Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. ИВЛ-ассоциированные инфекционные осложнения у новорожденных 11
1.2. Система мукозального иммунитета респираторного тракта и ее особенности у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких 20
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Характеристика анамнеза беременности и родов 35
2.3. Характеристика обследованных больных 41
2.4. Методы исследования 54
2.4.1. Клинико-инструментальные методы 54
2.4.2. Микробиологические методы 55
2.4.3. Цитологические методы 55
2.4.4. Иммунологические методы 56
2.4.5. Статистические методы 58
2.5. Характеристика палаты с однонаправленным потоком воздуха 58
Глава 3. Особенности ивл-ассоциированных инфекционных , осложнений у обследованных новорожденных 60
3.1. Клинические особенности вентилятор-ассоциированных трахеобронхита и пневмонии 60
3.2. Спектр микрофлоры трахеобронхиальных аспиратов 72
3.3. Характеристика эндопульмональной цитограммы 81
3.4. Способ диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита по клиническим и лабораторным данным 93
Глава 4. Показатели мукозального иммунитета респираторного тракта в трахеобронхиальных аспиратах обследованных новорожденных 96
4.1. Иммунологические показатели новорожденных группы сравнения 96
4.2. Определение содержания белка и муцина 97
4.3. Исследование содержания ИЛ-8 и С-реактивного белка 101
4.4. Исследование активности системы комплемента 109
4.5. Изучение продукции оксида азота 115
Глава 5. Влияние применения палаты с однонаправленным потоком воздуха на изучаемые клинико-лабораторные показатели 127
Заключение 138
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- Система мукозального иммунитета респираторного тракта и ее особенности у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких
- Характеристика палаты с однонаправленным потоком воздуха
- Способ диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита по клиническим и лабораторным данным
- Исследование содержания ИЛ-8 и С-реактивного белка
Введение к работе
В структуре причин перинатальной смертности в России, по данным Росстата, преобладают внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении — 51,6%, врожденные аномалии — 12,8% и респираторные нарушения — 11,8%. В то же время среди причин смерти детей первой недели жизни доминируют респираторные расстройства, которые составляют 32,3% [19, 63].
Организация отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), широкое внедрение современных методов лечения дыхательных расстройств у новорожденных, прежде всего искусственной вентиляции легких (ИВЛ), использование препаратов экзогенного сурфактанта, новых подходов к выхаживанию недоношенных детей позволили значительно снизить летальность новорожденных, преимущественно в раннем неонатальном периоде [113, 187]. Однако, в последние десятилетия обращает на себя внимание увеличение осложненных форм респираторного дистресс-синдрома новорожденного (РДСН), связанных с развитием пневмонии, трахеобронхита, баротравмы, а также бронхолегочной дисплазии (БЛД), которые развиваются на фоне ИВЛ и являются причинами летальности среди новорожденных в позднем неонатальном периоде [33, 56, 86, 168].
К инфекционным вентилятор-ассоциированным осложнениям относят трахеобронхит и пневмонию [33, 86]. Частота вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП) у новорожденных колеблется в пределах от 37,6% до 58%; летальность достигает 10% [6, 41, 135, 139, 190, 227]. Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ) занимает промежуточное положение между колонизацией трахеобронхиального дерева (ТБД) микрофлорой и пневмонией, являясь одним из главных факторов риска развития пневмонии [117, 178]. В литературе мы не обнаружили сведений о частоте возникновения ВАТ у новорожденных, весьма скудно представлены данные о клинических и лабораторных критериях диагностики этой патологии. Практический врач на основании своего клинического опыта оценивает симптоматику трахеобронхита и характер выделяемой больным мокроты, субъективно принимая решение о коррекции проводимой антибактериальной терапии.
Массивная и длительная антибиотикотерапия, проводимая пациентам ОРИТ, негативно влияет на биоценоз слизистых оболочек, становление местного и общего иммунитета новорожденного ребенка [1]. Это диктует необходимость поиска новых подходов к лечению и профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных детей. Одним из направлений предупреждения госпитальных инфекций является применение специальных установок по очистке и обеззараживанию воздуха помещений больниц, наиболее эффективными из которых являются палаты с однонаправленным потоком воздуха [73].
Предрасположенность новорожденных и, особенно, недоношенных детей к возникновению вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений может быть обусловлена не только особенностями госпитальных штаммов микроорганизмов, но и состоянием иммунной системы новорожденных детей, в-частности, несовершенством механизмов мукозального иммунитета респираторного тракта, его антиколонизационной резистентности.
Исследование показателей местного иммунитета дыхательных путей во время проведения «агрессивной» респираторной терапии в условиях колонизации нозокомиальной микрофлорой является актуальным и перспективным направлением современной иммунологии и педиатрии [1]. В то же время использование палат с однонаправленным (ламинарным) потоком воздуха может явиться новой стратегией в профилактике и терапии вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений у новорожденных с респираторной патологией.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Определить клинические особенности вентилятор-ассоциированного трахеобронхита, характер микробного биоценоза, состояние мукозального иммунитета и антиколонизационной резистентности респираторного тракта у новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Задачи исследования
Выявить клинические особенности вентилятор-ассоциированного трахеобронхита различной степени тяжести у новорожденных во время проведения ИВЛ и после экстубации.
Оценить характер и динамику микробной колонизации трахеобронхиального дерева у новорожденных в процессе проведения ИВЛ.
Определить особенности мукозального иммунитета и антиколонизационной резистентности респираторного тракта у новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью на основании исследования эндопульмональной цитограммы и иммунологических показателей в трахеобронхиальных аспиратах.
Оценить влияние однонаправленного потока воздуха на частоту возникновения вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений, характер микрофлоры и состояние местного иммунитета дыхательных путей у новорожденных с респираторными нарушениями.
Научная новизна
Установлено, что частота вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у обследованных новорожденных с РДСН и неонатальной аспирацией составила 50%, у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС — 38,5%. Новыми являются данные о цитологическом составе трахеобронхиальных аспиратов у новорожденных без бронхолегочных заболеваний. Предложено в анализ эндопульмональной цитограммы включать оценку нейтрофильно-макрофагального коэффициента (НМК). Впервые предложены две шкалы для диагностики и определения степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, находящихся на ИВЛ и после экстубации, на основании клинических признаков и данных эндопульмональной цитограммы.
Мы установили, что искусственная вентиляция легких у новорожденных с РДСН приводит к изменению антиколонизационного барьера слизистой оболочки респираторного тракта. Это проявилось увеличением содержания муцина в трахеобронхиальных аспиратах к моменту экстубации. Нами выявлены особенности местного иммунитета респираторного тракта у новорожденных, находящихся на ИВЛ: незрелость системы комплемента и острофазового ответа на мукозальном уровне у новорожденных с РДСН, снижение концентрации флогогенных медиаторов в трахеобронхиальных аспиратах к моменту экстубации у пациентов с вентилятор-ассоциированными трахеобронхитом и пневмонией, прямая зависимость срока достижения 40% концентрации кислорода при проведении ИВЛ от уровня интерлейкина-8 и С1 и СЗ компонентов комплемента в трахеобронхиальных аспиратах у новорожденных с РДСН.
Было показано, что использование ламинарной палаты в терапии новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью способствует снижению частоты возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Исследование мукозального иммунитета и антиколонизационной резистентности респираторного тракта у новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью позволило выявить нарушения местной защиты трахеобронхиального дерева, способствующие возникновению ИВЛ-ассоциированных инфекционных осложнений. Предложенные шкалы клинических и лабораторных признаков ВАТ предоставили возможность диагностировать и определять степень тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных во время ИВЛ и после экстубации.
Использование палаты с однонаправленным потоком воздуха в терапии обследованных новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью позволило уменьшить частоту возникновения ИВЛ-ассоциированных инфекционных осложнений.
По результатам проведенного исследования получены приоритетные справки: № 2009127870/038737 от 21.07.2009 на патент «Способ диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, находящихся на ИВЛ» и № 2009127869/038736 от 21.07.2009 на патент «Способ диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, перенесших ИВЛ».
Положения диссертации, выносимые на защиту
Изменение антиколонизационного барьера слизистой оболочки респираторного тракта, возникающее в процессе ИВЛ, незрелость системы комплемента и острофазового ответа на мукозальном уровне являются факторами, способствующими возникновению вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений у новорожденных с РДСН.
Исследование эндопульмональной цитограммы, наряду с клиническими симптомами, позволяет более объективно диагностировать и определять степень тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных.
Использование палаты с однонаправленным потоком воздуха в терапии новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью способствует уменьшению частоты возникновения вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практику отделений детской реанимации и интенсивной терапии МУЗ ГКБ № 1 г. Челябинска и ГЛПУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», используются в учебном процессе со студентами педиатрического факультета, клиническими интернами, ординаторами и врачами-педиатрами на базе кафедры детских болезней и поликлинической педиатрии № 1 ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».
Апробация
Основные результаты работы доложены на VI Конгрессе пульмонологов и фтизиатров Уральского Федерального округа (г. Челябинск, 2006), городской конференции «Новые технологии в здравоохранении» (г. Челябинск, 2007), XIII Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 2009), IV ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (г. Москва, 2009), XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 178 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами. Указатель литературы содержит 229 источников, в том числе 84 отечественных и 145 зарубежных.
Система мукозального иммунитета респираторного тракта и ее особенности у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких
Актуальным и перспективным направлением научных исследований в области перинатальной иммунологии является изучение состояния иммунной системы слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, иммунной системы различных органов, то есть исследование мукозального (секреторного) иммунитета [16].
Доля инфекционных заболеваний, заражение которыми происходит через слизистые оболочки, в том числе респираторного тракта, весьма существенна и превалирует в сравнении с заболеваниями, при которых заражение происходит через кожу. Иммунная система слизистых оболочек дифференцированно действует на комменсальную и потенциально патогенную флору, ее ответы высоко адаптированы к обеспечению противомикробной защиты без инициации выраженных воспалительных проявлений, что определяется точной регуляцией баланса иммунных и воспалительных ответов [42, 132].
Выделяют несколько звеньев местной защиты бронхолегочной системы: мукоцилиарный аппарат, связанный с реснитчатыми клетками и реологическими свойствами слизи; гуморальное звено — иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, система комплемента, система цитокинов; клеточное звено, включающее альвеолярные макрофаги (AM), нейтрофилы, эозинофилы и лимфоциты, а также бронхоассоциированная лимфоидная ткань, обнаруживаемая на всех уровнях дыхательных путей и состоящая из ретикулярной сети, заполненной Т-, В-лимфоцитами и макрофагами [8].
Мукоцилиарный транспорт в респираторном тракте относят к механическим системам удаления и очищения слизистой оболочки от чужеродных агентов. Он представляет собой подвижный фильтр, состоящий из слоя слизи с прикрепляющимися к нему ингалируемыми частицами, который находится в постоянном движении благодаря действию ресничек эпителия. Особенно активно выводятся крупные депозиты, образующиеся под действием муцина [208]. Установлено, что скорость мукоцилиарного клиренса у взрослых и новорожденных не имеет достоверных различий [93]. Бронхиальная слизь является продуктом местной секреции бронхиального эпителия [23]. Формирует бронхиальную слизь муцин — макромолекулярный гликопротеин, относящийся к веществам антиадгезивного действия, снижающих уровень микробной колонизации в респираторном тракте. Муцин составляет до 70% твердого остатка бронхиального секрета. Продуцируется муцин преимущественно подслизистыми железами бронхов и, в значительно меньшей степени, бокаловидными клетками бронхиального эпителия. Важным механизмом регуляции бронхиальной секреции является метаболическая активность эпителия бронхов, а также секреторная активность присутствующих в бронхолегочном пространстве активированных свободных клеток — нейтрофилов, AM, тучных клеток [31]. Мощными индукторами бронхиальной секреции являются сульфидопептидные лейкотриены, высвобождаемые при агрессивных воздействиях как бронхиальным эпителием, так и подвижными клеточными элементами [173]. Установлено, что адгезивность бронхиального содержимого во многом зависит от концентрации муцина, возрастание которой способствует увеличению вязкости и адгезивности слизи [123, 156, 186].
Воспалительный процесс в респираторном тракте, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением продукции трахеобронхиального секрета. Изменяется и его состав: уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцина, что приводит к увеличению вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее проксимального продвижения по респираторному тракту. Увеличение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке респираторного тракта, что создает благоприятные условия для их размножения [28, 29, 34].
Микробоцидный барьер секрета слизистой оболочки респираторного тракта является важным компонентом врожденного иммунитета. Ключевыми элементами защиты слизистой оболочки являются эндогенные антимикробные пептиды [152], а также общие для врожденного и приобретенного иммунитета компоненты, к которым относятся белки системы комплемента и цитокины.
Система комплемента занимает достойное место среди механизмов врожденного и приобретенного иммунитета [65]. Комплемент — собирательное понятие, объединяющее группу сывороточных белков, которые выполняют важные функции в реакциях воспаления и иммунитета. Активность комплемента (точнее его производных) проявляется в трех основных направлениях. Во-первых, он вызывает лизис клеток, бактерий и оболочечных вирусов. Во-вторых, он участвует в опсонических реакциях, усиливая фагоцитоз. Наконец, комплемент обладает мощным флогогенным потенциалом. Его производные повышают проницаемость микрососудов в зоне воспаления, усиливают адгезию лейкоцитов на эндотелии и их направленный выход в очаги повреждения. Главными эффекторами опсонической функции комплемента служат производные СЗ-фактора. Фиксируясь на объектах, они превращают их в мишень для фагоцитов. Действие комплемента усиливается антителами, и именно тандем IgG-СЗ в сочетаниии с фагоцитозом служит наиболее действенной защитой против пиогенных бактерий. Участие комплемента в воспалительных реакциях сопряжено с биологически активными пептидами, прежде всего С5а и СЗа, которые высвобождаются при ограниченном протеолизе факторов С5 и СЗ. Их связывание со специфическими рецепторами ведет к серии клеточных реакций, играющих важную роль в развитии воспаления (прежде всего, повышение проницаемости мелких сосудов и хемотаксис лейкоцитов). Особенно активен С5а, слабее всего С4а. Хемотаксис нейтрофилов и моноцитов вызывает только С5а, и он же «готовит» условия для их аварийного выхода в ткани [42].
Характеристика палаты с однонаправленным потоком воздуха
Уровень общей активности комплемента в ТБА определяли методом титрования по 50% гемолизу (Резникова Л.С, 1967 в модификации Кэбот Е. и Мейер М., 1968). Расчет активности комплемента производили по компьютерной программе с использованием формулы Крога: СН50 = Кх Y/(l-Y) х 1/п, где: К - константа, равная 50%-й единице комплемента; Y - отношении показаний КФК-3 опытной пробирки и контрольной; 1/п - степень, которая определяет наклон графической кривой лизиса. Результат выражали в условных единицах 50% гемолиза.
Уровень активности компонентов комплемента в ТБА определяли методом молекулярного титрования (Красильников А.П. 1984, Shinobu А., Tanaka S. et. al., 1986) путем добавления к ТБА и гемолитической системе соответствующего реагента, который представляет собой сыворотку человека, истощенную по испытуемому компоненту, и, таким образом, лимитирующий активацию комплемента на уровне собственного компонента ТБА. Реагенты были получены из Кировского НИИ гематологии и переливания крови. Результат выражали в единицах эффективности молекул в 1 мл ТБА.
Уровень продукции эндогенного оксида азота оценивали по концентрации конечных стабильных метаболитов оксида азота с помощью реакции Грисса (Scuiz К. et al., 1999). Первый этап исследования проводили, используя метод Н.Л. Емченко с соавт. (1994) в модификации Э.Н. Коробейниковой (2002).
Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), средней ошибки средней арифметической (т) и стандартного отклонения (S). Для независимых величин сравнение проводилось по t-критерию Стьюдента для независимых выборок, для зависимых величин — по t-критерию Стьюдента для зависимых выборок. Для выявления взаимосвязей использовался корреляционный анализ (корреляция Пирсона). Соотношения величин, выраженных в процентах, оценивались непараметрическим методом углового преобразования Фишера.
Статистически значимыми считались различия при величине р 0,05. Вычисления производились с использованием программ «Exel» и «Statistica v.5.5a», полученные данные выражали в Международной системе единиц [20].
В 2003 году в ОРИТ МУЗ ГКБ № 1 г. Челябинска была введена в эксплуатацию установка с однонаправленным потоком воздуха - ламинарная палата (БОВ - 001) производства группы предприятий «Асептические медицинские системы» и «Миасский завод медицинского оборудования». Данная установка обеспечивает уровень микробной загрязненности воздушной среды в палате менее 10 КОЕ/м воздуха, удаляя частицы размером до 0,5 мкм. После ввода установки в эксплуатацию ежегодно проводился контроль работоспособности и целостности фильтров очистки воздуха и периодический контроль чистоты воздуха путем выявления уровня микробной загрязненности и подсчета концентрации частиц в воздухе с помощью счетчика частиц.
Все группы пациентов включали две подгруппы: подгруппа А — дети, получавшие лечение в условиях ламинарной палаты, подгруппа Б — новорожденные, получавшие лечение вне ламинарной палаты. Исключение составила 4 группа детей, в которой все пациенты получали лечение вне ламинарной палаты (по техническим причинам). Рандомизацию больных проводили с помощью таблицы случайных чисел. Новорожденные подгруппы А находились в условиях однонаправленного потока воздуха с момента госпитализации в ОРИТ.
Применение ИВЛ в лечении тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных позволило добиться значительных успехов в лечении РДСН, мекониальной аспирации и других заболеваний респираторного тракта. Сегодня важной проблемой становятся осложнения при проведении ИВЛ, частота которых существенно увеличилась при внедрении ИВЛ в практику неонатолога [24, 215]. Из них наиболее значимыми являются вентилятор-ассоциированный трахеобронхит, вентилятор-ассоциированная пневмония и бронхолегочная дисплазия. Частота указанных осложнений зависит от гестационного возраста и массы тела новорожденного ребенка, характера патологии, по поводу которой проводится ИВЛ, длительности и режимов последней [33].
Важнейшими показателями выхода ребенка из критического состояния являются сроки достижения нетоксической концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси и общее время проведения ИВЛ. Данные показатели представлены в таблице 13. Как следует из таблицы 13, средняя длительность ИВЛ у пациентов 2, 3 и 4 групп оказалась примерно одинаковой. У новорожденных с РДСН (1 группа) продолжительность ИВЛ составила около 10 суток (р 0,05 по сравнению со 2 группой), что, вероятно, связано с течением основного заболевания, отсутствием заместительной терапии препаратами экзогенного сурфактанта. Достоверных отличий средней длительности ИВЛ между пациентами 1 и 3 — групп получено не было, хотя максимальная продолжительность ИВЛ в 1 группе была в 3 - 4 раза больше, чем в других группах детей.
У новорожденных 2 группы максимальная длительность ИВЛ (9—11 суток) отмечалась у 4 пациентов с врожденной диафрагмальной грыжей, которые нуждались в более длительной респираторной поддержке в послеоперационный период; у детей с другими врожденными пороками продолжительность ИВЛ была значительно меньше (2-7 суток).
Средний срок достижения 40% концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси у пациентов 2 и 3 групп оказался существенно меньше, чем у детей 1 группы, что могло способствовать снижению риска развития осложнений оксигенотерапии. У больных 4 группы данный показатель также оказался выше, чем во 2 и 3 группах (несмотря на одинаковую среднюю длительность ИВЛ), но различия недостоверны.
Сроки пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре в целом представлены в таблице 14. Наименьшая продолжительность пребывания детей в ОРИТ и стационаре в целом отмечалась у новорожденных 3 группы, то есть дети с ОДН на фоне ПП ЦНС быстрее выходили из критических состояний, нуждались в меньшей продолжительности интенсивной терапии и были выписаны из стационара в более короткие сроки. Средняя продолжительность госпитализации у пациентов 3 группы была достоверно меньше, чем у детей 1 группы.
Способ диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита по клиническим и лабораторным данным
Проанализировав клинические особенности вентилятор ассоциированного трахеобронхита и характер эндопульмональной цитограммы у обследованных пациентов, мы сформулировали способ диагностики ВАТ у новорожденных, находящихся на ИВЛ, и после экстубации. Предлагаемый способ диагностики ВАТ включает оценку клинических признаков и цитологического состава трахеобронхиальных аспиратов. Для диагностики ВАТ в постэкстубацинном периоде используют цитологический анализ ТБА, взятого при экстубации. Дополнительно к клиническим симптомам необходимо оценивать данные рентгенологического исследования грудной клетки для исключения пневмонии и ателектазов легких.
Исследование проводят при подозрении на возникновение ВАТ или при нарастании тяжести бронхообструктивного синдрома у новорожденного, находящегося на ИВЛ, а также в постэкстубационном периоде: 1. На первом этапе проводят оценку выраженности клинических симптомов, описанных в соответствующих шкалах, с определением балльной оценки каждого признака. 2. Затем производят взятие ТБА. 3. Производят подсчет общего количества лейкоцитов, а также определение процентного соотношения клеточных элементов с вычислением НМК. 4. Значения общего количества лейкоцитов и НМК оценивают в баллах. 5. В зависимости от полученной суммы баллов клинических и лабораторных признаков определяют наличие и степень тяжести ВАТ. Клинические симптомы оцениваются в баллах в зависимости от степени выраженности: признак отсутствует (-) — 0 баллов, признак возможен (+/-) — 1 балл, признак выражен (+) - 2 балла, признак резко выражен (++) - 3 балла. Значения цитоза (С) и НМК также оценивают в баллах: С менее 4,5 х 10% и НМК менее 1,0 - 0 баллов, С 4,5-5,0x10% и НМК 1,0-2,0 - 1 балл, С 5,1-5,5x10% - 2 балла, С более 5,6x10% и НМК более 2,0 - 3 балла. Совокупность признаков, используемых для диагностики ВАТ, представлена в двух таблицах. 6-11 баллов — средне-тяжелый ВАТ 12 и более баллов — тяжелый ВАТ
Данный способ позволяет врачу получить объективные критерии для постановки диагноза ВАТ, выявляя воспалительные изменения со стороны слизистой оболочки респираторного тракта по данным цитологического исследования. Указанный способ диагностики не требует большого срока для его осуществления, позволяя получить результат в течение нескольких часов.
Предлагаемый способ позволяет поставить диагноз ВАТ у новорожденных, находящихся на ИВЛ и после экстубации, а также определить его степень тяжести на основании балльной оценки клинических и лабораторных признаков, изложенных в соответствующих таблицах (шкалах). Использование предлагаемых критериев позволяет объективизировать и оптимизировать диагностику вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, дает возможность минимизировать затраты времени на постановку диагноза. Предлагаемый способ диагностики ВАТ позволяет своевременно и обоснованно проводить необходимую терапию у новорожденных детей во время ИВЛ и в постэкстубационном периоде.
Иммунная система наряду с нервной и эндокринной системами является интегрирующей, ответственной за сохранение постоянства внутренней среды организма плода и новорожденного ребенка в условиях стресса и высокой антигенной нагрузки в родах и послеродовом периоде. Неонатальная иммунная система помогает ребенку выжить в условиях интенсивной колонизации кожи и слизистых оболочек микрофлорой, происходящей после рождения [1].
В нашей работе исследовались следующие показатели местного иммунитета респираторного тракта: общий белок, муцин, С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-8 (ИЛ-8), суммарная активность системы комплемента (СН 50) и компоненты комплемента (С1 — С5), метаболиты оксида азота, - путем определения их содержания в ТБА.
Взятие ТБА для иммунологического исследования проводилось дважды — при поступлении ребенка в ОРИТ и на момент экстубации. Учитывая неодинаковый объем аспирата, получаемый у разных больных, для возможности корректного сравнения показателей мы провели стандартизацию полученных результатов по содержанию общего белка в каждой конкретной пробе ТБА, то есть каждый показатель оценивался в своих единицах измерения на 1 мг белка. Данный способ нормализации показателей, изучаемых в ТБА или лаважной жидкости, описан в литературе и используется многими исследователями [150, 209].
В таблице 30 представлены иммунологические показатели мукозального иммунитета респираторного тракта новорожденных группы сравнения.
Исследование содержания ИЛ-8 и С-реактивного белка
Следующим этапом нашего исследования являлось изучение уровней интерлейкина-8 и С-реактивного белка в ТБА новорожденных детей исследуемых групп.
Гуморальная составляющая межклеточных взаимодействий в иммунной системе опосредуется продуктами взаимодействующих клеток — цитокинами. Интерлейкин-8 относится к группе хемоаттрактивных пептидов - а-хемокинов. ИЛ-8 образуют макрофаги, фибробласты, гепатоциты, Т-лимфоциты и ряд других клеток. Основная мишень ИЛ-8 - нейтрофилы, на которые он действует как хемоаттрактант и активатор. Кроме того, ИЛ-8 повышает секреторную активность макрофагов [83, 209].
К реакциям врожденного иммунитета относится реакция острой фазы воспаления. При действии на гепатоциты провоспалительных цитокинов начинается активный синтез белков острой фазы, одним из которых является СРБ [83].
Как следует из таблицы 33, в процессе ИВЛ существенно снизился уровень ИЛ-8 только у новорожденных группы сравнения, у пациентов опытных групп отмечалась тенденция к уменьшению содержания ИЛ-8 в ТБА к моменту экстубации. Наименьшая концентрация ИЛ-8 при поступлении в ОРИТ отмечалась у детей 4 группы (р 0,05 по сравнению с контролем), а к моменту окончания ИВЛ уровень ИЛ-8 в ТБА у пациентов 4 группы еще снизился (р 0,05 в сравнении со 2 группой).
Учитывая, что мы определяли содержание иммунологических показателей дважды (при поступлении в ОРИТ и экстубации), из полученных нами двух проб ТБА наибольшие значения уровня ИЛ-8 у новорожденных всех групп отмечались в образцах, взятых на момент поступления. То, что максимальное содержание ИЛ-8 в ТБА при поступлении отмечалось у пациентов группы сравнения, не позволило нам говорить о том, что высокий уровень данного цитокина в ТБА обусловлен первичным поражением легких. Вероятно, это могло быть связано с развитием признаков системной воспалительной реакции, характерной для всех новорожденных детей в периоде ранней постнатальной адаптации, что позволяет защитить организм ребенка от микроорганизмов, колонизирующих кожу и слизистые оболочки [1, 10].
Достоверное снижение концентрации ИЛ-8 к моменту окончания ИВЛ у пациентов группы сравнения мы рассматривали как естественную динамику данного показателя у новорожденных без первичного поражения легких, проведение ИВЛ у которых не сопровождалось возникновением инфекционных осложнений. У 52,8% детей исследуемых групп в процессе респираторной терапии отмечалось возникновение ИВЛ-ассоциированных осложнений различной степени тяжести. Возможно, поэтому мы не обнаружили существенного снижения уровня ИЛ-8 к моменту экстубации у новорожденных исследуемых групп.
Как следует из таблицы 33, существенное снижение уровня СРБ к моменту экстубации отмечалось у новорожденных 3 группы, т.е. проявления острофазовой воспалительной реакции у детей с вентиляционной дыхательной недостаточностью к моменту окончания ИВЛ значительно уменьшились. У детей с врожденной хирургической патологией (2-я и сравнительная группы) содержание СРБ при экстубации имело тенденцию к небольшому увеличению, что могло быть обусловлено повышением синтеза белков острой фазы в послеоперационном периоде в ответ на хирургическую травму. У пациентов с РДСН и неонатальной аспирацией уровень СРБ в ТБА при поступлении и на момент окончания ИВЛ оказался практически одинаковым.
Исходя из литературных данных о связи уровня ИЛ-8 в ТБА с некоторыми клиническими параметрами [150], мы провели корреляционный анализ содержания ИЛ-8 в ТБА в зависимости от гестационного возраста, продолжительности ИВЛ, сроков пребывания в ОРИТ, времени достижения нетоксической концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси и показателей эндопульмональнои цитограммы у новорожденных опытных групп. Достоверные взаимосвязи между указанными параметрами были получены только у пациентов 1 группы. Результаты представлены в таблице 34.
Примечание: указаны только достоверные связи (р 0,05) Как следует из таблицы 34, увеличение концентрации такого маркера острого воспаления как ИЛ-8 в ТБА у новорожденных с РДСН прямо коррелировало с удлинением сроков достижения нетоксической концентрации кислорода при проведении ИВЛ и повышением относительного количества нейтрофилов в эндопульмональнои цитограмме. У пациентов других групп достоверных взаимосвязей между вышеперечисленными параметрами получено не было.
Известно, что все тесты на белки острой фазы имеют меньшую диагностическую информативность и более низкие пороговые значения у недоношенных детей по сравнению с доношенными [1]. В 1 группе более 90% пациентов были недоношенными, что могло оказать влияние на уровень СРБ в данной группе. Это подтвердилось результатами корреляционного анализа. У детей 1 и 3 групп уровень СРБ на момент экстубации прямо коррелировал с гестационным возрастом (г = 0,42 для пациентов 1 группы, г = 0,71 для детей 3 группы, р 0,05), т.е. способность к синтезу СРБ повышалась с увеличением гестационного возраста у новорожденных с РДСН и ОДН на фоне ПП ЦНС. У детей 2 и 4 групп подобные взаимосвязи не были выявлены.
При изучении взаимосвязи между содержанием ИЛ-8 и СРБ в ТБА у новорожденных всех групп выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между данными показателями у пациентов с РДСН при экстубации (г = 0,67, р 0,05); в других группах достоверных взаимосвязей между уровнями ИЛ-8 и СРБ получено не было. В таблице 35 представлено содержание ИЛ-8 и СРБ в ТБА у новорожденных с РДСН в зависимости от степени тяжести ИВЛ ассоциированных инфекционных осложнений.
![Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной недостаточностью, особенности их лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4461/189974.png "Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной недостаточностью, особенности их лечения [Электронный ресурс] Сазонова Елена Ивановна")
