Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) считается наиболее распространенной врожденной инфекцией в экономически развитых странах, а частота инфицирования у новорожденных составляет 0,5 - 2,0% (Malinger G., Lev D., Zahalka N., Aroia Z.B. et al., 2003; Boyer S.G., Boyer K.M., 2004; Ньюэлл М.-Л., 2004; Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюник В.Л., 2004; Кудашов Н.И., 2006). Первичное инфицирование ДНК-содержащим вирусом семейства герпес-вирусов - цитомегаловирусом (ЦМВ) у лиц без иммунодефицита не вызывает клинических проявлений, и вирус сохраняется в организме в латентной форме пожизненно. При снижении иммунологической реактивности организма возможна реактивация инфекции. Первичная, или рекуррентная, ЦМВИ при беременности может приводить к инфицированию и поражению плода. Среди инфицированных новорожденных симптомы внутриутробного поражения отмечаются примерно у 10%, из них 25,0% погибают в постнатальном периоде, а у 90% выживших отмечаются неблагоприятные отдаленные последствия. У 8-10% детей, рожденных от матерей с первичной цитомегалией, имеются такие клинические проявления, как гепатоспленомегалия, гепатит, гидроцефалия, микроцефалия, тромбоцитопения и др. (Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2002; Кудашов Н.И., 2006). Клиническая картина герпесвирусной инфекции у детей первого года жизни проявляется полиорганными поражениями с вовлечением нервной, бронхолегочной, сердечно-сосудистой, гепато-билиарной, пищеварительной систем, и зависит от состояния преморбидного фона (хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар), а также от глубины и характера иммунологических нарушений (Кравченко Л.В., 2009).
Доказана способность ЦМВ подавлять иммунитет за счет снижения функциональной активности Т-лимфоцитов, естественных киллеров (ЕК-лимфоцитов), макрофагов, продукции антител, цитокинов (интерлейкинов, интерферонов). Персистенция в организме ЦМВ приводит к иммунодепрессии организма хозяина с нарушением иммунного гомеостаза, сохранность которого не всегда обеспечивается стартовой терапией и обусловливает актуальность использования в традиционной терапии элементов иммунокоррекции. В последние годы доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность неспецифического имму-номодулятора Ликопид при включении в базовую терапию различных инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных (Дегтярева М.В. и соавт., 2000; Володин Н.Н. и соавт., 2000; Колесникова Н.В., Кулагина М.Г., Никулин Л.А. и соавт., 2004; Колесникова Н.В., Первишко О.В., Никулин Л.А., 2005; Колесникова Н.В., Мохд Мустафа, Никулин Л.А., 2006). Между тем, в современной научной литературе нами не обнаружено сведений об ис-
4 пользовании последнего в комплексной терапии детей первого года жизни с ЦМВИ и, в частности, при ЦМВ-гепатите, что обусловливает актуальность настоящей работы. Цель исследования
Изучить клиническую картину и особенности иммунного статуса цитомегаловирусно-го гепатита у детей первого года жизни для оптимизации его лечебной тактики. Задачи исследования
-
Описать клиническую картину различных вариантов ЦМВ-гепатита (моно - и микст - инфекция) у детей первого года жизни.
-
Определить особенпости клинического течения моно-ЦМВ-гепатита и микст-ЦМВ - гепатита у детей первого года жизни.
-
Выявить факторы риска, способствующие инфицированию ЦМВ детей первого года жизни.
-
Изучить состояние системы ИФН (сывороточные интерфероны - ИФНу, ИФНа), клеточного и гуморального звеньев иммунитета с оценкой фагоцитарных функций НГ у детей первого года жизни с различными вариантами ЦМВ-гепатита
-
Изучить эффективность иммуномодулятора Ликопид для коррекции иммунологических нарушений у детей первого года жизни с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Новизна результатов исследования
Определены особенности клинического течения различных вариантов цитомегалови-русного гепатита у детей первого года жизни. Показана зависимость последнего от степени иммунологической недостаточности у ребенка. Так, у детей со снижением количества Т-хелперов (CD3+ CD4+) при одновременном увеличении естественных киллеров (ЕК CD 16+) инфекция протекает виде активного гепатита (остро). В случаях повышения количества Т -лимфоцитов с цитотоксическим потенциалом (CD3+ CD8+) и снижения количества (ЕК CD 16+), увеличения уровня сывороточного IgG заболевание протекает менее активно (подо-стро).
Впервые проведено сравнительное исследование показателей иммунного статуса у детей первого года жизни с различными клиническими вариантами ЦМВ - гепатита. Выявлено, что ЦМВ-гепатит у детей первого года жизни сопровождается изменениями со стороны основных звеньев иммунного ответа: а) снижением факторов противовирусной зашиты в виде дефицита выработки - ИФНу; б) незавершенностью фагоцитоза (снижение % ФАН, ИП, ФЧ, ФИ); в) снижением содержания различных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD3+CD4+, CD3+CD8+ и В - лимфоцитов: CD 19+; г) повышением количества цитотоксических NK-клеток (CD16+CD56+); д) активацией факторов гуморального иммунитета с повышением выработки сывороточного IgG. При этом у детей с моноинфекцией изменения иммунологи-
5 ческих показателей сыворотки крови количественно менее значимы, чем у детей с микст-ЦМВ-гепатитом.
Обоснована необходимость коррекции иммунного статуса у детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Показано, что включение в комплексную терапию иммуномодуля-тора Ликопид позволяет не только сократить длительность лечения ЦМВ гепатитов, но и улучшить прогноз заболевания. Научно-практическая значимость работы
-
Описанные особенности клинического течения различных вариантов ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни позволят выявлять заболевание на ранней стадии развития патологического процесса.
-
Выявленные изменения иммунологического статуса могут быть использованы в качестве диагностических критериев неблагоприятного прогноза течения ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни.
-
Высокая эффективность иммуномодулятора Ликопид в комплексном лечении ЦМВ-гепатита свидетельствует о целесообразности его включения в схему коррекции иммунологических нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При общей сходной направленности изменений в различных звеньях иммунной системы у детей первого года жизни с ЦМВИ, для моно - ЦМВ - гепатита характерны достоверные изменения в виде количественной недостаточности Т- лимфоцитов (за счет CD3+CD8+) и В-лимфоцитов (CD19+), дефицита ИФНу, дефектов фагоцитарного звена и компенсаторного возрастания количества NK-клеток и концентрации сывороточного IgG, тогда как для ЦМВ - гепатита - микст отмечено повышение содержания Т - лимфоцитов, Т - хелперов (CD3+ CD4); ИРИ, NK-клеток и концентрации иммуноглобулинов основных классов наряду с дефицитом CD19+ - лимфоцитов, угнетения показателей фагоцитарной функции и продукции ИФНу.
-
Комплексная терапия различных вариантов ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни, включающая иммуномодулятор Ликопид по предлагаемой схеме, в отличие от базовой традиционной терапии, позволяет добиться положительной динамики в более ранние сроки.
Личное участие автора в получении результатов
Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Организовывала проведение клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Самостоятельно проводила анкетированик
и заполнение индивидуальных карт на каждого больного. После предварительной экспертной оценки документации автором проводилась выкопировка анамнестических данных из историй развития находившихся под наблюдением детей. Автор самостоятельно разработала алгоритм лечения детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Автором были подготовлены алгоритмы для компьютерной базы данных, проведены статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Внедрение результатов работы
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы гастроэнтерологического, кардиоревматологического отделений, отделения младшего возраста, отделения недоношенных и патологии новорожденных, консультативно-поликлинического отделения Государственного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, детского отделения городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, городских детских поликлиник № 1, 6, 3 города Краснодара, поликлинических отделениях ЦРБ Адлеровского, Анапского районов, города Новороссийска.
Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедре детских болезней Кубанского государственного медицинского университета. Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на Конгрессе ЮФО «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», Ессентуки 2007 г.; Конгрессе «Человек и лекарство», Краснодар, 2008 г.; на 3-й Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием, Ростов-на-Дону-Краснодар - Сочи, 2008 г - «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России»; на IV научно - практической конференции ЮФО с международным участием, Анапа, апрель 2009 г. - «Актуальные вопросы инфекционной патологии»; на Краевой клинической конференции ГУЗ ДККБ, Краснодар, июнь, 2009 г; на конференции «Мать и Дитя», Самара, апрель, 2010 г., на научно - практической конференции Юга России, Сочи, октябрь 2009 г.
По материалам изучаемой темы опубликовано 9 печатных работ, в том числе, 2 - в журнале, рецензируемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
