Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы особенно отчетливо наметилась тенденция увеличения различной респираторной патологии, которая занимает первое место в Российской Федерации в структуре общей детской заболеваемости, в том числе у детей раннего возраста. Во многом эта тенденция связана с увеличением частоты рождения недоношенных детей, поскольку недоношенность является одним из ведущих факторов риска по формированию респираторной патологии в раннем возрасте (Володин Н.Н., 2007, Давыдова И.В., 2011). С переходом Российской Федерации в 2012 г. на новые критерии регистрации новорожденных детей, утвержденные Всемирной организацией здравоохранения, ожидается дальнейшее увеличение количества недоношенных детей с развитием респираторной патологии уже в неонатальном периоде. Кроме того, на фоне резкого увеличения распространенности аллергических заболеваний у детей раннего возраста манифестация бронхиальной астмы сдвинулась на первые годы жизни (Намазова-Баранова Л.С., Турти Т.В., 2011). В связи с этим, ранняя диагностика патологических процессов, объективная оценка состояния пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, прогнозирование течения и исходов заболеваний, обоснованный выбор профилактических и лечебных мероприятий приобретает особое значение.
Однако, арсенал объективных методов для мониторинга и оценки нарушений функции внешнего дыхания у детей первого года жизни крайне ограничен. Среди современных неинвазивных методов исследования ФВД у детей раннего возраста наиболее простым и весьма информативным для использования в амбулаторной практике является флоуметрия спокойного дыхания (Tidal breathing analyses). Данный метод рекомендован Европейским Респираторным Обществом (ERS) и Американским Торакальным Обществом (ATS) для детей раннего возраста (Stocks J., 2000). Метод не требует лекарственной седации и может использоваться с периода новорожденности. У детей раннего возраста с хрипами неясной этиологии, стридорозным дыханием и апноэ данный метод является фактически скрининговым (Hammer J., 2005). Однако, в Российской Федерации данный метод до настоящего времени не применялся.
Использование флоуметрии спокойного дыхания в клинической практике позволяет в кратчайшие сроки сформулировать функциональный диагноз, оценить наличие и характер дыхательных расстройств, а также эффективность восстановительного лечения детей первого года жизни в амбулаторных условиях. Крайне важным представляется мониторинг параметров функции внешнего дыхания у недоношенных детей на протяжении всего первого года жизни, а также у детей с ранними проявлениями аллергии, для своевременного выявления пациентов, угрожаемых по развитию обструктивных респираторных заболеваний (бронхиальной астмы). Все это определило актуальность нашего исследования.
Цель работы: определить респираторные паттерны и параметры флоуметрии спокойного дыхания для улучшения диагностики нарушений проходимости верхних и нижних дыхательных путей у детей первого года жизни в амбулаторных условиях
Задачи исследования:
-
Разработать методику и оценить выполнимость флоуметрии спокойного дыхания у детей первого года жизни в амбулаторных условиях.
-
Определить воспроизводимость результатов, полученных методом флоуметрии спокойного дыхания у детей первого года жизни.
-
Описать респираторные паттерны и параметры флоуметрии спокойного дыхания в зависимости от проходимости верхних дыхательных путей при различных типах стридора у детей первого года жизни.
-
Оценить влияние антропометрических показателей на параметры флоуметрии спокойного дыхания. Дать сравнительную характеристику респираторного паттерна и параметров флоуметрии у доношенных и недоношенных детей первого года жизни.
-
Исследовать особенности респираторного паттерна и показатели флоуметрии у детей с бронхо-легочной дисплазией (БЛД) первого года жизни.
-
Изучить показатели флоуметрии у детей первого года жизни с отягощенным аллергоанамнезом, ранними клиническими проявлениями аллергии.
-
Оценить диагностическую информативность различных показателей флоуметрии для оценки нарушения проходимости верхних и нижних дыхательных путей у детей первого года жизни в комплексе с общеклиническими методами исследования.
Научная новизна:
Впервые на российской популяции детей изучена информативность флоуметрии спокойного дыхания в диагностике нарушений функции внешнего дыхания у детей первого года жизни с различной респираторной и внереспираторной патологией (аллергией). Сформирована база референтных значений показателей флоуметрии спокойного дыхания у доношенных и недоношенных детей с перинатальной патологией легкой и средней степени тяжести, детей с нарушениями проходимости верхних дыхательных путей и бронхо-легочной дисплазией с учетом возрастной динамики в течение первого года жизни.
Впервые продемонстрированы патологические паттерны дыхания при различных видах стридора у детей первого года жизни. Доказано, что для инспираторного стридора характерно одновременное повышение индекса мгновенной скорости потока на уровне 50% объема дыхания (TEF50/TIF50=101+33%) на фоне линейного характера инспираторного участка кривой поток-объем и повышение индекса дыхания tI/tE >0,9 (0,93+0,24). Для экспираторной обструкции ВДП характерно одновременное снижение индекса мгновенной скорости потока на уровне 50% (TEF50/TIF50=57+12%) на фоне линейного характера экспираторной части участка кривой поток-объем и снижение tI/tE <0,7 (0,65+0,16). При двухфазной (инспираторно-экспираторной) обструкции на уровне верхних дыхательных путей регистрируется петля поток-объем в форме прямоугольника.
Впервые с помощью флоуметрии продемонстрированы изменения респираторного паттерна – наличие «вогнутого» характера экспираторной части кривой «поток-объем» и снижение относительного времени (tPTEF%tE) и относительного объема пикового выдоха (VePTEF%Ve) менее 20% у детей в возрасте 7-9 месяцев с кожными проявлениями в дебюте респираторных аллергических заболеваний (бронхиальной астмы) при изменении характера вскармливания. При этом отягощенность аллергоанамнеза не имела значимого влияния, клинические признаки бронхиальной обструкции отсутствовали.
Установлено, что метод флоуметрии спокойного дыхания объективно отражает обструктивные изменения в респираторной системе на уровне верхних и нижних дыхательных путей и может найти применение для подтверждения диагноза, наблюдения в динамике и ранней диагностики заболеваний.
Практическая значимость работы
Показано, что ведущими факторами, влияющими на показатели функции внешнего дыхания, являются проходимость носовых ходов и верхних дыхательных путей в целом, глубина сна, а также антропометрические данные и гестационный возраст.
В результате исследования выявлено снижение показателей tPTEF%tE и VePTEF%Ve, как в группе детей без бронхо-легочной дисплазии, так и в группе с БЛД во втором полугодии жизни ниже 20%, что связано, вероятнее всего, с процессами формирования респираторной системы, а также атопическими проявлениями, связанными с пищевой аллергией после введения прикорма. В то же время, у детей с бронхо-легочной патологией снижение в данном возрастном периоде выражено более значимо.
Показано, что метод флоуметрии спокойного дыхания может использоваться для оценки влияния бронохолитических препаратов и косвенной оценки обратимости нарушений проходимости бронхов с использованием показателей tPTEF%tE и VePTEF%Ve.
В связи с высокой вариабельностью показателей функции внешнего дыхания на первом году жизни, предложен алгоритм проведения и оценки показателей флоуметрии в амбулаторных условиях. Рекомендуется параллельное проведение пульсоксиметрии как метода верификации эпизодов гипоксемии во время сна и способа уточнения глубины и характера сна.
Внедрение полученных результатов в практику
Результаты исследований внедрены в практику работы отделения инструментальной и лабораторной диагностики консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН и рекомендуются для использования в амбулаторных и лечебно-профилактических учреждениях педиатрического профиля.
Основные результаты диссертации доложены на IV Европейском Конгрессе педиатров Europaediatrics-2009 (Москва, 2009), на XV Конгрессе с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в т.ч. 3 статьи в рецензируемых журналах и 2 главы в монографии.
Объём и структура диссертации
Диссертация включает 142 страницы основного машинописного текста и 2 страницы приложений, и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследования, главы с описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 34 отечественных и 112 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 42 рисунками.
