Содержание к диссертации
Введение
Сенсорное развитие в норме и при патологии. диагностика нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста
1.1. Сенсорная интеграция, теория и терминология
1.2. Нарушения сенсорной обработки у детей Материал и методы обследования
Разработка алгоритма клинического исследования сенсорного развития в дошкольном возрасте
3.1. Процедура обследования при подозрении на нарушение сенсорной обработки
3.2. Специальные диагностические методы
3.3. Стандартизация сенсорного профиля
3.4. Скрининговые способы диагностики
Клинический спектр пограничных нарушений развития
Первичные формы нарушений сенсорной обработки
4.1. Определение частоты встречаемости нарушений сенсорной обработки в дошкольном возрасте
4.2. Определение основных факторов риска развития нарушений сенсорной обработки
4.3. Нарушение сенсорной модуляции. Синдром
сенсорной защиты.
4.4. Дисфункция сенсорной интеграции
4.5. Диспраксия развития
Симптоматические формы нарушений сенсорной обработки
5.1. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
5.2. Аутизм
5.3. Туберозный склероз
5.4. Эпилепсия
5.5. Синдром Вильямса
5.6. ДЦП
Основные принципы диагностики, лечения и диспансеризации детей с нарушениями сенсорной обработки и диспраксиями
Концепция модели помощи детям с нарушениями сенсорной обработки
6.1. Система абилитационных мероприятий при нарушениях сенсорной обработки
6.2. Оценка эффективности дифференцированного лечения первичных и симптоматических нарушений сенсорной обработки
6.3. Показания к проведению оценки сенсорных расстройств в дошкольном возрасте
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Библиография
Приложение
- Нарушения сенсорной обработки у детей Материал и методы обследования
- Определение основных факторов риска развития нарушений сенсорной обработки
- Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
- Система абилитационных мероприятий при нарушениях сенсорной обработки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Обработка сенсорной информации – способ и процесс обнаружения, передачи, распознавания и анализа ощущений в ЦНС, а также интеграции, объединяющей конечную обработку сенсорных стимулов и их осознание.
Нарушения сенсорной обработки лежат в основе многих проблем развития речи, движений, обучения, поведения. Распространенность нарушений сенсорной обработки в детской популяции по данным разных авторов варьирует от 5 до 30% (McIntosh D. et al, 1999; Ahn et al., 2004; Miller L. and Fuller D., 2006; Ben-Sasson et al., 2009) и достигает еще более высокой частоты при нарушениях нервно-психического развития у детей (Baranek G. et al, 2006; Leekam et al., 2007; Tomchek S., Dunn W., 2007; Baker A. et al, 2008).
Термином «нарушение сенсорной обработки»/ «дисфункция сенсорной интеграции» обозначается комплексное церебральное расстройство; дети, с ним неправильно интерпретируют повседневную сенсорную информацию, в том числе тактильную, слуховую, зрительную, обонятельную, вкусовую и двигательную, что в свою очередь приводит к проблемам поведения, обучения, развития речи, координации. Нарушения той части обработки сенсорной информации, которая связана с ее интеграцией, называют дисфункцией сенсорной интеграции. Внутри дисфункции сенсорной интеграции выделяют нарушение сенсорной модуляции и сенсорно-связанные двигательные нарушения (Bundy А., Lane S., Murray E., 2006).
Изучение и систематизация расстройств сенсорной деятельности у детей сопряжены со значительными трудностями. Они вызваны широким клиническим спектром сенсорных дисфункций, отсутствием единых подходов к их диагностике, различиями в способах оценки эффективности лечения и малой осведомленностью врачей-педиатров. Отсюда вытекает низкая выявляемость этих нарушений на ранних этапах развития ребенка. В связи с этим становится понятным, почему ряд расстройств сенсорной деятельности в детском возрасте еще не занял определенного положения в систематике патологических состояний и неоднозначно трактуется разными исследователями. В МКБ-10 диагноз дисфункции сенсорной интеграции отсутствует [ ]. В настоящее время рассматривается вопрос о признании дисфункции сенсорной интеграции как отдельной диагностической категории в новой версии DSM V - “Diagnostic and Statistics Manual of Mental disorders 5th ed.” (First M.,2005).
В отечественной литературе уделяется недостаточное внимание изучению, диагностике, коррекции сенсорных составляющих развития. В клиническом аспекте нарушения сенсорной обработки до сравнительно недавнего времени в педиатрии и неврологии не изучались. На современном этапе уже возможно не только рассмотреть вопрос о влиянии сенсорных систем на другие в свете современных физиологических представлений, но и поставить в центр внимания именно медицинский, клинический аспект этой проблемы.
Целью настоящего исследования явилось изучение частоты, факторов патогенеза и клинических особенностей дисфункции сенсорной обработки у детей с нарушениями нервно-психического развития для обоснования тактики диагностики и дифференцированной терапии в дошкольном возрасте.
Задачи исследования.
-
Систематизировать сенсорные расстройства у детей младшего и дошкольного возраста и стандартизировать параметры сенсорного развития у детей дошкольного возраста при применении методики Сенсорного профиля (Dunn W., 1999) в социокультурных условиях России.
-
Определить частоту встречаемости и факторы риска первичных нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста.
-
Уточнить характер клиничеких проявлений первичных нарушений сенсорной обработки и особенности раннего развития у этих пациентов.
-
Выделить клинические особенности сенсорных нарушений у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности, аутизмом, туберозным склерозом, эпилепсией, синдромом Вильямса, детскими церебральными параличами.
-
Разработать показания для проведения комплексного обследования детей с прицельной оценкой сенсорного функционирования и определить наиболее информативные критерии диагностики в амбулаторных условиях.
-
Разработать комплексную модель помощи детям с нарушениями сенсорного развития и провести анализ эффективности дифференцированной терапии.
Научная новизна исследования:
-
Разработан алгоритм клинического обследования детей при подозрении на нарушения сенсорной обработки с помощью нового диагностического комплекса.
-
Изучены возрастные особенности формирования сенсорных функций у здоровых мальчиков и девочек дошкольного возраста, проведено сравнение между детьми с проблемами в нервно-психическом развитии и здоровыми сверстниками.
-
Впервые в России получены эпидемиологические данные о частоте встречаемости нарушений сенсорной обработки в популяции детей дошкольного возраста.
-
Установлено, что при оценке механизмов патогенеза нарушений развития нервной системы необходимо учитывать возможность первичного расстройства обработки сенсорной информации.
-
Раскрыта гетерогенность клинических проявлений дисфункции сенсорной интеграции при синдроме дефицита внимания/гиперактивности, аутизме, эпилепсии, туберозном склерозе, синдроме Вильямса, детских церебральных параличах.
-
Предложен новый подход к клинической систематизации нарушений сенсорной обработки у детей и классификация синдрома сенсорной защиты.
Практическая значимость.
-
Разработаны показания для проведения оценки нарушений сенсорной обработки в детском возрасте в условиях педиатрического амбулаторного звена, критерии диагностики и алгоритм клинического обследования пациентов при подозрении на дисфункцию сенсорной интеграции.
-
Выделены клинические неврологические маркеры нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста и определены группы риска по развитию нарушений сенсорной модуляции в первые годы жизни ребенка.
-
Разработана карта динамического наблюдения пациентов с глобальными задержками развития для реабилитационных центров и карта динамического наблюдения пациентов с нарушениями нервно-психического развития, включая эмоционально-волевые расстройства.
-
Модифицированы диагностические приемы для выявления нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста с проблемами нервно-психического развития и разработан комплексный метод выявления диспраксии развития.
-
Создан метод скрининговой диагностики дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста, удобный для использования в амбулаторной диагностике.
-
Разработана классификация и критерии оценки степеней тяжести сенсорной защиты, которые обеспечивают более четкое и своевременное лечение выявленных нарушений.
-
Доказана эффективность влияния сенсорно-ориентированных техник на параметры психомоторного, коммуникативного развития и адаптивного поведения у детей с различными нарушениями.
Реализация результатов исследования (внедрение). Разработанная программа комплексной диагностики нарушений сенсорной обработки используется в детских поликлиниках, консультативных, диагностических и реабилитационных центрах г. Москвы.
Результаты исследования включены в лекции и практические занятия со студентами, врачами, медицинскими сестрами, психологами, логопедами, в курсы повышения квалификации на базе РБОО Центра Лечебной педагогики, ФГБУ ПКД УДПРФ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 5-ом международном симпозиуме «От генов к познанию и комплексному поведению», Балтимор (1998), 9-ой ежегодной научной конференции «Поведенческие фенотипы», Оксфорд (2001), Конгрессе «Душевное здоровье – детям ХХI века», Москва (2003), 1-ом Международном Конгрессе «Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом», Москва (2006), научно-практической конференции «Заболевания неврологического профиля у детей» ФГУ Учебно-научного медицинского центра Управление делами Президента РФ, Москва (2008), научно-практической конференции Минздравсоцразвития РФ, Главного Медицинского Управления, Управления делами Президента РФ ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии им. Академика В.И.Кулакова» «Перинатальная патология у детей, связанная с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом во время беременности и родов», Москва (2010).
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 11 в изданиях, рекомендуемых ВАК; 2 новые медицинские технологии. Поданы 2 заявки на патент.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста, иллюстрирована 71 таблицами, 32 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя (цитировано 30 работ на русском языке и 242 зарубежных авторов).
Нарушения сенсорной обработки у детей Материал и методы обследования
Модель сенсорной модуляции по Williamson G. и Anzalone М. (2001). Примечание: Сенсорная обработка — способность получать и обрабатывать сенсорную информацию и продуцировать соответствующие ответы; Эмоции — способность точно воспринимать эмоциональные ключи и регулировать аффективные и поведенческие ответы; Внимание - способность поддерживать выполнение и снижать импульсивность для завершения задачи и эффективного межличностного взаимодействия.
Нарушение сенсорной модуляции возникает при несоответствии между тем, что ожидает ребенок и тем, что может выполнить. Модель включает традиционные представления о важной роли контекста и внутренних факторов в развитии, их влиянии на развитие ребенка (Табл.2,3).
Ожидание взаимоотношений не может толерантно ожидать близости в отношениях; не может дружить и поддерживать дружбу; сражается с сиблингами и ровесниками; плохо участвует в повседневных семейных обязанностях и активностях на детской площадке, на улице
Ожидание задания нужны специальные условия для завершения заданий (например, структурирование задания на маленькие шаги для снижения его сложности)
Ожидание средового фактора требует специфической среды для поддержания соответствующего уровня бодрствования (например, создание тихого неотвлекающего пространства, в котором можно работать). Могут иметь место серьезные трудности в детском коллективе, так как среда является причиной невнимательности и/или агрессивности.
Культуральные ожидания негативно отвечает на требования общей культуры (не может себя правильно вести на празднике по случаю дня рождения, ходить на большие общественные мероприятия (парад), участвовать в командных спортивных играх, ходить в церковь, библиотеки, парки)
Сенсорные симптомы Выраженная гипер- или гипосенситивность к тактильным, двигательным, вкусовым, обонятельным, слуховым или зрительным стимулам Эмоциональные симптомы Агрессия, страх, дизрегуляция, печаль (уныние, плач), уход, тревога, депрессия Симптомы внимания Плохое поддерживаемое внимание, плохой контроль импульсивности, гиперактивность; гиперсфокусированность и неспособность к переходу (переносу) Сенсорный домен Примеры поведения сенсорного поиска Примеры поведения сенсорной защиты
Дисфункция модуляции тактильного стимула Касается других людей слишком часто или слишком сильно; постоянно трогает или сосет волосы, объекты Агрессивно отвечает на касание; уходит от неожиданных прикосновений или избегает активностей, где могут случаться неожиданные касания, такие как игры с песком, водные игры
Дисфункция модуляции вестибулярного стимула Гиперактивный, постоянно находится в движении, прыгая или бегая; часто демонстрирует поведение повышенного риска, например, вскарабкивается на большую высоту или двигается слишком быстро невзирая на меры безопасности Испытывает страх или симптомы морской болезни при езде на автомобиле/самолете, при отрыве ног от горизонтальной поверхности
Дисфункция модуляции проприоцептивного стимула Испытывает настойчивое желание к постоянным подпрыгиваниям, активностям типа «куча-мала»; стукается головой, руками, ногами; постоянно сжимает или постукивает объектами и/или сосет руки Чрезмерная реакция на прикосновение с глубоким давлением, как например, крепкое объятие или удержание руками; некомфортное состояние при прыганий, беге или гимнастических упражнениях и др.спортивных активностях
Рассматривая оба аспекта нарушения сенсорной модуляции (внутренний и внешний) можно прогнозировать несоответствия между внутренней диспозицией ребенка и тем, как он реагирует на внешние аспекты окружающего мира. Использование эволюционно-динамического подхода и принципа диалектического единства биологического и социального в процессе индивидуального развития позволяет установить ряд возрастных закономерностей в отношении не только клиники, но и механизмов патогенеза нарушений у детей.
Проблемы с сенсорной модуляцией - способность регулировать и организовывать реакции на сенсорный вход в градуированной и адаптивной манере [161]. Поведенчески, это отражается в сенсорном поиске или сенсорном избегании [78, 161, 191]. Плохая модуляция может проявляться также невнимательностью, импульсивностью, повышенным уровнем активности, дезорганизацией, тревогой и плохой саморегуляцией [29, 63]. Выделено 4 типа нарушения модуляции: сенсорная защита - «реакция избегания на потенциально неугрожающие стимулы» [261/]; гравитационная неуверенность или страх перемещений в пространстве (см. стр.50); отвращающий ответ на движение (см.стр.51); недостаточная способность к реагированию (сниженная реактивность) -сниженное восприятие афферентных стимулов; клинически проявляется задержкой реакции на ощущение или сенсорным поиском (см.стр.50).
В зависимости от изменений порога ощущения выделяют: гипо-, гипер-сенситивность на сенсорный входящий сигнал с или без сенсорного избегания и смешанный тип.
Порог ощущения — величина раздражителя, вызывающего или меняющего ощущения. Минимальная величина раздражителя, впервые начинающего вызывать ощущения, называется нижним абсолютным порогом ощущения Верхним абсолютным порогом ощущения называют величину раздражителя, при которой ощущение либо исчезает, либо качественно меняется, например, превращается в болевое, как это имеет место при увеличении громкости звука или яркости света.
Проблемы с моторным выполнением, которое требует сенсорного входящего сигнала (диспраксия или постуральные нарушения) А) диспраксия - неспособность формулировать, планировать и выполнять незнакомые сложные моторные действия; нарушения в сенсорной обработке, нарушающие праксис, называют сенсорно-основанной диспраксией [45]; Б) постуральные нарушения характеризуются трудностями передвижения, стабилизации и регулирования позы. Это часто связано с мягкими неврологическими симптомами такими как легкая гипотония, трудности билатеральной координации и контроля равновесия. Считается, что эти нарушения связаны с плохой обработкой проприоцептивных и вестибулярных сигналов. Постуральные нарушения встречаются только в комбинации с нарушением сенсорной модуляции и дискриминации или диспраксией.
Диспраксии, связанные с сенсорными дисфункциями, в наибольшей степени известны педиатрам и неврологам и имеют шифр в МКБ-10 [16]. Существуют другие термины для обозначения у детей трудностей в организации движений - специфическое нарушение координации [118, 201]; нарушение внимания, моторики и восприятия [129], и «синдром моторной неловкости» [169, 204]. Частота встречаемости оценивается от 6% до 10-20% детей; у 2% популяции встречается в тяжелой форме [24, 169, 179]. Встречаемость относится только к детям с отчетливыми дефицитами, влияющими на обучение и развитие, у которых установлен диагноз и проводится лечение. Генетические исследования близнецовым методом продемонстрировали отчетливый аддитивный генетический компонент между подтипом невнимательности СДВГ и диспраксией развития (развитие мелкой моторики) [157].
Определение основных факторов риска развития нарушений сенсорной обработки
Мы рассматриваем нарушения сенсорной обработки как пограничную форму нарушений развития, характеризующуюся возрастной незрелостью или дисфункцией отдельных церебральных функций.
Группу исследования составили 675 детей с нарушениями сенсорной обработки. 39 % пациентов (у 263 из 675) страдали первичными сенсорными расстройствами. Из 263 у 112 пациентов отмечалось нарушение сенсорной модуляции, у 69 - сенсорно-связанные моторные нарушения и у 82 пациентов отмечалась дисфункция сенсорной интеграции.
Были выделены следующие основные факторы риска нарушений сенсорной обработки, которые способствовали формированию, но не являлись единственной их причиной:
1. Генетические факторы. При нарушении сенсорной модуляции статистически достоверно по сравнению с группой контроля (р 0,05) наблюдалась генетическая отягощенность по особенностям сенсорного реагирования (непереносимость опреленных видов одежды, избегание ласк, прикосновений, поцелуев в детском возрасте, непереносимость громких и шумных мероприятий, избирательность в еде, отвращающий ответ на движение) отмечалась по линии матери у 54 из 112 (48%), по линии отца у 21 из 112 (19%); при диспраксии развития по линии матери у 10 из 69 (14,5%), по линии отца у 24 из 69 (35%); при дисфункции сенсорной интеграции по линии матери у 16 из 82 (19,5%), по линии отца у 30 из 82 (37%). Статистически достоверная отягощенность по психическим заболеваниям у родственников первой степени родства в группе исследования не выявлена.
2. Пре- и перинатальные факторы. При анализе пре- и перинатальных факторов, включая возраст, соматические и гинекологические болезни матери, характер предыдущих беременностей (аборты, выкидыши, антенатальная гибель плода), патология течения беременности, родов, выяснилось, что статистически значимыми (р 0,05) являются патология течения беременности (в исследуемой группе отмечена в 37 из 69 (54%) при диспраксии, 37 из 112 (33%) при сенсорной защите и 32 из 82 (39,5%) - при дисфункции сенсорной интеграции, тогда как в контрольной группе — 29 из 144 (20%); кесарево сечение (в группе с диспраксией развития сенсорно-основанной - 21/69(30,7%), при синдроме сенсорной защиты - 28 из 112 (25%), при дисфункции сенсорной интеграции -16 из 82 (19%); недоношенность со сроком гестации менее 36 недель (их доля среди при синдрома сенсорной защиты составила 43 из 112 (38%), при диспраксии 17 из 69 (24,6%), при дисфункции сенсорной интеграции 27 из 82 (33%).
3. Средовые факторы (тип взаимодействия/воспитания -дистанцированность и эмоциональная холодность матери, безразличное отношение со стороны матери, регламентированность в проявлении чувств, негативное отношение к ребенку), эмоциональная депривация, социальная депривация, режим, продолжительные госпитализации без матери, члены семьи с тяжелым психическим заболеванием, проживающие совместно; культуральный) отмечались в 65,4%- случаев; в контрольной группа— в 12,5% всех случаев (р 0,05).
В контрольной группе не выявлено детей, родившихся путем кесарева сечения и на сроках гестации менее 36 недель. Кроме того, статистически достоверными оказались патология периода новорожденности (р 0,05), которая отмечалась у 8 из 69 (11%) пациентов с диспраксией развития, 10 из 112 (9%) с синдромом сенсорной защиты, 11 из 82 (13%) при дисфункции сенсорной интеграции. В контрольной группе патология периода новорожденности отмечена у 2 из 144 (1,4%) пациентов.
В настоящее время выделено 4 типа нарушения сенсорной модуляции (сенсорная защита, гравитационная неуверенность, отвращающий ответ на движение, сенсорный поиск) и 2 варианта сенситивности - гипо- и гиперсенситивность на сенсорные стимулы. Ключевым клиническим проявлением нарушения сенсорной модуляции являются различные варианты сенсорной защиты (критерии диагностики - см. Гл.З). Сенсорная защита встречалась в слуховой, зрительной, вестибулярной, обонятельной, вкусовой или тактильной модальностях. Моновариант сенсорной защиты наблюдался крайне редко, подавляющее большинство защитных реакций сочетались с тактильной защитой в 75% всех случаев. Клинические симптомы тактильной защиты в грудном возрасте проявляются избеганием ласки, плачем при нахождении на руках, негативной реакцией на купание, мытье волос, некоторые текстуры одежды, ярлычки на воротниках. В более старшем возрасте пациенты избегали ходить босиком (например, по песку, траве), отмечались ходьба на передних отделах стоп по псевдоспастическому типу, боязнь запачканных рук (отвергали работу с пластилином, песком, пальчиковыми красками), чрезмерно реагировали (эмоционально или агрессивно) на легкое прикосновение. Оральная защита проявлялась строгим предпочтением пищи с особым цветом, консистенцией, температурой. Оральная защита встречалась в нашей группе пациентов в сочетании с тактильной защитой в 28 из 112 (25%) случаев, реже она сочеталась со слуховой. Слуховая защита проявлялась негативной реакцией на неожиданные или громкие звуки, прикрыванием ушей руками, отмечались трудности завершения работы при конкурирующих звуках, отсутствовала реакция на обращение (казалось, что ребенок не слышит, не отвечает на свое имя, радуется странным звукам) и составила 46% (у 52 из 112). Зрительная защита наблюдалась у 10 из 112 (9%) и проявлялась реакцией избегания яркого света и разнообразных зрительных стимулов; возможно избегание глазного контакта. Обонятельная защита наблюдалась у 15 из 112 (13%) пациентов, выражалась рутинным обнюхиванием непищевых объектов, сверхнегативной реакцией на некоторые запахи. Сенсорная защита вызывала избегание тех; или иных провоцирующих ситуаций, приводила к чрезмерной отвлекаемости, эмоциональной лабильности, гиперактивности и/или поиску тех или иных сенсорных ощущений, так называемому сенсорному поиску у 10 из 112 (9%).
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) характеризуется чрезмерной импульсивностью, невнимательностью и гиперактивностью, несоответствующей уровню развития и которые в свою очередь могут создавать трудности в повседневном функционировании [38, 90]. По классификации DSM—IY разграничиваются три формы СДВГ: сочетанная форма, с преимущественными нарушениями внимания и с преобладанием гиперактивности и импульсивности [75]. По данным литературы симптомы СДВГ выявляются у 40% детей младше 4 лет, однако, в большинстве случаев они исчезают в течение 3-6 месяцев. Вместе с тем, в школьном возрасте комплекс симптомов, необходимый для диагностирования СДВГ, сохраняется только у 48% [38, 53]. Поэтому так важна дифференциальная-диагностика, которая выявляет другие заболевания, напоминающие картину СДВГ. Невнимательность и гиперактивность могут быть как признаками СДВГ, так и проявлениями нарушений сенсорной обработки. Их дифференциальный диагноз важен, так как тактика реабилитации различна: Кроме того, у некоторых пациентов нарушения- сенсорной обработки, и СДВГ могут сосуществовать одновременно. Изучению нарушений процессов сенсорной модуляции у детей с СДВГ и их взаимосвязи с фенотипом СДВГ не уделялось до настоящего времени должного внимания [80, 50, 143].
Нами, обследовано 225 детей (169 мальчика и 56 девочек) с ранее установленным диагнозом СДВГ, средний возраст 4,8 лет. При комплексном обследовании этих детей выяснилось, что за первичным диагнозом «СДВГ» скрывались другие состояния и диагнозы — задержки психо-речевого развития с явлениями гиперактивности (46 детей), эмоциональные нарушения (16 детей), эпилепсия (впервые выявлена) с дефицитом внимания (6 детей), аутизм (4 ребенка), нейросенсорная тугоухость (4 ребенка) и другие 3,6% (транзиторный гипотиреоз, практически здоровые — особенности темперамента, синдром Вильямса). Диагноз СДВГ был подтвержден только в 63% обследованных случаев.
У пациентов 1 -ой и 2-ой групп был нарушен контроль поведения, эмоций, уровень внимания (обьем, устойчивость, концентрация, распределение), неровная или низкая успеваемость, школьная мотивация. Среднегрупповые суммарные оценки показателей шкалы SNAP IV, характеризующие гиперактивность, невнимательность и импульсивность, позволили разделить пациентов на три формы СДВГ. Для оценки состояния также использовались данные педагогических характеристик и мнения родителей.
Шкала CARS применялась для выявления признаков аутизма; в 1 группе средний балл по шкале CARS составлял 16+3,4 — нет аутизма, у пациентов 2 группы - 27+1,7, что соответствовало категории «некоторые симптомы аутизма» и требовало дифференциальной диагностики с аутистическим спектром расстройств. Аутизм по шкале диагностируется при наличии более 30 баллов.
Параметры сенсорного профиля в 1 и 2 группах имели схожие проявления, но достоверно отличались по частоте встречаемости. Субшкалы сенсорного профиля во 2 группе имели «отчетливые различия» по общему коэффициенту (0,65+0,07) и по субшкалам тактильной сенситивности, сенсорного поиска, слуховой фильтрации, истощаемости); «возможные различия» - по трем субшкалам (р 0,05). В 1-ой группе «отчетливых различий» не отмечено, «возможные» по субшкале слуховая фильтрация, остальные относились к «типичному выполнению». Сенсорный поиск выявлен в 100% во 2-ой группе, у пациентов 1-ой группы только в 57% (12% - «отчетливые различия», 45% - «возможные различия», 43% - «типичное выполнение»), что свидетельствует о значительном сходстве фенотипа поведения. Показатели тактильной сенситивности у пациентов с явлениями нарушения сенсорной модуляции имели вариабельную встречаемость выполнения («типичное выполнение» — 12%, «возможные различия» - 40% и «отчетливые различия» — 48%), тогда как в 1-ой группе - «типичное выполнение» выявлено у 82% пациентов, а «отчетливые различия» отсутствовали. Вклад тактильной защиты в СДВГ - это одно из наиболее характерных проявлений. Тактильная сенсорная защита связана с нарушением центральной обработки соматосенсорной информации, но не является аномалией собственно тактильного восприятия [194]. Дефициты сенсорной и моторной интеграции не повреждают собственно способность ребенка к обучению, но часто являются одной из причин. Ребенок с атипичным тактильным ответом постоянно находится в состоянии крайней отвлекаемости, очень легко расстраивается и отвлекается от любой деятельности при наличии минимального раздражителя, который не замечается другими детьми с изолированным СДВГ или без него. Это и есть ключевые отличия тактильной сенситивности от СДВГ/СДВ.
При сравнении непрерывных, порядковых параметров и по суммарному коэффициенту сенсорного профиля в двух группах выявлены достоверные различия (р 0,05) по качеству ответов на сенсорные стимулы между ними, и вариант сочетания явлений СДВГ с сенсорными расстройствами протекал тяжелее, то есть клинические проявления СДВГ были более выраженными.
Анализ встречаемости показателей гиперсенситивности при СДВГ показал, что большинство пациентов обнаружили симптомы сенсорной защиты более чем в одной сенсорной системе (63%). Степень тяжести сенсорной защиты достоверно (р 0,05) коррелировала со степенью выраженности других сопутствующих симптомов/жалоб (например, соматические жалобы, тревога/депрессия, социальные проблемы/адаптивность, проблемы внимания, познавательные, агрессивность).
В 15% у пациентов с СДВГ в сочетании с нарушениями сенсорной модуляции выявлена гиперсенситивность к движению в виде отвращающего ответа на движение и/или гравитационной неуверенности и отсутствовала при «чистом» СДВГ. Известно, что развитие и коррекция глазных мышц способствует развитию нервных сетей центрального зрительного поля и зрительно-моторного слежения [21]. Симптомы сенсорно-основанных моторных дефицитов выявлены в 70% (у 75 из 107) пациентов.
Система абилитационных мероприятий при нарушениях сенсорной обработки
При разработке системы абилитации пациентов с нарушением сенсорной обработки мы исходили из того, что сенсомоторный уровень является базовым в развитии всех психических функций ребенка и приоритетным вмешательством мы рассматривали воздействие на сенсорные звенья системы движения, речи, эмоций, поведения и, в целом, процессов саморегуляции. Диагностика нарушений сенсорной обработки довольно трудоемкий процесс, который должны проводить специалисты, прошедшие специальную подготовку, и процедура первичной диагностики имеет некую сложившуюся модель в ЦЛП, представленную в главе 3 и на рисунке 24. На рис. 24 приведена модель диагностики и создания индивидуальной программы сенсорной абилитации, которая предусматривает кратность, обьем, форму занятий в ЦЛП. Терапевтическая гипотеза, на основе которой строится психокоррекционная стратегия, базируется на индивидуальных предпочтениях в активности различных сенсорных систем и выделении ключевого дефицита, который, в значительной степени, определяет круг клинических нарушений. Гипотеза проверяется эффективностью коррекционной работы. Обобщение опыта индивидуальных психокоррекционных занятий позволяет предложить некоторую обобщенную технологию, которая, конечно, должна быть адаптирована для занятий с конкретным ребенком.
Центр лечебной педагогики (г.Москва) диагностическая процедура при подозрении на дисфункцию сенсорной интеграции Клиническое заключение невролога —ч/- терапевтическая гипотеза индивидуальная программа развития + сенсорная диета
Теория сенсорной интеграции предполагает, что при дисфункции сенсорной интеграции существуют важные отличия в процессах, лежащих в основе психомоторных составляющих развития. Эти отличия нередко обусловливают малую эффективность продвижения ребенка в развитии, следствием чего является запаздывание в овладевании возрастными нормативными навыками и более тонкие различия (интенсивность эмоциональной выразительности, сила навязчивого поведения,, характер взаимодействия «мать-дитя», особенности овладения ролевыми играми, контроля над физиологическими функциями). Таким образом, эти различия выражаются в возрастных показателях и не могут быть осмыслены вне контекста развития и, соответственно вмешательство, не может быть успешным без точной картины особенностей каждого ребенка.
Заключение, что ребенок развивается медленно, в лучшем случае бесполезно, а в худшем грозит серьезными заблуждениями.
Концепция модели помощи ЦЛП предполагает реализацию 2 основных принципов — семейно-центрированного подхода, т.е. работы не только, и не столько с самим ребенком, сколько, прежде всего, с парой «мать-ребенок» и семьей, а также междисциплинарной работы профессионалов, при которой решения о целях и стратегии лечения ребенку и семье принимаются только совместно и после обсуждения. Также главным при определении подходов и методов работы с каждым ребенком, является понимание его уникальных сильных сторон и особенных потребностей обучения.
На первичном осмотре/индивидуальном диагностическом занятии присутствует кто-то из родных ребенка, основная цель — надежный контакт с ребенком. Это важно, прежде всего потому, что исследование сенсорной составляющей развития ребенка дошкольного возраста возможно только через игру, а ребенок никогда не будет играть со взрослым, которому он не доверяет. Определяем на каком этапе общения находится ребенок: этап потребностей, этап просьб, этап раннего общения, этап партнерского взаимодействия. Дети поступают по-разному в зависимости от того, с кем они находятся, в каких ситуациях и в зависимости от их индивидуальных особенностей. Действительно, даже самый простой вид оценки «Оценка нарушений» может быть достоверной только при хорошем контакте с ребенком, а его бывает трудно достигнуть с самого начала. К тому же полная оценка требует достаточно много времени, а ее информативность зависит от множества субъективных факторов — от настроения ребенка до температуры воздуха в кабинете специалиста/игровой комнате. Поэтому, в нашей модели помощи пациентам с ограничениями активности оценка не является одномоментной, а продолжается в течение всего периода вмешательства, то есть динамическая. Для пациентов без значительных ограничений активности при подозрении нарушений сенсорной интеграции проводится скрининг диагностика на первичном приеме и при необходимости назначается 1-2 диагностических занятия в ЦЛП с лечебным педагогом. Еще одна важная характеристика оценки, которая нами используется это то, что она является междисциплинарной, то есть ее проводят несколько специалистов (например, педагог и невролог), которые постоянно обмениваются между собой информацией. Родители являются такими же участниками процесса оценки, как и специалисты: Результаты, полученные в ходе междисциплинарной оценки, являются исходной точкой для понимания проблем ребенка, его сильных сторон и способностей.
Сенсорная абилитация основана на коррекции 2 главных процессов компенсации: адаптации и сенсорного замещения. Эти процессы, в свою очередь, обеспечиваются важным свойством нервной системы — нейропластичностью. Адаптация заключается в способности центральной нервной системы приспосабливаться к рассогласованию информации, поступающей от периферических рецепторов. Второй компонент сенсорной компенсации - замещение - основан на более эффективном использовании сохранившихся сенсорных систем взамен компромитированной.
Воздействие на основные элементы афферентного звена включало: сенсорную диету, метод сенсорной интеграции, сенсорные техники (сенсорная суммация, стимуляционные техники, песко/аква/ароматерапия, нейросенсорная комната, массаж с-глубоким разминанием и др.), сенсо-моторные комплексы упражнений (гимнастику для глаз, перекрестную походку в вертикальном положении и в квадрипедальной позе, тренинг бимануальной координации, синхронизации дыхания и др.), базальную стимуляцию, игро- и эрготерапию.
Сенсорная диета (термин, предложенный P. Wilbarger & J.Wilbarger в 1991г.) - градуированный тренинг принятия различных сенсорных стимулов (зрительное, тактильное восприятие и др.), разрабатывалась для каждого пациента; это тщательно спланированная, практически ориентированная программа специфических сенсорных вмешательств, которые предлагаются в виде расписания дня в соответствии с индивидуальными потребностями каждого ребенка [269], а также с учетом предпочтений и возможностей семьи. Сенсорная диета базируется на данных сенсорного профиля и опросников родителей, ее реализация должна охватывать все аспекты жизни ребенка. Ключевые черты сенсорной диеты: 1) частота входящего сенсорного сигнала, 2) интенсивность входящего сенсорного сигнала, 3) продолжительность входящего сенсорного сигнала, 4) ритм - быстро или медленно, постоянно или нерегулярно, удары в минуту.
Мы использовали сенсорные системы для модуляции уровня активации (Табл. 67, 68) путем изменения среды или активности. Таблица 67 Основные способы модификации активности и среды ребенка при нарушении процессов саморегуляции Состояние бодрствования модификация активности модификация среды успокоение глубокое давлениеглубокое дыханиесосаниетяжелая физическая работамедленные вращениямедленные ритмичныедвижения приглушенный свет и цвета теплоуспокаивающие запахи мешок, конверт активизация легкое прикосновениеподпрыгивания и быстрыедвиженияхрустящая едапища со специямимятное масло холодная температура музыка с быстрыми, нерегулярными ударами яркий свет и яркие цвета организация жеваниевыдуваниетяжелая усиленная работа (рта,рук, тела)движениеглубокое давление гамак и мешокбазируется на предпочтенияхребенка
Метод сенсорной интеграции имеет целью улучшить способности сенсорной обработки мозга через обеспечение вестибулярной, тактильной и/или проприоцептивной стимуляции [72, 221]. Лечение проводилось лечебными педагогами и включало качание в гамаке, балансирование на перекладинах, раскрашивание кистью тела ребенка или его поглаживание [72], а также глинотерапию, игры с глубоким давлением, с утяжелителями (пояса, манжеты), с фасолью/орехами, «телесные сэндвичи» (лечебно-игровое воздействие веса одного ребенка на другого), блокирующие позы; тренинг гравитационной небезопасности (наклоны, качания, кружения/вращения, мини-батут, качели, гамак, подьемы/спуски по лестнице); подвижные игры и игры с различными ощущениями (каша-малаша, веселая пена). Сенсорно-интегративная терапия использует холистический метод, вовлекающий все тело и все органы чувств [31,32].
Лечебные педагоги выбирали активности индивидуально каждому ребенку с учетом его особых сенсорных потребностей. Метод сенсорной интеграции предлагает возможность для участия в сенсорно-моторных активностях, богатых тактильными, вестибулярными и проприоцептивными ощущениями. Это не случайно, что маленькие дети, типично развивающиеся, много бегают, прыгают, кувыркаются, вращаются и любят различные виды игр с тактильными и проприоцептивными ощущениями, например, с падениями. Терапевтическая среда моделируется таким образом, чтобы достучаться до внутреннего желания ребенка играть. Терапевт тонко изучает и анализирует поведение и интересы ребенка, а затем создает игровую среду, в которой ребенок активно добивается достижимых целей / задач [49, 135]. Проницательное наблюдение за способностями ребенка обрабатывать сенсорную информацию во время игровых активностей является ключевым навыком лечебных педагогов, владеющих методом сенсорной интеграции, и чертой, которая отличает этот метод от других. Терапевт исследует ответы ребенка во время игр и увеличивает или уменьшает сенсорные и моторные требования, чтобы поставить цель и смоделировать терапевтическую среду для ее решения. Данный терапевтический подход уникален тем, что он скорее адресован подлежащим субстратам дисфункции, чем сегодняшним трудностям самим по себе. Один из главных элементов сенсорно-интегративной терапии — активная роль ребенка в обработке. Роль терапевта — использовать интересы ребенка и его мотивацию как гид в проведении «только правильной» задачи — задача, которая может быть успешной. Каждое успешное движение создает или укрепляет нейрональные связи, которые формируют основу для следующего успеха. Терапия нарушений сенсорной обработки состоит во внимательном управлении терапевтическими активностями в лечебной среде, которые достигаются различными типами опытов, необходимых для детей с проблемами развития.
Применялись также базальная стимуляция, включающая тренировку восприятия, телесного опыта и коммуникацию и эрготерапия - развитие социальных навыков и навыков самообслуживания.
Исходя из представлений об оптимальном сенсорном развитии и последовательном формировании уровней сенсорной интеграции, эволюционном развитии взаимоотношений системы защиты и системы дискриминации, нами разработана оригинальная модель нейроабилитации пациентам с дисфункцией сенсорной обработки как идиопатических, так и симптоматических вариантов, направленная на оптимизацию различных звеньев системы сенсо-моторной координации/регуляции (Табл. 69). Следует, однако, учитывать, что их описание носит общий характер и что программы абилитации разрабатывались индивидуально, исходя из выясненных потребностей каждого ребенка.
