Введение к работе
тдал
;.ртгциЛ
Актуальность проблемы
Исследования последних лет показали, что широкое проведение химиотерапии хлоксилом не привело к существенному улучшению ситуации по описторхозу, и имеются данные, свидетельствующие как об отсутствии динамики в пораженности населения, так и о росте ее в некоторых районах. Недостаточная эффективность проведенных мероприятий указывает на необходимость усовершенствования путей применения антигельминткых препаратов как для индивидуального лечения, так и для массовой химиотерапии.
Создание нового высокоэффективного аятигельминтика празик-вантеля и опыт его использования в медицинской практике за рубежом для лечения больных описторхозом и клонорхозом открывают новые перспективы в борьбе с трематодозами печени. В связи с синтезом в СССР отечественного аналога празиквантеля - азинокса -и перспективой широкого внедрения азинокса, проблема оптимизации лечения в эндемичных очагах с разработкой стратегии и тактики его применения становится особенно актуальной.
Актуальность данной проблемы определена заданиями отраслевой научно-технической программы С.16, целевой комплексной научной программы "Ошготорхоз" и приказа Минздрава СССР №. 633 "О мерах по дальнейшему улучшению медико-санитарного обеспечения в районах проживания народностей Севера".
Цель работы: Разработка стратегии и тактики массовой и индивидуальной химиотерапии описторхоза как основы лечебно-профилактических мероприятий по оздоровлению населения эндемичных очагов описторхоза.
Задачи исследования
I. Изучить методы количественной копроовоскопической диад.1-
- 4 -ностики описторхоза, приемлемые для работы в полевых условиях.
-
Разработать высокочувствительный метод паразитологиче-ской диагностики описторхоза для выявления инвазии низкой интенсивности.
-
Разработать методику клинико-эпидемислогического анализа эндемичных очагов описторхоза.
-
Разработать методику анализа и определения величины социально-экономического ущерба при описторхозе и выявления факторов, его определяющих.
-
Провести анализ поракеняости описторхозом населения эндемичных очагов методами математического моделирования.
-
Провести клинические испытания хлоксила и празиквантеля при описторхозе и определить эффективность и переносимость этих антигельминтных препаратов.
7,- Разработать методику лечения описторхоза празиквантелем в амбулаторных условиях и провести химиотерапию в эндемичных очагах.
-
Выявить факторы, влияющие на клиническую реализацию инвазии, а также на клиническую и паразитологическую эффективкость химиотерапии.
-
Обосновать стратегию и тактику химиотерапии описторхоза в зависимости от клинико-эпидемиологических показателей эндемичных очагов.
Научная новизна
В проблеме описторхоза разработано новое направление -клиническая эпидемиология описторхоза. Разработан метод клинике— . эпидемиологического анализа и на его основе стратегия и тактика химиотерапии в очагах в условиях различного риска реинвазий. Сформулирована концепция селективной и супрессивной химиотерапии.
Проведено математическое моделирование пораяенности описторхозом с использованием трех экспоненциальных моделей и дана количественная оценка интенсивности передачи инвазии (лойыопотеяциал) и освобождения от инвазии в разных возрастных группах» Установлены экспоненциальные модели, статистически наиболее адекватно описывающие пораженность описторхозом различных социально-этнических групп населения очагов и свидетельствующие о слабости популяцион-ного иммунитета при этой инвазии.
На основе анализа распределения инвазии по количественным показателям у жителей очагов установлено ее соответствие отрицательному биномиальному распределению и распределению Пуассона, что свидетельствовало о гетерогенности популяции населения очагов к приобретению, накоплению и освобождению от инвазии.
Выявлены изменения в синтезе аминокислот при описторхозе, указывающие на патогенетическую значимость этой инвазии в патологии оргэлов гепатобилиарной системы.
Определены числовые характеристики распределения яиц опистор-хисов, выделяемых с фекалиями у человека, на основе которых разработана методика оценки количественных показателей инвазии как для обследования отдельных больных, так и для обследования населения в очагах.
Итогом данного исследования явилось решение научной проблемы, имеющей важное народно-хозяйственное значение: разработана стратегия и тактика химиотерапии описторхоза в эндемичных очагах, как основа лечебно-профилактических мероприятий.
Практическая значимость
Клинико-эпидемиологический анализ, проведенный в различных эндемичных очагах описторхоза явился основой для разработки стратегии и тактики химиотерапии. Использование этого метода позволило выявить факторы клинической реализации инвазии и определить
группы "высокого риска", нуждающиеся в диспансеризации и специфической терапии; установить факторы, влияющие на паразитологическую и клиническую эффективность химиотерапии, и определить медико-социальный и экономический ущерб, наносимый описторхозом. Показана практическая значимость определения количественных показателей инвазии и разработан стандартизованный метод анализа, приемлемый для работы в полевых условиях, а также высокочувствительный метод на основе мембранной фильтрации желчи для выявления в клинике случаев с низкой интенсивностью инвазии.
Определены эффективность и переносимость хлоксила и лразиквая-теля как в условиях, исключающих реинвазии, так и в эндемичных очагах, в условиях разного риска супэр- и реинвазии; установлены показания и противопоказания и разработаны рекомендации и инструкции по применению этих препаратов.
Внедрение результатов исследований в практику Материалы исследований использованы при составлении и выполнении рабочих заданий целевой комплексной научной программы "Описторхоз" Минздрава СССР, Минздрава РСФСР (задания 01.01.02; 01.02; 01.03.01; 01.04; 02.01; 02.02.01) и раздела "Описторхоз" отраслевой научно-технической программы С.16. в области медицины Минздрава СССР (задания 169, 172, 173, 176, 177, 179, 181), а также использованы в ряде методических рекомендаций: "Мероприятия по снижению заболеваемости описторхозом в районах интенсивного освоения Западной Сибири" Ш РСФСР, 1985; "Методические рекомендации по определению потребности в препаратах, применяемых для лечения больных гельминтозами" Ш УССР, 1989; "Организация и проведение работы по обследованию на гельминтозы при диспансеризации населения" МЗ РСФСР, 1989; "Клиника, диагностика и лечеше опистор-хоза" МЗ СССР, 1989; "Оценка экономического ущерба, наносимого
- 7 -биогельминтозами - эхинококкозом, трихинеллезом, описторхозом" МЗ СССР, 1989; "Диагностика, лечение и основы профилактики соче-танной патологии туберкулез-описторхоз в регионе Крайнего Севера',' МЗ РС<1СР, 1990.
По материалам исследования имеются:
акты об их использовании "Тактика химиотерапии празикван-телем в очагах описторхоза Ямало-Нонецкого автономного округа" (акт внедрения от 17.04.1989 г. в Окружной СЭС и Окружной больнице Ямало-Ненецкого автономного округа); "Тактика химиотерапии празик-ваятелем в очагах описторхоза Коми-Пермяцкого автономного округа" (акт внедрения от 15.08.1989 г. в Окружной СЭС Коми-Пермяцкого автономного округа);
приказ Тюменского облздравотдела "Клинила, диагностика и организация лечения больных описторхозом" (В 160 от 25.02.1987 г., приложение 3);
"Способ диагностики описторхоза" (изобретение, авт. свид. JS І529ІІІ, Бяшл. изобр., 1989, В 46) в ИМПиТМ им. Е.И.Марцинов-ского.
Материалы исследований опубликованы как глава монографии "Описторхоз, теория и практика". ГЛ., 1989.
Положения, выносимые на защиту
I. Выбор тактики химиотерапии в очагах описторхоза следует проводить на основе клинико-эпидемиологического анализа с учетом социально-этнического состава населения, распространенности заболеваний органов гелатобилларяой системы, уровня пораженноети и интенсивности инвазии, развития инфраструктуры здравоохранения . Юшнико-эпидемислогический анализ ситуации в очагах описторхоза позволил сформулировать концепцию "супрессивной" химиотерапии путем назначения сниженной дозы празиквантеля (40 мг/кг), обеспе-
чиванцей радикальное излечение более, чем у 60 %, и существенное снижение интенсивности инвазии (более 90 %) у неизлэченных. Снижение интенсивности инвазии способствует положительному клиническому эффекту химиотерапии при сохранении частичного нестерильного иммунитета в популяции, что предотвращает развитие острой стадии при реинвазии.
Супрессивную химиотерапию рекомендуется проводить среди лиц с устойчивой привычкой сыроедения рыбы, сниженным самоконтролем поведения и соответственно подвергающимся реинвазированию (аборигены Севера; лица, злоупотребляющие алкоголем) в гиперэндемичных очагах (уровень пораженности более 40 %) с ограниченными материальными и людскими резервами и невозможностью прекращения передачи инвазии санитарно-гигиеническими методами борьбы.
У лиц, проживающих в очагах низкой и средней эвдемичности (уровень пораженности менее 40 %), усвоивших и соблюдающих меры по профилактике заражения или выезжающих на постоянное жительство из очага, рекомендуется проведение радикальной химиотерапии пра-зиквантелем (75 мг/кг).
2. Обоснованы стратегические принципы борьбы с опксторхозом путем использования различных форм селективной химиотерапии. В очагах низкой и средней эвдемичности (уровень пораженности менее 40 %) борьбу с описторхозом рекомендуется проводить на основе так-тики, включающей радикальную химиотерапию всех инвазированных лиц, В гиперэндемичных очагах (уровень пораженности более 40 %), в которых высока агрегация паразитов, недостаточно развита инфраструктура здравоохранения и пищевые традиции сыроедения рыбы весьма устойчивы, рекомендуется проводить супрессивную химиотерапию в группах "высокого риска", в которые включаются лица с высокой интенсивностью инвазии и заболеваниями органов гепато-билиарной системы.
- 9 - Специфическая химиотерапия в хронической стадии описторхоза не обеспечивает достаточного клинического эффекта и в этих слу-. чаях ее следует комбинировать с патогенетической терапией, направленной на нормализацию функции органов гепато-билиарной системы.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на Всесоюзном обществе гельминтологов (МоскЕа, 1981 г.), Московском обществе гельминтологов (Москва, 1983 г.), Московском и областном обществе иййекционистоЕ (Москва, 1988, 1990 гг.), всесоюзных конференциях (Томск, 1936; Курган, 1987) и республиканских конференциях (Томск, 1979; Тюмень, 1989).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 работ.
Структура и объем диссертации
