Введение к работе
Актуальность проблемы.
Нефротический синдром (НС), характеризуется массивной протеинурией и гипоальбуминемией и выраженными отёками, является наиболее распространенным патологическим состоянием поражающим клубочковый аппарат почки у детей [McEnery PT, Strife FC, 1982]. Гистологическими основами идиопатического НС, наблюдаемого в детском возрасте, наиболее часто являются болезнь минимальных изменений (БМИ), мезангиопролиферативный гломерулонефрит (MeзПГН) и фокально-сегментарный гломерулоклероз (ФСГС) (International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), 1978, Habib R, 1993). Доля других морфологических форм, таких как мембранопролиферативный и мембранозный гломерулонефиты значительно скромнее [Churg J et al, 1970, Habib R, 1993]. В последние годы отмечается тенденция к росту стероидрезистентных форм НС у детей. Так по данным международного исследования заболеваний почек наиболее часто встречаемой морфологической формой НС у детей был нефрит с минимальными изменениями. ФСГС и другие морфологические формы наблюдались менее чем в 10% случаев. Более того, 93-98% детей с БМИ и 17-30% с ФСГС были чувствительны к стероидной терапии [ISKDC, 1981; Tarshish P. et al, 1997]. Стероидрезистентность наблюдалась приблизительно у 20% детей с НС. На основе отчета ISKDC, применение глюкокортикостероидов было рекомендовано в качестве стандартной терапии НС у детей [ISKDC, 1981].
Однако данные последних проспективных исследований демонстрируют неуклонный рост стероидрезистентного НС (СРНС), обусловленного увеличением встречаемости ФСГС, как морфологической основы НС у детей (Srivastava T, et al., 1999; Haas M, et al.,1995; Filler G, et al., 2003).
Глюкокортикостероиды как основополагающие препараты при лечении НС при введении в организм взаимодействуют с глюкокортикоидными рецепторами (GR), оказывая противовоспалительное действие (Beato М. et al, 1995). Однако, для них характерны такие побочные эффекты, как нарушение обмена углеводов и липидов (Gwynne JT, et al, 1982; Taylor D. et al, 1986), ожирение и диабет (Bjorntorp P. et al, 2000), нарушение развития скелета и мускулатуры (Leong D et al, 1996) и многие другие.
При использовании глюкокортикостероидов в нефрологии отмечаются многочисленные случаи резистентности к стероидным препаратам, не получившие пока объяснения. По аналогии с другими заболеваниями, предполагается, что основную роль играют мутации в гене глюкокортикоидного рецептора (hGR). В настоящее время известно более 300 мутаций в этом гене, однако в популяциях европеоидов с частотой более 1% встречаются 5 из них: аминокислотные замены во 2 экзоне N363S и ER22/23EK, мутация участка узнавания рестриктазы TthIIII в 5’-нетранскрибируемой области, мутация участка узнавания рестриктазы BclI во 2 интроне и замена A->G в 3’-нетранслируемой области (Huizenga NA et al, 1998; van Rossum EF et al, 2003). Каждая из них ассоциирована с нарушением функций рецептора и изменением чувствительности к глюкокортикоидам.
Накопленные данные о патогенезе идиопатического НС позволяют предположить, что часть детей со СРНС может иметь первичный дефект клубочкового фильтрата (Antignac C. et al 2002, Kestila M et al., 1998). Недавние исследования показали, что мутации в гене NPHS2, кодирующего подоцин (структурный белок подоцита), ответственны за развитие аутосомно-рецессивного НС (N. Boute, et al., 2000), но также могут быть причиной формирования спорадически возникшего СРНС, наблюдаемого, по данным разных авторов, в 10,5 - 28% (Caridi G., et al., 2003 Weber S., et al., 2004, Ruf R. G., et al., 2004).
Таким образом, чрезвычайно актуальным, в настоящее время, является определение морфологической структуры стероидрезистентного НС у детей и генетических факторов, как возможных предикторов резистентности к иммуносупрессивной терапии.
Цель исследования: Определение клинических, морфологических и генетических предикторов влияющих на эффективность глюкокортикостероидной терапии у детей с хроническим гломерулонефритом.
Задачи исследования:
-
Определить морфологическую структуру стероидрезистентного нефротического синдрома у детей;
-
Определить клинические особенности течения и прогрессирования стероидрезистентного нефротического синдрома у детей;
-
Определить мутацию гена подоцина(NPHS2), как возможного фактора развития СРНС;
-
Изучить ассоциацию полиморфных маркеров ER22/23EK, Tth111I, N363S, BclI гена NR3C1 (глюкокортикоидного рецептора) с резистентностью к глюкокортикоидной терапии;
-
Определить тактику ведения больных стероидрезистентной формой нефротического синдрома с учетом морфологических форм СРНС и генетических данных исследования.
Научная новизна
Впервые в отечественной педиатрической практике изучены морфологические и генетические предикторы стероидрезистентного нефротического синдрома у детей. На основании проведенного исследования сделан вывод о том, что среди морфологических форм СРНС большую часть составляет фокально-сегментарный гломерулосклероз (52%), вторым по частоте встречаемости является мезангиопролиферативный гломерулонефрит (30%), болезнь минимальных изменений наблюдалась в 15 % случаев. К морфологическим маркерам прогрессирования СРНС относятся степень фиброза интерстиция и наличие «пенистых» клеток(подоциты, эпителий канальцев и клетки интерстиция, содержащие включения липидов) в морфобиоптате почек больного. Впервые изучены полиморфные маркеры ER22/23EK, Tth111I, N363S, BclI гена NR3C1 (глюкокортикоидного рецептора) у детей со СРНС. Установлена достоверная ассоциация аллеля А и генотипов GA и AA полиморфного маркера ER22/23EK и аллеля G полиморфного маркера N363S гена NR3C1 с резистентностью к глюкокортикостероидной терапии СРНС. Впервые внедрение генетического исследования мутации гена NPHS2 (подоцина) в текущем режиме позволило выявить больных с генетически детерминированным стероидрезистентным нефротическим синдром и определить адекватную тактику ведения больного. Установлены морфологические формы СРНС, при которых наблюдается эффективность циклоспорина А и его эффективная лечебная концентрация.
Практическая значимость
Предложена диагностической система для определения чувствительности к глюкокортикостероидной терапии у пациентов со СРНС, основанная на иденти- фикации мутации и полиморфных маркеров гена подоцина NPHS2 и гена глюкокортикоидного рецептора NR3C1. Носительство генотипа GA и AA полимор- фного маркера ER22/23EK гена NR3C1 является независимым фактором резистентности к глюкокортикостероидной терапии детей с хроническим гломерулонефритом. Использование установленной эффективной лечебной концентрации циклоспорина А(1000-1200пг/мл) позволит увеличить процент больных достигающих ремиссии НС.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Среди морфологических форм СРНС большую часть составляет фокально-сегментарный гломерулосклероз (52%), вторым по частоте встречаемости является мезангиопролиферативный гломерулонефрит (30%), болезнь минимальных изменений наблюдалась в 15 % случаев, и только в 3 % случаев отмечался МПГН. Отмечается возрастная изменчивость морфологической структуры СРНС;
-
Наиболее низкая почечная выживаемость отмечается у детей с ФСГС;
-
Генетическое исследование мутации гена NPHS2 (подоцина) в режиме реального времени позволяет выявить больных с генетически детерминированным стероидрезистентным нефротическим синдром и определить адекватную тактику ведения больного;
-
Исследование полиморфных маркеров гена глюкокортикоидного рецептора NR3C1 на ранних этапах формирования НС позволит предположить развитие стероидрезистентной формы НС и оптимизировать лечебную тактику;
-
Установлена наибольшая эффективность циклоспорина А (ЦсА) в лечении СРНС у детей, с лечебной концентрацией 1000-1200 нг/мл.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделениях нефрологии ДГКБ№13 им. Н.Ф. Филатова (зав. отд. М.Б. Бояджян, главный врач - к.м.н. К.В. Константинов) и ФГБУ Российской Детской Клинической Больницы Минздрава России (главный врач – д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов) (зав. отделением – д.м.н. Ю.Б. Юрасова), а также применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии №1 (зав. кафедрой – д.м.н., профессор П.В. Шумилов) Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова (и.о. ректора - д.м.н., профессор А.Г. Камкин).
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной педиатрии №1 Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова 28 июня 2012г. Материалы и основные положения диссертации доложены на IХ Российском конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2011), X Российском конгрессе по детской нефрологии (Ростов-на Дону, 2012). IX Российская конференция «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 219 источника (9 отечественных, 210 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 37 рисунками.
