного молока, и оценить их прогностическое значение.
-
Изучить особенности секреции грудного молока у матерей, кормящих детей, находящихся на втором этапе выхаживания, на протяжении первых 28 суток после преждевременных родов.
-
Оценить динамику физического развития у недоношенных новорожденных детей в зависимости от вида нутритивной поддержки.
-
Определить критерии, влияющие на номенкулатуру закупок продуктов питания предназначенных для недоношенных детей в специализированном акушерско-педиатрическом стационаре (перинатальном центре).
Научная новизна:
Впервые проведена комплексная оценка лактации у женщин после срочных и преждевременных родов в послеродовом периоде, изучены факторы, влияющие на сроки появления и объём лактации, вычислен относительный риск развития гипогалактии в зависимости от наличия перечисленных факторов.
Внедрен протокол вскармливания недоношенных детей в зависимости от срока их гестации и объёма продуцируемого кормящими матерями грудного молока.
Впервые проведена оптимизация планирования закупок современных продуктов питания для недоношенных новорожденных с учетов объёма лактации преждевременно родивших женщин в условиях специализированного медицинского учреждения.
Практическая значимость работы:
Выявлены факторы риска гипогалактии, которые могут быть определены на 5-е сутки послеродового периода. Выявлены группы женщин с гипогалактией после преждевременных родов. Изучен фактический объем секреции грудного молока у матерей после срочных и преждевременных родов. Проведена оценка адекватности количества грудного молока потребностям новорожденных детей с различным сроком гестации. Разработан и внедрен протокол вскармливания недоношенных детей в зависимости от срока их гестации и объёма продуцируемого кормящими матерями грудного молока. Определена переносимость различных видов вскармливания, степень нутритивной обеспеченности и особенности физического развития недоношенных детей в зависимости от типа вскармливания (грудное молоко, специализированная адаптированная молочная смесь для недоношенных детей, грудное молоко, обогащенное фортификатором).
Оптимизирован процесс закупки современных продуктов питания недоношенных детей в условиях специализированного медицинского учреждения.
Положения работы выносимые на защиту.
Среди беременных, родоразрешённых в специализированном акушерском стационаре, отмечается высокий процент женщин имеющих проблемы с лактацией, что требует тщательного изучения становления лактации для определения факторов влияющих на секрецию грудного молока и определить их прогностическое значение.
Внедрение результатов в практику.
В Городской больнице № 8 организовано совместное пребывание матери и новорожденного ребенка в послеродовом отделении, проводится постоянный мониторинг лактирующих женщин, внедрены в практику работы педиатрических отделений протоколы вскармливания недоношенных детей.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на 6-м съезде специалистов перинатальной медицины 29 сентября 2008 года, на XV Конгрессе педиатров России 16 февраля 2011 года, I Международном конгрессе РАСПМ 16-18 июня 2011 года, опубликованы в научных журналах. Апробация диссертации проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО РГМУ и кафедры неонатологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, 31 марта 2011 года
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиография включает 30 отечественных и 100 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 3 рисунками.
Проблема обеспечения естественного вскармливания недоношенных детей
Грудное молоко продолжает считаться золотым стандартом для вскармливания здоровых родившихся в срок новорожденных детей. Помимо пищевых веществ особое значение имеют его иммунобиологические свойства и клеточные компоненты, более легкое расщепление и всасывание нутриентов, формирование тесной психологической взаимосвязи матери и ребенка при кормлении [9, 15, 51, 54, 97, 111, 121]. Так в коровьем молоке белок в основном представлен казеином, который створаживается в более плотный, плохо переваривающийся сгусток. Белки грудного молока содержат незаменимые аминокислоты цистин и таурин, а жиры грудного молока содержат большое количество полиненасыщенных эссенциальных жирных кислот и липазу [9, 15, 51, 97, 121]. В многочисленных исследованиях, опубликованных за последние 25 лет, представлены данные о снижении инфекционной заболеваемости на фоне вскармливания грудным молоком. Имеются работы, указывающие на преимущество грудного вскармливания для повышения уровня когнитивного развития (интеллектуального индекса (IQ), остроты зрения по сравнению со вскармливанием детскими молочными смесями [76, 79, 92]. Данные о нервно-психическом развитии детей позволяют рекомендовать содержание белка в диете недоношенных с весом около 1300 г 3.6-3.8 г/кг/сут. [4]. Для детей, получавших грудное молоко, доказана меньшая частота повторных госпитализаций [97]. В таблице № 1 приведены данные о рекомендуемом потреблении энергии и белка недоношенными детьми для достижения темпов физического развития; соответствующих росту плода во внутриутробном периоде.
Желательно, чтобы ребенок мог получить молозиво. В молозиве содержится больше белка, чем в зрелом молоке. Все факторы иммунитета, а также лейкоциты, находящиеся в молозиве, обеспечивают первую защиту ребенка и предотвращают развитие инфекционно-воспалительных заболеваний. Молозиво обладает мягким послабляющим эффектом, который способствует очищению кишечника ребенка от мекония, что уменьшает длительность физиологической и предотвращает развитие патологической желтухи. Молозиво также обладает факторами роста, которые способствуют развитию незрелого кишечника ребенка после рождения и предупреждают развитие аллергии и непереносимости пищи [15].
Принято выделять 4 основных функции естественного вскармливания, обуславливающих развитие ребенка:
собственно пищевое обеспечение;
иммунная защита (механизмы врождённого и адаптивного иммунного ответа);
регуляторная функция (установлено, что материнское молоко является биологически активным продуктом, управляющим ростом, развитием и тканевой дифференциацией ребенка);
влияние на эмоциональный и поведенческий статус [28].
Известно, что состав женского молока подвержен индивидуальным колебаниям и имеются четкие различия в составе молока у матерей, родивших в срок и преждевременно. Молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка и жиров, в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Характерно также повышенное содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима.
Velona и соавт. изучали особенности состава белков в грудном молоке. С помощью электрофоретического метода были исследованы концентрация лактоферрина (ЛФ), альфа-лактальбумина, бета-казеина и лизоцима в молоке матери при своевременных и преждевременных родах. Никаких существенных различий, за исключением лактоферрина в первые дни, между молоком женщины родившей в срок и женщиной родившей преждевременно, не наблюдалось [126]. Особенности грудного молока в зависимости от срока гестации и начала лактации приведены в таблице № 2
В последние годы использование грудного молока в качестве единственного источника питания для недоношенных детей подвергается сомнению, поскольку, несмотря на уникальный набор защитных факторов и биологически активных веществ, содержание в нём ряда важных нутриентов недостаточно для полного обеспечения высокой потребности недоношенного ребенка - в первую очередь в энергии и белке. Отмечено, что для недоношенного ребёнка сравнительно невысокая пищевая ценность грудного молока может служить лимитирующим фактором в обеспечении всех потребностей организма [74, 76, 92, 111]. Применяя только грудное молоко для вскармливания недоношенных новорожденных, следует помнить, что содержание в нём некоторых нутриентов недостаточно для обеспечения темпа роста, характерного для внутриутробного развития плода [92, 96]. Анализ исследований, посвященных влиянию питания на раннее развитие недоношенных детей со сроком гестации менее 37 недель и с массой тела менее 1850 г, выявил у этой категории детей замедление темпов роста и массы и отставание нервно-психического развития [71, 79].
Как уже отмечалось ранее, даже грудное молоко женщин, родивших преждевременно, не покрывает полностью потребности недоношенных детей в пищевых веществах и не обеспечивает темпов физического развития, близких к внутриутробным (от 15 до 20 г/кг/сут.). При вскармливании женским молоком у недоношенных детей выявлена недостаточная ретенция в организме белка (1,7 г/кг/сут.), кальция, фосфора, магния и ряда витаминов, что связано с их пониженным содержанием в рационе. Имеются работы, доказывающие, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела только более 1800-2000 г. Недоношенные дети с меньшей массой после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит поступления белка, кальция, фосфора, магния, натрия, меди, цинка и витаминов В2, В6, С, D, Е, К, фолиевой кислоты [2, 18, 20, 21, 31, 76, 108, 114].
Как указывают Н.Н.Володин и соавт., период стабилизации, который наступает у недоношенных обычно на 10-14-й день жизни, характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей.
Увеличение массы тела в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания. Основная терапевтическая цель вскармливания в этом периоде - постепенно повысить потребление и усвоение всех ингредиентов питания до уровней, необходимых для увеличения массы тела [4].
Общая характеристика обследованных детей
Измерение объёма лактации у всех женщин, находившихся в родильном доме, проводилось ежедневно в течение первых семи суток послеродового периода, либо до выписки домой или перевода ребенка на II-й этап выхаживания. У женщин, находившихся вместе с ребенком на П-м этапе выхаживания, анализировался объём лактации на 3, 5, 7, 10,. 14, 21, 24 и 28 сутки послеродового периода, они были разделены на 3 группы в зависимости от срока родов и массы рожденных детей. Кормление новорожденных осуществлялось либо сцеженным грудным молоком через соску или зонд, либо дети прикладывались к груди. Измерение суточного объёма лактации осуществлялось следующим образом:
При кормлении ребенка грудью, ребёнок взвешивался на электронных весах медицинской сестрой до и после кормления для уточнения объема полученного молока, оставшееся молоко сцеживалось и приплюсовывалось к объёму уже полученному ребёнком.
При вскармливании через соску или зонд, женщина полностью сцеживала грудное молоко, объём которого измерялся медицинской сестрой.
Необходимая для кормления часть молока переливалась в бутылочку или шприц.
Все полученные во время кормления объёмы молока складывались для получения суточного количества. Сцеживание проводилось вручную, портативными или стационарными молокоотсосами;
Все обследованные . были женщины разделены на три группы: женщины с нормогалактиеи, женщины с гипогалактиеи и женщины агалактией. Критериями деления на группы служили: отсутствие грудного молока (группа женщин с агалактией) и менее 200 мл на 21 сутки послеродового периода (группа женщин с гипогалактиеи). Проведен анализ факторов влияющих на становление и характер лактации.
При обследовании недоношенных новорожденных наряду с общеклиническим обследованием в качестве основного диагностического критерия: оценки адаптационных процессов использовались антропометрические показатели. Динамика этих показателей оценивалась по следующим критериям: рассчитывалась убыль первоначальной массы тела, определялась масса тела, длина тела и окружность головы, рассчитывалась среднесуточная прибавка массы тела (определялась разница измерений в массе и длине тела, окружности головы между исследуемыми сутками, которая делилась на количество прошедших между измерениями суток).
Клиническое наблюдение включало оценку общего состояния ребенка, учитывались показатели физического развития в динамике, оценивалось состояние внутренних органов, изменения неврологического статуса в динамике.
Способ кормления был индивидуален и определялся тяжестью состояния детей, массой тела и гестационным возрастом (из бутылочки, через орогастральный зонд путем болюсного введения или в режиме постоянной инфузии). Необходимый суточный объём питания рассчитывался калорийным методом, исходя из энергетической потребности недоношенного ребенка соответствующей массы тела (фактическая масса тела).
Оценивалась толерантность к объему питания, отсутствие диспептических явлений, колебания первичной убыли массы тела, средняя ежесуточная прибавка массы тела, количество остаточного молока в желудке перед очередным кормлением, частота и выраженность метеоризма, прибавка в первый месяц жизни, характер стула.
Контрольные измерения массы тела проводились при рождении, в начале исследования (на 3 сутки жизни), на 7 сутки жизни, в конце исследования (на 14 сутки жизни).
Особенности лактации у женщин после родов в специализированном стационаре
Оценка времени начала лактации, её объема проведена у 165 женщин, находившихся в послеродовом отделении городской больницы № 8.
Возраст обследуемых колебался от 18 до 45 лет, срок гестации от 28 до 41 недели беременности, масса детей от 950 до 4210 г. У 10 женщин беременность наступила после ЭКО. У 14 женщин беременность была многоплодной (тройня у двоих, двойня у восьмерых). У части женщин отмечалось осложненное течение беременности (153) и родов (99). Абсолютное число осложнений, как во время беременности, так и в родах было выше числа обследованных женщин, так как многие женщины имели сочетанную патологию. Основные патологические состояния отражены в таблице № 7.
Были проанализированы все факторы, которые потенциально могли влиять на становление лактации: возраст на момент родов, срок родов, количество предыдущих беременностей, неблагоприятное течение беременности, осложнения в родах, оперативное родоразрешение.
При сопоставлении всех вышеперечисленных факторов с процессом становления лактации (начало продуцирования и объём вырабатываемого грудного молока) существенных отличий у женщин различного возраста, с различным количеством предыдущих беременностей, особенностями течения беременности и родов выявлено не было.
Отдельно проанализировано становление лактации у женщин с различными сроками беременности при преждевременных родах и в зависимости от метода родоразрешения. Основные данные по возрасту, сроку родов, методу родоразрешения у женщин с нормогалактией, гипогалактией и агалактией приведены в таблице № 8.
Как видно из вышеприведённой таблицы, у большинства женщин после срочных родов продукция грудного молока начинается на первые-вторые сутки. К третьим суткам послеродового периода практически все женщины начинают грудное вскармливание. Начало лактации в более поздние сроки отмечается у незначительного (менее 10%) количества родивших женщин.
Рассматривая особенности течения беременности и родов у женщин этой группы, необходимо отметить, что у части женщин было осложненное течение беременности и родов. В пяти случаях отмечалась угроза прерывания беременности, в семи токсикоз первой половины беременности. Шесть новорожденных детей родились в асфиксии в тяжелом состоянии потребовавшим проведения реанимационных мероприятий и перевода в отделение интенсивной терапии. Влияние осложнений беременности и родов на начало лактации у женщин после срочных родов отражено в таблице № 10.
Абсолютное число данных с агалактией в таблице выше числа обследованных женщин, так как многие женщины имели сочетанную патологию. Из приведенной таблицы видно, что осложнение течения беременности и родов не оказывает существенного влияния на время становление лактации при срочных родах. Агалактия наблюдалась у женщин, родивших детей в тяжелом состоянии которые были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Нарушение становления лактации зависело не столько от дигноза матери, сколько от состояния ребёнка. Можно думать о влиянии эмоциональной составляющей матери на интенсивность лактации в раннем послеродовом периоде за счет отсутствия достаточного контакта с ребенком, невозможности его прикладывания к груди, неопределенности прогноза относительно жизни и здоровья.ребенка.
Из 46 женщин, родивших в срок, у 40 дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 4-7 сутки жизни (на 4-5 после самопроизвольных родов (19), на 7 сутки после оперативных (21). Все дети находились в родильном доме совместно с матерями, прикладывались к груди и получали материнское молоко. Количество молока было достаточным, докорма не требовалось. Один ребенок был переведен на искусственное вскармливание в связи с отказом матери от него.
У 6 женщин доношенные дети родились.в тяжелом состоянии, за счет перенесенной гипоксии. Из родильного зала новорожденные были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. В этой группе женщин у трёх матерей лактация отсутствовала, у остальных молоко появилось после 4-х суток (у одной на 5 сутки, у двух на 6 сутки после родов), у двух женщин наблюдалась гипогалактия. В связи с тяжелым состоянием дети к груди не прикладывались, грудное молоко для кормления сцеживалось.
Объём лактации у матерей после срочных родов У всех женщин проводилось измерение суточного объёма выработанного грудного молока. С учетом неравномерности начала процесса лактации у контингента обследуемых женщин, присутствия в группе женщин с агалактией, при анализе данных был использован метод непараметрической статистики.
Основные статистические данные по становлению лактации у женщин после срочных родов приведены в таблице №11.
Учитывая, что у части женщин отмечалась агалактия, в измерениях отмечается выраженный разброс величин. Тем не менее, заметна отчетливая тенденция по увеличению продукции грудного молока. Начиная с пятых суток послеродового периода, количество наблюдаемых женщин в этой группе уменьшалось за счет ранней выписки матерей после срочных родов. В родильном доме оставались женщины с проблемными детьми и с тенденцией к гипогалактии. Этими причинами обусловлено некоторое замедление темпов лактации на 6-7 сутки.
Становление процесса лактации в зависимости от способа родоразрешения Для определения возможного влияния способа родоразрешения на начало лактации, было изучено время начала продукции грудного молока отдельно у женщин после самостоятельных родов через естественные родовые пути, и у женщин после оперативного родоразрешения, путём операции Кесарева сечения. В эту группу были включены 40 кормящих матерей после срочных родов. У всех женщин дети родились в удовлетворительном состоянии, прикладывались к груди и были выписаны домой. По количеству группы были сопоставимы, 19 и 21 человек. Полученные результаты показали различие во времени становления лактации в обеих подгруппах, что позволяют думать о влиянии оперативного родоразрешения беременной на время начала её лактации в раннем послеродовом периоде.
Время появления лактации у женщин этой, группы приведено в таблице № 12.
Оптимизация закупок специализированных смесей и обогатителей в специализированном стационаре
Соблюдение финансовой дисциплины в медицинском учреждении и своевременное обеспечение пациентов необходимыми медикаментами и лечебным питанием невозможно без постоянного мониторинга поступающих в стационар пациентов и анализа израсходованных за прошедшие годы лекарственных средств и препаратов для нутритивной поддержки.
Городская больница № 8 является специализированным акушерско-педиатрическим стационаром городского подчинения. Учреждение осуществляет прием пациентов из любого района города, а при необходимости и из Московской области. Основной контингент: женщины с угрозой преждевременных родов и недоношенные дети. Больница располагает 36 койками неонатальной реанимации и выездной неонатальной бригадой реанимации. В последние годы значительно увеличилось количество недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, требующих особенно тщательного подхода к их вскармливанию.
Ежегодно в больнице принимается около 3000 родов. Доля преждевременных родов составляет 20%. Растет количество многоплодных беременностей, так в 2009 году их было 198, а в 2010 году уже 216. Необходимо отметить, что при рождении двоен и троен у кормящих матерей часто отмечается дефицит грудного молока и детям требуется докорм.
Исследование становления лактации показало, что оперативное родоразрешение вызывает задержку начала лактации. Следует отметить, что в последние годы количество оперативных вмешательств в акушерских стационарах увеличивается. В городской больнице № 8 количество операций кесарева сечения в 2007 году составляло 22,8%, в 2008 году - 23,6%, в 2009 году -25,98%, а в 2010 году уже 27,6%.
В детский корпус больницы в 2007 году поступило на лечение и выхаживание 1032 ребёнка, в 2008 году 1308 детей, в 2009 году 1524 ребёнка и в 2010 году 1755 детей.
С учетом рождённых детей и принятых из других медицинских учреждений пациентов проводится ежегодное планирование закупок молочных смесей и обогатителей. В 2008 году на лечебное питание было истрачено 819964 рубля, в 2009 году - 1200400 рублей, в 2010 году - 1392581 рубль. Помимо этого в виде благотворительной помощи через Департамент здравоохранения было получено: в 2008 и 2009 году по 640 кг смесей, в 2010 году 1144,2 кг молочных смесей различного назначения, с преобладанием молочных смесей для здоровых доношенных детей.
Оптимизация закупок современных продуктов питания для вскармливания новорожденных детей в условиях специализированного стационара возможна только при тщательном учёте доли преждевременных родов, оперативной активности в учреждении и загруженности реанимационных неонатальных коек. Запаздывание становления лактации у женщин после оперативного родоразрешения требует введения в рацион новорожденного молочных смесей в течение первых двух суток жизни, до появления грудного молока. Поэтому высокая оперативная активность может потребовать увеличения объёма закупок молочных смесей для здоровых новорожденных детей. Специализация стационара на преждевременных родах и выхаживании недоношенных детей отражается на доле специализированных продуктов для недоношенных новорожденных и фортификаторов грудного молока в общем объеме закупок. Обогатители грудного молока имеют более высокую стоимость по сравнению со специализированными молочными смесями даже с учетом отсутствия затрат на грудное вскармливание и кажутся менее эффективными с точки зрения финансовых затрат. Проведённые исследования показали, что у новорожденных, вскармливающихся грудным молоком, обогащенным фортификатором, прибавка массы тела выше, чем у детей, получающих смесь «Фрисопре» (р 0,05). Городская больница № 8 работает в системе ОМС в соответствии с «Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи». Основная масса новорожденных детей, находящихся на П этапе выхаживания, проходит с МЭС 187.020-187.250. Это недоношенные дети, дети с задержкой роста, пневмониями различной этиологии и другими состояниями периода новорожденное. Сроки пребывания ограничены двумя-тремя неделями пребывания в отделении. Максимально возможные сроки лечения: недоношенность (МЭС 187.020 — 50 суток) и неонатальный сепсис (МЭС 187.030- 45 суток). Прекращение финансирования пребывания пациента на койке при превышении указанных сроков требует от администрации медицинского учреждения тщательного контроля за сроками пребывания пациентов на специализированных койках.
Задержка пациента сверх заложенных сроков пребывания ведёт к неоправданным финансовым потерям. Одним из важнейших критериев выписки недоношенного ребёнка является его масса. Достижение неоходимого для выписки веса зависит не в последнюю очередь от адекватности нутритивной поддержки ребёнка. Выраженные темпы прибавки массы тела, позволяют сократить пребывание пациентов на койке и выписывать их в более ранние сроки, получая заметные финансовые выгоды от увеличения оборота койки в стационаре. При выхаживании недоношенных детей, при наличии у матери грудного молока предпочтение следует отдавать фортификаторам. Разница между ежесуточной прибавкой массы тела у ребенка, получавшего обогащенное грудное молоко по сравнению с ежесуточной прибавкой массы тела ребёнка получавшего необогащенное молоко составила 24%. Разница между ежесуточной прибавкой массы тела у ребенка, получавшего специализированную адаптированную молочную смесь по сравнению с ежесуточной прибавкой массы тела ребёнка получавшего необогащенное молоко составила 15%. Таким образом применение современных продуктов питания для недоношенных детей позволяет сократить сроки их пребывания на специализированной койке и оправдать потраченные на специализированные смеси и фортификаторы, финансовые средства.
Новорожденные дети, находящиеся на реанимационных койках гораздо чаще требуют применения парентерального питания, объёмы закупок которого в значительной степени зависят от патологических состояний пациента. В последнее время практикуется максимально ранний переход на энтеральное питание, однако, заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как НЭК, пороки развития кишечника и т.п. не всегда позволяют это сделать.
Применяемые в учреждении протоколы вскармливания недоношенных детей имеют определённые отличия, обусловленные массой ребёнка. В них четко отражены этапы изменения нутритивнои поддержки, время их введения, кратность. Это позволяет предварительно просчитывать потребность в необходимых продуктах питания исходя из статистических данных поступающих в стационар пациентов.
Оптимизируя объём заказов продуктов нутритивнои поддержки новорожденных детей в специализированном стационаре, необходимо уделять внимание двум основным факторам:
- тщательному рассчёту всей необходимой номенклатуры и количества заказываемых препаратов (различные виды молочных смесей, препараты для парентерального питания, обогатители грудного молока).
- проведению организационной работы в учреждении, направленной на максимально раннее начало лактации, её максимально длительное сохранение, пропаганду грудного вскармливания, обеспечение совместного пребывания матери и ребёнка.
Выполнение этих условий позволяет снизить затраты на закупку специализированных продуктов питания для новорожденных и улучшить качество питания недоношенных детей за счёт сохранения преимуществ грудного вскармливания.
В родильном доме Городской больницы № 8 проведены ремонтные работы обеспечившие возможность совместного пребывания матерей с детьми во всех палатах, практикуется раннее прикладывание детей к груди, молочными сестрами уделяется большое внимание женщинам с проблемами лактации, внедряется «метод кенгуру». Неукоснительно соблюдается применение протокола вскармливания недоношенных детей в отделениях выхаживания. Среди матерей постоянно проводится работа, направленная на сохранение грудного молока. Молочные комнаты оборудованы молокоотсосами. Однако количество палат совместного пребывания матерей с детьми на П-м этапе выхаживания больницы незначительно. Увеличить их количество не позволяет дефицит лечебных площадей. Данная проблема в городе Москве стоит очень остро. Так в решении коллегии Департамента здравоохранения г. Москвы № 12-1 от 22 октября 2009 года «Об оказании стационарной медицинской помощи в городе Москве и мерах по её дальнейшему совершенствованию» отмечено, что в девяти больницах открыто 295 коек для родителей, осуществляющих уход за ребёнком в период лечения. Однако перспективные планы по увеличению коек для госпитализации детей совместно с матерями не разработаны. Решение вопроса совместного пребывания матерей и новорожденных детей на II этапе выхаживания позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи, сократить средний койко-день, улучшить оборот койки и повысить эффективность её работы.
Обсуждение Данные современных исследований показывают, что питание в критические периоды жизни, особенно в периоде новорожденное влияет на дальнейшее развитие и формирование органов и систем ребенка, обмен веществ [10, 11, 26, 32, 54].
На сегодняшний день сохраняется актуальность индивидуального подбора метода вскармливания у каждого недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой массой тела, что является залогом успешного выхаживания и реабилитации. Оптимизация вскармливания недоношенных детей требует учета всего комплекса факторов, влияющих на сочетание пищевых веществ и энергии, необходимых для нормального развития организма. К этим факторам относятся достаточность или недостаточность лактации у матерей, необходимость обогащения грудного молока, применение специализированных адаптированных смесей, парентерального питания, а также сочетание всех этих методов.
