Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное представление о целиакии (обзор литературы) 19
1.1. Целиакия как классическая модель синдрома мальабсорбции 19
1.2. Целиакия как аутоиммунная модель синдрома мальабсорбции 22
1.2.1. Эпидемиология заболевания 22
1.2.2. Регистры как основа изучения эпидемиологии заболевания 26
1.2.3. Заболевания, ассоциированные с целиакией 27
1.3. Современные аспекты патогенеза целиакии 30
1.4. Вклад генетических факторов в развитие заболевания 33
1.4.1. HLA- система при целиакии З 3
1.4.2. Ассоциации генетических маркеров с подверженностью и резистентностью к целиакии (концепция генов - кандидатов модификаторов иммунного ответа) 36
1.5. Гены цитокинов в регуляции воспаления при синдроме мальабсорбции на примере целиакии и муковисцидоза 45
1.5.1. Хроническое воспаление 4 5
1.5.2. Гены, регулирующие хроническое воспаление и место генов цитокинов 47
1.5.3. Муковисцидоз как модель синдрома мальабсорбции на фоне хронического воспалительного процесса 50
1.6. Спорные вопросы классификации целиакии 54
1.7. Методы диагностики целиакии и их этапность 58
1.7.1. Серологический этап диагностики 60
1.7.2. Морфологический этап диагностики 61
1.8. Возможности реабилитации больных с целиакией 64
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 68
2.1. Общая структура и стратегия исследования 68
2.2. Материал исследования 69
2.3. Методы исследования 74
2.3.1. Клиническое обследование больных целиакией 74
2.3.2. Лабораторно-инструментальные методы исследования 75
2.3.3. Иммунологические методы исследования 7 9
2.3.4. Молекулярно-генетические методы исследования 81
2.4. Методы статистического анализа данных 86
2.5. Объем работы 87
2.6. Клинико-лабораторная характеристика контрольных групп 94
ГЛАВА 3. Клинико-иммунологическая и генетическая характеристика целиакии 99
3.1 .Регистр и распространенность целиакии в Томской области 99
3.2. Клинические проявления целиакии 106
3.2.1. Клинические проявления целиакии в зависимости от формы заболевания 106
3.2.2. Характеристика диспепсических жалоб больных целиакией 110
3.2.3. Физическое развитие детей с целиакией 116
3.2.4. Поражение кожных покровов и слизистых оболочек при целиакии 119
3.2.5. Состояние верхнего отдела пищеварительного тракта у детей с целиакией 121
3.2.6. Состояние билиарного тракта, поджелудочной железы, кишечника у детей с целиакией 125
3.2.7. Клинические проявления нарушений психоэмоциональной сферы у больных целиакией 127
3.3. Влияние сопутствующей патологии на клинические, иммунологические и морфологические проявления целиакии 128
3.3.1. Особенности течения целиакии, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией 129
3.3.2. Особенности течения целиакии на фоне паразитарной инвазии 136
3.3.3. Особенности течения целиакии в сочетании с атопическим дерматитом 144
3.4. Целиакия у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, особенности течения 149
3.5. Макро- и микроэлементный состав сыворотки крови у больных целиакией 155
3.6. Ремоделирование костной ткани при целиакии 157
Приложение А 164
Карта регистрации и наблюдения больного целиакией 164
Таблица №42 167
Таблица №53 170
Таблица №54 172
Таблица №58 173
Таблица №59 175
Клинический пример: Сочетание целиакии с болезнью Крона и соматотропной недостаточностью 176
ГЛАВА 4. Иммунологические аспекты целиакии, влияние на течение заболевания 180
4.1. Анализ уровня антиглиадиновых антител у больных целиакией 180
4.2. Анализ уровня антиглиадиновых антител по результатам скрининга на целиакию в выборке детей г. Томска 183
4.3. Анализ уровня антиглиадиновых антител в группах риска: родственники 1 степени родства (родители пробанда, сибсы), больные сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом 186
4.4. Цитокиновый статус у пациентов с целиакией 189
4.5. Иммунологические показатели родственников I степени родства пробандов с целиакией 200
4.6. Структурно-метаболический статус и функциональная активность моноцитов - макрофагов сыворотки крови пациентов с целиакией ГЛАВА 5. Целиакия - генетическая характеристика заболевания
5.1. Влияние наследственности на течение целиакии
5.2. Распространенность HLA - генотипов и аллелей в популяции больных целиакией и в их семьях 21
5.2.1. Распространенность HLA - генотипов и аллелей у пробандов с целиакией
5.2.2. Распространенность HLA - генотипов и аллелей у родственников 1 степени родства больных целиакией
5.2.3. Сравнительный анализ распределения аллелей генов HLA - DQA1, HLA - DQB1 и HLA - DRB1 у больных целиакией из популяции Томской области и Краснодарского края 218
5.2.4. Анализ распределения аллелей генов HLA - DQA1, HLA - DQB1 и HLA - DRB1 при целиакии и СД 1 типа в популяциях Томской области и Краснодарского края 223
5.2.5. Особенности клинических проявлений целиакии в зависимости в от полиморфных маркеров генов HLA - DQA1, HLA - DQB1 227
5.2.6. Связь аллелей HLAII класса DQA1, DQB1
с иммунологическими показателями при целиакии 228
5.3. Характеристика генов - модификаторов иммунного ответа у больных целиакией
5.4. Семейный анализ ассоциации изучаемых генетических маркеров с заболеванием и его осложнениями
5.5. Внутрисемейный корреляционный анализ и оценка наследуемости количественных признаков
ГЛАВА 6. Клинико-иммунологическая и генетическая характеристика муковисцидоза
6.1. Клиническая характеристика больных муковисцидозом 6.2. Структурно-метаболический статус и функциональная активность моноцитов - макрофагов сыворотки крови пациентов с муковисцидозом 258
6.3. Роль генов - модификаторов иммунного ответа при муковисцидозе 261
6.3.1. Характеристика взаимосвязи полиморфизма генов цитокинов с муковисцидозом 262
6.3.2. Анализ количественных признаков у больных муковисцидозом в зависимости от изучаемых
генов - модификаторов иммунного ответа 266
6.3.3. Ассоциация изучаемых полиморфных генов с клиническими проявлениями муковисцидоза 268
6.4. Клинико-иммунологические и генетические особенности воспалительного процесса при муковисцидозе и целиакии 273
ГЛАВА 7. Стратегия реабилитации больных целиакией 279
7.1. Создание «Школы управления целиакией», оценка эффективности обучения 279
7.2. Алгоритм коррекции белково - энергетического дефицита и задержки роста при целиакии у детей 285
7.2.1. Опыт применения специализированной смеси для детей с нутритивным дефицитом 285
7.2.2. Тактика ведения детей с сохраняющимсянутритивным дефицитом на фоне стандартной терапии 291
ГЛАВА 8. Обсуждение 293
Выводы 331
Практические рекомендации 333
Список условных сокращений и обозначений 336
Список литературы
- Заболевания, ассоциированные с целиакией
- Лабораторно-инструментальные методы исследования
- Характеристика диспепсических жалоб больных целиакией
- Иммунологические показатели родственников I степени родства пробандов с целиакией
Введение к работе
Актуальность исследования
Эпидемиологические исследования, проведенные в Европе и США, свидетельствуют, что распространенность целиакии (Ц) колеблется в пределах 0,5-1% в общей популяции населения [West J., Logan R.F., Hill P.G. et al., 2003; Fasano A., Berti I., Gerarduzzi T. et al., 2003; Rostom A., Murray J.A., Kagnoff M.F., 2006; Green P.H., Ch. Cellier, 2007; Rodrigues A.F., Jenkins H.R., 2008; Rubio-Tapia A. et al., 2009]. Разброс показателей объясняется высокой частотой скрытых и атипичных форм заболевания [Holtmeier W., Caspary W.F., 2006]. Среди родственников 1 степени родства риск развития заболевания в 10 раз выше, чем в популяции [Парфенов А.И., 2003, 2007; Fasano A., 2003; Bourgey M., Calcagno G, Tinto N. et al., 2007].
Целиакия в большинстве случаев манифестирует в раннем возрасте, течение заболевания осложняется развитием дефицитных состояний [Бельмер С.В., 2000; Ревнова М.О., 2003; Fasano A., 2009]. Наличие Ц сопряжено с повышением риска развития ассоциированных аутоиммунных заболеваний, таких как сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа), аутоиммунный тиреоидит (АИТ), селективный дефицит IgA и других [Fasano А., 2003; Anderson L.A., 2007; Goldacre et al., 2008; Volta U. et al., 2011].
Клиническая вариабельность Ц, полиорганность поражения, а также неясность некоторых деталей патогенеза создают трудности в ее диагностике и определяют качество лечения [Бельмер C.В., 2003; Парфенов А.И., 2007; Fasano A., 2003; Green P.H., Cellier Ch., 2007]. Гистологический метод называют «золотым стандартом» в диагностике целиакии [Лысиков Ю.А., 2007; Marsh M.N. 1992, 1995; Farrell R.J., Kelly C.P., 2002; Rostom A, Murray J.A., Kagnoff M.F., 2006].
Доказана связь Ц с генами II класса главного комплекса гистосовместимости (HLA), в частности с локусом DQ. Генотип HLA – DQ2 в Северной Европе выявляется почти у 95% пациентов с Ц, остальные пациенты имеют HLA – DQ8 [Louka A.S., 2003; Karell K., 2003; Sollid L.M. 2004; Margaritte-Jeannin P., 2004; Tollefsen, H. Arentz-Hansen, B. Fleckenstein et al., 2006]. География изучения распространенности HLA маркеров заболевания в России ограничена (г. Санкт – Петербург, г. Москва) [Пирогова З.И., Рябчук Ф.Н., 2006; , 2010; Пухликова Т.В., Лебедева Л.Л., Астрелина Т.А. и др., 2011; Касаткина Е.Н., 2012]. Одним из наиболее перспективных направлений в современной молекулярной генетике заболеваний является поиск полиморфных маркеров в генах - кандидатах и выявление их ассоциации с наследственными заболеваниями [Прилуцкий А.С., 2002; Bai J. еt al., 2005; ., 2001; . еt al., 2003; . et al., 2005]. Роль ряда цитокинов в развитии аутоиммунного процесса при Ц известна [. et. al., 2002; ., 2002; . et. al., 2003; J.J. et. al., 2003; . et. al., 2005; . et. al., 2005; . et. al., 2005; . et. al., 2009, . et. al., 2010], однако пока остается малоизученным вопрос влияния полиморфизма генов - модификаторов иммунного ответа (IL1B, IL1RN, IL4, IL4RA, IL12B, VDR, TNFA) на развитие заболевания и варианты его течения. В связи с этим изучение вклада кандидатных генов в развитие Ц, ее клинических проявлений и осложнений в ответ на патогенетическую терапию является перспективным.
Главная роль в лечении Ц и профилактике ее осложнений принадлежит строгой пожизненной безглютеновой диете (БГД) [Лаврова Т.Е., 2004; Ревнова М.О., 2004; Аверкина Н.А., Потапов А.С., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., 2004]. БГД не всегда способствует быстрому устранению дефицитных состояний, связанных с синдромом мальабсорбции. Влияние сопутствующей патологии на течение Ц, варианты нутритивной поддержки, обучение больных Ц недостаточно освещены в литературе. Частота выявляемых дефицитных состояний, в том числе нутритивной недостаточности, задержки роста, требует адекватной терапии.
Заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции, такие как Ц и муковисцидоз (МВ), приобретают в последние годы медико-социальную значимость. Не проведено сопоставление вклада хронического воспаления в развитие обоих заболеваний и их отличия.
С позиций современной медицины, базирующейся на последних достижениях генетики и смежных с ней областей медицинской науки, представляется актуальным изучение целиакии с учетом вклада генетических факторов в развитие патологических фенотипов заболевания.
Цель исследования
Установить распространенность, клинико-генетические и иммуно-морфологические особенности целиакии у детей для разработки критериев диагностики и новых подходов в стратегии реабилитации.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность целиакии среди детей, проживающих в Томской области и в Краснодарском крае, и в группах риска по развитию заболевания.
-
Разработать систему комплексного мониторирования состояния здоровья детей с использованием современных информационных технологий «Регистр целиакия» с программным и методическим обеспечением.
-
Описать особенности клинического течения заболевания на основании «Регистра целиакия».
-
Оценить влияние сопутствующей патологии на течение целиакии в детском возрасте.
-
Исследовать состояние гуморального иммунитета, цитокинового статуса (IL-1, IL-4, IL-10, TNF-, IFN-, антагониста рецептора IL-1 (IL-1Ra)) и морфометрических показателей слизистой оболочки тонкой кишки у детей с целиакией.
-
Установить частоту аллелей генов HLA - DQA1, - DQB1, - DRB1 на примере двух популяций больных целиакией: Томской области и Краснодарского края.
-
Провести поиск ассоциаций полиморфных вариантов генов интерлейкинов (IL1В, IL1RN, IL4, IL4RA), гена рецептора к витамину D (VDR) с патологическим фенотипом целиакии.
-
Оценить состояние гуморального иммунитета, уровень цитокинов у родственников пробанда с целиакией, их наследуемость и частоту аллелей генов HLA - DQA1, - DQB1, - DRB1 для разработки алгоритма диагностики.
-
Провести сравнительный анализ цитокинового статуса, ассоциаций генов - модификаторов иммунного ответа при заболеваниях, сопровождающихся синдромом мальабсорбции: целиакия и муковисцидоз.
-
Разработать новые методы реабилитации больных целиакией и оценить их эффективность.
Научная новизна
Впервые получены данные о распространенности верифицированного диагноза целиакии у детей Томской области и Краснодарского края, а также в группах риска по заболеванию. Проведена оценка частоты серологических маркеров по результатам скрининга на целиакию в выборке детей г. Томска, в группах риска (родственники 1 степени родства, СД 1 типа, АИТ) и случаев заболевания целиакией в этих группах. Впервые установлена частота целиакии у детей с СД 1 типа томской популяции и популяции Краснодарского края. Проведен комплексный анализ клинических, иммуно-морфологических и генетических маркеров заболевания. Установлены клинические особенности течения целиакии, а также частоты дефицитных состояний и осложнений у детей. Впервые описаны особенности течения заболевания у больных, в анамнезе которых есть указания на задержку внутриутробного развития. Новыми являются данные о влиянии хеликобактерной инфекции, лямблиоза на течение целиакии. Отражена зависимость клинических проявлений и морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки от генетических маркеров заболевания, соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Получены данные, характеризующие особенности воспаления при целиакии: высокая продукция как провоспалительных цитокинов (IL-1, TNF-,), так и их рецепторов (IL-1Rа).
В ходе исследования выявлены семейные случаи заболевания (среди сибсов (17%, или 1:6) больных целиакией из популяции Томской области). Впервые показано, что изменения иммунитета у всех членов семей пробандов с целиакией являются однотипными. Впервые получены коэффициенты наследуемости в отношении как провоспалительных (TNF-, INF-g), так и противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-4).
Впервые проведено комплексное изучение HLA-зависимых и HLA-независимых генетических маркеров (гена интерлейкина 1 (IL1В (rs1143634)), антагониста рецептора интерлейкина 1 (IL1RN (VNTR)), интерлейкина 4 (IL4 (rs2243291)), рецептора интерлейкина 4 (IL4RA (rs1805010)), рецептора к витамину D (VDR (rs2228570, rs144410)) при Ц и их связь с клиническими фенотипами Ц, его течением, характером изменчивости патогенетически значимых количественных показателей метаболизма и иммунитета (антиглиадиновые антитела, цитокины, антагонисты рецепторов цитокинов, показатели гуморального иммунитета). Впервые получены данные по распространенности аллелей генов HLA - DQA1, - DQB1, - DRB1 у больных целиакией Томской области и родственников 1 степени родства (родители, сибсы). Общая частота носителей патологических аллелей у больных целиакией составила 77,6%, что ниже европейских показателей. Выявлены новые предрасполагающие HLA-DRB1*09 (OR=4,48, (р=0,050)), HLA-DQВ1*0303 (OR=2,94, (р=0,004)) и протективные HLA-DQA1*0201 (OR=0,33, (р=0,004), HLA - DQВ1*0301 (OR=0,54, (р=0,016)) аллели у больных целиакией в томской популяции. Впервые показано (метод случай – контроль, ТDТ – тест), что аллельные варианты генов цитокинов (аллель V полиморфизма rs1805010 гена IL4RA, аллель А1 полиморфизма rs1143634 гена IL1В, аллель G полиморфизма rs1143634 гена IL4) ассоциированы с целиакией и ее клиническим фенотипом.
Впервые проведен анализ иммунологической и генетической характеристики цитокинового воспаления и его регуляции при заболеваниях, сопровождающихся мальабсорбцией (целиакия и муковисцидоз). Получены новые сведения о дисбалансе между про- и противовоспалительными цитокинами, нарушении структурно - функционального статуса моноцитов - макрофагов у пациентов с целиакией и муковисцидозом. Установлено, что при целиакии и муковисцидозе повышена продукция провоспалительных цитокинов IL-1b, TNF-, последний играет большую роль в воспалении при муковисцидозе. Фенотипические проявления целиакии и муковисцидоза определяются разными полиморфизмами изучаемых генов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработано программное обеспечение регистра больных целиакией (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Регистр целиакия», № сертификата 2009615739, выдан 15.10.09). Создан регистр больных целиакией, который апробирован на территории Томской области (Свидетельство о государственной регистрации базы данных «Регистр целиакия», № сертификата 2009620392, выдан 17.07.09).
Распространенность верифицированного диагноза целиакии в Томской области на 01.01.2011 г. составила 49,98 на 100 000 детского населения (1:2000), в Краснодарском крае 7,4 на 100 000 детского населения (1:13500), что значительно ниже данных по распространенности заболевания в мире. Заболевание чаще выявлялось у детей в возрасте от 5 до 9 лет и в группе детей подросткового возраста. Полученные данные отражают необходимость проведения эпидемиологических исследований, как в стране, так и в регионах по одному протоколу. Установленное соотношение типичная к атипичной форме заболевания, как 2:1, диктует необходимость расширения диагностического поиска в группах риска по целиакии. Представлены дифференциально-диагностические критерии двух форм целиакии с оценкой каждого признака (чувствительность и специфичность). Предложен алгоритм диагностики целиакии при наличии клинических проявлений заболевания и в группах риска на основе 6-летнего пролонгированного наблюдения.
Определена частота задержки роста и белково-энергетической недостаточности (60 и 64%, соответственно) при целиакии. Разработан алгоритм обследования и реабилитации детей с данными дефицитными состояниями. Установлена частота хеликобактерной инфекции (55,5%) и лямблиоза (34,3%) при целиакии, оценен их вклад в течение заболевания, показана необходимость обследования на данную инфекцию и инвазию.
Предложена схема стандартизации клинических проявлений Ц в детском возрасте. Классификация обсуждалась на XVI и XVII Конгрессах детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (2009, 2010 гг.), на 12-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2010», в журнале «Вопросы детской диетологии» (2010). Данная версия может служить основой для новой классификации Ц [Ревнова М.О., Бельмер С.В., Карпина Л.М., 2010].
Разработана программа занятий «Школа управления целиакией», доказана ее медицинская эффективность. Обосновано использование нутритивной поддержки (на примере смеси «Нутризон») при целиакии у детей. Предложена тактика наблюдения за пациентами с задержкой физического развития на фоне заболевания.
Результаты исследования внедрены в работу отделения гастроэнтерологии ОГАУЗ «Детская больница №1» г. Томска, отделения наследственных болезней ФГБУ «НИИ медицинской генетики» СО РАМН, детского отделения ФГБУН «Томского НИИ курортологии и физиотерапии» ФМБА России, в ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Департамента здравоохранения Краснодарского края (заведующая гастроэнтерологическим отделением Долбнева О.В., г. Краснодар). Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
-
Распространенность целиакии по верифицированному диагнозу в Томской области составила 49,98 на 100 000, в Краснодарском крае - 7,4 на 100 000 детского населения. Частота целиакии в группах генетического риска (родственники 1 степени родства) составила 17% (1:6) среди сибсов. Установлена низкая частота Ц в группе пациентов с СД 1 типа (1:142), что связано с высокой частотой протективных аллелей в отношении развития целиакии. Клинические особенности целиакии определяются генетическими маркерами (HLA-маркерами и генами - модификаторами иммунного ответа), возрастом, выраженностью воспаления, сопутствующей патологией (хеликобактерной инфекцией, лямблиозом, наличием задержки внутриутробного развития в анамнезе). Для целиакии характерна высокая частота дефицитных состояний.
-
Воспаление при целиакии характеризуется высоким содержанием как провоспалительных (IL-1, TNF-) цитокинов, так и их рецепторов (IL-1Ra), для которых установлены высокие коэффициенты наследуемости. Воспаление при муковисцидозе характеризуется сниженной продукцией противовоспалительных (IL-10) цитокинов и их рецепторов (IL1-Ra), на фоне избыточной выработки провоспалительных, что определяет тяжесть течения заболевания и подходы к терапии. С развитием муковисцидоза связаны аллель А2 полиморфизма VNTR гена IL1RN, аллель С полиморфизма rs2069705 гена IFN-G, с целиакией - аллель А1 полиморфизма rs1143634 гена IL1В и аллель V полиморфизма rs1805010 гена IL4RA, аллель G полиморфизма rs2243291 гена IL4.
-
HLA-зависимые и HLA-независимые генетические маркеры (IL4RA, IL1В, IL4, IL1RN) ассоциированы с целиакией, определяют форму заболевания, его течение, характер изменчивости патогенетически значимых количественных показателей иммунитета, а также развитие осложнений и дефицитных состояний. Установлены новые предрасполагающие аллели (HLA-DRB1*09 (OR=4,48, (р=0,050)), HLA-DQВ1*0303 (OR=2,94, (р=0,004)), характерные для больных целиакией в Томской области. Частота гаплотипов HLA - DQ2 и - DQ8 у больных целикией двух изучаемых популяций ниже, чем у пациентов в других европейских популяциях.
-
В основе реабилитации и диспансерного наблюдения за больными целиакией лежит контроль за соблюдением безглютеновой диеты и коррекция дефицитных состояний. Диспансеризация детей с целиакией на фоне белково-энергетического дефицита и задержки роста требует дифференцированного подхода к диагностическим и реабилитационным мероприятиям. Внедрение «Школы управления целиакией» позволяет в течение одного года получить медицинскую эффективность этой формы профилактической деятельности.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность обеспечена полнотой первичного материала, тщательностью качественного и количественного анализа, наличием объективных критериев диагностики и мониторинга с использованием современной аппаратуры для функционального и лабораторного контроля, системностью клинического обследования, применением современных методов молекулярно-генетического анализа и статистической обработки.
Материалы исследования доложены и обсуждены на VII и VIII научных конференциях «Генетика человека и патология» (Томск, 2004, 2007); Всероссийских 14-й, 15-й, 16-й, 17-й, 18-й, 19-й научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006 - 2011); Международном Славяно-Балтийском научно-медицинском форуме «Санкт-Петербург – Гастро - 2007», «Санкт-Петербург – Гастро - 2010», «Санкт-Петербург – Гастро - 2012»; XV, XVI, XVII, XVIII, XIX Международных конгрессах детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2008 - 2012); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009); на Национальных конгрессах по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и подростков», (Ярославль, 2011, Москва, 2013); XVII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011); Конгрессе педиатров России (Москва, 2007, 2010), на IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), при проведении работы Российской школы по муковисцидозу в г. Томске и г. Краснодаре (2011, 2012).
Работа выполнена в рамках государственных программ и грантов: государственный контракт ФЦП №16.740.11.0482 от 13.05.2011 г. «Изучение эффектов генов - модификаторов иммунного ответа на различных моделях воспаления в детском возрасте» по конкурсу 16.740.11.0482 1.2.1 Проведение научных исследований научными группами под руководством докторов наук в следующих областях: - общая биология и генетика; - физико-химическая молекулярная и клеточная биология; - фундаментальная медицина и физиология; грант РФФИ № 09-04-00732-а «Генетические и иммунологические механизмы воспалительного процесса при целиакии. Роль HLA и не HLA- зависимых генетических маркеров» (2009 2011); грант РФФИ экспедиционный «Организация и проведение экспедиционных работ в Краснодарском крае», 2010.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 71 печатная работа, включая 17 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Соавтор 2 монографий, 4 учебных пособия, 2 из которых рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей-педиатров, программы для ЭВМ «Регистр целиакия».
Личный вклад автора. Лично автором проведены поиск и анализ литературы по проблеме диссертации. Непосредственно автором осуществлялся набор пациентов, наблюдение в динамике за больными, составление регистра.
Самостоятельно проведено многолетнее мониторирование клинического и функционального статуса больных Ц и МВ, анализ результатов лабораторных, функциональных, инструментальных методов обследования. Автор принимал участие в проведении лечебных и реабилитационных мероприятий. Материал, представленный в диссертационной работе, получен, обработан и проанализирован автором.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 372 страницах машинописного текста. Работа содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 342 источника, из них 181 отечественных и 161 иностранных. Работа иллюстрирована 147 таблицами и 18 рисунками.
Заболевания, ассоциированные с целиакией
Среди многих заболеваний, проявляющихся синдромом мальабсорбции, целиакия занимает одно из ведущих мест, как по сложности патогенеза, многообразию и тяжести клинических проявлений, так и по трудности в диагностике [12, 45, 114, 189, 202, 210, 230]. Генетически обусловленные заболевания, протекающие с СМА, вызывают тяжелые нарушения обмена веществ и изменения функций всей системы пищеварения. Наиболее часто в этой группе заболеваний встречается целиакия (coeliakia; греч: koilikos - кишечный, страдающий расстройством кишечника; син.: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, англ.- coeliac disease; шифр по МКБ X - К 90.0). В настоящее время Ц рассматривается как хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т - клеточно -опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции [11, 112, 213, 256]. Традиционно белки семени подразделяются на 2 группы: глютенины и проламины. Все токсичные для больных целиакией белки злаковых обозначают термином «глютен». Пшеница -самая употребляемая в пищу злаковая культура, соответственно глиадин, как фактор агрессии по отношению к слизистой оболочке тонкой кишки у больных с целиакией, изучен наиболее полно. При Ц синдром мальабсорбции носит универсальный характер, так как нарушается кишечное всасывание всех пищевых составляющих, включая белки, жиры, углеводы, витамины и минералы [49, 75, 91, 94,96,111,151,236,273].
На Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в 1977 г. было дано определение нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбции) как синдрома, объединяющего все виды патологии, обусловленной расстройством пищеварения и всасывания, и приводящего к нарушению метаболизма. Причины и патофизиологические механизмы нарушенного кишечного всасывания весьма разнообразны. Предложено различать 3 типа мальабсорбции: внутриполостная, энтероцеллюлярная, постцеллюлярная [75, 139, 243, 273].
Традиционно к СМА относят состояния, проявляющиеся диспепсическими расстройствами: диареей, нарушениями консистенции и объема стула, рвотой, метеоризмом, нарушением аппетита; с развитием в последующем истощения. Совершенствование методов лабораторной диагностики расширило представление о проявлениях СМА, подтвердило многообразие его клинических форм [35, 161, 166, 168, 170]. В ряде случаев мальабсорбция может быть неявной, проявляться патологией других органов (легких, печени) и систем (анемией, задержкой в росте, например, при атипичной форме целиакии). Заболевания, протекающие с СМА, приводят к формированию тяжелых расстройств обмена веществ, нарушению функций системы пищеварения, развитию дефицитных состояний, остеопороза, ранней инвалидизации [49, 67, 77, 85, 91, 92, 93, 126, 237]. Синдром мальабсорбции может наблюдаться при иммунодефицитных состояниях. К ним относятся синдром вариабельного неклассифицируемого иммунодефицита и селективный дефицит IgA, при которых в результате иммунологических дефектов прогрессирует атрофия ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки с последующими нарушениями процессов всасывания [2, 49, 111]. При длительном и тяжелом течении СМА прогрессирует кахексия, присоединяются симптомы полигландулярной недостаточности (надпочечников, половых желез), мышечная атрофия, психические нарушения [111, 273]. В период развернутых клинических проявлений СМА, в частности при Ц, может иметь место транзиторный, нередко субклинический гипотиреоз и синдром гипотиреоза. В основе их лежит пластический и энергетический дефицит, ведущий к снижению синтеза гормонов щитовидной железы. Компенсаторно при этом повышается уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреоидная дисфункция выявляется у больных целиакией [148, 288]. Целиакия однозначно ассоциируются с СМА, для других заболеваний синдром нарушенного кишечного всасывания является лишь одним из возможных проявлений, например, при гистиоцитозе, амилоидозе [49]. Атрофия СОТК при Ц сопровождается снижением активности ферментов щеточной каймы энтероцитов, играющих ключевую роль в процессе переваривания и всасывания многих нутриентов. В активный период заболевания у всех детей выявляется снижение всасывания ксилозы, у 90% пациентов нарушение расщепления лактозы [166]. При Ц повышается экскреция аминокислот с калом, нарушается всасывание липидов, в первую очередь жирных кислот и холестерина, и, как следствие этих процессов, происходит повышение экскреции с калом свободных жирных кислот, холестерина и его метаболитов, фосфолипидов. Изменение соотношения свободных жирных кислот и триглицеридов в стуле больных Ц однозначно указывает на преобладание мальабсорбции жирных кислот над нарушением расщепления триглицеридов (7,8 ±2,34 при норме 1,67±0,2) [91, 166].
При Ц значительно возрастает митотическая активность в криптах СОТК. Увеличение Д-клеток является отражением этих процессов и имеет регуляторный характер, так как соматостатин тормозит пролиферативные процессы. Соматостатин подавляет продукцию гастрина, регуляторного пептида, который не только стимулирует секрецию желудка, но также стимулирует пролиферативные процессы в желудке, кишечнике, печени и поджелудочной железе. Кроме того, соматостатин тормозит процессы всасывания, что может усугублять мальабсорбцию. На фоне восстановления СОТК число Д-клеток возвращается к норме, но нарастает уровень гастрина, который стимулирует восстановительные процессы. Таким образом, атрофия СОТК при Ц сопровождается изменениями паракринной регуляции, что важно учитывать для правильного понимания всего комплекса патогенетических механизмов при этом заболевании [10].
В последние годы благодаря расширению представлений о физиологии процессов пищеварения и всасывания пищевых веществ, внедрению современных морфологических, аллерго-иммунологических, биохимических и генетических тестов значительно углубились знания о патологической сущности заболеваний с СМА. В то же время приходится признать, что многие стороны неблагоприятного воздействия нарушенного кишечного всасывания на организм ребенка до настоящего времени окончательно не изучены [204].
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Появились работы, в которых подчеркивается необходимость разработки и применения строгих количественных критериев атрофической энтеропатии. С учетом этого в работе использованы морфометрические критерии Marsh M.N. в модификации Лысикова Ю.А. [11, 81], (таблица 13).
Диагностика хеликобактерной инфекции
Наиболее убедительно доказана роль Helicobacter pylori (Н. pylori) бактерии в этиологии язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Н. pylori, как и другие инфекционные агенты, вызывает местные и общие изменения иммунного статуса организма хозяина. Морфологические изменения, возникающие в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, подвергаются обратному развитию в случае своевременно проведенной эрадикации Н. pylori [153, 177]. В работе Н. pylori - инфекция диагностировалась с помощью гистологического исследования с окраской гистологического препарата по Гимзе, а также применялся неинвазивный дыхательный тест (Хелик - тест) с индикаторными трубками (ООО «Ассоциация Медицины и Аналитики, Санкт-Петербург) [159]. Гистологический метод со взятием 2-х биоптатов СО желудка обладает высокочувствительным (97,8%) и специфичным (92,5%) для диагностики инфекции Н. pylori до лечения, так и в сроки 4 недели после него [53, 177]. Использовали оборудование и реактивы для Хелик - теста с индикаторными трубками: индикаторная Хелик - трубка (ИТ) производства 000 «АМА» ТУ 93998-002-45564088-2003; микрокомпрессор для аспирации воздуха через индикаторную трубку типа ELITE или RESUM модифицированный; мочевина (карбамид) N2H4CO нормального изотопного состава. Проведение анализа осуществлялось утром натощак.
Метод изучения микроэлементного состава крови
Все образцы крови подвергались пробоподготовке (выпаривание жидкости при температуре 50-60 до сухого остатка и упаковывание в фольгу по 100 мг) и анализу согласно методическим указаниям МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03. Аналитические исследования выполнены методами атомной эмиссионной спектрометрии с индукционно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСП) и масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (МС-ИСП), на приборах Optima 2000 DV и Elan 9000 (метод нейтронно-активационного анализа с облучением тепловыми нейтронами), на базе атомного реактора НИИ ЯФ при ТПУ сотрудниками кафедры геоэкологии и геохимии Национального исследовательского Томского политехнического университета (зав. кафедрой проф., доктор геолого-минералогических наук Рихванов Л.П.). В образцах крови определяли содержание 6 элементов: кальций, железо, кобальт, цинк, селен, хром. Уровни элементов сравнивались с показателями, полученными для Томска [140]. Данные использовались для оценки дефицита нутриентов и их коррекции при проведении реабилитационных мероприятий.
Определение АГА класса IgA и IgG проводили с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) на планшетном иммуноферментном анализаторе, в качестве исследуемого биологического материала использовалась сыворотка пациента, полученная путем тщательного центрифугирования (3000-5000 об/мин не менее 10 минут). В работе использовались реактивы фирмы ООО «Хема-Медика», Москва. Постановка теста проводилась согласно прилагаемой к набору реагентов инструкции. Исследование осуществлялось на базе клинико -диагностической лаборатории ФГБУ НИИ медицинской генетики СО РАМН (врач-лаборант Луканина О.Б.). Уровень антител к глютену в сыворотке крови выражали в ед/мл. Полученные результаты оценивались в зависимости от принятых референтных пределов для данного теста. Определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови
Определение уровня иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови осуществлялось методом ИФА. Концентрацию иммуноглобулинов выражали в г/л.
Определение уровня продукции цитокинов Уровень интерлейкина-1 (3 (IL-1J3), фактора некроза опухоли-а (TNF-a), интерферона-у (IFN-y), интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-10 (IL-10) определяли с помощью иммуноферментного метода (ИФА) реактивами фирмы ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург. Постановка теста проводилась согласно прилагаемых к набору рекомендациям производителя. Содержание рецепторного антагониста интерлейкина-1 (IL-lRa) определяли реактивами фирмы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, на базе биохимической лаборатории ЦНИЛ СибГМУ. Концентрации цитокинов в пробах рассчитывали по калибровочным кривым и выражали в пг/мл.
Методы исследования структурного статуса и функциональной активности моноцитов - макрофагов сыворотки крови
Учитывая, что макрофаги являются прилипающими клетками, для определения их функциональной активности использовали монослой этих клеток на стекле. Для характеристики макрофагов определялся рецепторный аппарат клеток СЗЬ-рецепторы, Fcy-рецепторы. Индикатором для СЗЬ-рецепторов служили эритроциты барана (БЭР), нагруженные гемолитическими антителами и комплементом мыши (ЕАС-комплекс). Для определения Fcy-рецепторов индикатором служили БЭР, нагруженные гемолитическими антителами (ЕА-комплекс) Учитывался процент клеток, прикрепивших 3 и более БЭР или по группам: 3-5; 6-8; 9-14; 15 и более на 400 макрофагов [46].
Получение обогащенного монослоя моноцитов-макрофагов периферической крови Метод основан на способности моноцитов прилипать к стеклу или к пластику. Мононуклеары получали из гепаринизированной крови, взятой натощак. Кровь разводили в соотношении 1:3 средой 199, наслаивали на grad плотности фикол-верографина (1,082) и центрифугировали в течение 20 минут при 1500 об/мин. Полученное на границе сред кольцо мононуклеаров дважды отмывали средой 199. Суспензию клеток доводили до концентрации 15-Ю3 в 1 мл. Затем 0,2 мл этой суспензии наслаивали на чистые покровные стекла размером 11x22 мм, помещенные в чашки Петри диаметром 40 мм, и инкубировали 60 мин. при 37С в увлажненной атмосфере с 5% С02. После инкубации неприлипшие клетки смывали со стекол теплым раствором Хенкса. Оценка количества моноцитов, несущих СЗЬ и Fey- рецепторы на мембране илизосом Для выявления СЗЬ- рецепторов на поверхности моноцитов крови использовали метод ЕАС-(СЗЬ) и EA-(Fcy)- розеткообразования [86].
Количественное определение лизосом
Метод основан на способности клетки поглощать акридиновый - оранжевый и окрашивать им лизосомы, которые в ультрафиолетовом свете выявляются в виде гранул красного цвета в цитоплазме клеток. Количество лизосом оценивали по системе:
Характеристика диспепсических жалоб больных целиакией
Таким образом, у детей с Ц высока распространенность HP - инфекции (55,5%). Эпидемиологические исследования в Сибири по распространенности HP - инфекции показали, что в возрасте 5-10 лет инфицировано 29% , а в возрасте 11-14 лет - уже 56% обследованных детей [78]. Распространенность HP при Ц согласуется с литературными данными.
В клинической картине у пациентов с Ц и HP - инфекцией чаще регистрировались моторные нарушения со стороны ВОПТ (отрыжка воздухом, рвота), р=0,002, р=0,005 соответственно; в анамнезе - анемия (р=0,001), что, возможно, связано не только с течением основного заболевания, но и наличием HP - инфекции. Цитокиновый профиль сыворотки крови больных Ц с HP -инфекцией характеризуется повышением уровня IL-1J3, после лечения у детей без
Особенности течения целиакии на фоне паразитарной инвазии В Российской Федерации регистрируется более 130 тысяч случаев лямблиоза в год, из них 70% составляют дети в возрасте до 14 лет [7, 73]. Интерес к Lamblia intestinalis связан с тем, что данный возбудитель способен оказывать воздействие на центральную нервную систему. Для пациентов с лямблиозом характерны эмоциональная лабильность, повышенная тревожность, утомляемость, головные боли [7, 73, 82]. В исследовании 124 детей с лямблиозом авторами было доказано, что лямблиоз у детей всегда вызывает формирование хронического дуоденита, в 55% случаев с лимфостазом, в 45% - с атрофией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; в 88% - развитием лактазной недостаточности, в 81% - функциональными расстройствами билиарной системы, и во всех случаях - нарушением микробиоценоза кишечника.
Нами при обследовании больных с Ц в 34,3% случаев был выявлен лямблиоз. Достоверно чаще лямблиоз встречался у больных с ЦТ (27 (79,4%) детей, против 7 (21,6%) при ЦА, (р=0,0001)), и с одинаковой частотой как у мальчиков (18 (53%)), так и у девочек (16 (47%)). Паразитоз протекал на фоне ХГД и ДБТ у 2/3 пациентов, у одного пациента с Ц была сочетанная глистная инвазия - описторхоз и лямблиоз. На снижение аппетита (22 (64,7%)), непереносимость молока (19 (55,8%)) жаловалось более половины детей с лямблиозом, с достоверной разницей в отличие от детей неинвазированных, чаще мальчики (р=0,045, р=0,001, соответственно), и в нашей выборке все дети с ЦА, р=0,0001 (таблица 49). Многочисленные исследования проблемы лямблиоза у детей свидетельствуют о том, что лямблии колонизируют верхние отделы тонкой кишки, в особенности ДПК, нарушая структуру и функции ее слизистой оболочки. Лямблии способны поглощать питательные вещества и различные ферменты непосредственно из щеточной каемки и, следовательно, могут вмешиваться в процесс мембранного пищеварения и нарушать его [82].
Признаки мальдигестии в виде стеатореи смешанного типа превалировали в группе детей с Ц, инвазированных лямблиями и преимущественно у мальчиков (р=0,0001), стеаторея первого типа была характерна пациентам без лямблиозной инвазии (р=0,001). У пациентов с Ц и лямблиозом ЗФР имели 70,6% больных, резистентны к терапии были 32,2% пациентов, что статистически значимо, чем в группе неинвазированных детей (р=0,001; р=0,001, соответственно), при этом достоверно чаще ЗФР и резистентность к патогенетической терапии отмечены у мальчиков 11 (61,1%), р3-4=0,01 и 6 (33,3%), р=0,008, соответственно. Практически у 1/3 пациентов с Ц, инвазированных лямблиями, отмечались кожные проявления атопии, преимущественно у мальчиков (р=0,0001).
Для Ц, как известно из данных литературных источников, характерны нарушения в психоэмоциональной сфере, лямблиозная инвазия также привносит изменения в неврологический статус больных. В группе детей с Ц, инвазированных лямблиями, наиболее частая жалоба была головная боль (р=0,001), особенно у девочек (р=0,008), и раздражительность (р=0,002), в отличие от детей без инвазии (таблица 49).
Следовательно, при длительности таких жалоб, как головная боль, раздражительность, а также отсутствие клинической компенсации заболевания на фоне БГД, у пациентов с Ц необходимо исключать лямблиоз. Морфологическая картина биоптатов кишечника в группах сравниваемых детей с Ц достоверно не отличалась.
Исследования последних лет показали, что многие паразиты, как гельминты, так и простейшие, активно вмешиваются в функционирование иммунной системы хозяина. Факторы, выделяемые паразитами, могут вызывать сдвиг соотношения Th 1/Th 2 клеток в направлении, благоприятном для их выживания [65].
Иммунологические показатели родственников I степени родства пробандов с целиакией
При анализе установлено, что аллели HLA, связанные с заболеванием, такие KaKDQAl 0501, встречались в 33,6% случаев, DQB1 0201 - в 24,3%, DQA1 0301-10,5%, DQB 1 0302 - 7,9 % случаев, без достоверной разницы с популяционным контролем. Аллели DQB1 0303, DRB1 09 достоверно чаще выявлялись при Ц (9,2% и 2,8% относительно контроля 3,3% и 0,7%, соответственно), можно предположить, что оба аллеля являются предрасполагающими к заболеванию в выборке больных Томской области.
Проведенное исследование показало, что частота аллеля DQA1 0201 составила 5,3% у пациентов с Ц, в контроле - 14,3 %, (р=0,016); для аллеля DQB1 0301 установлена частота 14,5 %, в контроле - 24,0% (р=0,038); для аллеля DQB 1 0503 - 1,3 % , в контроле - 6,8% (р=0,033); DRB1 16 у пациентов с Ц не регистрировалась, в контрольной выборке составила 6,7% (р=0,011). С учетом преобладания выявленных аллелей DQA1 0201, DQB1 0301, DQB1 0503, DRB1 16 в контрольной выборке можно предположить их протективное значение в развитии заболевания.
Для дальнейшего анализа связи аллелей HLA с Ц был произведен подсчет показателя OR (отношение шансов возникновения заболевания), (таблица 93). Вычислялся доверительный интервал, р 0,05.
Как видно из данных, представленных в таблице 93, отношения шансов были меньше единицы для аллеля DQA1 201 (OR=0,33, (р=0,004)) и для аллеля DQB1 0301(OR=0,54, (р=0,016)), DQB 1 0503 (OR=0,27, (р=0,042)). В данной ситуации можно говорить, что эти аллели снижают риск развития Ц. Аллели
Таким образом, исследование позволило определить предрасполагающие аллели (DQB1 0303, DRB1 09) и предохраняющие (DQA1 201, DQB1 0301, DQB1 0503) к развитию Ц в изученной выборке. Распространенность HLA генотипов и аллелей у родственников 1 степени родства больных целиакией Проанализировано распределение аллелей HLA класса II DQA1, DQB1 и DRB1 по сравнению с популяционным контролем у членов семьи (сибсы, родители) больных Ц (таблицы 95-98).
Анализ распределения частот аллелей у сибсов показал, что связанные с заболеванием аллели DQA1 0501, DQB1 0201 регистрировались у сибсов в 10,0% и 20,0%, аллели DQA1 0301, DQB1 0302 выявлены в 20,0% и 10,0%, соответственно, не отличаясь от показателей популяционной выборки. Аллель DQB1 301 у сибсов пробанда с Ц не регистрировался, в контрольной выборке его частота составила 24,0% (р=0,000). Аллель DQB 1 0501, DRB1 13 встречался у сибсов с достоверной разницей чаще по сравнению с популяционным контролем, (р=0,033; р=0,015, соответственно), (таблица 94).
С учетом малочисленной группы сибсов подчет показателя OR не приводится. В группе обследованных родителей больных Ц связанные с заболеванием аллели DQA1 0501, DQB1 0201 выявлялись в 21,8% и 15,5%, аллели DQA1 0301, DQB1 0302 - в 15,5% и 7,7%, соответственно, достоверно не отличаясь от показателей популяционного контроля. Аллель DQB 1 0601 встречался с достоверной разницей чаще по сравнению с популяционной выборкой, р 0,000. При подсчете отношения шансов в группе обследованных родителей OR был меньше единицы для аллеля DQB1 0301 (OR=0,58, (р=0,038)). Для других аллелей достоверных отличий не получено, в связи с этим таблица не приводится. Аллель DQB1 0301 для родителей является предохраняющим в развитии заболевания.
При сравнении частот аллелей и подсчета отношения шансов для аллелей HLA в группе пробандов с Ц из томской популяции и их родителей получены отличия по частоте встречаемости аллеля DQA1 0201, (р=0,035) и DQAl 0502/4, (р=0,038), достоверно чаще эти аллели встречались у родителей (таблица 95).
Таким образом, для пробандов с Ц выявлено 2 предрасполагающих аллеля: HLA-DQB 1 0303 (OR=2,94, (р=0,004)), HLA-DRB1 09 (OR=4,48, (р=0,050)). Протективными аллелями для пробандов с целиакией из популяции Томской области были 2 аллеля - DQA1 0201 и DQB1 0301. Как у родителей, так и у пациентов с Ц, аллель DQB 1 0301 оказался протективным.
Сравнительный анализ распределения аллелей генов HLA- DQA1, HLA - DQB1 и HLA - DRB1 у больных целиакией из популяции Томской области и Краснодарского края В Краснодарском крае на диспансерном наблюдении в 2010 году находилось 32 пациента с Ц, в Томске - 99 детей. Распространенность верифицированного диагноза Ц у детей Томской области на 01.01.2011 составила 49,98 на 100 000 детского населения, в Краснодарском крае - 7,4 на 100 000 детского населения, что значительно ниже европейских показателей [117]. Для анализа распределения аллелей генов HLA - DQA1, HLA - DQB1, HLA - DRB1 обследованы больные с Ц Краснодарского края, которым было проведено генотипирование, группа составила 32 человека. Распределение аллелей HLA класса II DQA1, DQB1, DRB1 в изучаемой выборке больных Ц по сравнению с популяционным контролем отражено в таблице 98. Анализ распределения аллелей HLA показал, что среди больных Ц детей Краснодарского края чаще из предрасполагающих аллелей встречались DQB1 0201 - 37,5%, (р=0,009), DQB1 0303 - 9,4%, (р=0,045), DQB1 0601- 4,7%, (р=0,000), DRB1 17 - 23,4%, (р=0,002). Аллель DQB1 0601 (4,7%) регистрировался в краснодарской популяции, в группе контроля не выявлялся (р 0,000). При анализе аллелей HLA-DRB1 получено отличие только по одному аллелю DRB1 17, при Ц - 23,4% против 7,5% в контроле, (р 0,002). В свою очередь для аллелей DQA1- 0301 и DQBl- 0302, формирующих генотип DQ8, достоверных различий не получено. Также не получено достоверных различий с популяционным контролем по частоте встречаемости полиморфного аллеля DRB1 04.
