Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Актуальные аспекты эпидемиологии и иммунологии аллергического ринита
1.1. Распространенность аллергического ринита у детей: результаты эпидемиологических исследований
1.2. Факторы риска развития аллергического ринита 18
1.3. Программы и методы изучения аллергического ринита 22
1.3.1. Распространенность симптомов аллергического ринита у детей в городе и сельской местности
1.4. Механизмы формирования аллергического воспаления верхних дыхательных путей
1.5. Роль гельминтной инвазии в распространенности аллергического ринита
1.6. Регуляторные Т-клетки и аллергическое воспаление верхних дыхательных путей
1.7. Особенности аллергического воспаления на фоне гельминтной инвазии
ГЛАВА II. Клинические группы и методы исследования
2.1. Эпидемиологическое исследование 44
2.2. Клинико-лабораторное исследование 48
2.3. Клинико-фармаколгические исследование 57
ГЛАВА III. Эпидемиологическая характеристика аллергического ринита у школьников города и сельской местности томкой области
3.1. Распространенность симптомов аллергического ринита у школьников Томской области
3.2. Распространенность симптомов аллергического ринита у школьников г. Томска
3.3. Распространенность симптомов аллергического ринита в сельской местности Томской области
3.4. Сравнительная характеристика распространенности симптомов аллергического ринита у детей, проживающих в городе и сельской местности Томской области
3.5. Распространенность сочетанной патологии (аллергического ринита и бронхиальной астмы) в городе и сельской местности Томской области
3.6. Факторы риска развития аллергического ринита
3.7. Распространенность сенсибилизации у детей с симптомами аллергического ринита
3.8. Распространенность аллергического и неаллергического ринита у школьников Томской области
3.9. Исследование клинических особенностей аллергического ринита, протекающей на фоне хронической описторхозной инвазии
ГЛАВА IV. Иммунный ответ у детей, страдающих аллергическим ринитом в сочетании с хронической описторхозной инвазией
4.1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в третий этап исследования
4.2. Особенности клеточного иммунного ответа у детей с аллергическим ринитом, протекающим на фоне хронической описторхозной инвазии
4.3. Оценка содержания Т-регуляторных клеток после антигельминтной терапии
ГЛАВА V. Обсуждение 125
6.1. Эпидемиологическая характеристика аллергического ринита 126
6.2. Клинико - лабораторный этап 128
6.3. Особенности регуляции клеточного иммунитета у детей, 131 больных аллергическим ринитом сочетанной с хроническим описторхозом
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Распространенность симптомов аллергического ринита у детей в городе и сельской местности
- Клинико-лабораторное исследование
- Распространенность симптомов аллергического ринита в сельской местности Томской области
- Особенности клеточного иммунного ответа у детей с аллергическим ринитом, протекающим на фоне хронической описторхозной инвазии
Распространенность симптомов аллергического ринита у детей в городе и сельской местности
Основной документ по диагностике и лечению ринита ARIA, 2010г. определяет АР как заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки носа, возникающее при контакте с чужеродными веществами, так называемыми антигенами [5, 105].
До недавнего времени АР классифицировали как сезонный и круглогодичный (и отдельно - профессиональный), выделяя при этом периоды обострения и ремиссии. Однако, учитывая факт, что в некоторых регионах аллергены пыльцы растений и спор плесневых грибов находятся в воздухе круглый год и симптомы сезонного ринита беспокоят на протяжении года, то в этой ситуации сезонный АР автоматически становится круглогодичным. А также симптомы круглогодичного АР не всегда одинаково выражены в течение всего года, что связано с разностью влажности воздуха помещений, отоплением и пр. В этой связи была предложена новая классификация, в основу которой легли такие критерии как длительность клинических проявлений и субъективная оценка влияния АР на качество жизни больных (ARIA, 2010г.): интермитирующий (сезонный, острый, случайный) АР, при котором симптомы длятся менее 4 дней в неделю или до 4 недель; персистирующий (круглогодичный, хронический, длительный) АР -симптомы болезни продолжаются более 4 дней в неделю и более 4 недель. По тяжести аллергический ринит делят на: легкий (нормальный сон, нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых, нормальная профессиональная деятельность или учеба в школе, отсутствие мучительных симптомов); среднетяжелый/тяжелый АР (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению одного из таких признаков, как нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможности занятий спортом, нормального отдыха, нарушения профессиональной деятельности или учебы в школе). Клинически АР характеризуется наличием назальных симптомов, таких как передняя или задняя ринорея (водянистые выделения из носа), приступами чихания, затруднением носового дыхания и/или зуда в носу, и неназальными - зуд и покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела [3, 54, 85]. Данные симптомы обратимы и проходят самостоятельно или в результате лечения.
Симптомы АР зависят от возрастных особенностей, так у детей до трехлетнего возраста превалируют заложенность носа с отеком слизистой оболочки и слизистыми выделениями, наблюдается отек кончика носа. В младшем возрасте наряду с классическими проявлениями встречаются «аллергические тики» (морщат нос), «аллергический салют» (потирают нос ладонью кверху), под глазами формируются «аллергические круги». Нередко дети жалуются на зуд не только в области носа, но и в ушах, небе, пытаются облегчить его с помощью звучного «щелканья». Редкий симптом зуда в гортани облегчается приступообразными кашлевыми толчками с типичным «ларингиальным» звучанием. Зуд задней стенки глотки, гортани сопровождается периодически откашливанием. С возрастом может формироваться неправильный прикус с высоким стоянием верхнего неба [9].
Для больных АР характерна высокая частота сопутствующих заболеваний и осложнений. В первую очередь это касается аллергического конъюнктивита, астмы и атопического дерматита (АД). В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других - оба заболевания начинаются одновременно. Больные ринитом в 50-90% случаях страдают аллергическим конъюнктивитом, особенно характерно для пациентов с сезонными проявлениями ринита [108, 158].
Часто АР сопровождается гипертрофией и воспалением аденоидных вегетации, при этом одним из наиболее частых осложнений ринита является гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и придаточных пазух с формированием полипов, которые даже после радикальных хирургических вмешательств склонны к повторному произрастанию [22, 23]. Для пациентов с АР, особенно в сочетании с аденоидитом или полипозом носа, характерны частые респираторные вирусные и бактериальные инфекции с развитием синуситов (в том числе пансинуситов). В свою очередь это приводит к необходимости назначения антибактериальной терапии, пункции верхнечелюстных пазух, неоднократных рентгенологических исследований, а в тяжелых случаях - лечения в условиях стационара. Еще чаще, чем у взрослых, нарушение носового дыхания, вызываемое АР и аденоидитом, могут стать причиной храпа, обструктивного апноэ во время сна и даже внезапной смерти во сне [9, 22].
Физический дискомфорт, вызванный основными симптомами аллергии верхних дыхательных путей, сопутствующими заболеваниями и осложнениями, оказывает нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь людей, ограничивая их профессиональную деятельность, ухудшая качество жизни [35, 41, 159]. Диссомнии, головная боль, повышенная раздражительность и утомляемость, нарушение концентрации внимания, приводят к снижению способности к обучению у детей и подростков [154].
Клинико-лабораторное исследование
Для оценки нормальной реактивности кожи использовали позитивный контроль (раствор гистамина 10 мг/мл); для исключения неспецифических реакций, вызванных травмой кожи и дермографизмом предназначен негативный контроль (тест-контрольная жидкость). Противопоказаниями к проведению кожного тестирования обострение основного заболевания; острые инфекционные заболевания; анафилактический шок в анамнезе; нервные и психические заболевания в период обострения; прием антигистаминных препаратов (перед постановкой кожного теста антигистаминные препараты отменялись на 3-7 дней); отказ родителей ребенка или самого ребенка от проведения тестирования. Техника проведения кожного прик-теста
Место аппликации (внутренняя поверхность предплечья) обрабатывали 70% этиловым спиртом. Небольшие капли аллергенов поочередно наносили на кожу на расстоянии 30-40 мм друг от друга. Затем стерильными ланцетами, индивидуальными для каждого пациента и для каждого аллергена, наносили через капли препаратов перпендикулярные проколы.
Реакция на аллерген оценивалась через 15 минут после постановки пробы. При наличии аллергии на месте пробы появлялся волдырь, гиперемия и зуд кожи. Результаты кожных прик-тестов (КПТ) учитывали только в тех случаях, когда тест-контроль был отрицательным, а 0,01% раствор гистамина - положительным. Шариковой ручкой обводили участки границы волдыря, затем переносили с помощью липкой ленты отпечатки окружностей в ИРК. Измеряли большой и малый диаметр волдыря, средний диаметр вычисляли по формуле D+d/2. Положительной считалась реакция, при среднем диаметр волдыря 1 мм.
Иммунологические методы
Взятие крови проводили однократно натощак по стандартной методике с соблюдением необходимых асептических условий из venae ulnaris в количестве 7-8 мл в вакутейнер содержащий этилендиаминтетраацетат кальция-натрия или гепарин для последующего иммунологического исследования (ИФА). Пробирки маркировали с помощью системы индивидуальных регистрационных номеров.
Весь биологический и документальный материал передавали в иммунологическую лабораторию ОГБУЗ «Областной детской больницы» для иммунологического исследования, формирования базы данных и последующего архивирования.
Измерение уровня общего и специфического IgE сыворотки проводили с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов («Вектор-Бест», г. Новосибирск) в соответствии с рекомендациями производителя.
В требуемое для проведения анализа число стрипов вносили по 150 мкл коньюгата анти- IgE-пероксидазы. В соответствующие лунки вносили по 20 мкл калибровочных проб и контрольной сыворотки, в оставшиеся лунки вносили по 20 мкл исследуемой сыворотки крови в дубликатах. Планшет закрывали и инкубировали стрипы при встряхивании в течение 1,5 часов в термостатируемом шейкере при температуре +37С со скоростью 500-800 об/мин. По окончании инкубации удаляли содержимое лунок и промывали лунки планшета 5 раз рабочим промывочным буфером (буфер Р и дистиллированная вода). При этом в каждую лунку вносили не менее 250 мкл промывочного раствора в процессе одного промывания. По окончании промывки остатки влаги из лунок удаляли, постукивая перевернутым планшетом по фильтровальной бумаге. Далее во все лунки вносили по 100 мкл рабочего раствора тетраметилбензидина. Планшет заклеивали пленкой и инкубировали в течение 30 минут в темноте, затем вносили по 100 мкл стоп-реагента и встряхивали на шейкере в течение 1-2 мин. Измеряли величину оптической плотности растворов в лунках стрипов на спектрофотометре при длине волны 450 нм через 2-3 минуты после остановки реакции. Полученные значения концентрации образцов специфических IgE в МЕ/мл интерпретировали согласно инструкции (табл. 5).
Распространенность симптомов аллергического ринита в сельской местности Томской области
Как и другие аллергические состояния, АР является мультифакториальным заболеванием, в развитие которого важную роль вносят значительное число наследственных и внешнесредовых факторов. Изучение вклада факторов риска в формирование АР проводили на основании результатов экологического вопросника ISAAC, которые заполняли родители/опекуны.
Установлены основные анамнестические факторы риска у детей Томской области с симптомами АР, такие как прием антибиотиков в первые 12 месяцев жизни ребенка, курение родителей в доме, наличие аллергических заболеваний у близких родственников (OR 1,94; С195% 1,52-2,49) (табл. 27). В городе установлен фактор наличия естественного вскармливания (OR 2,45; СГ95% 1,11-5,56, р=0,01).
Протективная роль в отношении развития симптомов ринита в популяции определена для таких факторов, как отопление дома газом/керосином (OR 0,40; СГ95% 0,15-1,07, р=0,03). В сельской местности защитными факторами стали присутствие кошки в доме в раннем возрасте ребенка (OR 0,72; С195% 0,51-1,00, р=0,05), контакт с животными (такими как крупнорогатый скот, свиньи, козы, овцы и домашняя птица) (OR 0,64; С195% 0,45-0,91, р=0,01).
Установлены факторы риска формирования симптомов АРК у школьников ТО - наличие сиблингов (OR 1,49; СГ95% 1,07-2,07, р 0,05), причем этот факт был отмечен в городской популяции (OR 1,73; СГ95% 0,99 3,02, р 0,05) (табл. 28). Как в случае с АР фактором риска был отмечен и наследственность, так дети, чьи родители страдали аллергическими заболеваниями, риск развития АРК был установлен (OR 1,87; С195% 1,32-2,64, р 0,05). Потенциальным риском развития конъюнктивита у детей, проживающих в Томске, был прием антибиотиков в раннем возрасте (OR 1,60; С195% 0,99-2,69, р=0,05), в сельской местности - наличие младших детей в семье (OR 1,68; С195% 1,02-2,75, р 0,05).
На данном этапе исследования проводилось изучение распространенности сенсибилизации у детей с симптомами АР проживающих в г. Томске и сельской местности Томской области. В настоящее время остается дискутабельным вопрос о критериях диагностики сенсибилизации и в этой связи использовали различные критерии для определения атопии, такие как положительная кожная реакция на аллерген с учетом среднего диаметра папулы 1 мм, так и 3 мм.
Распространенность сенсибилизации у школьников с симптомами текущего АР составила 30,78%, в городе - 40,63% и селе - 25,68% (OR 1,98; СГ95% 1,34-2,92, р 0,05). У детей, проживающих в районах с высокой и низкой распространенностью описторхозной инвазии, уровень сенсибилизации не различался (26,22% и 23,81% соответственно в районах с ВРО и НРО, OR 1,14; СГ95% 0,62-2,09, р=0,65). Учитывая отсутствие достоверной разницы положительных результатов КПТ у детей, проживающих в районах ВРО и НРО, в дальнейшем представлены результаты только сельской популяции.
В выборке школьников г. Томска с симптомами текущего ринита, распространенность сенсибилизации выше, чем у детей проживающих в сельских районах (табл. 29).
Проведен анализ сенсибилизации основных аллергенов у детей в г. Томске и сельской местности Томской области (рис. 16). Наиболее распространенными аллергенами были КДП, шерсть кошки, пыльца березы и лебеды. Структура сенсибилизации зависела от места проживания детей, так в городе превалировала сенсибилизация к аллергенам шерсти кошки, пыльцы березы, полыни, лебеде, амброзии и таракану.
При стратификации лиц по тендерному признаку выявлено, что мальчики чаще имели положительные результаты КПТ по сравнению с девочками (31,58% и 18,57%; OR 2,02; С195% 1,11-3,69, р=0,01), отчетливо эта разница отмечалась в группе подростков (24,0% и 11,1%; OR 2,16; С195% 0,98-4,76, р=0,05). Структура сенсибилизации у детей различного пола представлена на рисунке 17.
Распространенность сенсибилизации зависела и от возраста детей. Так, пик положительных результатов КПТ приходился на младший возраст (35,04% и 21,39%, соответственно для школьников 7-8 и 13-14 лет; OR 1,98; С195% 1,27-3,10, р=0,01). Установлено, что у учащихся младших классов наиболее распространенными аллергенами явились КДП, шерсть кошки и пыльца березы (рис. 18).
Примечание: р 0,05 (критерий х ) Проведен анализ результатов оценки уровня общего IgE в сыворотке крови. Средний уровень общего IgE у детей с симптомами АР составил 226,45±19,85 МЕ/мл. Установлено, что школьники, проживающие в городе, имели более высокий уровень IgE, чем сельские (табл. 30).
Особенности клеточного иммунного ответа у детей с аллергическим ринитом, протекающим на фоне хронической описторхозной инвазии
С целью изучения распространенности атопических симптомов ринита и особенности клинического течения аллергического воспаления верхних дыхательных путей на фоне хронического описторхоза выполнен клинико-лабораторный этап.
Клинические группы сформированы на основании результатов скринингового этапа (положительного ответа о наличие текущих симптомов АР за последние 12 месяцев). В исследовании применяли современные методы диагностики АР: клинико-анамнестические, аллергологические, иммунологические (определение уровня общего IgE методом ИФА), риноцитограмма, консультация ЛОР-врача.
Согласно номенклатуре аллергических болезней (EAACI, 2010г.) принято классифицировать ринит на аллергический и неаллергический. Для развития АР непременным условием является развитие IgE-опосредованного воспаления слизистой оболочки носа при воздействии аллергена. Таким образом, диагноз АР может быть поставлен только тем пациентам, у которых, при наличии клинических симптомов, установлена сенсибилизация методом кожного аллерготестирования и/или путем оценки уровня специфического IgE.
Таким образом, на втором этапе исследования с использованием кожного прик-теста (размер папулы 1 мм) установлена распространенность аллергических симптомов ринита которая была достоверно выше в городской популяции в сравнении с сельской (18,95% и 12,78%, р 0,05). Симптомы неаллергического ринита превалировали у детей, проживавших в районах Томской области (32,24% и 21,93%, р 0,05). При одновременном использовании двух критериев атопической сенсибилизации (КПТ и уровень специфического IgE) получены аналогичные данные. Клинические проявления АР и НАР очень схожи, поэтому важным является корректное обследование детей с хроническим ринитом, для того чтобы вовремя и правильно назначить эффективное лечение.
Большое значение для дифференциального диагноза АР имеет наличие отягощенного семейного анамнеза по атопии: в нашем исследовании 86,71% детей отметили, что их близкие родственники страдают аллергическими заболеваниями. Схожие данные получены в исследовании P.Vichyanond et al. (2010.г.), где дети с АР достоверно чаще имели отягощенный анамнез, а С. Bunnag et al. (2000.г.) этот факт расцениевает как предикторный в формировании АР.
Наличие сочетанной патологии, такой как конъюнктивит, дерматит более характерны для детей с АР, чем с НАР (38,15% и 22,62% соответственно для конъюнктивита, 42,20% и 32,90%, соответственно для АД). Астма у детей с АР и НАР встречалась с одинаковой частотой (32,95% и 34,96%, р=0,64). Таким образом, в распространенность БА вносит вклад не только АР («единая дыхательная система, единая болезнь»), но и НАР (вирусная, бактериальная инфекция верхних дыхательных путей, пищевая аллергия и пр.).
Следует отметить, что симптомы НАР чаще встречались у детей в холодное время года, и были характерны для детей северных районов Томской области. Для данного региона типичным является длительная продолжительность холодного периода (более ПО дней в году) и средняя годовая температура составляет -0,6С. Пик распространенности симптомов НАР приходился на сентябрь, когда дети начинали ходить в школу и болеть ОРВИ. Этому чаще подвержены первоклассники, что нашло подтверждение в многочисленных исследованиях. В весенне-летний период чаще регистрировали АР, что сопоставимо со структурой сенсибилизацией в Томской области. Так, в регионе наиболее распространенными аллергенами были береза, полынь, лебеда и амброзия.
Согласно результатам эпидемиологических исследований последних лет, на распространенность и структуру сенсибилизации при аллергических болезнях оказывают влияние гельминтные инвазии. Так, в некоторых работах снижение кожной сенсибилизации ассоциировано с уровнем распространенности гельминтных инвазий в регионе. Аналогичные данные получены в отношении некоторых нематод и трематод: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichuria, Schistosoma, Ancylostoma, Opisthorchis felineus при этом инвазия Enterobius Vermicularis напротив, ассоциирована с повышением кожной сенсибилизации и усилением аллергического воспаления [116, 119].
На втором этапе детям была проведена диагностика описторхозной инвазии методом молекулярно-генетической идентификации яиц Opisthorchis felineus (ГЩР-анализ фекалий).
Сравнительный анализ исследуемых групп показал статистические различия в особенностях клинических проявлений АР. Так, легкое течение болезни зарегистрировано у большинства больных сочетанной патологией (АР и хронический описторхоз) в сравнении с больными изолированным ринитом (71,43% и 62,82% соответственно, р 0,05).
С целью выявления особенностей сенсибилизации проведен анализ результатов кожного аллерготестирования в исследуемых выборках. Согласно полученным данным, структура сенсибилизации в зависимости от класса аллергенов сопоставима у больных изолированным АР и ринитом в сочетании с описторхозом. Так, у больных АР преобладает сенсибилизация к смеси аллергенов клещей домашней пыли и аллергену таракана. Полученные результаты могут быть связаны с особенностями быта населения и погодными условиями Томской области.
Установлен более низкий показатель размера папулы на гистамин у пациентов с АР в сочетании с хроническим описторхозом, чем у больных без паразитов (1,21±0,03 и 3,80±0,05, р=0,002). Аналогичные данные встречаются в других исследованиях, свидетельствующих об ассоциации гельминтной инвазии со снижением кожной реактивности и сенсибилизации [145]. Поэтому важны исследования иммунного ответа в отношении конкретных гельминтов для выработки рекомендаций в регионе инвазии.
Особенности регуляции клеточного иммунитета у детей, больных аллергическим ринитом сочетанной с хроническим описторхозом Для установления модели иммунного ответа при аллергическом воспалении слизистой носа, протекающем на фоне хронического описторхоза, проведен клинико-фармакологический этап.
Согласно последним данным литературы, Treg играют ключевую роль в механизмах регуляции иммунного ответа, оказывая супрессорное влияние на основные звенья иммунопатогенеза при различных патологических состояниях. В исследованиях установлено, что хроническая инвазия отдельными видами гельминтов приводит к изменению количества и функциональной активности Treg клеток и подавлению аллергического воспаления [78].
Для изучения особенностей клеточного иммунного ответа при АР, протекающем на фоне хронической описторхозной инвазии, проведено клиническое наблюдение; аллергологическое, иммунологическое, цитологическое исследование клеточного иммунного ответа (определение Treg клеток в культуре мононуклеарных клеток периферической крови) исходно и в динамике через 6 месяцев после дегельминтизации. Антигельминтная терапия больных хроническим описторхозом и сочетанной патологией проведена препаратом Бильтрицид согласно инструкции к препарату.
