Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Магний, содержание в организме и биологическая роль 10
1.2 Потребность, дефицит и избыток магния 15
1.3 Магний и беременность 22
1.4 Магний у плода и новорожденного 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Дизайн исследования 37
2.2 Исследуемые биосубстраты 39
2.3 Методы исследования 40
2.4 Статистическая обработка 49
Глава 3. Собственное исследование 50
3.1 Содержание магния в организме роженицы 50
3.1.1 Клиническая характеристика матерей 50
3.1.2 Влияние пренатальных факторов на содержание магния в организме роженицы 56
3.2 Содержание магния в диаде мать - ребенок 69
3.2.1 Клиническая характеристика новорожденных 69
3.2.2 Содержание магния у матери и ребенка в родах 74
3.3 Содержание магния в организме новорожденного 76
3.3.1 Уровень магния в различных средах организма новорожденного 76
3.3.2 Влияние пренатальных факторов риска на содержание магния в различных средах организма новорожденного 83
3.3.3 Влияние интранатальных факторов на содержание магния в различных средах организма новорожденного 90
Глава 4. Обсуждение результатов 96
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Потребность, дефицит и избыток магния
- Клиническая характеристика матерей
- Уровень магния в различных средах организма новорожденного
- Влияние интранатальных факторов на содержание магния в различных средах организма новорожденного
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема охраны репродуктивного здоровья населения, на настоящий момент, вышла за пределы здравоохранения и приобрела характер первостепенной важности в национальной политике государства. Идет работа над реализацией идей, заложенных в национальных проектах, связанных с решением глобальной для нашей страны демографической проблемы. Поставлены и решаются задачи по качественному улучшению системы поддержки материнства и детства в целях существенного повышения рождаемости. Однако, приоритетным является не просто повышение рождаемости, а рождение здоровых детей.
Первым экологическим пространством человека является организм матери, от состояния которого напрямую зависит его благополучие. Результаты исследований свидетельствуют о широком распространении дефицита микроэлементов у беременных женщин во всех регионах нашей страны (Скальный А.В., 2004). Магний - один из важнейших внутриклеточных биоэлементов, необходимых для нормального функционирования организма (Yamada G., Nakamura S. et al, 1998). Беременные женщины - группа риска по недостатку магния в виду возрастания потребности в элементе в 2-3 раза (Тутелян В.А., 2002). В течении беременности содержание магния в организме снижается и максимальное его снижение происходит в процессе родов. Таким образом, назначение препаратов магния беременным женщинам обосновано и предполагает улучшение исходов для женщин и новорожденных. Однако, назначение в период беременности женщинам различных лекарственных препаратов, содержащих магний, сопряжено с риском перенасыщения элементом (Sibai B.M., 1989; Markides M., 1998). Дефицит и избыток магния во время беременности приводит к осложнениям у женщины, плода и новорожденного таким, как угроза прерывания беременности и преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, гестозы, родовой травматизм, синдром задержки внутриутробного развития, синдром внезапной смерти новорожденных, нарушение развития соединительной ткани с формированием стигм и пороков, эмоциональные проблемы у новорожденного, отставание в физическом и психическом развитии, учёбе и др. (Кошелева Н.Г., 1999; Кошелева Н.Г., 2003; Lemancewicz A. et al., 2000; Durlaeh J. et al., 2002; Bourre J.M. , 2006). В процессе естественных родов в результате родовой деятельности происходит выброс магния из клеток миометрия с подъемом сывороточного уровня элемента у роженицы. Открытым остается вопрос о влиянии метода родоразрешения на магниевый статус новорожденного. Доказано наличие активного транспорта магния от матери к плоду (Громова
-
А., 2000; Stulc J., 1997). Остается дискутабельным вопрос о влиянии поступления магния и его уровне в организме беременной на магниевый статус новорожденного. Недостаточно изучена роль магния в адаптации ребенка к постнатальной жизни. Ряд младенцев в раннем неонатальном периоде требует проведения терапевтических мероприятий. Для оптимизации ведения данной категории пациентов необходимо знать уровень элемента в их организме. Все вышеуказанное послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: оценить магниевый статус диады «мать-ребенок» при абдоминальном родоразрешении для оптимизации тактики ведения перинатального периода. Задачи исследования:
-
Рассчитать и проанализировать содержание магния в рационах беременных, оценить поступление магния с лекарственными препаратами на протяжении беременности.
-
Определить уровень магния в сыворотке крови, моче, волосах новорожденных, сыворотке крови рожениц, провести сравнительный анализ содержания магния в диаде «мать-ребенок».
-
Выявить взаимное влияние пре- и интранатальных факторов и показателей магниевого статуса роженицы и новорожденного.
-
Установить взаимосвязь между состоянием магниевого статуса в диаде «мать-ребенок» и ранней неонатальной адаптацией младенца.
Научная новизна исследования. Впервые проанализировано пищевое потребление магния беременными совместно с поступлением элемента с энтеральными и парентеральными препаратами. Определен уровень содержания магния в организме рожениц. Впервые проведена комплексная оценка магниевого статуса новорожденных младенцев. Впервые определен уровень магния в сыворотке крови новорожденных при плановом и экстренном оперативном родоразрешении. Впервые проанализировано взаимовлияние показателей уровня магния в различных средах организма младенцев и показателей клинико-лабораторной адаптации новорожденного.
Практическая значимость исследования. Установленный факт нерационального питания беременных требует тщательного контроля за поступлением микронутриентов в их организм на этапе диспансерного наблюдения. Необходимо формировать правильные стереотипы питания с детского и подросткового возраста. Учитывая низкий уровень магния в сыворотке крови рожениц, необходима комплексная оценка магниевого статуса беременных с разработкой четких показаний к назначению препаратов магния в качестве дотации элемента. Младенец не нуждается в дополнительной дотации магния при рождении в виду нормального его содержания в организме при рождении. Определена прямая взаимосвязь уровня магния и кальция в сыворотке крови новорожденных. В случаях выявления дефицита кальция требуется определение уровня магния с последующей их совместной коррекцией.
Положения, выносимые на защиту:
-
-
В рационах питания беременных недостаточно потребление магния и кальция на фоне избыточного потребления жиров, холестерина и фосфатов. Уровень магния в сыворотке рожениц остается низким, несмотря на назначение беременным лекарственных препаратов, содержащих данный биоэлемент.
-
Отсутствует связь между уровнем магния в сыворотке роженицы и магниевым статусом новорожденного. Уровень магния в сыворотке пуповинной крови соответствует нормальным значениям, в то время, как содержание сывороточного магния у рожениц ниже общепринятого значения нормы.
-
Пре- и интранатальные факторы: прием лекарственных препаратов во время беременности, экстренность и плановость родоразрешиения - влияют на магниевый статус новорожденных.
-
Оценка Апгар и тяжесть состояния при рождении связаны с уровнем магния в сыворотке крови новорожденных, что требует контроля уровня магния в крови у детей, рожденных в асфиксии и имеющих осложнения в периоде ранней адаптации.
Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Северного государственного медицинского университета (СГМУ, Архангельск, 2007); на III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2011 г); на итоговой научной сессии Северного научного центра Северо-западного отделения РАМН и СГМУ, в рамках XLI Ломоносовских чтений «Северная медицинская школа: к 80-летию АГМИ-АГМА-СГМУ» (Архангельск, 2012); на областном обществе неонатологов (Архангельск, 2012). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК. Материалы исследования включены в учебное пособие для клинических интернов, ординаторов и практикующих врачей «Парентеральное питание новорожденных (практические аспекты)» (Архангельск, 2009).
Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре неонатологии и перинатологии Северного государственного медицинского университета в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического и лечебного факультетов (акт внедрения от 19 ноября 2012г), клиническими интернами, ординаторами и практикующими врачами. Результаты апробированы и внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ АО «Архангельский родильный дом им. К.Н. Самойловой» (акт внедрения от 19 ноября 2012г).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками. Библиография включает 181 источников, из них 47 отечественных и 134 зарубежных публикации.
Потребность, дефицит и избыток магния
Магний поступает в организм с пищей и водой. Рекомендуемая суточная норма потребления магния для женщин 300мг, для мужчин 400мг (по данным Института питания РАМН), что составляет 6-10 мг/кг/сутки. В молодом возрасте, у лиц занимающихся физическим трудом, спортсменов, беременных и кормящих женщин потребность в магнии возрастает (дополнительно на 150мг в сутки).
Абсорбция магния в основном происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки, так же способностью абсорбировать магний обладает сигмовидная кишка [35, 40]. Более эффективна абсорбция элемента до 18 часов, что связано с биохимическими особенностями магния, поступление которого из ЖКТ после указанного времени снижается [40]. Пища с высоким содержанием кальция и фосфатов снижает всасывание магния, избыток фосфора так же увеличивает эндогенные потери элемента. Так же абсорбция магния в кишечнике снижается при употреблении в пищу большого количества белка и жира, из-за образования с ними нерастворимых или трудно растворимых соединений [32].
Выводится из организма магний в основном почками (в среднем с мочой выводится 30 % магния поступившего с пищей). Приблизительно 80% плазмы ультрафильтруется в нормальных условиях и примерно 95% фильтрованного магния реабсорбируется в различных частях нефрона [37, 128]. Регуляция реабсорбции осуществляется с помощью белков подсемейства TRP (transient receptor potential) - TRPM6 (ответственный за гомеостаз магния на организменном уровне) и TRPM7 (ответственный за гомеостаз магния на клеточном уровне) [131, 145]. Снижение содержания магния в пище приводит к усилению экспрессии гена TRPM6 в почках, что вызывает усиление реабсорбции магния в восходящем колене петли Генле. Выделение магния с мочой усиливает гиперкальциемия, гипермагниемия, увеличение объема внеклеточной жидкости и уменьшается при противоположных состояниях. Таким образом, избыток катиона быстро элиминируется, а почки являются основным регулятором поддержания постоянного уровня магния в организме. На обмен магния в почках влияет ряд гормонов (альдостерон, паратгормон, адреналин и кортизол) [158, 170]. В обычном состоянии небольшое количество магния выводится с потом (приблизительно 1,5 мг в сутки). Минимальная часть магния теряется через волосы - около 7,5 мкг/сутки [29].
Установлено, что дефицит магния достаточно распространенное состояние. С 1994 года Всемирная Организация Здравоохранения классифицировала патологическое состояние «недостаточность магния» как заболевание, имеющее свой код. По международной классификации болезней 10 пересмотра «недостаточность магния» кодируется как Е61.3 и чаще встречается, как сопутствующий диагноз. О гипомагниемии принято говорить при снижении концентрации магния в крови менее 0,7-0,8 ммоль/л. При уровне магния ниже 0,5 ммоль/л наблюдаются острые тяжелые нарушения, преимущественно со стороны ЦНС. Уровень ниже 0,2 ммоль/л опасен для жизни [37]. В Российской Федерации дефицит магния составляет от 14 до 62% населения в различных регионах [37].
Выделяют первичный и вторичный дефицит магния. Первичный дефицит магния (врожденный, генетически обусловленный) - является самым распространенным. Типичен эссенциальный дефицит, возникает при хроническом латентном дефиците. При данной ситуации содержание магния в сыворотке соответствует норме, но присутствуют явные клинические признаки заболевания. Это обусловлено иммобилизацией магния из костной ткани и встречается в 2/3 случаях [33, 157].
Вторичный дефицит магния своей причиной имеет недостаточное поступление или сопутствующие обстоятельства, препятствующие всасыванию магния. Около 30 % россиян получают в день менее 70 % от суточных потребностей железа и магния [24]. В значительной степени это связано с современными технологиями обработки пищевых продуктов (рафинирование) и применением минеральных удобрений, приводящих к дефициту магния в почве и, соответственно, в растительных продуктах. Богаты солями магния: пшеничные отруби, гречневая, пшенная и овсяная крупы, орехи, свекла, сельдерей, миндаль, фасоль, шиповник, курага и др.
Дефициту магния способствуют частое употребление ряда лекарственных препаратов. Применение слабительных снижает всасывание магния в кишечнике. Диуретики (прежде всего петлевые, тиазидные — гидрохлортиазид и осмотические - фуросемид) -воздействуют на проксимальные отделы нефрона, повышая экскрецию ионов магния и калия с мочой. Амилорид, спиронолактон, воздействуя на дистальные отделы нефрона, так же повышают экскрецию магния [38]. Гипомагпиемия, в следствие приема данных препаратов, обуславливает осторожность применения этих препаратов при беременности, у больных с высокой судорожной активностью. Использование циклоспорина А (мощный и селективный иммуносупрессор) приводит к необратимым и быстро нарастающим потерям магния с мочой. Антибиотики и, в первую очередь, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, спирамицин) так же повышают экскрецию магния. Кроме того, недостаток ионов магния в реснитчатых клетках эпителия улитки уха является одной из причин ототоксичности данных препаратов [15]. Другие антибиотики, такие как фторхинолоны, тетрациклины, при приеме внутрь одновременно с магнийсодержащими препаратами образуют труднорастворимые сложные соединения, плохо всасывающиеся в кишечнике; затрудняют всасывание пищевого магния. Противоопухолевые (циспластин) приводят к гипомагниемии, нарушая процесс реабсорбции биоэлемента в канальцах [12]. Оральные контрацептивы и средства для заместительной гормональной терапии с эстрогенами приводят к возникновению относительного дефицита пиридоксина и ионов магния путем задержки ионов в твердых компартментах (кости, волосяные луковицы, ногти, сухожилия) [37]. Прием р-адреноблокаторов, простагландипа Е1 замедляет поступление магния в клетку. Применение инсулина, кофеина, теобромина, эуфиллина, эфедрина способствует выходу внутриклеточного магния во внеклеточную среду [24].
К дефициту элемента приводят злоупотребление алкоголем, гиперкальциемия, увеличение объема циркулирующей крови, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперфункция щитовидной железы), синдром мальабсорбции, парентеральное питание, интоксикация алюминием, бериллием, свинцом, никелем, кадмием, кобальтом и марганцем. К гипомагниемии приводит снижение его усвоения под действием избытка фосфатов, кальция и липидов [11, 29, 96].
В мозге магний имеет более высокую концентрацию в сером веществе фронтальной коры [12]. Оптимальный уровень магнезиемии является необходимым для нормального функционирования эпифиза и супрахиазматических ядер, играющих роль биологических часов. При этом предполагается наличие центральных механизмов регуляции магниевого гомеостаза. Вызванная различными факторами дисфункция «биологических часов» приводит к снижению уровня магния, что создаёт базу для различных хронопатологических заболеваний: фибромиалгия, синдром хронической усталости, диссомнии, бронхиальная астма. Женщины с глубоким дефицитом магния чаще имеют роды в дневные часы, тогда как при нормомагнемии большинство родов укладывается в диапазон 21-8 часов.
Дефицит магния проявляется разнообразными клиническими симптомами и синдромами.
Во-первых, при дефиците магния нарушаются энергетические процессы, что проявляется быстрой утомляемостью, как физической, так и умственной, при обычных нагрузках, нарушенным теплообменом. Во-вторых, нарушается электрическая возбудимость ішетки (повышается), что ведет к эмоциональной неустойчивости, плаксивости, раздражительности, тревожности, нарушению сна, аритмиям, тахикардиям, тикам, судорогам мышц, болям в икроножных и шейных мышцах, головным болям, повышению артериального давления, спастическим болям в животе, запорам и диареи, бронхоспазму, повышению тонуса матки и спазму шейки матки в родах. В-третьих, магний как структурный компонент ряда рецепторов (NMDA-, АМРА-рецепторов к ацетилхолину, иорадреналину и дофамину) и участник обмена нейромедиаторов (катехоламинов, тирозина, дофамина, норадреналина, серотоиина, у-аминомасляиной кислоты) при недостатке ведет к депрессии, головокружениям, потери равновесия, трудностям концентрации внимания и памяти, развитию эпилепсии, аутизма, фобий и маний, девиантному поведению [14]. У одного больного, как правило, присутствует несколько клинических проявлений заболевания.
Дефицит магния может обусловливать развитие разных форм патологии. При длительном дефиците магния развиваются обменные нарушения. В первую очередь формируется патологическая компартментация элементов под воздействием гипомагнегистии в различных органах, биологических жидкостях и тканях. В гипомагниевых биосредах накапливаются соли кальция, что ведет к кальцификации суставов, связочного аппарата, старению кости, кальцификации атеросклеротических бляшек сосудов. Инициируется камнеобразование в желчном пузыре, почках и мочевом пузыре, накопление токсичных элементов (Ni, Pb, Cd, Be, Al) [12, 40, 128.]. Дефицит магния в условиях активного роста приводит к дефициту формирования соединительной ткани.
Клиническая характеристика матерей
Ведущее значение для нормального роста и развития плода и рождения здорового ребенка имеет состояние здоровья беременных женщин.
Нами проведен анализ социального статуса пятидесяти обследуемых женщин. Результаты представлены в таблице 3.
Согласно полученным данным возраст женщин составил 29 лет (25; 33), минимальный - 21 год, максимальный - 46 лет. В браке состояло 34% исследуемых женщин, большинство (60%) имело среднее образование. В группе исследуемых женщин в 70% беременность была желанной.
При изучении акушерско-гинекологического анамнеза женщин выявлено, что 64% (32) женщин были повторно беременными, из них у 38% в анамнезе было 3 и более беременностей. Первые роды предстояли 40% (20) женщин.
Акушерский анамнез отягощен у 88% беременных, из них: выкидыши у 13,6%, аборты - 38,7%, предыдущие оперативные роды - 47,7%.
Гинекологический анамнез отягощали такие состояния, как: эрозия шейки матки у 18%, первичное бесплодие - 6%, нарушения менструального цикла - 4%, хронический эндометрит - 2%.
Желудочно-кишечный тракт - основной путь поступления в организм беременной женщины всех питательных веществ, необходимых для нормального функционирования, как организма женщины, так и для нормального развития и роста плода. Комбинация рационального питания и адекватного всасывания питательных веществ - залог гармонии микронутриентов в организме. У 12% исследуемых женщин беременность протекала на фоне хронической патологии желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит - 4%, хронический панкреатит - 6%, дискинезия желчевыводящих путей - 2%.
Наиболее частыми экстрагенитальными заболеваниями во время беременности были анемия и острые инфекционные заболевания (по 50%) (см. рис. 1). У 14% беременных встречались эндокринные заболевания: гипотиреоз - 2%, узловой зоб с эутиреозом - 4%, гирсутизм - 2%, нарушение жирового обмена - 2%, аденома гипофиза после операции -1%. Сердечно сосудистая патология была представлена: нейроциркуляторной дистонией - 6%, нарушением ритма сердца - 6%, артериальной гипертензией - 2%. В 6% случаев отмечены хронические заболевания мочевой системы (хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь). У одной женщины в анамнезе имелось злокачественное заболевание (лимфогранулематоз) с курсом химиотерапии в 1991г.
Течение беременности исследуемой группы женщин осложнилось угрозами выкидышей и преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточностью различной степени, гестозами первой и второй половины беременности. Частота данной патологии приведена в таблице 4.
У 46% женщин течение беременности осложнилось угрозой прерывания на разных сроках, в 14% угроза была многократной (3 и более раза).
В 54% случаев женщины в течение беременности требовали стационарного лечения.
Анализируя течение родов в группе установлено, что у 46% - кесарево сечение состоялось в условиях начавшейся родовой деятельности, у 54%о -в плановом порядке. Все роды были срочными. Особенности течения родов обследуемой группы приведены в таблице 5.
Причинами экстренного родоразрешения были: первичная слабость родовых сил на фоне неэффективности родостимуляции (окситоцин у 3 женщин) - 39,1%, клинически узкий таз - 17,4%, аномальное положение плода - 8,7%о, прогрессирующая гипоксия плода в родах - 17,4%. У 17,4% женщин роды были закончены операцией кесарева сечения после начала родовой деятельности в виду несостоятельности рубца на матке. Показаниями к плановому кесаревому сечению служили: «незрелость» родовых путей - 55,6%), несостоятельность рубца на матке - 44,4%, высокий перинатальный риск - 7,4%, гестоз в сочетании с субкомпенсированной и декомпенсированной фетоплацентарной недостаточностью - 11,1%.
В 86% безводный промежуток отсутствовал, в виду оперативного метода родоразрешения.
Осложнений родов у женщин исследуемой группы выявлено не было. В течение послеродового периода встречалась анемия в 4% средней степени тяжести.
Уровень магния в различных средах организма новорожденного
Уровень магния в сыворотке пуповинной крови исследуемых новорожденных соответствовал нормальным значениям - Md=0,82 ммоль/л (0,73; 0,87), п=50 (норма 0,62-0,91 ммоль/л) [40].
Уровень магния в первой суточной моче младенцев составил Мс1=0,28ммоль/л (0,20;0,44), п=50, что значительно ниже общепринятых нормальных показателей для детей и взрослых (2,27-5,8 ммоль/л). В доступной литературе не удалось обнаружить значения нормальных показателей магния в моче новорожденных в первые сутки жизни. С первых суток жизни энтеральное питание получали 86% новорожденных. Основной объем питания обеспечивался за счет молочной смеси «Агуша» ORIGINAL2, на 100 мл готовой смеси содержание магния 7,5мг, пиридоксина - 50 мкг, кальция 60мг. Не установлено достоверных связей между поступлением магния, кальция и пиридоксина с уровнем магния в моче новорожденных (р 0,05). Из 50 новорожденных 9 нуждалось в проведении инфузионной терапии, в состав которой входил сульфат мания 25% в дозе 0,2-0,3 мг/кг/24ч. Согласно полученным данным уровень магния в моче был выше у детей, получавших инфузионную терапию с сульфатом мания (Мс1=0,38мг (0,30;0,58), п=9), в сравнении с детьми без инфузионной терапии (Мё=0,27мг/кг (0,17;0,39), n=34), Z=-l,82, р=0,07.
Показатель уровня магния в волосах новорожденных (Мс1=264мг/кг (163;427), п=31) значительно превышал нормальные значения, принятые для детей и взрослых (10-100 мг/кг) [40]. В доступной литературе не удалось обнаружить значения нормального содержания магния в волосах новорожденных. В польском исследовании, опубликованном в 20 Юг, за референтное значение уровня магния в волосах женщин и новорожденных принят уровень 26,0 ± 5,4 мг/кг, согласно полученным данным в представленном исследовании уровень магния в волосах как женщин, так и новорожденных был достоверно ниже референтного значения [83].
Для более адекватной оценки магниевого статуса проведено определение уровня общего кальция в сыворотке пуповиннои крови, который составил 2,34 ммоль/л (2,09;2,47), п=50, что соответствует нормальным показателям - 2,2-2,45 ммоль/л [88].
Выявлена достоверная прямая связь между уровнем магния и кальция в сыворотке ребенка (rs=0,3, р=0,02, п=50); обратная между уровнем магния мочи и кальция сыворотки ребенка (rs=-0,3, р=Ю,03, п=50).
Не установлено достоверной связи между уровнем магния сыворотки пуповиннои крови и уровнем магния в моче (rs=0,2, р=0,1, п=50) и волосах новорожденных (rs=-0,l, р=0,58, п=31). Так же не установлено достоверной связи между уровнем кальция в сыворотке ребенка и уровнем магния в волосах новорожденных (rs=-0,2, р=0,15, п=31).
В таблице 19 представлены связи магниевого статуса новорожденных с половой принадлежностью.
He установлено достоверной разницы по полу уровней магния (Z=l,16, р=0,14, п=50) и кальция (Z=0,73, р=0,66, п=50) в сыворотке пуповинной крови, уровня магния в моче (Z=0,86, р=0,46, п=50) и в волосах младенцев (Z=0,87, р=0,43, п=31).
Клинические проявления нарушений со стороны нервной системы были отмечены у 56% исследуемых новорожденных (мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов новорожденных, «кривошея», «пяточные» стопы), связи их с уровнями магния в различных средах организма установлено не было (р 0,05).
Дыхательная недостаточность при рождении присутствовала в 24% случаев. Не установлено достоверной корреляции между наличием или отсутствием дыхательных нарушений с уровнями магния в сыворотке, моче и волосах новорожденных (р 0,05).
Клинические проявления нарушений сердечно-сосудистой системы в виде синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы новорожденных выявлены у 56% обследуемых новорожденных. У одного новорожденного антенатально диагностирован порок сердца (атриовентрикулярный канал) - 3,6%. Количество магния в волосах новорожденных с сердечно-сосудистыми нарушениями достоверно ниже (Мс1=205мг/кг (126, 264) п=28) в сравнении с младенцами без данной патологии (Мсі=320,5мг/кг (186,5, 475,3) n=22) Z=l,36, р=0,049 (см. рис. 6).
В исследовании не установлено связи уровней магния в сыворотке пуповиннои крови, моче и волосах новорожденных с наличием или отсутствием изменений со стороны кожи, мочевой системы, желудочно-кишечного тракта, наличием у новорожденных пороков развития (р 0,05).
Установлена достоверная прямая связь количества лейкоцитов (rs=0,55, р 0,001, п=50), общего количества нейтрофилов (rs=0,47, р=0,001, п=50), количества палочкоядерных форм нейтрофилов (rs=0,38, р=0,01, п=50) с уровнем магния сыворотки пуповинной крови. Установлена тенденция к связи уровня сывороточного магния пуповины с количеством лимфоцитов (rs=0,28, р=0,06, п=50), количеством эозинофилов (rs=-0,36, р=0,06, п=50) и количеством тромбоцитов (rs=-0329, р=0,06, п=50).
Установлена достоверная прямая связь уровня кальция сыворотки крови новорожденных с уровнем гликемии (rs=0,53, р=0,013, п=21) и обратная с количеством лейкоцитов (rs=-0,49, р=0,001, п=50).
Выявлена корреляция между уровнем гликемии и уровнем магния в сыворотке крови новорожденных (rs=-0,65, р=0,001, п=50), уровнем билирубина и уровнем магния в моче новорожденных (rs=-0,37, р=0,04, п=50).
Таким образом, в исследовании установлено, что уровень магния в сыворотке крови новорожденных соответствует общепринятым значениям нормы, при этом уровень магния в первой суточной моче значительно ниже общепринятых значений для детей и взрослых, что, вероятно, является механизмом поддержания нормального уровня элемента в условиях алиментарного его дефицита в первые сутки жизни. Отмечено увеличение выделения магния с мочой в первые сутки жизни при проведении инфузионной терапии с использованием сульфата магния 25% в стандартных дозах (0,2-0,3 мл/кг/24ч). Уровень магния в волосах новорожденных значительно превышает общепринятые значения нормы для детей и взрослых. Возможно, данный факт связан с активным депонированием элемента плодом в условиях гипомагниемии матери. Выявлено более низкое содержание магния в волосах у новорожденных с сердечно-сосудистыми нарушениями, что может иметь связь с развитием соединительно тканых дисплазии, и может явиться предметом дальнейших исследований. Установлена прямая связь между магнием и кальцием в сыворотке пуповиннои крови, рассматриваем, как механизм поддержания гомеостаза элементов антагонистов.
Выявлена корреляция между уровнем сывороточного магния и субпопуляциями лейкоцитов и тенденция связи уровня магния в сыворотке пуповинной крови с количеством тромбоцитов. Есть данные, что при недостатке магния изменяется функция нейтрофилов, увеличивается количество полиморфноядерных лейкоцитов, главным образом нейтрофилов и эозинофилов, за счет гиперплазии ростковых клеток в костном мозге. Лейкоцитарная инфильтрация была выявлена в различных тканях организма крыс и мышей, как признак дефицита магния [19, 104, 108]. Магний ингибирует тромбоцитарную функцию in vitro и in vivo. Serebruani V.L. показал, что магний in vitro угнетает агрегацию, дегрануляцию, экспрессию поверхностных антигенов тромбоцитов [105].
Выявленная обратная связь уровня сывороточного магния и уровня гликемии, возможно, обусловлена тем, что данный элемент, соединяясь с инсулином, переводит гормон в активное состояние. Нормализация внутриклеточного магния сопровождается восстановлением чувствительности периферических тканей к инсулину и снижением уровня гликемии [119].
Влияние интранатальных факторов на содержание магния в различных средах организма новорожденного
Анализируя течение родов в исследуемой группе установлено, что у 46% - кесарево сечение было экстренным, у 54% - в плановом порядке. Причинами экстренного родоразрешения были: первичная слабость родовых сил на фоне неэффективности родостимуляции (окситоцин у 3 женщин) - 39,1%), клинически узкий таз - 17,4%, аномальное положение плода - 8,7%о, прогрессирующая гипоксия плода в родах - 17,4%. У 17,4%) женщин роды были закончены операцией кесарева сечения после начала родовой деятельности в виду несостоятельности рубца на матке. Показаниями к плановому кесаревому сечению служили: «незрелость» родовых путей - 55,6%о, несостоятельность рубца на матке - 44,4%, высокий перинатальный риск - 7,4%, гестоз в сочетании с субкомпенсированной и декомпенсированной фетоплацентарной недостаточностью - 11,1%. Установлен более высокий уровень магния сыворотки крови новорожденных рожденных при экстренном кесаревом сечении (Md=0,87 (0,83, 0,92), п=23), в сравнении с плановым (Md=0,79 (0,73, 0,86), n=27), Z=l,35, р=0,05.
У 10% женщин роды осложнились маловодием, у 18% многоводием. В 88% случаев воды были светлые. В 86% случаев отсутствовал безводный промежуток в виду оперативного метода родоразрешения. Особенностями последа в 34% в группе были следующие: петрификаты и жировые перерождения, мутные и зелены оболочки с неприятным запахом, кистозные изменения последа. Не установлено связи наличия или отсутствия особенностей вод, последа с уровнями магния сыворотки крови, мочи и волос новорожденных (р 0,05).
Оценки по Апгар 7-10 баллов на первой минуте получили 84% детей. Оценки Апгар от 3 до 6 баллов получили 16% новорожденных. К пятой минуте низкую оценку по Апгар имел только один новорожденный, остальные 98% были оценены от 7 баллов и выше. Установлена обратная связь оценки Апгар на 5 минуте с уровнем магния в сыворотки крови новорожденных (rs=-0,33, р=Ю,027, п=50).
В удовлетворительном состоянии родилось 66% новорожденных, в состоянии средней тяжести - 18%, в тяжелом состоянии - 16%. Выявлена достоверная связь тяжести состояния новорожденных при рождении с уровнем магния в их сыворотке (rs=0,49, р=0,001, п=50).
При рождении у всех новорожденных была проведена комплексная оценка физического развития: среднему физическому развитию соответствовало 80% младенцев, задержка внутриутробного развития, симметричный тип выявлена у 16%, «крушювесными» для срока были всего 2 младенца (4%). Не установлено достоверных связей между уровнем физического развития и уровнем магния в сыворотке крови (rs=-0,06, р=0,71, п=50), моче (rs=0,01, р=0,95, п=50) и волосах (rs=-0,22, р=0,28, п=31) обследуемых новорожденных.
Для выявления независимых факторов, влияющих на уровень магния в сыворотке крови новорожденных, был применен метод многомерного логистического регрессионного анализа.
В соответствии с выбранной стратегией анализа, в качестве прогнозируемого использовался бинарный признак: уровень магния в сыворотке исследуемых новорожденных менее и равен и более Md=0,82 ммоль/л - в виду отсутствия возможности разделить группу по стандартным признакам, таким как менее или более нормальных значений, учитывая то, что в исследуемой группе младенцев данный показатель преимущественно соответствовал или был выше общепринятых за норму значений. Включенные в анализ новорожденные по данному признаку разделились следующим образом: 23 ребенка имели уровень магния в сыворотке до 0,82 ммоль/л, у 27 - он соответствовал или был выше 0,82 ммоль/л.
Отбор признаков для включения в построение регрессионной модели проводился посредством одномерного анализа с использованием критерия х2 и точного двустороннего критерия Фишера (номинальные признаки). В качестве предполагаемых факторов, влияющих на уровень магния в сыворотке крови новорожденных, было отобрано 17 (номер беременности, отягощенный акушерский анамнез, аборты в анамнезе, отягощенный гинекологический анамнез, наличие в течение беременности фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания и гестозы, отягощающие течение беременности, заболевания желудочно-кишечного тракта, наличие анемии в течение беременности, использование родостимуляции, родоразрешение путем планового/экстренного кесаревого сечения, гестационный возраст, пол, применение в течение беременности витаминно-минеральных комплексов, применение в течение беременности препарата МагнеВб, CaD3 никомед, раствора сульфата магния парентерально).
В результате проведенного одномерного анализа было выявлено 3 фактора, имеющих связь (р 0,2) с уровнем магния в сыворотке крови новорожденных. Эти факторы, были отобраны для включения в многомерный логистический регрессионный анализ в качестве независимых переменных.
Признаки представлены как абсолютные частоты (%). ОТТТ - отношение шансов по результатам одномерного анализа. ОШс -отношение шансов, скорректированное с учетом влияния других факторов при множественном логистическом регрессионном анализе.
В результате, говоря о факторах, влияющих на уровень магния в сыворотке новорожденных, можно сделать вывод, что метод родоразрешения, как то, плановое или экстренное кесарево сечение, оказывает максимальное влияние на исследуемый показатель (ОШс 14,52; 95% ДИ 1,52-138,85; р=0,004).
Таким образом, установлен более высокий уровень магния сыворотки пуповинной крови у новорожденных при экстренном кесаревом сечении, в сравнении с плановым (Md=0,87 (0,83, 0,92), п=23 и Md=0,79 (0,73, 0,86), п=27 соответственно, Z=l,35, р=0,05), что обусловлено выбросом элемента в кровь плацентарного круга кровообращения в процессе начавшейся родовой деятельности [22]. Так же, установлена обратная связь оценки Апгар на пятой минуте и прямая тяжести состояния новорожденных при рождении с уровнем сывороточного магния в пуповинной крови. Вероятно, это обусловлено угнетающим влиянием магния на сердечнососудистую и нервную систему [13, 14], и объясняет необходимость контроля элемента в пуповинной крови детей рожденных в асфиксии и/или в тяжелом состоянии.
Похожие диссертации на Магниевый статус в диаде "мать-ребенок" при абноминальном родоразрешении
-
